Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΠέμπτη, 31 Οκτωβρίου 2013 09:00
Μετά την κυκλοφορία του Pradaxa (δαμπιγκατράνη), το Xarelto (ριβαροξαμπάνη) και το Eliquis (απιξαμπάνη) είναι τα δυο νέα αντιπηκτικά που εισέρχονται με καθυστέρηση στην ελληνική αγορά, με ένδειξη στην κολπική μαρμαρυγή, σε μια εποχή που η ελληνική οικονομία βιώνει την δική της οικονομική μαρμαρυγή και οι πολίτες της χώρας κινδυνεύουν από εγκεφαλικό επεισόδιο στην προσπάθεια να επιλύσουν τα καθημερινά τους οικονομικά προβλήματα. Το μηνιαίο κόστος των νέων φαρμάκων είναι γύρω στα 90 ευρώ το μήνα, τιμή που από μόνη της μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλικό στον ανυποψίαστο ασθενή, μιας και το μηνιαίο κόστος των παλιών φαρμάκων, του Sintrom (ασενοκουμαρόλη) και του Panwarfin (βαρφαρίνη) είναι περίπου 2 ευρώ. Είναι τόσο καλύτερα τα νέα αντιπηκτικά για να τα πάρουν ηλικιωμένοι ασθενείς, που συνήθως παίρνουν συνολικά γύρω στα 10 φάρμακα, και τα οποία συχνά σταματούν λόγω του κόστους, ή στερούνται θέρμανσης και τροφής για να τα προμηθευτούν; Στις πλούσιες πάντως χώρες της Ευρώπης, τα παίρνουν μόνο το 6% των ασθενών με κολπική μαρμαρυγή. Μήπως τα παλιά και φτηνά, όσο και αν ακούγεται παράδοξο, είναι πιο αποτελεσματικά και πιο ασφαλή; Ακόμα και το εμφανές πλεονέκτημα της αποφυγής αιματολογικών εξετάσεων είναι υπό αμφισβήτηση, καθώς και τα νέα αντιπηκτικά χρειάζονται αιματολογικές εξετάσεις, στενή ιατρική παρακολούθηση και πολύ πειθαρχημένους ασθενείς. Ας δούμε λοιπόν πολύ προσεκτικά κάποια πολύ διαφωτιστικά νέα δεδομένα, γιατί τα νέα φάρμακα στις μέρες μας είναι σαν τις νέες κυβερνήσεις: σπάνια τηρούν αυτά που υπόσχονται!
«Τest drive» αντιπηκτικών
Οι συνήγοροι των νέων αντιπηκτικών, συχνά τα παρομοιάζουν και τα δείχνουν σαν σύγχρονα, υψηλών αποδόσεων, ασφαλή, πολυτελή και άρα ακριβά αυτοκίνητα. Αντίθετα, τα παλιά φτηνά αντιπηκτικά εμφανίζονται σαν μοντελάκια του 50, χαμηλών δυνατοτήτων και περιορισμένης ασφάλειας. Ας κρατήσουμε μια επιφύλαξη για την παρομοίωση και ας μελετήσουμε προσεκτικά και αντικειμενικά τα επιστημονικά δεδομένα, πριν αποφασίσουμε, τέτοια δύσκολη εποχή, να αγοράσουμε με μηνιαίες δόσεις, τόσο ακριβά θεραπευτικά οχήματα για την κολπική μαρμαρυγή. Ας δούμε δηλαδή, τι έδειξε το συγκριτικό «test drive» του κάθε νέου φαρμάκου σε σχέση με τα παλιά, αλλά και ένα πρόσφατο πολύ διαφωτιστικό «crash test».
Όπως και κάθε αξιόπιστο συγκριτικό test drive αυτοκινήτου, θα πρέπει να βαθμολογήσουμε τέσσερεις βασικές παραμέτρους: την απόδοση, την ασφάλεια, την άνεση και την τιμή των νέων, συγκριτικά με τα παλιά αντιπηκτικά. Ακριβώς αυτό έκαναν οι μελέτες σύγκρισης των νέων με τα παλιά φάρμακα, εκτός από την τιμή, που είναι εκτός συναγωνισμού. Το συμπέρασμα αυτών των μελετών, που πραγματοποίησαν οι κατασκευάστριες εταιρείες των νέων φαρμάκων, ήταν, πως τα νέα αντιπηκτικά είναι ισάξια ή και ελαφρώς ανώτερα των παλαιών, με μια προϋπόθεση: Οι οδηγοί (γιατροί) των παλιών αντιπηκτικών να είναι ερασιτέχνες και οι οδηγοί(γιατροί) των νέων, πρωταθλητές της Formula 1 ή έστω του ράλλυ Ακρόπολης! Για πρώτη φορά στην ιστορία των συγκριτικών κλινικών μελετών, το παλιό φάρμακο δεν χρησιμοποιείται με τις καλύτερες (optimal) συνθήκες, όπως και το καινούργιο, αλλά με συνθήκες «της συνήθους» μέτριας επίβλεψης στην χορήγηση!1 Να θυμόμαστε επίσης, πως στις μελέτες, τα νέα φάρμακα χορηγούνται δωρεάν, κάτι που διευκολύνει ιδιαίτερα την συμμόρφωση των αρρώστων. (βλέπε άρθρο: Νέα αντιπηκτικά για την κολπική μαρμαρυγή. Πρόοδος ή επικίνδυνη σπατάλη
.
Το κρίσιμο «crash test»
Τον περασμένο μήνα δημοσιεύτηκαν στο New England Journal of Medicine τα αποτελέσματα της μελέτης RE-ALIGN.2 Σε αυτήν, το νέο αντιπηκτικό (δαμπιγκατράνη), συγκρίθηκε με το παλιό (βαρφαρίνη) σε ασθενείς με μεταλλικές προσθετικές βαλβίδες. Η μελέτη διεκόπη πρόωρα, πριν συμπληρώσει ένα χρόνο, γιατί ήδη το 5% των ασθενών στο νέο φάρμακο, παρ΄ότι σε ασυνήθιστα υψηλή δόση, είχαν εμφανίσει εγκεφαλικό επεισόδιο, ενώ οι ασθενείς στο παλιό δεν είχαν εμφανίσει κανένα! Επίσης το 4% των ασθενών στο νέο φάρμακο είχαν εμφανίσει σοβαρή αιμορραγία, ενώ στο παλιό μόνο 2%. Σε αυτή τη μελέτη, αντίθετα με τις προηγούμενες, η χορήγηση του παλιού φαρμάκου ήταν με τον σωστό προσεκτικό τρόπο και όχι «όπως συνήθως». Εκ των υστέρων υπήρξε η αστήρικτη δικαιολογία ότι αυτοί οι άρρωστοι «ανήκουν σε άλλη κατηγορία». Γιατί τότε έγινε η μελέτη και γιατί χορηγός ήταν η φαρμακευτική εταιρεία του νέου φαρμάκου; Για να εκτεθεί; Μέχρι τώρα τα ίδια αντιπηκτικά δεν χρησιμοποιούσαμε και στις δυο ομάδες αρρώστων; Απλώς αυτοί οι άρρωστοι είναι υψηλού κινδύνου, όπως και πολλοί άρρωστοι με κολπική μαρμαρυγή, που δεν είχαν την δέουσα εκπροσώπηση στις προηγούμενες μελέτες και το παλιό φάρμακο (βαρφαρίνη) χορηγήθηκε σωστά!. Πιστεύω πως το συμπέρασμα του κάθε προσεκτικού και αντικειμενικού κριτή όλων των μελετών είναι, πως τα παλιά αντιπηκτικά, όταν χορηγηθούν σωστά, είναι πιο αποτελεσματικά και πιο ασφαλή από τα νέα.
Νέες, αποκαλυπτικές οδηγίες χρήσης των νέων αντιπηκτικών
Από τα παραπάνω προκύπτει, πως τα τρία από τα τέσσερα στοιχεία συγκριτικής μελέτης των αντιπηκτικών, αποτελεσματικότητα, ασφάλεια και τιμή, είναι υπέρ των παλιών. Αν ήταν όμως αυτοκίνητα, θα προσέχαμε και την άνεση στη χρήση, στην οδήγηση και στους χώρους. Αυτό θεωρείται το ισχυρό προσόν των νέων αντιπηκτικών, που διατυμπανίζουν προς γιατρούς και ασθενείς οι «opinion leaders» όλου του κόσμου τα τελευταία δυο, τρία χρόνια. Τα νέα αντιπηκτικά «δεν χρειάζονται αιματολογικές εξετάσεις», «δεν αλληλεπιδρούν με άλλα φάρμακα», «δεν επηρεάζονται από τροφές». Σοβαρά προσόντα αν είναι αληθινά και μακάρι να ήταν. Δυστυχώς όμως τα πράγματα αποδεικνύονται και εδώ πολύ διαφορετικά.Τελείως πρόσφατα, δημοσιεύθηκαν στο Europace νέες οδηγίες για την χρήση των νέων αντιπηκτικών στην κολπική μαρμαρυγή, από την European Heart Rhythm Association, παράρτημα της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, που τόσο ευμενώς διάκειται στα νέα αντιπηκτικά και σε κάθε νέο φάρμακο, ακόμα και σε περιπτώσεις όπου η αναποτελεσματικότητα και επικινδυνότητά του έχει τεκμηριωθεί, (βλέπε περίπτωση δρονεδαρόνης). Η χρηματοδότηση αυτών των οδηγιών, το «funding», έγινε από τις παρασκευάστριες φαρμακευτικές εταιρείες, οι οποίες αναφέρονται σαν χορηγοί και στο «conflict of interest» των συγγραφέων, Είναι πραγματικά υποχρέωση του κάθε γιατρού, που χορηγεί ή σκέφτεται να χορηγήσει τα νέα αντιπηκτικά, να διαβάσει αυτές τις οδηγίες πολύ προσεκτικά.3
Παρ΄ότι στην αρχή προτρέπουν την χρήση τους, το κείμενο που ακολουθεί καθόλου δεν ενθαρρύνει κάτι τέτοιο. Τα νέα αντιπηκτικά μόνο εύκολα και βολικά φάρμακα δεν είναι!
Σύμφωνα λοιπόν με τις τελευταίες οδηγίες, τα νέα αντιπηκτικά χρειάζονται και αυτά αιματολογικές εξετάσεις! Απλώς δεν έχουν ακόμα ειδική εξέταση ευρείας χρήσης όπως είναι το INR για τα παλιά, και αυτό είναι μειονέκτημα! Αργότερα, αν καταφέρουν να κατακτήσουν την «αγορά» της κολπικής μαρμαρυγής, μπορεί να βρουν. Έτσι θα έχουμε μαζί με τα ακριβά νέα φάρμακα και ακριβές νέες εργαστηριακές εξετάσεις. Αντιπηκτική αγωγή ή και κάθε θεραπεία με «μάτια ερμητικά κλειστά» είναι πολύ επικίνδυνη. Στις νέες οδηγίες χορήγησης των νέων αντιπηκτικών συστήνεται αιματολογικός έλεγχος της νεφρικής λειτουργίας (clearance κρεατινίνης) πριν τη θεραπεία και μετά τουλάχιστον κάθε χρόνο. Για τους περισσότερους όμως ασθενείς, οι οδηγίες συστήνουν ο παραπάνω αιματολογικός έλεγχος να γίνεται δύο ή περισσότερες φορές το χρόνο, καθώς οι περισσότεροι ανήκουν στις παρακάτω κατηγορίες: Σε εκείνους σε δαμπιγκατράνη (Pradaxa), σε εκείνους με μειωμένη νεφρική λειτουργία, στους ηλικιωμένους, στους εξασθενημένους, όταν παίρνουν πολλά άλλα φάρμακα ή όταν προκύπτει μια νέα νόσος. Σε μερικές περιπτώσεις, μπορεί να χρειασθούν και πιο ειδικές αιματολογικές εξετάσεις, για τον προσδιορισμό της δραστικότητας των νέων αντιπηκτικών. Για τα παλιά αντιπηκτικά, όπως το Sintrom, μετά την αρχική ρύθμιση με τακτικές μετρήσεις INR, συχνά αρκούν μετρήσεις ανά 3μηνο και όχι ανά μήνα, όπως συνηθίζεται να συστήνεται.4 Έτσι και αλλιώς, η σύγχρονη θεραπευτική τάση σήμερα είναι η εξατομικευμένη (personalized) θεραπεία και τα παλιά αντιπηκτικά, παραδόξως, είναι εκείνα που μπορούν να την κάνουν και όχι τα νέα!
Τα νέα αντιπηκτικά επηρεάζονται το ίδιο σημαντικά από την συγχορήγηση πολλών άλλων φαρμάκων! Αναλυτικοί πίνακες στις παραπάνω οδηγίες απαιτούν προσεκτική μελέτη των μέχρι σήμερα γνωστών επιδράσεων άλλων φαρμάκων στα επίπεδα των νέων αντιπηκτικών στο αίμα και των συστάσεων που δίνονται για προσαρμογή των δόσεων. Να θυμίσω και πάλι, πως οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή παίρνουν συχνά 10 ή περισσότερα φάρμακα! Η λήψη τροφής επηρεάζει την απορρόφηση και βιοδιαθεσιμότητα της ριβαροξαμπάνης (Xarelto), που πρέπει να λαμβάνεται με τροφή, ενώ δεν βρέθηκε να επηρεάζει τα άλλα δυο νέα φάρμακα. Ο επηρεασμός όμως από την λήψη τροφών δεν είναι σοβαρό πρόβλημα και στη ρύθμιση των παλιών αντιπηκτικών. Οι ασθενείς δεν έχουν λόγο να αποφεύγουν τα λαχανικά, ούτε τα πράσινα, ούτε τα κόκκινα! Η ρύθμισή τους γίνεται με την συνήθη τους διατροφή από την εξέταση του INR και δεν επηρεάζεται σημαντικά από περιστασιακή διατροφική παρεκτροπή. Επίσης τα παλιά αντιπηκτικά έχουν αντίδοτο, σε περίπτωση αιμορραγίας, και η χορήγηση φρέσκου πλάσματος ή αντιθρομβωτικών παραγόντων βοηθούν άμεσα, κάτι που δεν συμβαίνει με τα καινούργια! «Ο χρόνος είναι το καλύτερο αντίδοτο για τα νέα αντιπηκτικά» γράφουν οι νέες οδηγίες!3 Χειρουργοί περιγράφουν σαν εφιάλτη τις περιπτώσεις που αντιμετώπισαν αιμορραγίες σε ασθενείς στα νέα αντιπηκτικά. Οι αιμορραγίες επίσης που αναφέρονται στο FDA με τα νέα αντιπηκτικά, είναι πολλαπλάσιες εκείνων με τα παλιά, παρά την περιορισμένη χρήση των πρώτων.5
Οι ασθενείς χρειάζονται ειδική εκπαίδευση όταν παίρνουν τα νέα αντιπηκτικά, ακόμα πιο αυστηρή από αυτή που απαιτείται με τα παλιά! Πρέπει να έχουν ειδική κάρτα, (όπως και με τα παλιά), με πολλά στοιχεία και να είναι απόλυτα πειθαρχημένοι στις οδηγίες χρήσης. «Strict therapy compliance by the patient is crucial!». Είναι κάτι που επαναλαμβάνεται συνέχεια στις νέες οδηγίες.3 Η παράληψη ακόμα και μιας δόσης ή μια επιπλέον κατά λάθος δόση μπορεί να έχει συνέπειες, πράγμα που δεν συμβαίνει με τα παλιά αντιπηκτικά, που έχουν περίοδο χάριτος μερικών ημερών. Προτείνεται ακόμα και να στέλνονται στον άρρωστο μηνύματα SMS για τα παίρνει τη σωστή ώρα το φάρμακό του! Μπορεί οι ασθενείς στα νέα αντιπηκτικά να μην χρειάζονται τόσο συχνά αιματολογικές εξετάσεις, όσο με τα παλιά, αλλά στο γιατρό τους πρέπει να πηγαίνουν συχνά, για να ελέγχει τη γενική τους κατάσταση, τα φάρμακά τους, τις πιθανές παρενέργειες και επιπλοκές, καθώς και τη σωστή λήψη των αντιπηκτικών. Άρα τα νέα αντιπηκτικά δεν κάνουν για τους δύσκολα ρυθμιζόμενους στα παλιά «λόγω μη συμμόρφωσης», όπως συχνά λέγεται!6 Άλλωστε η κυριότερη αιτία μη συμμόρφωσης σε οποιοδήποτε φάρμακο είναι το κόστος! Ούτε για απομονωμένους ασθενείς, μακριά από ιατρική παρακολούθηση! Αντίθετα, μια φορητή συσκευή μέτρησης του INR, στο σπίτι ή στο αγροτικό ιατρείο, όπως γίνεται και με τη μέτρηση του σακχάρου, θα ήταν ιδανική λύση για τη ρύθμιση με τα παλιά φάρμακα αυτών των αρρώστων.7,8 Στη χώρα μας πολύ «cost effective» θα ήταν να μοιραστούν συσκευές μέτρησης του INR στα αγροτικά ιατρεία, με προτεραιότητα στους νομούς που διαθέτουν πανεπιστημιακές κλινικές, μιας και εκεί, όπως ισχυρίζονται κάποιοι καθηγητές, οι ασθενείς δεν κατεβαίνουν στην πόλη με ΙΧ, λεωφορείο, αγροτικό ή έστω με γάιδαρο, αλλά με ταξί και ανεβάζουν το κόστος της εξέτασης, με αποτέλεσμα να μπαίνουν κάποιοι γιατροί στον πειρασμό ή να βρίσκουν άλλοθι και να τους γράφουν τα νέα αντιπηκτικά.
Κολπική μαρμαρυγή και στεφανιαία νόσος
Πολύ συχνά οι ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή έχουν και στεφανιαία νόσο ή την αποκτούν στην πορεία, (κυρίως λόγω ηλικίας και υπέρτασης), για την οποία παίρνουν ή θα έπρεπε να παίρνουν ασπιρίνη, κλοπιδογρέλη ή άλλα αντιαιμοπεταλιακά. Ο συνδυασμός όμως αντιπηκτικών με αντιαιμοπεταλιακά αποτελεί σοβαρό κίνδυνο αιμορραγιών και αυξάνει το κόστος. Εδώ τα παλιά αντιπηκτικά έχουν ένα ακόμα σημαντικό πλεονέκτημα έναντι των νέων. Έχοντας και αντιαιμοπεταλιακή δράση, μπορούν να δοθούν μόνα τους σε ασθενείς με κολπική μαρμαρυγή και χρόνια στεφανιαία νόσο, κάτι που δεν μπορεί να γίνει με τα νέα αντιπηκτικά. Το πλεονέκτημα των παλιών αντιπηκτικών έναντι των νέων στη στεφανιαία νόσο ακόμα και στην πρόληψη, φάνηκε και με τον μικρότερο αριθμό οξέων εμφραγμάτων στους ασθενείς υπό αγωγή με τα παλιά σε σχέση με τα νέα αντιπηκτικά στις μελέτες σύγκρισης. Όσο για το επιχείρημα των λίγο περισσότερων αιμορραγικών εγκεφαλικών επεισοδίων στους ασθενείς των μελετών σε θεραπεία με βαρφαρίνη, υπάρχουν δυο σοβαρές ενστάσεις . Πρώτον η κακή ρύθμιση του INR των ασθενών σε βαρφαρίνη και δεύτερον το ότι δεν καταγράφηκαν και δεν υπολογίσθηκαν οι άλλοι παράγοντες κινδύνου, αυτών των λίγων ασθενών, για ανάπτυξη αιμορραγικού αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, με κυριότερο την αρτηριακή υπέρταση.1
συνεχίζεται
Θέμα: Πρακτικός οδηγός για την χρήση των νέων αντιπηκτικών στην κολπική μαρμαρυγή (Αναγνώστηκε 10062 φορές)
22 Δεκεμβρίου 2010, 07:59:05