ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
Υπερηχογραφία πνευμόνων αντί για Α/α Θώρακος;
schumifer:
Ο υπέρηχος έχει και αυτός τις ενδείξεις του, δε θα γίνει για διερεύνηση εν τω βάθει παθολογίας, αιμόπτυσης, χρόνιου βήχα κλπ, μιας και πολύ σωστά, όταν υπάρχει αεριζόμενο παρέγχυμα μεταξύ του ηχοβολέα και της παθολογίας, τη χάνει. Αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις, η ακτινογραφία, σπάνια θα είναι η τελευταία εξέταση.
Αν συγκρίνουμε απλή ακτινογραφία θώρακος με υπέρηχο στα χέρια έμπειρου ιατρού, σε επίπεδο επειγόντων περιστατικών, δύσκολα θα βρούμε μελέτη όπου η ακτινογραφία θώρακος υπερτερεί ως διαγνωστικό εργαλείο. Δεν είναι παράλογος ο χαρακτηρισμός της ως χαμηλής διαγνωστικής αξίας. Αν έπρεπε να δώσει ο ασθενής 5 ευρώ για υπέρηχο και 5 ευρώ για ακτινογραφία, και είχε μόνο 5 ευρώ, θα του συστήναμε τον υπέρηχο. Δεν είναι απολύτως σίγουρο ότι θα βρούμε την απάντηση στο ερώτημά μας, αλλά στα συναφή ερωτήματα, είναι πιο πιθανό να δώσει απάντηση ο υπέρηχος, μαζί με τη δυνατότητα διερεύνησης.
Δε νομίζω ότι είναι αφορισμός (μία λέξη με εγγενώς αρνητικό φορτίο και πρακτικά χρησιμοποιούμενη ως κατηγορία) να προσπαθήσει ένα τμήμα επειγόντων να περιορίσει τις ακτινογραφίες θώρακος. Τι yield έχουν; Πόσες ακτινογραφίες οδηγούν σε ασφαλή συμπεράσματα χωρίς περαιτέρω έλεγχο, και πόσες απομένουν αν αφαιρέσουμε τις περιπτώσεις που και ο υπέρηχος στο ίδιο συμπέρασμα θα έφτανε;
Πόσο αντικειμενική είναι η ερμηνεία μίας ακτινογραφίας θώρακος; Οι έμπειροι ακτινολόγοι σε κατ'ιδίαν συζητήσεις δε διστάζουν να αναφέρουν ότι μπορεί κανείς να ερμηνεύσει απλές ακτινογραφίες θώρακος με πολλούς τρόπους.
Αυτό που αναφέρει ο Αργύρης για το άρθρο, νομίζω είναι στόχος κάθε τμήματος επειγόντων που προσπαθεί να βελτιώσει τις ρουτίνες του. Άσκοπες εξετάσεις πρέπει να περιοριστούν στο ελάχιστο, και σε σύγκριση με υπέρηχο πνευμόνων ρουτίνας, η ακτινογραφία ρουτίνας πρέπει να μπει στο ντουλάπι με τις σύριγγες αερίων αίματος. Χρήσιμη, όταν υπάρχουν ενδείξεις, αλλά όχι για πάσα νόσο
Δ. Κουναλάκης:
Ψάχνοντας στην βιβλιογραφία να δω που γίνονται οι "περιττές" ακτινογραφίες θώρακα, είδα εργασίες για
α) τις ΜΕΘ όπου αναφέρεται ότι γίνονται καθημερινά συχνά άσκοπα, και που ο υπέρηχος θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση, συνήθως μετά από μια αρχική άλλη απεικόνιση.
β) σε παιδιατρικά τμήματα επειγόντων κυρίως σε παιδί με κλινική εικόνα βρογχιολίτιδας.
Γενικά ακόμη και στην εκπαίδευση στον υπέρηχο πνεύμονα, δεν υπάρχει πουθενά η έννοια της αντικατάστασης της ακτινογραφίας από υπέρηχο πνεύμονα. Αντίθετα, συνήθως μνημονεύεται η αμεσότητα και η ταχύτητα στην λήψη της πληροφορίας σε ένα ασθενή που μπορεί να μην είναι και σταθεροποιημένος.
Εδώ θα πρέπει να ξεχωρίσουμε και τι εννοούμε ως υπέρηχο πνεύμονα. Μιλάμε για POCUS ή μιλάμε για LUS? Ο LUS για παράδειγμα ουδεμία σχέση έχει με την ακτινογραφία θώρακος. Άλλα πράγματα βλέπει που γενικά δεν συγκρίνεται η ακτινογραφία και δεν αφορά επείγοντα ή έκτακτα. Αν μιλάμε για POCUS, μάλλον ο υπέρηχος έρχεται να δέσει με μια CT θώρακα σε δεύτερο χρόνο και όντως η ακτινογραφία θώρακα είναι περιττή όταν θα ακολουθήσει αξονική.
Γενικά είναι πιο ασφαλές και πιο κοντά στην πραγματικότητα να βλέπουμε τον υπέρηχο POCUS σαν μια προέκταση της κλινικής εξέτασης και όχι σε σύγκριση με άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.
schumifer:
Πρακτικά όλες οι παρακλινικές εξετάσεις είναι επέκταση της κλινικής εκτίμησης.
Νομίζω ότι είναι ακραίο και δεν υποστηρίχθηκε η αντικατάσταση της ακτινογραφίας από τον υπέρηχο ή την αξονική.
