Υπερηχογραφία πνευμόνων αντί για Α/α Θώρακος;

[Argirios Argiriou]

Dagens Medicin, 09 Oktober 2024

Στο ΤΕΠ και στον Παθολογικό Τομέα του Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Skåne στην Σουηδία έχουν αντικασταστήσει σε μεγάλο βαθμό την Ακτινογραφία θώρακος με το υπερηχογράφημα πνευμόνων.

"Για ερωτήματα όπως Καρδιακή Ανεπάρκεια, ή Πνευμονία ή Πνευμονοθώρακα ο υπέρηχος είναι πιο ευαίσθητος από την Ακτινογραφία Θώρακος.
Και αυτό ιδιαίτερα για κατακεκλιμένους ασθενείς που η Ακτινογραφία πρέπει να γίνει ενώ είναι ξαπλωμένοι." λέει ο Επιμελητής Α', Marcus Ohlsson ο οποίος έχει μελετήσει την σχετική βιβλιογραφία.

Αντίθετα όταν πρόκειται για υποψία για Καρκίνο του Πνεύμονα το υπερηχογράφημα πνευμόνων δεν είναι τόσο καλό.

Γενικά η Ακτινογραφία Θώρακος θεωρείται, πλέον, εξέταση χαμηλής διαγνωστικής αξίας ( low - value care ).

Μέσα σε ένα έτος έχουν γίνει στο Νοσοκομείο περίπου οι μισές Ακτινογραφίες Θώρακος σε σχέση με το προηγούμενο έτος. Συγκεκριμένα 2.500 λιγότερες Ακτινογραφίες Θώρακος σε σχέση με τον προηγούμενο χρόνο και αν σκεφτεί κανείς ότι η κάθε Ακτινογραφία Θώρακος κοστίζει περίπου 1.000 Σουηδικές Κορώνες = 88 € τότε έχουν εξοικονομηθει 220.000 €/έτος.

Εκτός αυτού υπάρχει κέρδος χρόνου και επίσης και ο ασθενής δέχεται λιγότερη ακτινοβολία. Είναι επίσης μια ευκαιρία για να μιλήσει ο Ιατρός λίγο περισσότερο με τον ασθενή.

Βέβαια οι Κλινικοί Ιατροί πέρασαν από σχετική θεωρητική εκπαίδευση με την βοήθεια της επίσημης σελίδας Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος. Πρέπει επίσης να έχουν ερμηνεύσει σωστά τουλάχιστον 30 υπερηχογραφήματα πνευμόνων στην καθ´ημέρα κλινική πράξη (εκ των οποίων το 33% να δείχνει κάποια παθολογία) πριν τους αφήσουν να χρησιμοποιούν το υπερηχογράφημα πνευμόνων αυτόνομα. Για να συνεχίσουν να θεωρούνται επαρκείς πρέπει να κάνουν και στο μέλλον τουλάχιστον 60 υπερηχογραφήματα πνευμόνων/έτος και επίσης τους γίνονται και δειγματοληπτικοί έλεγχοι από αποθηκευμένους υπέρηχούς τους.

"Δεν απαγορεύουμε την Ακτινογραφία Θώρακος, άλλωστε για κάποια διαγνωστικά ερωτήματα η εξέταση αυτή εξακολουθεί να είναι καλή. Όμως παρακινούμε τους Ιατρούς μας να το σκέφτονται λίγο πιο προσεκτικά πριν την παραγγείλουν" λέει ο Διευθυντής του τμήματος Hannes Hartman.

Όλα αυτά γίνονται στα πλαίσια της δράσης Choosing Wisely όπου προσπαθούν να περιορίσουν πράγματα που είναι of low-value care ( φροντίδα χαμηλής αξίας ). Το Choosing Wisely έχει τις ρίζες του στις ΗΠΑ, αλλά όμως έχουν αρχίσει να το υιοθετούν περίπου 20 χώρες μέχρι τώρα.

Στα ίδια πλαίσια έχουν καταφέρει να μειώσουν τις Μεταγγίσεις Αίματος στο μισό, και να παραγγέλνουν 14.000 λιγότερα εργαστηριακά/μήνα !



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[schumifer]

Γενικώς από τους καλούς χειριστές του υπερήχου επειγοντολόγους, το στηθοσκόπιο έχει μόνο πλεονέκτημα την ταχύτητα και το κόστος και χάνει με πολλά γκολ από τον υπέρηχο σε ακρίβεια, ειδικότητα, ευαισθησία, ευρύτητα. Αλλά θέλει πολύ δουλειά, συχνή. Στην κατακερματισμένη καθημερινότητα της ελληνικής ιατρικής πρακτικής, είναι μάλλον όνειρο η εγκαθίδρυση υπερήχου αντί ακτινογραφίας για αυτά που ο υπέρηχος είναι αποδεδειγμένα ειδικότερος και πιο ευαίσθητος.
Ερωτήματα όπως υγρό, πνευμοθώρακας, καρδιά/αορτή, όταν τα προσπελάσεις με υπέρηχο δε θα σου αλλάξει τη διάγνωση η ακτινογραφία (παρόλα αυτά, η παροχέτευση ή μη πνευμοθώρακα εξαρτάται από το μέγεθος αυτού στην απλή ακτινογραφία ή αξονική).

Και όταν το όνειρο προχωρήσει λίγο, όταν μία δύσπνοια έρθει στα επείγοντα και δεις ένα ημιθωράκιο με υγρό στον υπέρηχο, αποκλείεις αντενδείξεις και κάνεις παρακέντηση μέσα σε μισή ώρα, υπό καθηδήγηση υπερήχου αν θέλεις. Ταυτόχρονα έχεις δει αν έχει άλλο τόσο υγρό στην κοιλιά, μία προχωρημένη ΚΑ ή μία αορτική βαλβίδα σχεδόν κλειστή (στένωση). Μιλάω για πολύ αδρό έλεγχο που γίνεται μέσα σε 10 λεπτά.

[Δ. Κουναλάκης]

Έχοντας ολοκληρώσει και το τριπλο αντίστοιχο εκπαιδευτικό πρόγραμμα της ERS μπορώ να πω ότι ο αφορισμός που περιγράφεται στη Σουηδία είναι λάθος και ίσως και επικίνδυνος.
Το πρώτο πράγμα που θα πρέπει να μην ξεχνάμε είναι ότι στον πνεύμονα με τον υπέρηχο βλέπουμε μόνο ότι είναι στην επιφάνεια του πνεύμονα. Ότι είναι εν το βάθη δεν φαίνεται. Σε καμία περίπτωση δεν λέμε ότι αντικαθιστά ο υπέρηχος την ακτινογραφία.
Ο υπέρηχος είναι πιο διαγνωστικός σε ότι αφορά τον πνευμοθώρακα και να ξεχωρίσεις ένα διάχυτο οίδημα του πνεύμονα σε σχέση που συνήθως είναι καρδιογενούς αιτιολογίας από ένα εστιακό οίδημα που θα μπορούσε να είναι μια λοίμωξη ή μια πνευμονική εμβολή. Στις αψιμαχίες μεταξύ καρδιολόγων και πνευμονολόγων για το ποιος θα πρέπει να αναλάβει ένα περιστατικό, ο υπέρηχος στην πλειοψηφία των περιπτώσεων δίνει άμεσα και με ασφάλεια λύση.
Ο υπέρηχος πνεύμονα επίσης είναι εύκολος να τον μάθεις και εισαγωγικός στην χρήση των υπερήχων. Δεν αντικαθιστά το ακουστικό, βρίσκεις όμως με ευκολία ακόμη και την ελάχιστη ποσότητα ασκητικού υγρού και είναι διαγνωστικός ακόμη και στον πιο μικρό πνευμοθώρακα που δεν θα δεις τίποτα στην ακτινογραφία. Δεν χρειάζεται επίσης ακριβά μηχανήματα.
Ακόμη και σε ένα ιατρείο στην κοινότητα είναι εξαιρετικά χρήσιμος σε συνδυασμό με το ακουστικό, ειδικά όταν η ακτινογραφία δεν είναι άμεσα διαθέσιμη.

[Argirios Argiriou]

Το άρθρο δεν είναι αφοριστικό Δημήτρη. Γράφει μάλιστα σε κάποιο σημείο ότι δεν απαγορεύουν στους συναδέλφους να παραγγείλουν Ακτινογραφία Θώρακος, απλά να το σκέφτονται πιο προσεκτικά και να μην το κάνουν απλά και μόνο από κεκτημένη ταχύτητα.

[Δ. Κουναλάκης]

Κι όμως Αργύρη:
"Γενικά η Ακτινογραφία Θώρακος θεωρείται, πλέον, εξέταση χαμηλής διαγνωστικής αξίας ( low - value care )."
Η παραπάνω παραδοχή είναι αν κάνεις σύγκριση με ομοειδή συγκρινόμενο. Θα αναρωτηθούν μαζί σου αν παραγγείλεις μια ακτινογραφία σε ένα κατακεκλιμένο ασθενή στις ΗΠΑ. Μάλλον τους είναι περισσότερο cost-effective να παραγγείλουν μια αξονική θώρακα. Η ακτινοβολία δεν είναι πολύ μεγαλύτερη, το κόστος του ακτινολόγου μάλλον κλείνει προς CT όταν υπολογίζεις και την αστοχία της διάγνωσης λόγω των περιορισμών της ακτινογραφίας και υπάρχουν και φτηνά πλέον μηχανήματα CT.
Αν θέλεις λοιπόν να βγάλεις μια low value care εξέταση θα λες τα πράγματα με το όνομα τους: έχεις πλέον δύο επιλογές: υπέρηχο και ίσως CT θώρακος. Όμως το άρθρο παραμελεί να μας πει τι γίνεται όταν ο υπέρηχος βγαίνει αρνητικός σε ευρήματα. θα γυρίσεις στην low value care ακτινογραφία ή θα κάνεις ότι προτείνει το κίνημα Choosing Wisely, δηλαδή CT θώρακος;

Και για να στηρίξω την απουσία ακτινογραφιών στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού, δείτε τι προτείνει το Choosing Wisely: Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[schumifer]

Ο υπέρηχος έχει και αυτός τις ενδείξεις του, δε θα γίνει για διερεύνηση εν τω βάθει παθολογίας, αιμόπτυσης, χρόνιου βήχα κλπ, μιας και πολύ σωστά, όταν υπάρχει αεριζόμενο παρέγχυμα μεταξύ του ηχοβολέα και της παθολογίας, τη χάνει. Αλλά σε αυτές τις περιπτώσεις, η ακτινογραφία, σπάνια θα είναι η τελευταία εξέταση.

Αν συγκρίνουμε απλή ακτινογραφία θώρακος με υπέρηχο στα χέρια έμπειρου ιατρού, σε επίπεδο επειγόντων περιστατικών, δύσκολα θα βρούμε μελέτη όπου η ακτινογραφία θώρακος υπερτερεί ως διαγνωστικό εργαλείο. Δεν είναι παράλογος ο χαρακτηρισμός της ως χαμηλής διαγνωστικής αξίας. Αν έπρεπε να δώσει ο ασθενής 5 ευρώ για υπέρηχο και 5 ευρώ για ακτινογραφία, και είχε μόνο 5 ευρώ, θα του συστήναμε τον υπέρηχο. Δεν είναι απολύτως σίγουρο ότι θα βρούμε την απάντηση στο ερώτημά μας, αλλά στα συναφή ερωτήματα, είναι πιο πιθανό να δώσει απάντηση ο υπέρηχος, μαζί με τη δυνατότητα διερεύνησης.

Δε νομίζω ότι είναι αφορισμός (μία λέξη με εγγενώς αρνητικό φορτίο και πρακτικά χρησιμοποιούμενη ως κατηγορία) να προσπαθήσει ένα τμήμα επειγόντων να περιορίσει τις ακτινογραφίες θώρακος. Τι yield έχουν; Πόσες ακτινογραφίες οδηγούν σε ασφαλή συμπεράσματα χωρίς περαιτέρω έλεγχο, και πόσες απομένουν αν αφαιρέσουμε τις περιπτώσεις που και ο υπέρηχος στο ίδιο συμπέρασμα θα έφτανε;
Πόσο αντικειμενική είναι η ερμηνεία μίας ακτινογραφίας θώρακος; Οι έμπειροι ακτινολόγοι σε κατ'ιδίαν συζητήσεις δε διστάζουν να αναφέρουν ότι μπορεί κανείς να ερμηνεύσει απλές ακτινογραφίες θώρακος με πολλούς τρόπους.

Αυτό που αναφέρει ο Αργύρης για το άρθρο, νομίζω είναι στόχος κάθε τμήματος επειγόντων που προσπαθεί να βελτιώσει τις ρουτίνες του. Άσκοπες εξετάσεις πρέπει να περιοριστούν στο ελάχιστο, και σε σύγκριση με υπέρηχο πνευμόνων ρουτίνας, η ακτινογραφία ρουτίνας πρέπει να μπει στο ντουλάπι με τις σύριγγες αερίων αίματος. Χρήσιμη, όταν υπάρχουν ενδείξεις, αλλά όχι για πάσα νόσο

[Δ. Κουναλάκης]

Ψάχνοντας στην βιβλιογραφία να δω που γίνονται οι "περιττές" ακτινογραφίες θώρακα, είδα εργασίες για
α) τις ΜΕΘ όπου αναφέρεται ότι γίνονται καθημερινά συχνά άσκοπα, και που ο υπέρηχος θα μπορούσε να χρησιμοποιηθεί για την παρακολούθηση, συνήθως μετά από μια αρχική άλλη απεικόνιση.
β) σε παιδιατρικά τμήματα επειγόντων κυρίως σε παιδί με κλινική εικόνα βρογχιολίτιδας.

Γενικά ακόμη και στην εκπαίδευση στον υπέρηχο πνεύμονα, δεν υπάρχει πουθενά η έννοια της αντικατάστασης της ακτινογραφίας από υπέρηχο πνεύμονα. Αντίθετα, συνήθως μνημονεύεται η αμεσότητα και η ταχύτητα στην λήψη της πληροφορίας σε ένα ασθενή που μπορεί να μην είναι και σταθεροποιημένος.

Εδώ θα πρέπει να ξεχωρίσουμε και τι εννοούμε ως υπέρηχο πνεύμονα. Μιλάμε για POCUS ή μιλάμε για LUS? Ο LUS για παράδειγμα ουδεμία σχέση έχει με την ακτινογραφία θώρακος. Άλλα πράγματα βλέπει που γενικά δεν συγκρίνεται η ακτινογραφία και δεν αφορά επείγοντα ή έκτακτα. Αν μιλάμε για POCUS, μάλλον ο υπέρηχος έρχεται να δέσει με μια CT θώρακα σε δεύτερο χρόνο και όντως η ακτινογραφία θώρακα είναι περιττή όταν θα ακολουθήσει αξονική.

Γενικά είναι πιο ασφαλές και πιο κοντά στην πραγματικότητα να βλέπουμε τον υπέρηχο POCUS σαν μια προέκταση της κλινικής εξέτασης και όχι σε σύγκριση με άλλες απεικονιστικές εξετάσεις.

[schumifer]

Πρακτικά όλες οι παρακλινικές εξετάσεις είναι επέκταση της κλινικής εκτίμησης.
Νομίζω ότι είναι ακραίο και δεν υποστηρίχθηκε η αντικατάσταση της ακτινογραφίας από τον υπέρηχο ή την αξονική.
Αν πάμε σε στοχευμένες εξετάσεις απεικόνισης, τότε θα πρέπει να θέσουμε τα ερωτήματα που μας αφορούν στον ακτινολόγο. Αν τα ερωτήματα αυτά δύνανται να απαντηθούν με παρά τη κλίνη του ασθενούς τότε είναι λογικό να δοκιμάσουμε, αν μπορούμε. Αν πάρουμε τις απαντήσεις που χρειαζόμαστε, τότε η απλή ακτινογραφία θώρακος μάλλον δε χρειάζεται. Ακόμη και αν είναι θεωρητικά εφικτό να λάβουμε τις απαντήσεις που έχουμε ανάγκη, αν αυτές δε ληφθούν, τότε πάλι θα χρειαστούμε τη βοήθεια της ακτινογραφίας ή άλλης εξέτασης.

 To POCUS και το LUS δεν είναι ξεχωριστές οντότητες. Ο υπέρηχος που γίνεται στον ασθενή από το βασικό του θεράποντα ιατρό είναι point of care. Το πρωτόκολλο που θα ακολουθηθεί μπορεί να διαφοροποιείται ανάλογα με το τι αναζητάμε, τι εργαλείο και τι χρόνο έχουμε στη διάθεσή μας.

Αν έχουμε undifferentiated δύσπνοια, και

1)δούμε αδρά αεριζόμενο πνευμονικό παρέγχυμα, απουσία υγρού, και ΔΕ κοιλία> ΑΡ, με συνοδά αυξημένο TAPSE, και διόγκωση IVC με μειωμένη αναπνευστική διακύμανση, τότε η ακτινογραφία είναι άχρηστη. Βάζεις τον ηχοβολέα στις μηριαίες και ιγνυακές και αν και δεις θρόμβο έχεις τελειώσει, δίνεις ηπαρίνη μέχρι να γίνει η CTPA, δικαιολογώντας με τα ευρήματά σου και modified GENEVA score /Well´s την απευθείας αξονική, αντί για D-Dimer (αν και Ελλάδι, ποιος θα νοιαστεί να ακολουθήσει το διαγνωστικό pathway).

2)δούμε αεριζόμενο πνευμονικό παρέγχυμα, απουσία υγρού, απουσιά καρδιολογικής παθολογίας και δεν ακούμε κάτι ιδιαίτερο στην ακρόαση, προχωράμε σε υπέρηχο πνευμόνων και βρίσκουμε στοιχεία πύκνωσης, συν πυρετό, συν μία συμβατή CRP, σε ασθενή με συμβατό ιστορικό (χωρίς ανησυχητικά συμπτώματα από το ιστορικό), μπορούμε να θεραπεύσουμε με αντιβίωση και να τον δούμε σε λίγες ημέρες. Αν κάτι δεν ταιριάζει τότε, δε χρειάζεται ακτινογραφία ο άνθρωπος. Αξονική χρειάζεται.


Σε streamlined επείγοντα, ακτινογραφίες σε ασθενείς χωρίς σχετική παθολογία δε γίνονται σαν το σταυρόστην εκκλησία, και ακόμη και για εμφράγματα/καρδιακές ανεπάρκειες και γενικώς παθολογίες που έχουν διερευνηθεί επαρκώς με POCUS με σαφήνεια (αυτό δέχεται πολύ συζήτηση για το τι ορίζεται ως αποδεκτή εκτίμηση POCUS, αλλά ας υποθέσουμε ότι έχουμε μία τέτοια ρουτίνα εν λειτουργία), η ακτινογραφία δεν αποτελεί εξέταση υψηλής διαγνωστικής αξίας.

[Δ. Κουναλάκης]

To POCUS και το LUS δεν είναι ξεχωριστές οντότητες. Ο υπέρηχος που γίνεται στον ασθενή από το βασικό του θεράποντα ιατρό είναι point of care. Το πρωτόκολλο που θα ακολουθηθεί μπορεί να διαφοροποιείται ανάλογα με το τι αναζητάμε, τι εργαλείο και τι χρόνο έχουμε στη διάθεσή μας.

Κάνετε τεράστιο λάθος σε αυτό. Καλύτερα να το ξαναδείτε.
Ο υπέρηχος στον πνεύμονα έχει συγκεκριμένα σημεία που αντικαθιστά άλλες εξετάσεις και αναφέρθηκαν παραπάνω. Δεν διαφωνώ ότι αλλάζει το σκεπτικό. Μπορεί να μην χρειαστεί να κάνεις ούτε ακτινογραφία ούτε αξονική όταν έχεις περίπτωση που συγκρίνεται με το gold standard.
Η αρχική συζήτηση ξεκίνησε από το αν αντικαθιστά την ακτινογραφία. Δεν υπάρχει τέτοιο πράγμα αποδεδειγμένο βιβλιογραφικά πλην των δύο περιπτώσεων που περιέγραψα.
Τα υπόλοιπα ευχαρίστως στα πλαίσια των εμπειριών μας.

[schumifer]

Διαπιστώνω ότι το LUS είναι ταυτόχρονα δύο διαφορετικά αρτικόλεξα, αν και δε διάβασα να επεξηγείτε σε ποιο αναφέρεστε. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςLung Ultrasound ή Lung Ultrasound score Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος ?

Αναφέρομαι στα προηγούμενα που έγραψα στον υπερηχογραφικό έλεγχο πνευμόνων, χωρίς καταμέτρηση πόντων για εξαγωγή σκορ.

Και δεν καταλαβαίνω το τεράστιο λάθος.

Αναφέρεστε στο LUS εννοώντας ότι μιλούσατε για το LUSscore?
Ή στο ότι το POCUS και το LUS δεν είναι ξεχωριστές οντότητες;
Στο ότι POCUS είναι αυτό που κάνει ο θεράπων του ασθενούς bed side?
Ότι αν χρησιμοποιήσουμε πρωτόκολλο, μπορούμε να προσαρμόσουμε την εξέταση σε αυτό που αναζητάμε;

[Δ. Κουναλάκης]

Παραθέτω τους ορισμούς της ERS:
Diagnostic ultrasonography is defined as an ultrasonographic examination in which the examiner aims to identify all possible pathologic conditions in an organ or structure. In order to be able to perform diagnostic ultrasonography, dedicated training is needed. The examination is often time-consuming. Examples are an echocardiography performed by a cardiologist or an ultrasound examination of the abdomen performed by a radiologist.
Focused ultrasonography is defined as an ultrasonographic examination performed in a focused manner in order to answer specific and clinically relevant yes/no questions. A focused examination typically requires less training and can be performed by non-specialists. As opposed to diagnostic ultrasonography, focused ultrasonography requires less training and is less time-consuming.
Point-of-care ultrasonography is defined as ultrasonography brought to the patient and performed by the provider in real-time. Using this definition both an echocardiography performed by a cardiologist (diagnostic ultrasonography) and a focused cardiac ultrasound (focused ultrasonography) performed by an emergency medicine physician can be classified as point-of-care ultrasonography

[schumifer]

Διαβάζω τον ορισμό της διαγνωστικής υπερηχογραφίας, που δεν ήταν ποτέ το αντικείμενο της συζήτησης. Διαβάζω τον ορισμό της εστιασμένης υπερηχογραφίας και μετά του POCUS.
Δε διαβάζω σε τι αναφέρεστε ως LUS , ανάμεσα στα δύο αρτικόλεξα που εγώ βρήκα να σημαίνει, δε βλέπω κάποια αναφορά στο LUS στο τελευταίο σας ποστ.

POCUS είναι, όπως ανέφερα και προηγούμενα, όταν ως μη ακτινολόγος αλλά θεράπων ιατρός του ασθενούς, χρησιμοποιώ τον υπέρηχο για να απαντήσω κάποιο κλινικό ερώτημα. Είτε βάζω τον ηχοβολέα μου στην κοιλιά, το πόδι, την πηχεοκαρπική ή το θώρακα, POCUS είναι.

Δείξατε προηγούμενα να ξεχωρίζετε πλήρως το POCUS από το LUS. 

Κάνετε τεράστιο λάθος σε αυτό. Καλύτερα να το ξαναδείτε.

Ο υπέρηχος στον πνεύμονα έχει συγκεκριμένα σημεία που αντικαθιστά άλλες εξετάσεις και αναφέρθηκαν παραπάνω. Δεν διαφωνώ ότι αλλάζει το σκεπτικό. Μπορεί να μην χρειαστεί να κάνεις ούτε ακτινογραφία ούτε αξονική όταν έχεις περίπτωση που συγκρίνεται με το gold standard.
Η αρχική συζήτηση ξεκίνησε από το αν αντικαθιστά την ακτινογραφία. Δεν υπάρχει τέτοιο πράγμα αποδεδειγμένο βιβλιογραφικά πλην των δύο περιπτώσεων που περιέγραψα.
Τα υπόλοιπα ευχαρίστως στα πλαίσια των εμπειριών μας.

Ομολογώ ότι τα εκτεταμένα πρωτόκολλα Lung ultrasound αν και τα διδάχθηκα κάποια στιγμή, δεν τα χρησιμοποίησα ιδιαίτερα. Ποτέ δεν υπήρχε ο χρόνος να κοιτάω 10-15 λεπτά μόνο πνεύμονες (μάλλον ούτε και το ενδιαφέρον). Στο δωμάτιο ανάνηψης, υπέρηχος πάνω από 4-5 λεπτά, εκτός και αν συνεχώς βρίσκεις ενδιαφέροντα πράγματα, δεν εξυπηρετεί το ρόλο του χώρου και τρώει το λιγοστό χρόνο του προσωπικού.