Μέτρηση Οστικής Πυκνότητας -θέλω την άποψή σας...

[Harper]

Μου ήρθε πρόσφατα στο ιατρείο ασθενής που εδώ και 1,5-2 χρόνια ελάμβανε από ιδιώτη ιατρό θεραπεία για οστεοπόρωση.Bonviva και  Ideos.Μαζί της δεν έφερε το προγούμενο Τ-score(δεν έχω ιδέα πόσο ήταν) αλλά το πρόσφατο που εγώ της ζήτησα να κάνει όταν τη ρώτησα και μου ειπε πως έχει σχεδόν 2 χρόνια να επανελεχθεί.Αδύνατη και  καπνιστρια χωρίς κληρονομικό ή ατομικό ιστορικό κατάγματος.Οι εξετάσεις που μου έφερε αφορούσαν μέτρηση οστικής πυκνότητας σε ισχίο και ΟΜΣΣ  με τιμές -1,4 και 2,8 αντίστοιχα,δηλ οστεοπενία και οστεοπόρωση.Μου έχει τύχει και παλαιότερα να συναντήσω τέτοιες ανακολουθίες ενώ σε κάποιο συνέδριο αν δεν κάνω λάθος είχε ειπωθεί πως λαμβάνουμε υπόψιν την χαμηλότερη οστική πυκνότητα σαν δείκτη απόκρισης θεραπείας.Μπορώ να έχω την άποψη σας πως θα χειριζόσαστε αυτη την ασθενη?Ευχαριστώ!

[Μαρία Χόρτη]

Δεν αναφέρετε την ηλικία και παίζει σημαντικό ρόλο στην προσέγγιση της ασθενούς. Επίσης, υποθέτω πως δεν έχει άλλους παράγοντες κινδύνου για οστεοπόρωση εκτός αυτών που αναφέρετε.

Νομίζω πως το πρώτο πράγμα που πρέπει να εξετάσουμε είναι να έχει γίνει σωστά η DXA, μήπως λοιπόν η αναντιστοιχία αυτή οφείλεται σε κακή τεχνική ή ερμηνεία της εξέτασης. Κοιτάζουμε λοιπόν κλασσικά η μέτρηση στη ΣΣ να περιλαμβάνει Ο1-Ο4, το εμβαδο αυξάνει προοδευτικά απο Ο1 προς Ο4,εξαιρείται όποιος σπόνδυλος έχει >1 SD σε σχέση με τους γειτονικούς του και μας βοηθά και η μορφομετρία (αν την εχει κάνει). Στο ισχίο κοιτάμε neck και total. Απο τις 3 τιμές (ΣΣ, neck,total hip) εκτιμάμε τη χαμηλότερη τιμή.

Η συγκεκριμμένη γυναίκα εμφανίζει μεγαλύτερη οστική πυκνότητα στο ισχίο, ίσως θα έπρεπε (εφόσον αυτό είναι όντως έτσι) να ελεγχθεί το ενδεχόμενο πχ οστεοαρθρίτιδας ισχίου, η οποία εμφανίζει ψευδώς αυξημένη οστική πυκνότητα, με μια απλή α/α ισχίου. Αν έχει γίνει μορφομετρία, μπορεί ενδεχομένως κι εκεί να φαίνεται η ύπαρξη οστεόφυτων πχ.

Σημαντικό είναι πάντως για την αξιολόγηση της θεραπείας να έχουμε και την προηγούμενη μέτρηση, εγω πχ θα της ζητούσα να τη βρει και να τη φέρει. Θα ήταν ευχής έργον να γίνει αυτο, και μάλιστα οι δυο μετρήσεις να εχουν γίνει στο ίδιο ακτινολογικό εργαστήριο ώστε να βγάλουμε μια άκρη. Απ'ότι ξέρω, για τη σύγκριση μεταξύ των δυο εξετάσεων θα πρέπει να γίνει με βάση την BMD (gr/cm2) κι όχι το Τ-score.

[D-Michalis]

Παρατήρηση: Οι τροποποιήσεις που φαίνεται ότι έκανα στα παραπάνω μηνύματα αφορούν τον ΤΙΤΛΟ και όχι το περιεχόμενο

Η ηλικία (και το ιστορικό) σημαντικότατα.
Αρχικά δεν πρέπει να διαφεύγει (αναφέρθηκε ήδη) η ύπαρξη ή μη οστεοφύτων ή οστεοαρθρίτιδας που παραπλανούν γιατί δίδουν συνολικές μεγαλύτερες πυκνότητες από τις πραγματικές, αν αυτά είναι παρόντα στην περιοχή ελέγχου (γι’ αυτό η απλές Α/ες και η μορφομετρία είναι απαραίτητα).
Προσωπικά ενστερνίζομαι τις συστάσεις που λένε να προτιμώ το ισχίο όπου αυτό είναι δυσκολότερο να σε παραπλανήσει (με οστεόφυτα, αν και η οστεοαρθρίτιδα ίσω σου την «κάνει» τη ζημιά).
Αν έχω ειδικούς λόγους μόνο καταφεύγω στην Σ.Σ.

Έπειτα, η προηγούμενη μέτρηση (ίδια περιοχή, ίδιο εργαστήριο) είναι καθοριστικής σημασίας, αφού έτσι μπορείς να ξέρεις αν δουλεύει (όσο δηλαδή θα μπορούσε να δουλεύει) η αγωγή σου.
Αν δεν έχεις, τότε είναι αποδεκτό να συνεχίσεις την αγωγή σου, αλλά σε 1-2 χρόνια να επαναλάβεις την ίδια εξέταση στο ίδιο εργαστήριο και να εκτιμήσεις αν έχεις θεραπευτικό όφελος.
Αν ναι, συνεχίζεις. Αν όχι τροποποιείς την αγωγή? Σταματάς?
Εδώ σηκώνει μεγάλη συζήτηση και παρακαλώ όσους έχουν πρόσφατα έγκυρα references να τα καταθέσουν.

[Harper]

Ευχαριστώ πολύ για τις απαντήσεις.Το περίεργο είναι πως για την τελευταία DEXA την παρέπεμψα στο οικείο νοσοκομείο και  η γυναίκα (71 ετών με ελεύθερο ιστορικο,ατομικό και κληρονομικό κατάγματας,καπνίστρια,αδύνατη) μου έφερε 2 απαντήσεις η κάθε μία σε ξεχωριστό χαρτί, μία για το ισχίο και μία για ΟΜΣΣ,με Τ-score kai Z-score το καθένα και ένα συμπέρασμα στο τέλος,χωρίς τα χαρακτηριστικά διαγράμματα μορφομετρίας όπου φαίνονται καλύτερα η ανατομία των Ο1-Ο4 ΟΜΣΣ ούτε φυσικά του ισχίου.Ξέρω πως προτιμάμε τη χαμηλότερη οστική πυκνότητα για θεραπευτική απόφαση και κάποιοι προτιμούν επίσης το ισχίο απλά για να είμαι ειλικιρινής περίμενα να γίνει το αντίστροφο δηλ να είχε υψηλότερη οστική πυκνότητα στην ΟΜΣΣ από το ισχίο λόγω πιθανών οστεοφύτων.Πιθανολογώ λοιπόν χωρίς να έχω μορφομετρία ισχίου-ΟΜΣΣ πως μάλλον έχει οστεόφυτα ή οστεοαρθρίτιδα σε ισχίο για αυτό και είχε Τ-σκορ -1,4 στο ισχίο ενώ -2,8 στην ΟΜΣΣ.Έτσι όπως μου έφερε τα αποτελέσματα σε 2 κόλλες Α4 ,μία για τι ισχίο και μία για το την ΟΜΣΣ χωρίς μορφομετρία μπερδεύτηκα χειρότερα και φυσικά δε μπορώ να της ξαναζητήσω άλλη εξέταση.Τέλος πάντων!Εγώ της είπα να συνεχίσει την αγωγή λαμβάνοντας υπόψιν το χαμηλότερο Τ σκορ και επανεξέταση σε ένα χρόνο.Ελπίζω να έκανα καλά.Είναι από τις περιπτώσεις που λέω καμμιά φορά πως δρω θεραπευτικά αλλά με ελαφρά την καρδία...

[Γ.Κτιστάκης]

Μην ξεχνάμε τον βασικό εργαστηριακό έλεγχο (που πολλές φορές δεν γίνεται) διερεύνησης χαμηλής οστικής μάζας.[PTH.TSH,Ca,TKE,25(OH) D3,ALP(οστική) κτλ]
Για την αποτελεσματικότητα της θεραπείας μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι βιοχημικοί οστικοί Δείκτες, εάν βέβαια υπάρχει η δυνατότητα από εργαστήριο της περιοχής.
Μπορεί να χρησιμοποιηθεί και κάποιο τυποποιημένο εργαλείο εκτίμησης κίνδυνου κατάγματος πχ.  Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Μαρία Χόρτη]

Εγώ της είπα να συνεχίσει την αγωγή λαμβάνοντας υπόψιν το χαμηλότερο Τ σκορ και επανεξέταση σε ένα χρόνο.Ελπίζω να έκανα καλά.Είναι από τις περιπτώσεις που λέω καμμιά φορά πως δρω θεραπευτικά αλλά με ελαφρά την καρδία...

Κι εγώ στη θέση σου αυτό θα έκανα πιθανότατα.
Απο τη DXA δες λίγο τους σπονδύλους, δλδ εμβαδο - πλατος - ύψος , μήπως είναι κανένας που έχει "καθίσει" ή μήπως κάποιος έχει κάποιο "πρόβλημα" (πχ οστεολυτική βλάβη) και θα έπρεπε να εξαιρεθει... οι ακτινολόγοι θα έπρεπε να εξαιρουν τους σπονδύλους που έχουν Τ-score πάνω απο 1 μονάδα απόκλιση απο τους γειτονικούς τους αλλά πολλές φορές δεν το κάνουν, οπότε πρέπει μόνος σου να τον εξαιρέσεις και να προσθέσεις την BMD απο τους υπόλοιπους και να βγάλεις τον μέσο όρο.

Θα μπορούσες να δώσεις και βιοχημικούς δείκτες όπως είπε και ο κ. Κτιστάκης (εάν υπάρχει η δυνατότητα) πριν και 4-6 μήνες μετά τη θεραπεία για να την αξιολογήσεις, θυμίζω πως αξιολογούμε μεταβολή >30% στους δείκτες του ορού και >60% στους δείκτες των ούρων, γιατί έχουν μεγάλες διακυμάνσεις.

Παραθέτω χρησιμα λινκς σχετικά με τη DXA απο το εργαστήριο Ιατρικής Φυσικής του Πανεπιστημίου Αθηνών.

Κλινική αξολόγηση των μετρήσεων DXA
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Θεωρητικό υπόβαθρο για την ερμηνεία της οστεοπυκνομετρίας
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Παραδείγματα Σφαλμάτων στην ερμηνεία των αποτελεσμάτων
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[timex]

Να κάνω μια ερώτηση κρίσεως....
Πόσο μπορούν να βοηθησουν φάρμακα για την οστεοπόρωση σε γυναίκα ηλικίας 86 ετών;

[carlita]

Σε γυναικα υπο αγωγη,μετα απο ποσο χρονικο διαστημα κανω μετρηση οστικης πυκνοτητας για να διαπιστωσω αν εχει αποτελεσμα η θεραπεια?
πρεπει να διακοψει την αγωγη?
αν ναι ποσο καιρο πριν?

Ευχαριστω

[Argirios Argiriou]

How often should DEXA scans be repeated to monitor treatment?

Monitoring osteoporosis treatment using DEXA scans is highly controversial. Some doctors recommend DEXA scanning at one- to two-year intervals to monitor changes in bone density during treatment. But recent scientific evidence questions the usefulness of such interval monitoring. Reasons why repeating bone density scans is extremely tricky include:

1.Bone density changes so slowly that the changes may be smaller than the measurement error of the machine. In other words, repeat DEXA scans cannot distinguish between a "real" increase in bone density or a mere variation in measurement from the machine itself. Typically, BMD changes 1% per year, which is less than the error of a DEXA machine (usually in the range of 3%). Changes of less than 2%-4% in the vertebrae and 3%-6% at the hip from test to test can be due to the precision error of the method.
2.Whereas the real purpose of prescription osteoporosis treatment is to decrease future bone fractures, there is no good correlation between increases in bone density as measured by DEXA with decreases in fracture risks with treatment. There are multiple examples of this in recent clinical studies. For example, the improvement in BMD only accounted for 4% of the reduction in spine fracture risk with raloxifene, 16% of the reduction in spine fracture risk with alendronate, and 18% of the reduction in spine fracture risk with risedronate. Thus, improvement in BMD does not indicate the amount of the anti-fracture benefit of osteoporosis medication. Prescription medication may decrease a person's risk of fracture even when there is no apparent increase in BMD. Physicians and non-physicians alike are often surprised to learn this information.
3.Even if the DEXA scan shows continued deterioration in bone density during treatment, no research data exists demonstrating that changing a medication, combining medications, or increasing medication doses will be safe and helpful in decreasing the future risk of fractures compared to just continuing the same medication.
4.Even if a person's bone density deteriorates during treatment, it is quite likely that the person would have lost even more bone density without treatment.
5.Recent research has shown that women who lose bone density after the first year of menopausal hormone therapy will gain bone density in the next two years, whereas women who gain in the first year will tend to lose density in the next two years of therapy. Therefore, bone density during treatment naturally fluctuates and may not be indicative of the fracture protection of the medication.


Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[timex]

Τι θα λεγατε σε μια γυναικα 63 ετων που ερχεται στο ιατρειο για αλλο λογο και σας αναφερει πως πριν 5 χρονια (ειχε κανονικη περιοδο τοτε ) ειχε κανει μετρηση οστικης πυκνοτητας ,της ειπαν πως ειχε οστεοπενια αλλα δεν ελαβε καποια αγωγη;
Δε παιρνει φαρμακα για καποιο αλλο λογο. Αναφερει καταγματα και στα κατω ακρα προ 20ετιας για τα οποια εμεινε στο κρεβατι ενα μηνα και.
Επισης αναφερει  σε εργαστηριακο ελεγχο αυξημενο καλιο (οριακα 5.1), αυξημενα τριγλυκεριδια (300)  καθως και καψιμο-μουδιασμα στις πατουσες.

[panos papadopoulos]

εχει ΟΠ!!!!!!!!!!!!!!!! Συνεχιζει την αγωγη της!!!!!

[Περιθωριακός]

Γυναικα 46χρ, χωρις καταγμα, 11 μηνες μετα την τελευταια περιοδο, δεν καπνιζει, δεν πινει, δεν ειναι πολυ λεπτη, δεν εχει λαβει ποτε κορτικοειδη και εχει φυσιολ PTH. H μητερα της εχει ΟΠ και καταγμα μικρης πιεσης στον καρπο. Τ-score -2,7 (ισχυο μονο) και Ζ-score δεν μπορω να το θυμηθω αυτη τη στιγμη ( αν και ειδα στις παραπομπες των πρωτοκολλων του εοφ οτι για ηλικιες<50χρ κοιταμε περισσοτερο το Ζ-score??).
Aποφασισα να αρχισω αλεδρονατη και δεν ημουν σιγουρος για ασβεστιο και vit D. Sυναδελφοι που ρωτησα δινουν και χωρις εργαστηριακες ασβεστιου ή vit D. Eσεις τι θα κανατε? Ειναι η πρωτη φορα που θα δωσω μια αγωγη για ΟΠ και παρα το ψαξιμο των οδηγιων θελω και τη γνωμη των εμπειροτερων.

[timex]

εχει ΟΠ!!!!!!!!!!!!!!!! Συνεχιζει την αγωγη της!!!!!

Δεν ειχε παρει καμια αγωγη τοτε.
Εγω της ειπα να κανει παλι μετρηση οστικης πυκνοτητας

[deleteduser]

Γυναικα 46χρ, χωρις καταγμα, 11 μηνες μετα την τελευταια περιοδο, δεν καπνιζει, δεν πινει, δεν ειναι πολυ λεπτη, δεν εχει λαβει ποτε κορτικοειδη και εχει φυσιολ PTH. H μητερα της εχει ΟΠ και καταγμα μικρης πιεσης στον καρπο. Τ-score -2,7 (ισχυο μονο) και Ζ-score δεν μπορω να το θυμηθω αυτη τη στιγμη ( αν και ειδα στις παραπομπες των πρωτοκολλων του εοφ οτι για ηλικιες<50χρ κοιταμε περισσοτερο το Ζ-score??).
Aποφασισα να αρχισω αλεδρονατη και δεν ημουν σιγουρος για ασβεστιο και vit D. Sυναδελφοι που ρωτησα δινουν και χωρις εργαστηριακες ασβεστιου ή vit D. Eσεις τι θα κανατε? Ειναι η πρωτη φορα που θα δωσω μια αγωγη για ΟΠ και παρα το ψαξιμο των οδηγιων θελω και τη γνωμη των εμπειροτερων.

Ασκηση και επαρκής προσληψη Ca. Δεν θα έδινα αλενδρονάτη ή συμπληρωμα Ca αν ο εξυπηρετούμενος (δεν λέω ασθενης γιατι σηκώνει πολλή κουβεντα το θέμα της οστεοπόρωσης) ηταν σε θέση να συνεργαστεί.

Παραθετω κάποιες οδηγίες που μοιραζω.

[Δημήτρης Μακρέας]

Γυναικα 46χρ, χωρις καταγμα, 11 μηνες μετα την τελευταια περιοδο, δεν καπνιζει, δεν πινει, δεν ειναι πολυ λεπτη, δεν εχει λαβει ποτε κορτικοειδη και εχει φυσιολ PTH. H μητερα της εχει ΟΠ και καταγμα μικρης πιεσης στον καρπο. Τ-score -2,7 (ισχυο μονο) και Ζ-score δεν μπορω να το θυμηθω αυτη τη στιγμη ( αν και ειδα στις παραπομπες των πρωτοκολλων του εοφ οτι για ηλικιες<50χρ κοιταμε περισσοτερο το Ζ-score??).
Aποφασισα να αρχισω αλεδρονατη και δεν ημουν σιγουρος για ασβεστιο και vit D. Sυναδελφοι που ρωτησα δινουν και χωρις εργαστηριακες ασβεστιου ή vit D. Eσεις τι θα κανατε? Ειναι η πρωτη φορα που θα δωσω μια αγωγη για ΟΠ και παρα το ψαξιμο των οδηγιων θελω και τη γνωμη των εμπειροτερων.

Αν θεωρήσουμε ότι το αποτέλεσμα της μέτρησης είναι σωστό, το Ζ σκορ, έχει μεγάλη σημασία. Μάλλον και αυτό θα είναι σημαντικά αρνητικό.
Στην περίπτωση αυτή, η γυναίκα που παρακολουθείς, για κάποιο λόγο,  είτε είχε χαμηλή μέγιστη οστική πυκνότητα (έλλειψη βιτ D? ελλειπής πρόσληψη ασβεστίου?), είτε έχει αυξημένο ρυθμό απώλειας οστικής μάζας, οπότε πρέπει να αποκλειστεί η Β/παθής ΟΠ. Νομίζω ότι είναι από τις περιπτώσεις που χρήζουν πλήρη έλεγχο ομοιοστασίας ασβεστίου, (θυμίζω τα προβλήματα στην εκτίμηση ασβεστίου ορού), αλλά και δείκτες οστικής ενναλαγής. Ξαναλέω ότι ο έλεγχος γίνεται από τη στιγμή που υποθέτουμε αυξημένο ρυθμό απώλειας. Η μέτρηση που έχουμε είναι μία και μόνη στιγμή, που δεν αξιολογεί το ρυθμό απώλειας. Σημαντικότατη είναι η εκτίμηση (με τα προβλήματα της) του 10ετούς καταγματικού κινδύνου.
Διφωσφονικά δε θα βιαζόμουνα να βάλω, για πολλούς λόγους.
Ο κυριότερος είναι ότι με τα διφοσφωνικά θα καταργήσουμε την οστεογέννεση, σε μια ηλικία που είναι ακόμα υπαρκτή και σημαντική. Θα πρέπει να κοιτάμε και λίγο μακροπρόθεσμα.
Δέκα χρόνια αργότερα, τι θα δώσουμε, 'εχοντας "κάψει" και μια θεραπευτική κατηγορία? Και σε τι κατάσταση θα είναι ο σκελετός της αν στα 46 "παγώσουμε" τα οστά της?
Το καλό με την ΟΠ είναι, ότι σχεδόν πάντα έχεις άφθονο χρόνο, για να σταθμίσεις και να αποφασίσεις τα βήματα που θα κάνεις.
Αν τώρα υποθέσουμε ότι δεν τεκμηριώνεται αυξημένος ρυθμός απώλειας, θα έκανα -έτσι κι αλλιώς-ένα μεγάλο "κύρηγμα" σε σχέση με τη- σημαντικότερη από οποιαδήποτε θεραπεία- αξία της διατήρησης του μυοσκελετικού και συστήματος ισοροπίας σε άριστη κατάσταση. Θα επανεκτιμούσα την κατάσταση σε ένα χρόνο.
Προσωπικά πιστεύω ότι τα διφωσφονικά σε μερικά χρόνια θα αποτελούν ανάμνηση...
Μεγάλη φάμπρικα!