Αν πάμε σε στοχευμένες εξετάσεις απεικόνισης, τότε θα πρέπει να θέσουμε τα ερωτήματα που μας αφορούν στον ακτινολόγο. Αν τα ερωτήματα αυτά δύνανται να απαντηθούν με παρά τη κλίνη του ασθενούς τότε είναι λογικό να δοκιμάσουμε, αν μπορούμε. Αν πάρουμε τις απαντήσεις που χρειαζόμαστε, τότε η απλή ακτινογραφία θώρακος μάλλον δε χρειάζεται. Ακόμη και αν είναι θεωρητικά εφικτό να λάβουμε τις απαντήσεις που έχουμε ανάγκη, αν αυτές δε ληφθούν, τότε πάλι θα χρειαστούμε τη βοήθεια της ακτινογραφίας ή άλλης εξέτασης.
To POCUS και το LUS δεν είναι ξεχωριστές οντότητες. Ο υπέρηχος που γίνεται στον ασθενή από το βασικό του θεράποντα ιατρό είναι point of care. Το πρωτόκολλο που θα ακολουθηθεί μπορεί να διαφοροποιείται ανάλογα με το τι αναζητάμε, τι εργαλείο και τι χρόνο έχουμε στη διάθεσή μας.
Αν έχουμε undifferentiated δύσπνοια, και
1)δούμε αδρά αεριζόμενο πνευμονικό παρέγχυμα, απουσία υγρού, και ΔΕ κοιλία> ΑΡ, με συνοδά αυξημένο TAPSE, και διόγκωση IVC με μειωμένη αναπνευστική διακύμανση, τότε η ακτινογραφία είναι άχρηστη. Βάζεις τον ηχοβολέα στις μηριαίες και ιγνυακές και αν και δεις θρόμβο έχεις τελειώσει, δίνεις ηπαρίνη μέχρι να γίνει η CTPA, δικαιολογώντας με τα ευρήματά σου και modified GENEVA score /Well´s την απευθείας αξονική, αντί για D-Dimer (αν και Ελλάδι, ποιος θα νοιαστεί να ακολουθήσει το διαγνωστικό pathway).
2)δούμε αεριζόμενο πνευμονικό παρέγχυμα, απουσία υγρού, απουσιά καρδιολογικής παθολογίας και δεν ακούμε κάτι ιδιαίτερο στην ακρόαση, προχωράμε σε υπέρηχο πνευμόνων και βρίσκουμε στοιχεία πύκνωσης, συν πυρετό, συν μία συμβατή CRP, σε ασθενή με συμβατό ιστορικό (χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα από το ιστορικό), μπορούμε να θεραπεύσουμε με αντιβίωση και να τον δούμε σε λίγες ημέρες. Αν κάτι δεν ταιριάζει τότε, δε χρειάζεται ακτινογραφία ο άνθρωπος. Αξονική χρειάζεται.
Σε streamlined επείγοντα, ακτινογραφίες σε ασθενείς χωρίς σχετική παθολογία δε γίνονται σαν το σταυρόστην εκκλησία, και ακόμη και για εμφράγματα/καρδιακές ανεπάρκειες και γενικώς παθολογίες που έχουν διερευνηθεί επαρκώς με POCUS με σαφήνεια (αυτό δέχεται πολύ συζήτηση για το τι ορίζεται ως αποδεκτή εκτίμηση POCUS, αλλά ας υποθέσουμε ότι έχουμε μία τέτοια ρουτίνα εν λειτουργία), η ακτινογραφία δεν αποτελεί εξέταση υψηλής διαγνωστικής αξίας.
Δ. Κουναλάκης:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος To POCUS και το LUS δεν είναι ξεχωριστές οντότητες. Ο υπέρηχος που γίνεται στον ασθενή από το βασικό του θεράποντα ιατρό είναι point of care. Το πρωτόκολλο που θα ακολουθηθεί μπορεί να διαφοροποιείται ανάλογα με το τι αναζητάμε, τι εργαλείο και τι χρόνο έχουμε στη διάθεσή μας.
--- Τέλος παράθεσης ---
Κάνετε τεράστιο λάθος σε αυτό. Καλύτερα να το ξαναδείτε.
Ο υπέρηχος στον πνεύμονα έχει συγκεκριμένα σημεία που αντικαθιστά άλλες εξετάσεις και αναφέρθηκαν παραπάνω. Δεν διαφωνώ ότι αλλάζει το σκεπτικό. Μπορεί να μην χρειαστεί να κάνεις ούτε ακτινογραφία ούτε αξονική όταν έχεις περίπτωση που συγκρίνεται με το gold standard.
Η αρχική συζήτηση ξεκίνησε από το αν αντικαθιστά την ακτινογραφία. Δεν υπάρχει τέτοιο πράγμα αποδεδειγμένο βιβλιογραφικά πλην των δύο περιπτώσεων που περιέγραψα.
Τα υπόλοιπα ευχαρίστως στα πλαίσια των εμπειριών μας.
schumifer:
Διαπιστώνω ότι το LUS είναι ταυτόχρονα δύο διαφορετικά αρτικόλεξα, αν και δε διάβασα να επεξηγείτε σε ποιο αναφέρεστε. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςLung Ultrasound ή Lung Ultrasound score Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος ?
Αναφέρομαι στα προηγούμενα που έγραψα στον υπερηχογραφικό έλεγχο πνευμόνων, χωρίς καταμέτρηση πόντων για εξαγωγή σκορ.
Και δεν καταλαβαίνω το τεράστιο λάθος.
Αναφέρεστε στο LUS εννοώντας ότι μιλούσατε για το LUSscore?
Ή στο ότι το POCUS και το LUS δεν είναι ξεχωριστές οντότητες;
Στο ότι POCUS είναι αυτό που κάνει ο θεράπων του ασθενούς bed side?
Ότι αν χρησιμοποιήσουμε πρωτόκολλο, μπορούμε να προσαρμόσουμε την εξέταση σε αυτό που αναζητάμε;
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση