Η ΠΦΥ πρέπει να επιστρέψει στην κύρια αποστολή της – τη φροντίδα των ασθενών

[Argirios Argiriou]

Άρθρο της Σουηδέζας Καθηγήτριας Γενικής - Οικογενειακής Ιατρικής Minna Johannson, στο Πανεπιστήμιο του Γκέτεμποργκ.
Δημοσιεύτηκε στο εβδομαδιαίο Σουηδικό Ιατρικό Περιοδικό Lakartidningen στις 04/04/2025.
Παρόμοιο άρθρο δημοσίευσε και στα Αγγλικά στο BMJ στις 21/01/2025. Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice
(Δείτε τους σχετικούς συνδέσμους τέρμα κάτω).
Επιμέλεια μετάφρασης στα Ελληνικά, Αργύριος Αργυρίου, Γενικός - Οικογενειακός Ιατρός.

Το άρθρο αυτό πρέπει να μας προβληματίσει για το κατά πόσο αξίζουν τα λεφτά τους δράσεις που είναι της μόδας τελευταία στην Ελλάδα μέσω αποστολής sms σε ευρείες μάζες του πληθυσμού της χώρας για προληπτικές εξετάσεις κτλ. Θα ήταν πολύ πιο αποτελεσματικό να εφαρμόσουμε αυστηρά τον αντικαπνιστικό νόμο και να ανεβάσουμε τις τιμές πώλησης των τσιγάρων και του αλκοόλ.

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) πρέπει να επιστρέψει στην κύρια αποστολή της – τη φροντίδα των ασθενών

Η πρόληψη για τους πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου έχει περισσότερες πιθανότητες επιτυχίας μέσω κοινωνικοοικονομικών πολιτικών.

Ιστορικά, η αποστολή της υγειονομικής περίθαλψης ήταν να ανακουφίζει τα συμπτώματα και να θεραπεύει ασθένειες. Στη δεκαετία του 1960, καθιερώθηκε το υπόδειγμα της προληπτικής φροντίδας όταν μελέτες έδειξαν ότι η θεραπεία της σοβαρά αυξημένης διαστολικής αρτηριακής πίεσης (115-129 mm Hg) είχε εντυπωσιακό αποτέλεσμα – μόνο 6 ασθενείς χρειάστηκε να υποβληθούν σε θεραπεία για 1 χρόνο για να αποφευχθεί ένα σοβαρό καρδιαγγειακό επεισόδιο σε 1 από αυτούς [1]. «Η πρόληψη είναι το καλύτερο φάρμακο» είναι μια ελκυστική αρχή, η οποία δίνει ελπίδα για βελτίωση της δημόσιας υγείας και μείωση των μελλοντικών αναγκών υγείας. Αλλά μια ανάλυση στο BMJ καταλήγει στο αντίθετο: η επέκταση της προληπτικής φροντίδας τις τελευταίες δεκαετίες καταναλώνει τεράστιους πόρους με σχετικά μικρό όφελος, μειώνει την πρόσβαση σε υψηλής αξίας φροντίδα για άτομα που είναι άρρωστα (έχουν συμπτώματα) και συμβάλλει σημαντικά στην κρίση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης [2].

Το πρόβλημα είναι ότι οι οριακές τιμές για την προληπτική περίθαλψη μειώθηκαν σταδιακά και περιλαμβάνουν πλέον την πλειονότητα του γενικού πληθυσμού [3]. Για παράδειγμα, εάν εφαρμοστούν οι ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για την καρδιαγγειακή πρόληψη στη Νορβηγία, περισσότερο από το 80% του πληθυσμού θεωρείται ότι έχει τόσο υψηλό καρδιαγγειακό κίνδυνο που χρειάζεται ιατρική περίθαλψη [4].

Αν ακολουθούσαμε αυτές τις κατευθυντήριες γραμμές, κανείς που είναι πραγματικά άρρωστος δεν θα λάμβανε φροντίδα. Η πρωτογενής πρόληψη για τους πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου απαιτεί τεράστιους πόρους υγειονομικής περίθαλψης και το υγειονομικό προσωπικό που θα χρειαζόταν δεν υπάρχει [5]. Οι γενικοί ιατροί στις Ηνωμένες Πολιτείες θα πρέπει να εργάζονται 27 ώρες την ημέρα, συμπεριλαμβανομένων 14 ωρών με πρόληψη, για να συμμορφωθούν με όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες [6]. Περισσότεροι γενικοί ιατροί από ότι υπάρχουν συνολικά, θα έπρεπε να εργάζονται αποκλειστικά και μόνο με την συμμόρφωση στις ευρωπαϊκές κατευθυντήριες οδηγίες για την υπέρταση [4], και προκειμένου να συμμορφωθούν με τις κατευθυντήριες οδηγίες για τον τρόπο ζωής, όλοι οι γιατροί και οι νοσηλευτές στο Ηνωμένο Βασίλειο θα πρέπει να σταματήσουν κάθε άλλη περίθαλψη και να παρέχουν μόνο συμβουλές για τον τρόπο ζωής [7].

Προκειμένου η ιατρική πρόληψη για τους πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου να εξοικονομούσε στα αλήθεια πόρους, θα έπρεπε να μπορεί να οδηγήσει σε τεράστια μείωση της νοσηρότητας. Δυστυχώς όμως, η επίδραση της πρωτογενούς πρόληψης είναι, στην καλύτερη περίπτωση, μικρή σε απόλυτους όρους. Η πιθανότητα πραγματικού οφέλους από τις περισσότερες παρεμβάσεις πρωτογενούς πρόληψης είναι μικρότερη από 1% – πάνω από 100 ασθενείς πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία για να επωφεληθεί 1 άτομο από αυτό [8, 9]. Μια μειωμένη τιμή αποκοπής για τη διάγνωση της υπέρτασης και τους στόχους θεραπείας από 140 σε 130 mm Hg έχει περάσει στις κατευθυντήριες οδηγίες [10]. Είναι αμφίβολο αν αυτό έχει θετική επίδραση [11, 12], αλλά ακόμη και σύμφωνα με τους πιο αισιόδοξους υπολογισμούς, 169 άτομα με συστολική αρτηριακή πίεση 130-139 mm Hg πρέπει να υποβληθούν σε θεραπεία για 1 χρόνο για την πρόληψη καρδιαγγειακού επεισοδίου σε 1 άτομο[13]. Αυτό απέχει πολύ από την εντυπωσιακή επίδραση που είχε η μείωση της σοβαρά αυξημένης διαστολικής αρτηριακής πίεσης με την οποία ξεκίνησε το υπόδειγμα της προληπτικής ιατρικής [1].

Είναι εξαιρετικά σημαντικό να βελτιωθεί η δημόσια υγεία, αλλά οι κοινωνικοοικονομικές παρεμβάσεις έχουν πολύ μεγαλύτερες δυνατότητες για την ευρεία μάζα του πληθυσμού, από ότι η εξατομικευμένη πρόληψη υπό την αιγίδα της υγειονομικής περίθαλψης. Για παράδειγμα, ο προσυμπτωματικός έλεγχος του καρκίνου του πνεύμονα εκτιμάται ότι αποτρέπει 12.000 θανάτους από καρκίνο του πνεύμονα στις Ηνωμένες Πολιτείες ετησίως [14]. Στον άλλο αντίποδα οι κοινωνικοοικονομικές προσπάθειες για τη μείωση του καπνίσματος εκτιμάται ότι θα αποτρέψουν 160.000 θανάτους [15], δηλαδή θα σώσουν 10 φορές περισσότερες ζωές, ενώ απαιτούν ταυτόχρονα λιγότερους πόρους. Οι συμβουλές από επαγγελματίες υγείας προς τους ασθενείς να σταματήσουν το κάπνισμα ή να μειώσουν την πρόσληψη αλκοόλ μπορεί φυσικά να έχουν μεγάλη σημασία στην ατομική συνάντηση, αλλά μελέτες έχουν δείξει γενικά μικρή επίδραση σε απόλυτους όρους [16, 17]. Αντίθετα, σχεδόν όλη η μείωση του καπνίσματος τα τελευταία 25 χρόνια οφείλεται σε κοινωνικοοικονομικές παρεμβάσεις, όπως οι αυξήσεις στην τιμή πώλησης των τσιγάρων [18]. Ομοίως, σε μελέτες παρατήρησης, η αύξηση της τιμής πώλησης του αλκοόλ ακολουθήθηκε από σημαντική μείωση των θανάτων και των νοσηλειών που προκαλούνται από το αλκοόλ [19].

Το όραμα ότι η υγειονομική περίθαλψη θα πρέπει να βελτιώσει τη δημόσια υγεία και να μειώσει τις μελλοντικές ανάγκες περίθαλψης μέσω πιο εξατομικευμένης πρόληψης σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου βασίζεται σε ασταθή επιστημονικά θεμέλια, αγνοεί τις επιπτώσεις του εκτοπισμού των συμπτωματικών ασθενών από την ΠΦΥ και καθιστά την υγειονομική περίθαλψη αναποτελεσματική και άνιση. Εάν συνεχίσουμε προς την ίδια κατεύθυνση, υπάρχει κίνδυνος κατάρρευσης της πρωτοβάθμιας περίθαλψης. Μια πιο βιώσιμη στρατηγική θα ήταν η πρωτοβάθμια περίθαλψη να επιστρέψει στη βασική αποστολή της: να ανακουφίσει τα συμπτώματα, να θεραπεύσει ασθένειες και να εργαστεί προληπτικά για όσους διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο. Η πρωτογενής πρόληψη για την ευρεία μάζα του πληθυσμού πρέπει να αφεθεί σε κοινωνικοοικονομικές παρεμβάσεις, όπου έχει και καλύτερες πιθανότητες επιτυχίας [2].

