Γενικά > Γενική συζήτηση

Προτάσεις, σχόλια, σχετικά με το Β αναθεωρημένο Νομοσχέδιο.

<< < (11/12) > >>

πρώτη & καλύτερη:
Η κουβέντα αυτή, αν και απενεργοποιημένη πολύ καιρό, είναι η πιο σημαντική στο φόρουμ. Φαντάζει και επίκαιρη, καθώς όλο και ακούμε τελευταία για το νιοστό αναθεωρημένο που έρχεται. Θα είμαστε οι "πρώτοι και καλύτεροι" και αυτή τη φορά?



Στη σελίδα του New England Journal of Medicine φιλοξενείται μια βιντεοσκοπημένη συζήτηση με θέμα Redesigning Primary Care. Τέσσερις experts στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας -Drs. Thomas Bodenheimer, Allan Goroll, Barbara Starfield, και Katharine Treadway- συζητούν για την κρίση στο σύστημα φροντίδας στις ΗΠΑ, και τρόπους και μοντέλα λειτουργίας της ΠΦΥ, που θα λύσουν τα προβλήματα.

Θα ήθελα να μεταφέρω κομμάτια από αυτή την κουβέντα για όσους δεν έχουν πρόσβαση. Μπορούμε να μάθουμε πολλά. Είναι εκπληκτικό, ότι τα προβλήματα είναι τα ίδια. Αλλά ο τρόπος προσέγγισης διαφέρει.

Η συζήτηση ξεκινά με την οριοθέτηση του προβλήματος:

U.S. primary care is in crisis. Primary care physicians must care for more and more patients, with more and more chronic conditions, in less and less time, for which they are compensated far less than subspecialists. They must absorb increasing volumes of medical information and complete more paperwork than ever, as they try to function in a poorly coordinated health care system.

Η Katharine Treadway λέει: It’s interesting — there’s a lot of conflicting reasons that residents and particularly medical students don’t choose to go into primary care. A lot of residents say to me, “You have to know too much.” ...In addition, they watch primary care doctors who are very stressed and who are at the bottom of the reimbursement scale....And I think the last thing is because hours are so fragmented and their care is so fragmented in their training....Now, there is, I think, among primary care doctors a tremendous amount of distress over the inequity of that situation and the fact that we are increasingly time-compressed to do a great number of things. And I think that — so I would say the feeling that you are really in a state of being constantly overwhelmed, combined with feeling that you are very underpaid.

Ο Thomas Bodenheimer λέει: If you come in to your practice in the morning and you see that you have 12 to 15 15-minute visits in the morning and another 12 to 15 15-minute visits in the afternoon, and you know you can’t do it all in 15 minutes — I mean it’s been shown that just to do chronic and preventive care for a panel of 2300 patients, which is the average panel size in the United States, just to do chronic and preventive care would take 18 hours a day to do it right. The 15-minute visit is not possible to do chronic, preventive, acute care, plus building relationships with patients, plus care coordination, all the things we have to do. We have to change that.


(συνεχίζεται...)

πρώτη & καλύτερη:
Και τι θα συμβεί αν δε λύσουμε αυτά τα προβλήματα?

Η Barbara Starfield απαντά We can predict, I think, with relatively great certainty, what’s going to happen. And it’s going to be increasing relative declines in health of the American population. Around mid-century we were pretty much at the top. And with each decade we have fallen further and further behind. So that now the United States falls somewhere between 25th and 35th in the world in terms of pretty much any health indicator you want to look at.

Και πως θα μπορούσαμε να λύσουμε αυτό το πρόβλημα. Έχει κανείς καμία ιδέα?

Ο Thomas Bodenheimer απαντά προτείνοντας ένα μοντέλο λειτουργίας: There are people who are beginning to develop what I would call the primary care practice of the future. And it’s very different than the primary care practice of the past. So, number one, when a primary care physician walks into the office, it’s not saying, “Okay. I have 30 15-minute visits that I have to accomplish before I can go home tonight.” The primary care physician will walk into the office and say, “With my team, I am going to spend my day trying to make my panel of patients as healthy as possible.”

That might be a visit, a traditional visit. It might be working with people on e-mail, on the phone, on group visits. It might be having a panel manager who says, “This is the panel of patients, these are the people who are overdue for mammograms, for Pap smears, for immunizations. These are the people on my panel with diabetes, whose hemoglobin A1c’s are too high or who haven’t had a hemoglobin A1c in the past year. We are going to contact these people. We are going to bring them in for the lab tests they need. And if they are out of control with regard to their chronic disease, they’re going to meet with a nurse who has a physician-written protocol as to how to increase their medications to get their sugars back under control.”

So we’re going to look at the whole panel of patients and try and make that panel healthy, not just concentrate on the 15-minute visit. I think that the primary care physician of the future should probably see about 10 patients a day, should spend real time with those patients. Those should be patients that are complicated, that really need a physician to take care of them.

Πολύ ωραία όλα αυτά. Αλλά συμβαίνει πουθενά κάτι τέτοιο?

Ο Thomas Bodenheimer απαντά λέγοντας ότι κάτι τέτοιο λειτουργεί ήδη σε κάποιους οργανισμούς ΠΦΥ, και λέει: They have a whole system, which they call the pre-visit, the visit, the post-visit, and the between-visit care. In the pre-visit, a medical assistant makes sure that everyone’s chronic and preventive care tasks are taken care of. And does medication reconciliation to make sure that the patients’ medications are being taken as the physician or the nurse practitioner has ordered. And the visit, it’s a traditional physician visit.

But then the post-visit would be making sure the patient understood what happened in the visit. We know that 50% of patients leave an office visit without knowing what happened in the visit. So, having a medical assistant or, in our case, a health coach making sure the patient understood what happened in the visit, working with them on behavior change, and then phone calls between the visits to make sure, “Were you able to get the medications that you were prescribed? Did you have any problem with the copays? Did you have any problem with the formularies? Do you still remember how to take the medications? Are you taking the medications? If not, why not, and what can we do to try to take care of that problem?”

(συνεχίζεται...)

πρώτη & καλύτερη:
Και πως φτιάχνεις ομάδες Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας?

Ο Thomas Bodenheimer λέει ότι υπάρχουν αρκετές δυσκολίες όταν "χτίζεις" μια ομάδα: Well, you know, teams are difficult. If you look at the research on teams, there’s a lot of dysfunctional — there are a lot of dysfunctional teams around. And one thing is, if you have a team of six or eight people, and they all sort of have to know what’s happening, there’s a huge amount of communication needed to make sure that everyone knows what’s happening with a particular patient. That takes a lot of time, it takes lot of energy. Also, if you have a team of six or eight people, probably one of the people’s going to be difficult to deal with. Just statistically, it’s more likely with a large team. We’ve been working with small teams, a team of two. We call it a teamlet.

It’s a small team, part of the bigger team. And it’s really a throwback to the old days when you had a solo doc, primary care doc, who was in an office with his nurse. And the physician really knew what the nurse was good at. They worked together. There were only two people, so the communication was relatively easy. And the patients had trust in both of them. We’re trying to reestablish that kind of teamlet idea, because it makes much easier the team concept. Now, you may need to have a larger team around that little teamlet sort of focus. But teams, if we don’t change the panel size, I think we need teams. And I don’t think we can reduce the panel size if we have an increasing shortage of primary care physicians. The panel size is going to go up.


Και πως θα πρέπει να αμοίβεται ο Οικογενειακός Ιατρός σε ένα τέτοιο σύστημα?

Ο Allan Goroll λέει ότι μέχρι τώρα είχαμε στο μυαλό μας ότι πρέπει να πληρώνουμε τη "διαδικασία" και αυτό θα πρέπει να αλλάξει. Θα πρέπει να πληρώνουμε με βάση το αποτέλεσμα-outcome: Well, I think we need to pay for the things that we want. Right now we pay for things in another way. And the things that we pay for are procedures. And the unit of payment for primary care doctors and those who don’t do procedures was the visit. We have to come back, take responsibility for this, and redesign the system so it works for society and it works for patients and it works for the profession.

So I think the essential thing is let’s stop paying for volume of visits, and let’s pay for desired outcomes. And those outcomes can be in three areas, maybe four. The first area would be patient access and patient-centeredness, if we want to use that term. That is, how friendly is the care for patients? How accessible is it? How personalized is it? Etc.

The second area would be in quality of care — and not process. As has been pointed out by people, pay for performance is very often pay for process. And the problem is, is that the link, as you know as an expert in this area, between process and outcome is sometimes a leap of faith rather than an evidence-based event. So we want to pay for outcomes. And the kinds of outcomes medically that we’re talking about are those outcomes that either are proxies for ultimate outcomes, like the hemoglobin A1c or a certain level of blood pressure control. Or, as Barbara alluded to, even functional status of the patient is a very important outcome. And the third area is in cost-effectiveness or cost and quality.



Αυτά και άλλα πολλά από τις ΗΠΑ, εκεί που μετεκπαιδεύτηκαν πλήθος συμβούλων, διευθυντών, heads, γραμματέων, προέδρων επιτροπών, κλπ, που αργότερα μεταλαμπάδευσαν τη γνώση στα ντόπια εθνικά συστήματα υγείας. Καλησπέρα μας...

orfeo:
"Η έννοια του "pay for perforamance" (P-4-P) εισήχθη στο αγγλικό σύστημα ΠΦΥ τον Απρίλιο του 2004, σαν μέρος του νέου General Practitioner contract. Περίπου το 25% του εισοδήματος των Γ.Γ. προέρχεται από την επίτευξη στόχων στη διαχείρηση χρονίων παθήσεων όπως Σ.Δ., Σ.Ν. και παραγόντων κινδύνου όπως η Α.Υ., μέσω του ονομαζόμενου Πλαισίου για Ποιότητα και Αποτέλεσμα" (Quality and Outcomes Framework- η μετάφραση δική μου και δεν ξέρω αν υπάρχει επίσημη και πιο δόκιμη)."Το πλαίσιο αποτελείται από 1000 βαθμούς που αναφέρονται στην κλινική φροντίδα, οργάνωση της εξάσκησής της και στην εμπειρία των ασθενών. Για παράδειγμα, η Α.Υ. είναι ένας απ' τους 19 κλινικούς τομείς αυτού του πλαισίου. Απ' τους 83 βαθμούς που της αναλογούν, 6 αντιστοιχούν στη δημιουργία αρχείου υπερτασικών ασθενών, 20 στη μέτρηση της Α.Π. τους προηγούμενους 9 μήνες (πρέπει να έχει γίνει στο 40%-90% των ασθενών για να δοθεί η αμοιβή που αντιστοιχεί σε αυτό το στόχο) και 57 στην επίτευξη της Α.Π.-στόχου {< ή ίση με 150/90} (επίσης 40%-90% των ασθενών πρέπει να πετύχουν το στόχο για να απαιτηθεί η αμοιβή). Η μέτρηση της Α.Π. στο αγγλικό σύστημα ΠΦΥ γίνεται από τους οικογ. γιατρούς και νοσηλεύτριες που εισάγουν τις μετρήσεις στους ηλεκτρονικούς ιατρικούς φακέλους."
Ήδη έχουν αρχίσει μέλέτες για την αξιολόγηση του P-4-P ως προς για παράδειγμα την εξάλειψη της διαφοράς στην παροχή και το αποτέλεσμα της ιατρικής φροντίδας σε πληθυσμούς διαφορετικών εθνοτήτων. Τα παραπάνω στοιχεία τα πήρα από μια τέτοια μελέτη Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος που εξετάζει τη διαφορά στη ρύθμιση Α.Π. μεταξύ πληθυσμών διαφορ. εθνοτήτων με ή χωρίς συνυπάρχοντες παράγοντες καρδιαγγειακού (ΚΑ) κινδύνου που μένουν σε περιοχή του Λονδίνου. Η μελέτη αποφαίνεται ότι η γνωστή από άλλες μελέτες καλύτερη ρύθμιση της Α.Π. σε ασθενείς με περισσότερους παράγοντες ΚΑ κινδύνου σε σχέση με ασθενείς με λιγότερους τέτοιους παράγοντες, που αποδίδεται συνήθως στην στενότερη ιατρική παρακολούθηση ασθενών με πολλαπλές παθήσεις, μάλλον αφορά στους λευκούς και όχι στους μαύρους ή από Ν. Ασία ασθενείς παρά το ότι αυτό δε σχετίζεται με διαφορά στην πρόσβαση στις δομές ΠΦΥ. Από τις βιβλιογραφ. αναφορές της μελέτης αυτής, μία συμπεραίνει ότι "κίνητρα P-4-P μπορεί να έχουν ανεπιθύμητες συνέπειες. Για παράδειγμα να επιδεινώσουν τις ανισότητες στην υγεία αν η ποιότητα βελτιώνεται βραδύτερα στους επαγγελματίες που εξυπηρετούν εθνικά διαφορετικούς πληθυσμούς με μεγαλύτερο φορτίο νόσου" (είναι π.χ. γνωστό ότι οι μαύροι ασθενείς έχουν δυσκολότερα αντιμετωπίσιμη υπέρταση-σχετίζεται νομίζω με διαφορετική ενεργότητα του άξονα ρενίνης-αγγειοτενσίνης σ' αυτούς τους ασθενείς). Το ίδιο, κατ' αναλογία, θα μπορούσαμε να υποθέσουμε για πληθυσμούς διαφορετικού μορφωτικού επιπέδου ή για πληθυσμούς με ή χωρίς γεωγραφικούς περιορισμούς στην πρόσβαση σε δομές ΠΦΥ. Για παράδειγμα, ποιος γιατρός δε θα ήθελε να έχει ασθενείς που από μόνοι τους θα αναζητούν την ιατρική παρακολούθηση και θα συμμορφώνονται καλύτερα με τις οδηγίες όπως κατά κανόνα συμβαίνει σε υψηλότερου μορφωτικού και οικονομικού επιπέδου ομάδες, τη στιγμή που θα αμοιβόταν καλύτερα λόγω επίτευξης στόχων;
Πάντως, υπάρχει και ο αντίλογος στο P-4-P εκ μέρους γιατρών όπως στο Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος όπου προτείνεται το P-Β4-P (pay before performance).
Και ένα ιστορικό στοιχείο: ο βασιλιάς ...(δε θυμάμαι ποιος, αλλά ήταν ιστορικό πρόσωπο) πλήρωνε το γιατρό του όσο καιρό ήταν υγιής. Έτσι όταν ο βασιλιάς αρρώσταινε, ο γιατρός έκανε ό,τι μπορούσε για να τον θεραπέυσει το ταχύτερο. Μήπως να εισηγηθούμε κι εμείς τέτοια αμοιβή;

πρώτη & καλύτερη:
Καταρχήν να συμφωνήσουμε στα δεδομένα. Πως αμοίβεται ο οικογενειακός ιατρός σήμερα εδώ στην Ελλάδα. Αν εργάζεται στο ΕΣΥ, το οποίο σα σύστημα φιλοδοξεί να παράσχει ΠΦΥ σε όλους τους πολίτες, αμοίβεται με συγκεκριμένο μισθό, ο οποίος καθορίζεται από αποφάσεις του υπ. Οικονομικών (off topic: παράλληλα, μπορεί να αναπτύξει και ένα "μαύρο" ταμείο, που μπορεί να είναι τα 2ευρα που πέφτουν για τη συνταγογράφηση ή άλλες παραδοδουλειές). Ο οικογενειακός ιατρός που παράσχει ιδιωτική ιατρική λαμβάνει αμοιβή ανά επίσκεψη και αν προχωρά σε εξειδικευμένες τεχνικές πληρώνεται και για αυτές. Το αν ο οικογενειακός ιατρός εργάζεται ή όχι, παραπέμπει στους ειδικούς με επιπτώσεις στο κόστος και στον ασθενή, συνταγογραφεί αυτό που οι μελέτες γράφουν, ελέγχει και επανελέγχει τη θεραπεία που έχει δώσει, ακολουθεί τα evidence-based δεδομένα, όλα αυτά δεν υπάρχουν πουθενά.

Προφανώς, το να εισάγεις ένα σύστημα P4P δεν είναι απλό. Στη συζήτηση που ανέφερα, η Katharine Treadway λέει πιο κάτω: I also — I think pay for performance with outcomes is very important, with the following caveat. And this is — I think there has to always be a little wiggle room, because I think all of us who have taken care of complex medical patients who, for example, have hemoglobin A1c’s in the nines, is not necessarily because you’re not trying. It is because there are social, psychosocial issues that lead this patient to “I’m not taking my 60 units of NPH this morning.”

Και επίσης λέει: I, just as an individual provider, thinking about how I would like to be paid, I would like to be — probably half of my salary to be a sort of, in exactly that model where I am paid for the number of patients I have, their age, and how complex they are. Just as a lump sum having nothing to do with whether I ever see them. One of the issues is we get paid for visits, and yet the job of primary care doctor is enormously taken up timewise by paperwork, completing records, doing prior authorizations, answering phone calls, talking to people, e-mailing people. So that I would say, since I’ve been in practice a long time and I have an elderly, sick population, that for every hour of face-to-face time, I have another hour, at least, of time that I spend that’s unreimbursed. So, if I’m there for 13 hours, I’m getting paid for about 6 of the hours I’m spending. So I do think that there should be a, you know, a substantial sort of lump of, “This is what you’re being paid to manage these people.”

Η συζήτηση συνεχίζει και όλοι συμφωνούν ότι αλλαγές στο σύστημα ΠΦΥ χρειάζονται. Και θα πρέπει να ξεκινήσουν αλλαγές δραστικές στην εκπαίδευση των νέων ιατρών. Ο Thomas Bodenheimer καταλήγει λέγοντας για το σύστημα αμοιβής: We have to reform payment, because right now what we are trying to do is a lot of practices are trying to change, sort of one practice at a time. Well, there are hundreds of thousands of primary care practices in this country. To change them one at a time is going to take forever. Real payment reform will really encourage and dictate that a lot of practices are going to change quickly. However, the “plus” is that the practices need assistance in becoming really good primary care practices. So part of the payment reform has to be that there have to be some kind of, I’d call them practice-improvement teams or practiceimprovement consultation to go to the practices and help them to make the changes they need. And there are people who are very good at doing that, but I think those practice-improvement teams should have patients on them, because otherwise we could go wrong.

Πλοήγηση

[0] Λίστα μηνυμάτων

[#] Επόμενη σελίδα

[*] Προηγούμενη σελίδα