Θεραπευτικά και Διαγνωστικά πρωτόκολλα

[Zachariadis]

Σου λεει, εχεις ασθενη υψηλου κινδυνου οπως ο διαβητικος του παραδειγματος;

Θα τον βαλεις σε ατορβαστατινη 40-80 ή σε ροσουβαστατινη 20-40 και, εφ'οσον την ανεχεται, εισαι ΟΚ.

Αυτό που το είδατε γραμμένο;

[Zachariadis]

Γιατί...

[Xouzouris]

Σου λεει, εχεις ασθενη υψηλου κινδυνου οπως ο διαβητικος του παραδειγματος;

Θα τον βαλεις σε ατορβαστατινη 40-80 ή σε ροσουβαστατινη 20-40 και, εφ'οσον την ανεχεται, εισαι ΟΚ.

Αυτό που το είδατε γραμμένο;

Στο ιδιο αρθρο που παραθεσατε μερικα ποστ πιο πριν:

4.5. Primary Prevention in Individuals With Diabetes
A high level of evidence supports the use of moderate-intensity statin therapy* in persons with diabetes 40 to
75 years of age. The only trial of high-intensity statin therapy in primary prevention was performed in a
population without diabetes. However, a high level of evidence was considered for event with statin therapy
reduction in individuals with a ≥7.5% estimated 10-year ASCVD risk (Section 4.6) who did not have
diabetes to recommend high-intensity statin therapy preferentially for individuals with diabetes and a ≥7.5%
estimated 10-year ASCVD risk (Section 4.7). This consideration for those with diabetes 40 to 75 years of
age recognizes that these individuals are at substantially increased lifetime risk for ASCVD events and
death. Moreover, individuals with diabetes experience greater morbidity and worse survival following the
onset of clinical ASCVD.
In persons with diabetes <40 or >75 years of age, statin therapy should be individualized based on
considerations of ASCVD risk reduction benefits, the potential for adverse effects and drug-drug
interactions, and patient preferences (Figure 4).

Παρακατω, οριζει ως "high-intensity statin therapy" ακριβως αυτα τα φαρμακα-δοσολογιες που ανεφερα.

Μπορουμε να συζητησουμε πανω στο γεγονος οτι αυτη η συσταση εχει evidence level "E" (αρα καθε αλλο παρα δεσμευτικο), καθως και στο αν ο συγκεκριμενος ασθενης του παραδειγματος εχει ASCVD risk >7.5% (δεν εχω προχειρο το εργαλειο). Σε καθε περιπτωση, εχει ενδειξη τουλαχιστον για "moderate-intensity statin therapy", δηλαδη ατορβα 10-20, σιμβα 20-40, ροσουβα 5-10 κλπ, πουθενα ομως πλεον δεν "παιζει" η εζετιμιμπη, παρα μονο σε πολυ συγκεκριμενες περιπτωσεις (πχ δυσανεξια, οικογενης δυσλιπιδαιμια, LDL >190) και παλι με level "E".


Οσο για την fire-and-forget vs. LDL<100 προσεγγιση,

no evidence was found that titration or combination drug therapy to achieve specific LDL-C or non-HDL-C levels or percent reduction improved ASCVD outcomes. Therefore, this guideline does not recommend their use as performance measures

[Zachariadis]

A high level of evidence supports the use of moderate-intensity statin therapy* in persons with diabetes 40 to
75 years of age.
που αντιστοιχεί σε -όπως πολύ σωστά διευκρινίζεται- σε δόση ροσουβασταίνης 5 ως 10 mg ατορβασταίνης 10 ως 20 mg
και σιμβαστατίνης 20 ως 40 mg.

Τώρα σε ότι αφορά την εκτίμηση του ρίσκου και την δημοιυργία «ομάδας ατόμων με δεκαετή  ρίσκο στο 7,5%» που χρήζουν
στατινοθεραπείας παραθέτω απόσπασμα απο το άρθρο του κ.Ντέλλου :

Θα ανέμενε λοιπόν κανείς με βάση τα παραπάνω, πως πλέον θα ήταν λιγότεροι οι «ασθενείς» με σύσταση για λήψη στατινών, αφού οι περισσότεροι άνθρωποι με υψηλές τιμές χοληστερίνης δεν είναι και υψηλού κινδύνου. Εδώ λοιπόν οι σοφοί των guidelines έκαναν το πρώτο βήμα πίσω, αποφασίζοντας να κατεβάσουν δραματικά τον πήχη για την χορήγηση στατινών. Δεν θα θεωρείται πλέον ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος του 10-20% σαν όριο για την χορήγηση των στατινών, όπως ίσχυε στα προηγούμενα αμερικανικά guidelines, (το βρετανικό NICE επίσης θεωρεί το 20%), αλλά το 7.5% ή ακόμα και το 5%! Τι σημαίνει αυτό στην πράξη; Αν σήμερα ένας στους τρεις αμερικανούς πολίτες άνω των 40 ετών παίρνει στατίνες, από αύριο θα πρέπει να παίρνει ένας στους δύο ή αλλιώς μια αύξηση «ασθενών» και κατανάλωσης στατινών κατά 70%! Τι έχουν να κερδίσουν αυτοί οι νέοι «ασθενείς» με βάση τις αμφισβητούμενες μελέτες, που υπερτονίζουν τα οφέλη και παραβλέπουν  προκλητικά τις παρενέργειες των στατινών, και στις οποίες στηρίχθηκαν οι νέες οδηγίες; Κρατηθείτε. Στους 140 που θα παίρνουν στατίνες, μόνο ένας θα γλυτώσει ένα καρδιακό επεισόδιο, χωρίς όμως να ζήσει περισσότερο ή να είναι υγιέστερος! Από την άλλη, περισσότεροι από 18 θα έχουν σοβαρές παρενέργειες, όπως μυοπάθεια, με μυϊκούς πόνους και αδυναμία, σακχαρώδη διαβήτη, καταρράκτη, νοητικές διαταραχές, ακόμα και στυτική δυσλειτουργία. Τα παραπάνω καταγγέλλουν από τους New York Times η καθηγήτρια Rita Redberg (καρδιολόγος  και εκδότρια του περιοδικού JAMA) και ο Dr John Abramson (lecturer at Harvard Medical School), συγγραφέας και σχετικού άρθρου στο BMJ.7, 8

[Denominator]

Πιστεύω ότι έχουμε πολλά ακόμη να μάθουμε σχετικά με τη δράση και τη χρήση των στατινών.
Τον τελευταίο καιρό πληθαίνουν οι ενδείξεις υπέρ της διάκρισης ομάδων ασθενών σε σχέση με το δόγμα "fit to target".
Ακόμη όμως και αυτή η βελτιωμένη προσέγγιση δε λαμβάνει υπόψη το άτομο, το γωνιδίωμα και την επιγενετική του, αλλά και πλήθος άλλων παραγόντων που καθορίζουν την καρδιαγγειακή νοσηρότητα (και ίσως και άλλων κινδύνων, άγνωστων έως τώρα).
Η προσωπική μου θέση είναι επιφυλακτική απέναντι σε επιθετικές θεραπείες. Τις ακολουθώ μόνο εκεί που υπάρχουν συντριπτικά στοιχεία υπέρ αυτών ή εκεί όπου υπάρχει άμεσος κίνδυνος και κανείς θα πρέπει να δράσει αποφασιστικά.

[Xouzouris]

A high level of evidence supports the use of moderate-intensity statin therapy* in persons with diabetes 40 to
75 years of age.
που αντιστοιχεί σε -όπως πολύ σωστά διευκρινίζεται- σε δόση ροσουβασταίνης 5 ως 10 mg ατορβασταίνης 10 ως 20 mg
και σιμβαστατίνης 20 ως 40 mg.

Τώρα σε ότι αφορά την εκτίμηση του ρίσκου και την δημοιυργία «ομάδας ατόμων με δεκαετή  ρίσκο στο 7,5%» που χρήζουν
στατινοθεραπείας παραθέτω απόσπασμα απο το άρθρο του κ.Ντέλλου :

Θα ανέμενε λοιπόν κανείς με βάση τα παραπάνω, πως πλέον θα ήταν λιγότεροι οι «ασθενείς» με σύσταση για λήψη στατινών, αφού οι περισσότεροι άνθρωποι με υψηλές τιμές χοληστερίνης δεν είναι και υψηλού κινδύνου. Εδώ λοιπόν οι σοφοί των guidelines έκαναν το πρώτο βήμα πίσω, αποφασίζοντας να κατεβάσουν δραματικά τον πήχη για την χορήγηση στατινών. Δεν θα θεωρείται πλέον ο 10ετής καρδιαγγειακός κίνδυνος του 10-20% σαν όριο για την χορήγηση των στατινών, όπως ίσχυε στα προηγούμενα αμερικανικά guidelines, (το βρετανικό NICE επίσης θεωρεί το 20%), αλλά το 7.5% ή ακόμα και το 5%! Τι σημαίνει αυτό στην πράξη; Αν σήμερα ένας στους τρεις αμερικανούς πολίτες άνω των 40 ετών παίρνει στατίνες, από αύριο θα πρέπει να παίρνει ένας στους δύο ή αλλιώς μια αύξηση «ασθενών» και κατανάλωσης στατινών κατά 70%! Τι έχουν να κερδίσουν αυτοί οι νέοι «ασθενείς» με βάση τις αμφισβητούμενες μελέτες, που υπερτονίζουν τα οφέλη και παραβλέπουν  προκλητικά τις παρενέργειες των στατινών, και στις οποίες στηρίχθηκαν οι νέες οδηγίες; Κρατηθείτε. Στους 140 που θα παίρνουν στατίνες, μόνο ένας θα γλυτώσει ένα καρδιακό επεισόδιο, χωρίς όμως να ζήσει περισσότερο ή να είναι υγιέστερος! Από την άλλη, περισσότεροι από 18 θα έχουν σοβαρές παρενέργειες, όπως μυοπάθεια, με μυϊκούς πόνους και αδυναμία, σακχαρώδη διαβήτη, καταρράκτη, νοητικές διαταραχές, ακόμα και στυτική δυσλειτουργία. Τα παραπάνω καταγγέλλουν από τους New York Times η καθηγήτρια Rita Redberg (καρδιολόγος  και εκδότρια του περιοδικού JAMA) και ο Dr John Abramson (lecturer at Harvard Medical School), συγγραφέας και σχετικού άρθρου στο BMJ.7, 8

Ενω σε γενικες γραμμες θεωρω εαυτον fan των αποψεων του Κου. Ντελλου και εχω παραθεσει και στο παρελθον αρθρογραφια του, θεωρω οτι αν μεινουμε στο παραδειγμα του διαβητικου ασθενη του jack η παραπανω προσεγγιση δεν εχει θεση.

Πραγματι, και με βαση παλαιοτερες κατευθυντηριες οδηγιες, οι διαβητικοι κατατασσονταν παντα στην ομαδα υψηλοτατου καρδιαγγειακου κινδυνου ακομη και χωρις την συνδρομη αλλων παραγοντων κινδυνου οπως δυσλιπιδαιμια ή καπνισμα, εξ'ου και η πεποιθηση περι "ισοδυναμου καρδιαγγειακου συμβαματος" που κατα κορον χρησιμοποιηθηκε τα περασμενα χρονια.

Μαλιστα, ο στοχος της LDL για τους διαβητικους δεν ηταν καν <100, αλλα <70 οπως και για τους στεφανιαιους (με βαση τα Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος ειναι ακομη ετσι).

Υπο αυτη την οπτικη, βρισκω οτι στις ACC/AHA 2013 εχει γινει ενα θετικο βημα για αυτους τους ασθενεις, αφου πρακτικα σου καταργει τον εξαντλητικα χαμηλο στοχο και σου δινει απλα την επιλογη μεταξυ διαφορων θεραπευτικων σχηματων (σε μονοθεραπεια). Mπορει κανεις ανετοτατα να αγνοησει την συσταση περι high intensity statin therapy λογω του "κακου" level "E" (ή να την κρατησει για την δευτερογενη προληψη) και να μεινει ενα σκαλοπατι παρακατω χωρις να επιδιδεται στο κυνηγι των αριθμων και αφιερωνοντας περισσοτερο χρονο στο κυνηγι του υγιεστερου lifestyle.

Χωρια που εμπεριεχονται και καποιες αρκετα πιο ελευθεριες συστασεις περι της παρακολουθησης (πχ οχι εξετασεις ρουτινας για CPK, αξιολογηση των ηπατικων μονο επι συμπτωματων, μειωση της δοσολογιας ή και διακοπη στους >75 που κανουν πρωτογενη προληψη).

Το θεμα που θετει ο Ντελλος ειναι ηδη αντικειμενο διαμαχης και στην αλλη μερια του Ατλαντικου, οχι τοσο για την μειωση του ποσοστου δεκαετους κινδυνου, αλλα κυριως για τον τροπο υπολογισμου του που φαινεται οτι υπερεκτιμα τον κινδυνο σε βαθμο κακουργηματος, τοσο ωστε να δημιουργει ουσιατικα ασθενεις υψηλου καρδιαγγειακου κινδυνου απο το πουθενα.

[HarisDimou]

Eιναι αδύνατον να συνταγογραφήσω με την υπαρχουσα μορφη του πρωτοκολλου μια ατορβαστατίνη 20 mg σε καπνιστή ασθενη με αμιγη υπερχοληστερολαιμια.

[Xouzouris]

Γιατι σκατε τοσο πολυ απο την στιγμη που υπαρχει η επιλογη "Ρυθμισμενος ασθενης υπο αγωγη" και του κοτσαρετε ο,τι τραβαει η ορεξη σας, δεν καταλαβαινω. 

ΟΚ, η υλοποιηση οπως παντα ειναι for the festivals. Εγω θα το παω αναποδα και θα ρωτησω βασει ποιου πρωτοκολλου ασθενης 40 ετων με πιεση <120 mmHg και ολικη χοληστερολη <150 mg/dl δικαιουται ληψη σιμβαστατινης 10 ή 20 mg; 

Απαντωντας στο ερωτημα, πιθανολογω οτι η λογικη βασιζεται στο οτι ο ασθενης με αμιγη υπερχοληστερολαιμια χωρις στεφανιαια νοσο, διαβητη κλπ θα ειναι το πολυ μετριου κινδυνου (αν εχει υπερταση+καπνισμα), οποτε δεν δικαιουται ληψη στατινης σε υψηλη δοση (αρα μεχρι σιμβα 20 ή ατορβα 10). Πραγματι, οποιαδηποτε συνθηκη που καθοριζει υψηλο καρδιαγγειακο κινδυνο στο πρωτο βημα (στεφανιαια νοσος, διαβητης, νεφρικη νοσος κλπ) αυτοματως "ξεκλειδωνει" ολες τις διαθεσιμες στατινες και δοσολογιες.

Αυτα βεβαια τα τσεκαρα με βαση το δικο μου ΑΜΚΑ (αντρας 40 ετων). Θα εβρισκα λογικο εαν βαλεις με τις ιδιες συνθηκες αντρα 60 ετων να σου τις "ξεκλειδωνει" νωριτερα, αλλα τωρα δεν εχω τροπο να το τσεκαρω.

[Ορθοπαιδικός]

Τελικά έγιναν υποχρεωτικά τα πρωτόκολλα υπερλιπιδαιμίας σήμερα ή όχι; Υποτίθεται ότι (απο την ανακοίνωση της ΗΔΙΚΑ) σήμερα θα γινόταν αυτό... Στην οστεοπόρωση πάντως δεν άλλαξε τπτ.