Βασικά μηνύματα

Η επέκταση της προληπτικής περίθαλψης σε πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου τις τελευταίες δεκαετίες μετατρέπει μεγάλα τμήματα του πληθυσμού σε ασθενείς, συχνά ωφελεί ελάχιστα το άτομο και μειώνει την πρόσβαση σε περίθαλψη υψηλής αξίας.

Η πρωτοβάθμια υγειονομική περίθαλψη πρέπει να φροντίζει τους ασθενείς και να αποτρέπει την ασθένεια σε εκείνους που διατρέχουν τον υψηλότερο κίνδυνο.

Η πρόληψη για τους πληθυσμούς χαμηλού κινδύνου έχει μεγαλύτερες πιθανότητες επιτυχίας μέσω κοινωνικοοικονομικών παρεμβάσεων από ό,τι μέσω της υγειονομικής περίθαλψης.

Πιθανοί δεσμοί ή συγκρούσεις συμφερόντων: Δεν αναφέρεται καμία.

Βιβλιογραφία:
 
1. Effects of treatment on morbidity in hypertension. Results in patients with diastolic blood pres­sures averaging 115 through 129 mm Hg. JAMA. 1967;202(11):1028-34.

2. Martin SA, Johansson M, Heath I, et al. Sacrificing patient care for prevention: distortion of the role of general practice. BMJ. 2025;388:e080811.

3. Korownyk C, McCormack J, Kolber MR, et al. Competing demands and opportunities in primary care. Can Fam Physician. 2017;63(9):664-8.

4. Petursson H, Getz L, Sigurdsson JA, et al. Current European guidelines for management of arterial hypertension: are they adequate for use in primary care? Modelling study based on the Norwegian HUNT 2 population. BMC Fam Pract. 2009;10:70.

5. Johansson M, Guyatt G, Montori V. Guidelines should consider clinicians’ time needed to treat. BMJ. 2023;380:e072953.

6. Porter J, Boyd C, Skandari MR, et al. Revisiting the time needed to provide adult primary care. J Gen Intern Med. 2023;38(1):147-55.

7. Albarqouni L, Montori V, Jørgensen KJ, et al. Ap­plying the time needed to treat to NICE guidelines on lifestyle interventions. BMJ Evid Based Med. 2023;28(5):354-5.

8. The NNT. Therapy (NNT) reviews [citerat 2 feb 2025]. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
 
9. GP Evidence [citerat 2 feb 2025]. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

10. American Heart Association/American College of Cardiology. High blood pressure redefined for first time in 14 years: 130 is the new high [pressmeddelande]. 13 nov 2017 [citerat 2 feb 2025]. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

11. Brunström M, Carlberg B. Benefits and harms of lower blood pressure treatment targets: systematic review and meta-analysis of randomised placebo-controlled trials. BMJ Open. 2019;9(9):e026686.

12. Mao Y, Ge S, Qi S, et al. Benefits and risks of antihypertensive medication in adults with different sys­tolic blood pressure: a meta-analysis from the perspective of the number needed to treat.
Front Cardiovasc Med. 2022;9:986502. Erratum: 2022;9:1094336.

13. The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration. Pharmacological blood pressure lowering for primary and secondary prevention of cardiovascular disease across different levels of blood pressure: an individual participant-level data meta-analysis. Lancet. 2021;397(10285):1625-36.

14. Ma J, Ward EM, Smith R, et al. Annual number of lung cancer deaths potentially avertable by screening in the United States. Cancer. 2013;119(7):1381-5.

15. Holford TR, Meza R, Warner KE, et al. Tobacco control and the reduction in smoking-related prema­ture deaths in the United States, 1964-2012. JAMA. 2014;311(2):164-71.

16. Hartmann-Boyce J, Livingstone-Banks J, Ordóñez-Mena JM, et al. Behavioural interventions for smoking cessation: an overview and network meta analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2021;(1):CD013229.

17. Kaner EFS, Beyer FR, Muirhead C, et al. Effective­ness of brief alcohol interventions in primary care populations. Cochrane Database Syst Rev. 2018;(2):CD004148.

18. Levy DT, Tam J, Kuo C, et al. The impact of implementing tobacco control policies: the 2017 Tobacco control policy scorecard. J Public Health Manag Pract. 2018;24(5):448-57.

19. Wyper GMA, Mackay DF, Fraser C, et al. Evaluating the impact of alcohol minimum unit pricing on deaths and hospitalisations in Scotland: a controlled interrupted time series study. Lancet. 2023;401(10385):1361-70.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος