Κολπική Μαρμαρυγή: Kill the killer

[flone]

BMJ, 29.01.2005,

Recent developments in atrial fibrillation:
Determine thromboembolic risk. (see figure number 3)
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Από το παραπάνω paper:

Warfarin remains underprescribed in clinical practice. A review of more than 20 studies of patients with atrial fibrillation showed that only 15-44% of eligible patients were actually prescribed warfarin.

Δυστυχώς είναι ένα παγκόσμιο φαινόμενο.

Ένα μεγάλο πρόβλημα της σύγχρονης ιατρικής, όπως την εφαρμόζουμε στην πράξη, είναι ο κατατεμαχισμός του ανθρώπου (ασθενούς ή μη) σε συστήματα και ειδικότητες.

Είμαι νευρολόγος, αντιμετωπίζω το stroke και δεν με ενδιαφέρει αν έχετε και βουλωμένα στεφανιαία, πρόβλημά σας, να πάτε στον καρδιολόγο σας. Ούτε με νοιάζει αν κάνετε επεισόδια ΚΜ, ή αν έχετε ένα θηλώδες ινοελάστωμα στη βαλβίδα, δικιά μου δουλειά είναι να το βρω; Το γράφει στο βιβλιάριό σας ότι είχατε ΚΜ; Χμ, στον καρδιολόγο, στον καρδιολόγο…

Είμαι καρδιολόγος, τι μου λέτε εμένα που το αριστερό σας χέρι ‘μούδιασε’ για δέκα λεπτά. Έμφραγμα δεν έχετε, πίεση δεν έχετε, να πάτε στο νευρολόγο. Κι αυτός ο νευρολόγος, τι ζητάει Holter και διοισοφάγεια, θα μας μάθει και τη δουλειά μας;

Κάπου στα πήγαινε-έλα χάνεται η μπάλα και βουλώνει η μέση εγκεφαλική. Τώρα τελευταία είχαμε ένα ματς με τους καρδιολόγους, όταν είπα να πάνε όλοι οι ειδικευόμενοι και αγροτικοί της καρδιολογικής να δούνε μια κυρία με ημιπληγία, που δεν την είχανε βάλει (οι ειδικοί) αντιπηκτικά (είχε ΚΜ). Άλλο να μιλάς για ‘εγκεφαλικά’ και άλλο να βλέπεις την ημιπληγία (προφανώς και άλλο να την έχεις…).

Θυμάμαι αυτό που είπε ένας καθηγητής μου όταν έκανα ειδικότητα: ‘μακάρι να είχαμε για τα stroke τόσες μελέτες όσες έχουμε για την ΚΜ’. Έχω δει αναρίθμητες ημιπληγίες σε ασθενείς που είχαν απόλυτη ένδειξη για αντιπηκτικά. Και η όλη ιστορία είναι αυτό το πινακάκι που υπάρχει και στο παραπάνω άρθρο. That simple…

Από την εμπειρία:

- Υπάρχει ένας μύθος, ότι όσο μεγαλύτερη η ηλικία τόσο λιγότερο σκεφτόμαστε τα αντιπηκτικά
- Δεν βασιζόμαστε στο ότι ο ασθενής παρακολουθείται από καρδιολόγο. Ψάχνουμε καλά στο ιστορικό για τα risk factors. Αν χρειαστεί παραπάνω έλεγχος, τον ζητάμε εμείς. Αν καταλήξουμε ότι πρέπει να πάρει αντιπηκτικά, τα βάζουμε εμείς, είτε είμαστε νευρολόγοι είτε ουρολόγοι είτε αγροτικοί (εφόσον γνωρίζουμε καλά αντενδείξεις, προφυλάξεις, ρύθμιση κλπ).
- Η κλοπιδογρέλη ΔΕΝ έχει ένδειξη για ΚΜ
- Απαιτείται λεπτομερής ενημέρωση του ασθενούς (για τα οφέλη, τις προφυλάξεις και τους πιθανούς κινδύνους).
- Λέμε τρεις φορές την ημέρα ‘Η ΚΜ είναι δολοφόνος’.

Για τον φονιά αυτό υπάρχουν evidence-based όπλα και πρέπει να τα χρησιμοποιούμε.

Κάπου πρέπει να έχω κάποια papers του 2008, θα τα ψάξω και θα τα ανεβάσω στο θέμα ‘Practice Guidelines’.