[ioannis thessaloniki]

Τα πρωτόκολλα της υπερλιπιδαιμίας είναι σε ισχύ από τις 15:30μμ σήμερα. Όμως, στις 16:50 καταχώρησα συνταγή με τον κωδικό Ε78, χωρίς να ορίσω κανένα πρωτόκολλο, παρότι στην επάνω γραμμή μου δείχνει ότι μπορώ να το ορίσω

[Ορθοπαιδικός]

Τα πρωτόκολλα της υπερλιπιδαιμίας είναι σε ισχύ από τις 15:30μμ σήμερα. Όμως, στις 16:50 καταχώρησα συνταγή με τον κωδικό Ε78, χωρίς να ορίσω κανένα πρωτόκολλο, παρότι στην επάνω γραμμή μου δείχνει ότι μπορώ να το ορίσω

  Ούτε της οστεοπόρωσης η τήρηση πρωτοκόλλου δεν έγινε υποχρεωτική. Εκτός αν σε λίγο γυρίσουν οι συνταγές που μόλις έγραψα λόγω μη ένταξης σε πρωτόκολλο...
   Η ανακοίνωση στην είσοδο της καφετιέρας λέει: ""Σας ενημερώνουμε ότι από σήμερα 10/2/2014 και ώρα 15:30 οι ιατροί έχουν τη δυνατότητα να καταχωρούν στην ίδια συνταγή σκευάσματα που ανήκουν σε διαφορετικά ΘΠΣ είτε και σκευάσματα εκτός ΘΠΣ.""  Ενδιαφέρουσα εξέλιξη, θα την δοκιμάσω. Πάντως όντως δε λέει για υποχρέωση, προτροπή μόνο βλέπω.

[ioannis thessaloniki]

Ναι, δείτε το σαν μία νουθεσία......ή και ως συμβουλή!! Και πριν από λίγο ξαναδοκίμασα, γράφεις και εκτός πρωτοκόλλου κανονικά.

[Denominator]

Τα πρωτόκολλα της υπερλιπιδαιμίας είναι σε ισχύ από τις 15:30μμ σήμερα. Όμως, στις 16:50 καταχώρησα συνταγή με τον κωδικό Ε78, χωρίς να ορίσω κανένα πρωτόκολλο, παρότι στην επάνω γραμμή μου δείχνει ότι μπορώ να το ορίσω

  Ούτε της οστεοπόρωσης η τήρηση πρωτοκόλλου δεν έγινε υποχρεωτική. Εκτός αν σε λίγο γυρίσουν οι συνταγές που μόλις έγραψα λόγω μη ένταξης σε πρωτόκολλο...
   Η ανακοίνωση στην είσοδο της καφετιέρας λέει: ""Σας ενημερώνουμε ότι από σήμερα 10/2/2014 και ώρα 15:30 οι ιατροί έχουν τη δυνατότητα να καταχωρούν στην ίδια συνταγή σκευάσματα που ανήκουν σε διαφορετικά ΘΠΣ είτε και σκευάσματα εκτός ΘΠΣ.""  Ενδιαφέρουσα εξέλιξη, θα την δοκιμάσω. Πάντως όντως δε λέει για υποχρέωση, προτροπή μόνο βλέπω.

Το εφάρμοσα ήδη.
Γράφεις πρωτοκολλοποιημένη υπολιπιδαιμική αγωγή στην ίδια συνταγή με τα υπόλοιπα φάρμακα.

[Dott.diMG]

ΑΝΑΚΟΙΝΩΣΗ:

Σας ενημερώνουμε ότι από σήμερα Τετάρτη 29/1/2014 το ΘΠΣ της Δυσλιπιδαιμίας έχει αναρτηθεί στην εφαρμογή της Ηλεκτρονικής Συνταγογράφησης και είναι σε πιλοτική λειτουργία.
Κατά την πιλοτική λειτουργία οι ιατροί μπορούν να συνταγογραφούν φάρμακα για τη Δυσλιπιδαιμία και εκτός του ΘΠΣ, ενώ στο μέλλον θα μπορούν να συνταγογραφούν τα σχετικά φάρμακα μόνο μέσω ΘΠΣ.

-Oυφφ! 

[Diamantius]

Πάει, χάλασε και το NICE...

"Στατίνες για όλους"

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος