Περί ραγάδας δακτυλίου....

[Δ. Κουναλάκης]

Ένα από τα συχνά προβλήματα που συναντά κανείς στην πρωτοβάθμια είναι η δυσκοιλιότητα.
Πριν πάει το μυαλό μας σε καρκίνους και ειλεούς πρέπει να σκεφτούμε ότι μεγάλος αριθμός συνανθρώπων μας δεν πίνει αρκετά υγρά, δεν έχει φυτικές ίνες στην διατροφή του και δεν περπατά. Από την δική μου μικρή εμπειρία αυτό ήταν το κύριο αίτιο στην συντριπτική πλειοψηφία των περιπτώσεων. Άλλα αίτια που έχω συναντήσει είναι η νεοπλασία του εντέρου, κακώσεις της ΣΣ, ρευματικά νοσήματα και μια περίεργη ψυχολογικής φύσης αιτία που συμβαίνει σε ανθρώπους για κάποιους λόγους είτε δεν έχουν σταθερό πρόγραμμα αφόδευσης είτε αναβάλουν για διάφορους λόγους την αφόδευση με αποτέλεσμα μια παροδική "παράλυση" του εντέρου που όταν ενεργηθούν μπορεί να δώσει και διαρροϊκές κενώσεις μετά την αρχική κένωση.

Η δυσκοιλιότητα έχει κάποιες παρενέργειες και η συχνότερη είναι η αιμορροϊδοπάθεια με αιμορροΐδες που ματώνουν, δεν διορθώνονται και ΔΕΝ πονάνε. Οι αιμορροΐδες δεν πονάνε παρά μόνο όταν σχιστεί το δέρμα κατά την έναρξη της αιμορραγίας την πρώτη φορά (άρα ρήξη της συνέχειας του δέρματος και αυτό πονάει) και όταν θρομβωθούν. Οι αιμορροΐδες είναι πρακτικά φλέβες που διατείνονται στην πίεση και όπως η νάυλον σακούλα όταν ξεχυλώσει δεν επανέρχεται ποτέ στην θέση της. Η δημιουργία τους είναι συνήθως προοδευτική και χειροτερεύουν όσο υπάρχει δυσκοιλιότητα. Όταν σπάσουν την πρώτη φορά ή όταν είναι μεγάλες και θρομβοθούν θα πονέσουν και εκεί συχνά ο θρόμβος εξέρχεται και παύει μόνος του ο πόνος.

Στην κλινική πράξη θα δούμε όμως ασθενείς που έχουν αιμορροΐδοπάθεια εδώ και πολύ καιρό και πονάνε πάρα πολύ ακόμη και όταν δεν ματώνουν και μάλιστα κάποιοι δεν μπορούν ούτε να καθήσουν σε μια καρέκλα αλλά τους βλέπεις και κάθονται με το πλάι σαν να κάθονται πάνω σε ένα επώδυνο αντικείμενο.

Ίσως θα πρέπει να σκεφτούμε ότι εκτός από τις αιμορροΐδες που συνηθως δεν πονάνε, υπάρχει η ραγάδα δακτυλίου. Και εκεί, αυτό μπορεί να συμβεί μετά από μια "δύσκολη" κένωση λόγω της δυσκοιλιότητας και να παρατείνει την δυσκοιλιότητα καθώς αυτοί οι άνθρωποι αποφεύγουν να πάνε να ενεργηθούν από το φόβο του πόνου, ή λόγω του πόνου δεν μπορούν να ενεργηθούν καθώς ο σφιγκτήρας κάνει σύσπαση λόγω του πόνου και είναι σχεδόν ακόμη πιο επώδυνο. Δεν μιλάμε πλέον για το πως θα καταλήξουν οι αιμορροΐδες παθολογανατομικά σε μια τέτοια προσπάθεια. Και φυσικά, ξεκινάει ένας φαύλος κύκλος που ο σφιγκτήρας σφίγγει λόγω του πόνου, στραγγαλίζει τη ραγάδα και προάγει την δυσκοιλιότητα, ο πόνος αυξάνεται και πάλι από την αρχή.

Περιγράφεται στα ιατρικά βιβλία και η περίπτωση της υπετροφίας του σφιγκτήρα λόγω της συνεχούς σύσπασης που οφείλεται στον πόνο που προκαλεί ραγάδα. Οι ασθενείς περιγράφουν ότι ο πόνος ξεκινάει συνήθως με την αφόδευση και και σπανιότερα με τις συσπάσεις του εντέρου για έναρξη της αφόδευσης και σταματάει με το περπάτημα και με τον ύπνο. Συχνά, αλλάζουν ώρα αφόδευσης και προτιμούν τις βραδυνές ώρες όταν αυτή η κατάσταση χρονίζει.

Σαν θεραπεία θα σκεφτόμασταν ότι η ραγάδα πρέπει να θεραπευτεί με καλή καθαριότητα και να φροντίσουμε ο ασθενής να είναι διαρροϊκός αν είναι δυνατόν και για ένα μήνα καθώς ακόμη και μια μέρα δυσκοιλιότητας θα έχει ως αποτέλεσμα η ραγάδα να χειροτερέψει. Με τον σφιγκτήρα όμως τι κάνουμε; Κυκλοφορούν αλοιφές με αναισθητικά αλλά η εμπειρία δείχνει ότι δεν έχουν αποτέλεσμα και επιπλέον μπορεί να αποδειχτούν επικίνδυνες για αρρυθμίες και αλλεργίες. Κάποιες από αυτές που εισάγονται στον πρωκτό μάλλον λιπαίνουν και διευκολυνουν την αφόδευση παρά παυσίπονα δρουν. Μπορεί να ακουστεί περιέργο αλλά το χλιαρό νερό πριν και μετά την αφόδευση έχει απίστευτα καλό αποτέλεσμα στο να ζεσταθεί ο σφιγκτήρας και να χαλαρώσει, και σαν θαύμα ο πόνος σταματά και οι "αιμορροΐδες" παύουν να πονάνε.

Αν σκεφτεί κανείς ότι αυτός ο ασθενής έχει περάσει από χειρουργούς, γαστεντερολόγους, παθολόγους και ότι άλλο φανταστείτε, όταν δει το αποτέλεσμα από λίγο χλιαρό νερό θα σας έχει σαν σωτήρα.....

[aterpos]

........
Σαν θεραπεία θα σκεφτόμασταν ότι η ραγάδα πρέπει να θεραπευτεί με καλή καθαριότητα και να φροντίσουμε ο ασθενής να είναι διαρροϊκός αν είναι δυνατόν και για ένα μήνα καθώς ακόμη και μια μέρα δυσκοιλιότητας θα έχει ως αποτέλεσμα η ραγάδα να χειροτερέψει. Με τον σφιγκτήρα όμως τι κάνουμε; Κυκλοφορούν αλοιφές με αναισθητικά αλλά η εμπειρία δείχνει ότι δεν έχουν αποτέλεσμα και επιπλέον μπορεί να αποδειχτούν επικίνδυνες για αρρυθμίες και αλλεργίες. Κάποιες από αυτές που εισάγονται στον πρωκτό μάλλον λιπαίνουν και διευκολυνουν την αφόδευση παρά παυσίπονα δρουν. Μπορεί να ακουστεί περιέργο αλλά το χλιαρό νερό πριν και μετά την αφόδευση έχει απίστευτα καλό αποτέλεσμα στο να ζεσταθεί ο σφιγκτήρας και να χαλαρώσει, και σαν θαύμα ο πόνος σταματά και οι "αιμορροΐδες" παύουν να πονάνε.

Αν σκεφτεί κανείς ότι αυτός ο ασθενής έχει περάσει από χειρουργούς, γαστεντερολόγους, παθολόγους και ότι άλλο φανταστείτε, όταν δει το αποτέλεσμα από λίγο χλιαρό νερό θα σας έχει σαν σωτήρα.....

Πολύ σωστά και δεν ακούγεται καθόλου περίεργο.

Από προσωπική εμπειρία θα έλεγα ότι αντί για χλιαρό, ένα ζεστό (αλλά όχι καυτό) τοπικό ντούς (με τον "καταιωνιστήρα") για 10', είναι λίαν ευεργετικό.
Φυσικά, υπάρχουν και άλλοι χειρισμοί που μπορούν να γίνουν ανάλογα με την περίπτωση και με το είδος της βλάβης.
Το δύσκολο βέβαια είναι α) το πώς θα εκπαιδευτεί σωστά ο ασθενής στους χειρισμούς και β) το πώς θα βρει ο ασθενής την απαραίτητη αντοχή και υπομονή για να αντιμετωπίσει το πρόβλημά του (οι περισσότεροι δεν θα αντέξουν και θα επιζητήσουν χειρουργική θεραπεία).

ΥΓ
Βάζω εδώ και ένα σχετικό άρθρο (Clinical Review) του BMJ με τίτλο "Management of haemorrhoids" Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος για όποιους έχουν πρόσβαση.
Δυστυχώς, η βιβλιογραφία δεν τα αναφέρει όλα. Υπάρχουν πράγματα, που ανακαλύπτει κάποιος που έχει αντίστοιχο πρόβλημα, τα οποία δεν είναι εύκολο να συζητηθούν δημοσίως. Και δεν μπορούν να συζητηθούν δημοσίως, όχι τόσο λόγω ντροπής αλλά κυρίως λόγω του ότι η ελεύθερη πρόσβαση στις συζητήσεις, από άτομα που δεν έχουν τις γνώσεις ή την εμπειρία να παρακολουθήσουν, μπορεί να προκαλέσει ψευδείς εντυπώσεις ή να έχει αρνητικά αποτελέσματα. Για παράδειγμα, είναι δύσκολο να περιγράψεις και να συζητήσεις μια εμπειρία σου από πρακτικούς χειρισμούς για αντιμετώπιση θρόμβωσης των αιμορροϊδικών φλεβών χωρίς να διακινδυνέψεις τις επιπτώσεις που θα έχει αν το διαβάσει κάποιος άσχετος.

[Δ. Κουναλάκης]

Η αλήθεια είναι ότι το αντανακλαστικό της χάλασης του σφιγκτήρα στην εκούσια εξωγενώς διαστολή εξακολουθεί να υπάρχει και με ένα γάντι μπορεί ο ασθενής να το επιτύχει φορώντας γάντι μιας χρήσης εάν δεν έχει χλιαρό νερό διαθέσιμο. Δεν νομίζω ότι είναι τόσο σοκ η αναφορά του, άλλα όταν το έθεσα δύο φορές σε περιπτώσεις που δεν είχαν μπανιέρα στην τουαλέτα, είδα ότι δεν το δέχονταν. Βέβαια, η αντιπρόταση μου είναι η τοποθέτηση της θερμοφόρας όχι ιδιαίτερα ζεστής σε μια νάυλον σακούλα και να καθίσουν πάνω χωρίς εσώρουχα. Έχει το ίδιο αποτέλεσμα πιστεύω με το χλιαρό νερό.

[Δ. Κουναλάκης]

Πρόσφατα πήρε το μάτι μου και ένα άλλο φάρμακο που έχει παρόμοιο αποτέλεσμα με το ζεστό νερό.
Είναι το Rectogesic 4mg/g και περιέχει parafin & Glyceryl Triitrate
Βέβαια η χρήση του είναι λίγο επικίνδυνη....εάν δεν γίνει με το σωστό τρόπο.

[Harper]

Botox

[ZArk]

Πρόσφατα πήρε το μάτι μου και ένα άλλο φάρμακο που έχει παρόμοιο αποτέλεσμα με το ζεστό νερό.
Είναι το Rectogesic 4mg/g και περιέχει parafin & Glyceryl Triitrate
Βέβαια η χρήση του είναι λίγο επικίνδυνη....εάν δεν γίνει με το σωστό τρόπο.

Ειναι πολύ αποτελεσματικό το Rectogesic, (το εχω δοκιμάσει σε δύο ασθενείς) αλλα θέλει προσοχή γιατι κάνει υπόταση και φέρει εντονη κεφαλαλγία.