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

Ένα σοβαρό δίλημμα είναι οι περιπτώσεις που για διάφορους λόγους (επίπεδο κατανόησης και συνεργασίας ασθενούς και οικογενειακού περιβάλλοντος γενικότερα, απομακρυσμένος ή/και απομονωμένος τόπος διαμονής κλπ) υπάρχουν σοβαρές αμφιβολίες για σωστή λήψη της αντιπηκτικής αγωγής και του σωστού ελέγχου του INR.
Σ’ αυτές τις περιπτώσεις πολύ συχνά μένουμε στο Plavix/Iscover ή/και Salospir.
Θα ήθελα την άποψη σας γι’ αυτές τις περιπτώσεις.
Ευχαριστώ.

[flone]

Τα αντιπηκτικά προφανώς έχουν και τις αντενδείξεις τους.
Π.χ. -μεταξύ άλλων- ένας ασθενής με κίνδυνο πτώσης (διαβητικός με πολυνευροπάθεια και, εξαιτίας αυτής, αστάθεια λόγω ελαττωμένης κιναισθησίας, ασθενής με εξωπυραμιδικό σύνδρομο και διαταραχή βάδισης κλπ κλπ) δεν μπορεί να πάρει αντιπηκτικά. Ομοίως, ένας ασθενής που α) είναι ηλικιωμένος σε απομακρυσμένο τόπο και δεν υποστηρίζεται από στενό συγγενή
β) έχει εμφανώς κακή συνεργασία με τους γιατρούς και είναι γνωστό ότι δεν συμμορφώνεται με τις οδηγίες
γ) υποψιαζόμαστε ότι εμφανίζει αρχόμενη γνωστική έκπτωση και πάλι είναι μόνος στο σπίτι
δ) ....μπορείτε να προσθέσετε και άλλες παρόμοιες περιπτώσεις
ΔΕΝ μπορεί να πάρει αντιπηκτικά.
Αυτά είναι αντενδείξεις, αλλά η ηλικία από μόνη της δεν είναι. Το αντίθετο μάλιστα.
Να προσθέσω ότι ηλικιωμένοι πολυαγγειακοί ή ασθενείς που εμφανίζουν στην αξονική αυτό που λένε οι ακτινολόγοι 'ισχαιμική λευοεγκεφαλοπάθεια' ή 'λευκοαραίωση' (δηλ. 'μαυρίζει' η λευκή ουσία στο φιλμ) είναι καλό, αν παίρνουν αντιπηκτικά, να έχουν INR 2.0-2.5 αντί για το γενικό 2-3, γιατί ο κίνδυνος αιμορραγίας είναι μεγαλύτερος. Αν δεν έχουμε αξονική, το υποθέτουμε από το ιστορικό και τους γνωστούς παράγοντες αγγειακού κινδύνου.
Να θυμηθούμε πάλι: η κλοπιδογρέλη (Plavix, Iscover) δεν έχει ένδειξη για ΚΜ.-
Ο συνδυασμός με ασπιρίνη επίσης δεν ενδείκνυται.
Αν δεν μπορεί να πάρει αντιπηκτικά, ασπιρίνη 300-325 mg (νομίζω ότι τελευταία λένε και για μικρότερες δόσεις, αλλά θέλω να το τσεκάρω ή αν γνωρίζει κανείς κάτι επίσημο παρακαλούμε να μας πει)

[πρώτη & καλύτερη]

Παρακάτω είναι οι οδηγίες των AHA/ACC/ESC για την κολπική μαρμαρυγή 2006. Αντιγράφω:

Aspirin, 81–325 mg daily, is recommended as an alternative to vitamin K antagonists in low-risk patients or in those with contraindications to oral anticoagulation. (Level of Evidence: A)

In patients 75 y of age and older at increased risk of bleeding but without frank contraindications to oral anticoagulant therapy, and in other patients with moderate risk factors for thromboembolism who are unable to safely tolerate anticoagulation at the standard intensity of INR 2.0 to 3.0, a lower INR target of 2.0 (range 1.6 to 2.5) may be considered for primary prevention of ischemic stroke and systemic embolism. (Level of Evidence: C)

Following percutaneous coronary intervention or revascularization surgery in patients with AF, low-dose aspirin (less than 100 mg per d) and/or clopidogrel (75 mg per d) may be given concurrently with anticoagulation to prevent myocardial ischemic events, but these strategies have not been thoroughly evaluated and are associated with an increased risk of bleeding. (Level of Evidence: C)

[flone]

Following percutaneous coronary intervention or revascularization surgery in patients with AF, low-dose aspirin (less than 100 mg per d) and/or clopidogrel (75 mg per d) may be given concurrently with anticoagulation to prevent myocardial ischemic events, but these strategies have not been thoroughly evaluated and are associated with an increased risk of bleeding. (Level of Evidence: C)

Ευχαριστώ, νομίζω ότι αυτό έψαχνα.

Για την τελευταία παράγραφο, είναι σαφές ότι η ασπιρίνη+/-κλοπιδογρέλη μπαίνουνε με άλλη ένδειξη και όχι την ΚΜ. Νομίζω ότι οι καρδιολόγοι βάζουνε διπλή αντιαιμοπεταλιακή μετά από stent (έτσι είναι?) και ξέρω ότι οι Α/Χ συστήνουν διπλή για 6 μήνες μετά stent καρωτίδας.

[deleteduser]

Στο κορυφαίο άρθρο European guidelines on cardiovascular disease prevention (European Heart Journal 2007) υπάρχει ένας απλός αλγόριθμος, μεταξύ των άλλων, όσον αφορά στην χρήση αντιπηκτικών:

Ένδειξη έχουν σε 1. Ιστορικό θρομβοεμβολικών επεισοδίων 2. Θρόμβο αριστεράς κοιλίας 3. Εμμένουσα ή παροξυσμική κολπική μαρμαρυγή (Βλέπε παρακάτω)

Σκέψη σε : 1. Εκτεταμένο πρόσθιο ΟΕΜ 2. Ανεύρυσμα αριστεράς κοιλίας 3. Παροξυσμικές ταχυαρρυθμίες 4. ΚΑ μετά από ΟΕΜ

Για την κολπική μαρμαρυγή ισχύουν τα εξής:

Χωρίς παράγοντες κινδύνου: Ασπιρίνη 81 - 325mg/ημέρα
Με 1 μέτριο παράγοντα κινδύνου: Ασπιρίνη 81 - 325mg/ημέρα ή βαρφαρίνη (INR 2.0 - 3.0/ Στόχος 2.5)
Με 2 μέτριους παράγοντες κινδύνου ή 1 σοβαρό παράγοντα κινδύνου: βαρφαρίνη (INR 2.0 - 3.0/ Στόχος 2.5 ή >2,5 σε μηχανική βαλβίδα)

Μέτριοι παράγοντες κινδύνου Ηλικία > 75 / Α.Υ./ Σ.Δ. / Κ.Α. / ΚΕ < 35%
Σοβαροί παράγοντες κινδύνου: Ιστορικό ΑΕΕ ή παροδικού ΑΕΕ ή εμβολής / Στένωση μιτροειδούς / Προσθετική βαλβίδα

Διαβάστε αυτό το άρθρο. Είναι ευαγγέλιο

[flone]

Επειδή στον υπολογιστή μου επικρατεί χάος, το ξανακατέβασα.

ACC/AHA/Physician Consortium 2008 Clinical Performance Measures for Adults With Nonvalvular Atrial Fibrillation or Atrial Flutter: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Performance Measures and the Physician Consortium for Performance Improvement (Writing Committee to Develop Clinical Performance Measures for Atrial Fibrillation) Circulation 2008;117;1101-1120; originally published online Feb 18, 2008

Anticoagulation with a vitamin K antagonist is recommended for patients with more than 1 moderate risk factor. Such factors include age 75 y or
greater, hypertension, HF, impaired LV systolic function (ejection fraction 35% or less or fractional shortening less than 25%), and diabetes mellitus.
(Level of Evidence: A)

For patients without mechanical heart valves at high risk of stroke, chronic oral anticoagulant therapy with a vitamin K antagonist is recommended in a dose adjusted to achieve the target intensity INR of 2.0 to 3.0, unless contraindicated. Factors associated with highest risk for stroke in patients with AF are prior thromboembolism (stroke, TIA, or systemic embolism) and rheumatic mitral stenosis. (Level of Evidence: A)

The INR should be measured at least weekly during initiation of therapy and monthly when anticoagulation is stable. (Level of Evidence: A)

Aspirin, 81 to 325 mg daily, is recommended as an alternative to vitamin K antagonists in low-risk patients and in those with contraindications to
anticoagulation. (Level of Evidence: A)

Antithrombotic therapy is recommended for patients with atrial flutter in a manner similar to that for those with AF. (Level of Evidence: C)

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Δεν βλέπω -από μια γρήγορη ματιά- να διαφοροποιούνται σημαντικά τα πράγματα.
Το μήνυμα του τόπικ είναι η 'αγωνιστική επαγρύπνηση' για την ΚΜ. Άλλωστε, το ότι κάθονται οι άνθρωποι και βγάζουν σχεδόν κάθε χρόνο κατευθυντήριες, δείχνει ξεκάθαρα ότι το θέμα καίει.

[flone]

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

"FDA NEWS RELEASE
For Immediate Release: Oct. 19, 2010
Media Inquiries: Sandy Walsh, 301-796-4669; sandy.walsh@fda.hhs.gov
Consumer Inquiries: 888-INFO-FDA
 
FDA approves Pradaxa to prevent stroke in people with atrial fibrillation

The U.S. Food and Drug Administration today approved Pradaxa capsules (dabigatran etexilate) for the prevention of stroke and blood clots in patients with abnormal heart rhythm (atrial fibrillation)."


Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation
N Engl J Med 2009;361:1139-51 Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

"In patients with atrial fibrillation, dabigatran given at a dose of 110 mg was associated with rates of stroke and systemic embolism that were similar to those associated with warfarin, as well as lower rates of major hemorrhage. Dabigatran administered at a dose of 150 mg, as compared with warfarin, was associated with lower rates of stroke and systemic embolism but similar rates of major hemorrhage."

[Δ. Κουναλάκης]

Η περίληψη είναι παντα υποσχόμενη. Θα σας πρότεινα να διαβάσετε και το άρθρο το οποίο το έχω κάνει επισύναψη.
Διαβάζοντας το άρθρο η αίσθηση μου είναι ότι δεν ήρθε το τέλος της αντιπηκτικής αγωγής.
Το νέο φάρμακο έχει έντονα συμπτώματα από γαστρεντερικό σε ένα σημαντικό ποσοστό αυτών που το λαμβάνουν.
Δεν προστατεύει καλύτερα στα 110mg από ότι η βαρφαρίνη. Επίσης, υπάρχουν παράπλευρες απώλειες που η αντιπηκτική αγωγή είναι καλύτερη πχ εμφράγματα, εμβολές.

Σε περιορισμένο αριθμό ασθενών ίσως θα το έδινα που δεν μπορούν να μπουν σε αντιπηκτική αγωγή αλλά εξακολουθώ να θεωρώ ότι χρειάζεται ακόμη αποδείξεις για να αντικαταστήσει την αντιπηκτική αγωγή.

[akarakas]

Πως αντιμετωπίζεται η κολπικη μαρμαρυγή στον χώρο της ασφάλισης? Θεωρείται κάποιου βαθμού αναπηρία? Είναι κάτι που ελέγχουν οι εταιρείες στην διαδικασία πρόσληψης υπαλλήλων?

[Δ. Κουναλάκης]

Πως αντιμετωπίζεται η κολπικη μαρμαρυγή στον χώρο της ασφάλισης? Θεωρείται κάποιου βαθμού αναπηρία? Είναι κάτι που ελέγχουν οι εταιρείες στην διαδικασία πρόσληψης υπαλλήλων?

Ιατρικά είναι νόσος και ταυτόχρονα παράγοντας κινδύνου για άλλα νοσήματα. Στα στρατιωτικά σώματα είναι παράγοντας αποκλεισμού από την πρόσληψη και το ίδιο κανονικά συμβαίνει και στην πρόσληψη στο δημόσιο. Τώρα σε ιδιωτική εταιρία συνήθως δεν ζητάνε κάτι τέτοιο για πρόσληψη εκτός εάν πρόκειται για ειδικές περιπτώσεις εργασίας πχ σε χειρισμό οχημάτων ή "περίεργων" μηχανημάτων.

[akarakas]

Πως αντιμετωπίζεται στον ασφαλιστικό τομέα? Λαμβάνεται υπόψιν στις προύποθέσεις τεκμηρίωσης συνταξιοδοτικού δικαιώματος? Επιβαρύνει τα ασφάλιστρα στην σύναψη ενός νέου ασφαλιστικού συμβολαίου?