Μακροσκελέστατες οδηγίες δια πάσαν νόσον και πάσνα γνωμάτευση απο τον ΕΟΠΠΥΥΥν. Καλή ανάγνωση...Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΑρ. Πρωτ.: ΔΒ3B/Φ4/1/οικ. 3606 Μαρούσι 30/1/2017
ΓΕΝΙΚΗ Δ/ΝΣΗ: ΟΡΓΑΝΩΣΗΣ & ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΑΓΟΡΑΣ ΥΠΗΡΕΣΙΩΝ ΥΓΕΙΑΣ ΠΡΟΣ:
Ως ο Πίνακας Αποδεκτών
Δ/ΝΣΗ: ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΟΥ ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΤΜΗΜΑ: ΣΧΕΔΙΑΣΜΟΥ ΑΓΟΡΑΣ & ΠΑΡΑΚΟΛΟΥΘΗΣΗΣ ΔΙΚΤΥΟΥ ΠΑΡΟΧΩΝ ΠΦΥ
Ταχ. Δ/νση: Απ. Παύλου 12 - 15123 Μαρούσι Πληροφορίες: Π. Τζώρτζη
Τηλ.: 210-81.10.849/850 E-mail: d8.t2@eopyy.gov.grΘΕΜΑ: «Οδηγίες προς Ελεγκτές Ιατρούς, Συνταγογράφους Ιατρούς και Συμβεβλημένους Παρόχους».Με σκοπό τη διευκόλυνση των Ελεγκτών Ιατρών, των Συνταγογράφων Ιατρών, των Συμβεβλημένων Παρόχων καθώς και όσων διενεργούν την Εκκαθάριση των παραστατικών που αποζημιώνει ο Οργανισμός, συγκεντρώσαμε τις απαντήσεις που η Δ/νσή μας, έχει δώσει κατά καιρούς σε ερωτήματα των ΠΕ.ΔΙ. ΕΟΠΥΥ, Μ.Υ. Π.Ε.Δ.Υ., Υ.ΠΕ., Ιατρικών Συλλόγων και της ΥΠ.Ε.Δ.Υ.Φ.Κ.Α. και αφού τροποποιήσαμε κάποιες από αυτές σε εφαρμογή της Α3(γ)/οικ.76492/13.10.2016 Κ.Υ.Α. (ΦΕΚ 3458/τ.β΄/26.10.2016), παραθέτουμε τις ακόλουθες Οδηγίες:
Γενικές Οδηγίες :
Γνωμάτευση χωρίς πλήρη στοιχεία του ασφ/νου και κυρίως χωρίς αναγραφή της πάθησης δεν πρέπει να θεωρείται από τους ελεγκτές,
Το χρονικό διάστημα εντός του οποίου θα πρέπει να γίνει η θεώρηση των παραπεμπτικών παρακλινικών εξετάσεων και των ιατρικών γνωματεύσεων από τον ελεγκτή ιατρό, είναι δέκα (10) εργάσιμες ημέρες από την έκδοσή τους συμπεριλαμβανομένης και αυτής, εκτός εάν ορίζεται διαφορετικά με σχετική εγκύκλιο ή γενικό έγγραφο,
Οι ελεγκτές ιατροί υποχρεούνται να επικυρώνουν και τις ηλεκτρονικές γνωματεύσεις.
Σε περίπτωση ετήσιων θεραπειών και έκδοσης 12 αντιγράφων (πχ. περιπτώσεις
οξυγονοθεραπείας), θα γίνεται επικύρωση τουλάχιστον θεραπείας τριμήνου δηλ.
τουλάχιστον 3 αντιγράφων,
Για την καλύτερη εξυπηρέτηση των ασφαλισμένων, τα παραπεμπτικά- γνωματεύσεις θα πρέπει να εγκρίνονται από ελεγκτή της πλησιέστερης προς τον τόπο κατοικίας του ασφαλισμένου Μονάδας Υγείας του Π.Ε.Δ.Υ. εκτός από τις περιπτώσεις μη ύπαρξης ελεγκτή ιατρού, ή όταν γίνεται θεραπεία σε άλλο νομό,
Δεν μπορεί να θεωρείται γνωμάτευση για ασθενείς που απεβίωσαν, μετά το θάνατό τους,
Η γνωμάτευση μπορεί να έχει αναδρομικό χαρακτήρα μόνο στις χρόνιες περιπτώσεις που συνεχίζουν την ίδια θεραπεία, (γιατί είναι γνωστή η μεγάλη αναμονή για ραντεβού π.χ. στην ειδική αγωγή). Δεν νοείται αναδρομικότητα στην αρχική γνωμάτευση,
Οι γενικοί ιατροί μπορούν να συντάσσουν γνωματεύσεις για παθήσεις που ανήκουν στο γνωστικό τους αντικείμενο,
Οι εργαστηριακοί ιατροί (βιοπαθολόγοι, κυτταρολόγοι, παθολογοανατόμοι, ακτινοδιαγνώστες) δεν έχουν τη δυνατότητα να συνταγογραφούν εξετάσεις με εξαίρεση την ειδικότητα των ακτινοδιαγνωστών-επεμβατικών ακτινολόγων (Υ.Α. Γ3Γ/οικ.28501/2016 - ΦΕΚ 1115/τ.Β΄/19.4.2016),
Ο ελεγκτής ιατρός του Π.Ε.Δ.Υ. δύναται να μεταβαίνει για επιτόπιο έλεγχο σε κλινικές ή ιδρύματα που έχουν σύμβαση με τον ΕΟΠΥΥ, έπειτα από αίτημα της οικείας ΠΕΔΙ-ΕΟΠΥΥ,
Οι ελεγκτές ιατροί του Ε.Σ.Υ. που έχουν ορισθεί από τις Διοικήσεις των Νοσοκομείων ως ελεγκτές ιατροί ΕΟΠΥΥ, υποχρεούνται να θεωρούν παραπεμπτικά που εκδίδονται από ιατρούς του Νοσοκομείου και αφορούν ασφαλισμένους νοσηλευόμενους ή εξωτερικών ιατρείων.
Σε περιοχές που δεν υπάρχουν Μονάδες Υγείας ή Κέντρα Υγείας του Π.Ε.Δ.Υ. οι ελεγκτές ιατροί του Ε.Σ.Υ. θεωρούν και παραπεμπτικά, γνωματεύσεις, κτλ που έχουν εκδοθεί από ιατρούς που δεν υπηρετούν στο Νοσοκομείο προκειμένου να μην ταλαιπωρούνται οι ασφαλισμένοι,
Η επιβεβαίωση μιας νόσου ως «χρόνιας» γίνεται από τον ελεγκτή ιατρό και είναι δεσμευτική για τα Τμήματα Παροχών προκειμένου να δικαιολογηθεί η μηδενική συμμετοχή στο αναλώσιμο υγειονομικό υλικό που περιγράφεται στο παράρτημα Γ του άρθρου 9 του Ε.Κ.Π.Υ. Είναι αυτονόητο ότι για να χαρακτηρισθεί μία νόσος χρόνια πρέπει να υπάρχει αναγραφή της πάθησης στη γνωμάτευση, είτε ως σχόλιο είτε με επιλογή ICD-10 στο πεδίο «χρόνια νόσος» της ηλεκτρονικής γνωμάτευσης,
Είναι δεσμευτική η χρήση ICD-10 κατά την έκδοση των ηλεκτρονικών γνωματεύσεων,
Η θεώρηση βιβλιαρίων λόγω παράτασης συνεχιζόμενης θεραπείας, αφορούσε μόνο το ΙΚΑ και δεν εμπίπτει στις αρμοδιότητες των ελεγκτών ιατρών,
Σε περίπτωση απουσίας ελεγκτών ιατρών σε ιδιωτικές κλινικές ή νοσοκομεία άνω των 48 ωρών, πρέπει να έχει οριστεί αντικαταστάτης τους,
Σύμφωνα με το Π.Δ. 121/2008, άρθρο 5, παρ. η, και την υπ΄αρ. πρωτ. 6225/8-2-2011 απόφαση του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. με ΑΔΑ: ΒΕΥΤΟΞ7Μ-ΟΟΒ, «Δεν μπορεί ο ίδιος ιατρός να είναι και θεράπων και ελεγκτής»,
Η μόνη νομοθεσία έως τώρα από την οποία απορρέουν οι υποχρεώσεις των ελεγκτών ιατρών είναι το Π.Δ. 121/2008 (ΦΕΚ 183/τ.Α) που αναφέρεται στις
υποχρεώσεις και κυρώσεις των ελεγκτών ως προς τον έλεγχο της συνταγογράφησης φαρμάκων.
Οδηγίες για την Έγκριση Παροχών του Ε.Κ.Π.Υ.:
Οι ελεγκτές οφείλουν να εγκρίνουν δαπάνες που προβλέπονται από τον Ε.Κ.Π.Υ.,
Οι ελεγκτές ιατροί των Μ.Υ. ή Κ.Υ. του Π.Ε.Δ.Υ. εγκρίνουν τις παροχές (π.χ. υγειονομικό υλικό, φυσικοθεραπείες, ειδική αγωγή, πρόσθετη περίθαλψη, κ.α.) που ορίζονται στον Ενιαίο Κανονισμό Παροχών Υγείας (Ε.Κ.Π.Υ.) του ΕΟΠΥΥ σε μη νοσηλευόμενους ασφαλισμένους,
Η έγκριση χορήγησης παροχών υψηλού κόστους σκόπιμο είναι να γίνεται από ελεγκτή ιατρό αντίστοιχης ειδικότητας (όπου αυτό είναι εφικτό),
Η έγκριση των συνεδριών αποθεραπείας και αποκατάστασης εξωτερικών ασθενών, πρέπει να γίνεται από ελεγκτές ειδικότητας φυσιάτρου, ορθοπεδικού, νευρολόγου, ρευματολόγου, νευροχειρουργού και παιδιάτρου (σε περιπτώσεις παιδιών), εφόσον αυτές υπάρχουν,
Η φυσική παρουσία των ασθενών σε περίπτωση χρόνιου νοσήματος δεν απαιτείται σε μη περιπατητικούς ασθενείς. Σε περιπτώσεις ετήσιων θεραπειών, θα εγκρίνεται η θεραπεία τριμήνου και εν συνεχεία η θεώρηση θα γίνεται από επιτροπή κατ΄οίκον ιατρών του ΠΕΔΥ αντίστοιχης με την πάθηση ειδικότητας,
Δεν εγκρίνονται παροχές για νοσηλευόμενους οι οποίες περιλαμβάνονται στο ΚΕΝ,
Σε περίπτωση υλικών που ανήκουν στα εξαιρούμενα του ΚΕΝ ή του ημερήσιου νοσηλίου, πρέπει να γίνεται έγκριση από τον ελεγκτή της κλινικής,
Σκευάσματα και υλικά για παθήσεις που δεν περιλαμβάνονται στον κανονισμό δεν εγκρίνονται, όταν όμως στην ιατρική γνωμάτευση υπάρχει πάθηση που δεν αναφέρεται στον ΕΚΠΥ αλλά δικαιολογεί τη χορήγηση των σκευασμάτων, το αίτημα παραπέμπεται στο Ανώτατο Υγειονομικό Συμβούλιο (Α.Υ.Σ.) του Ε.Ο.Π.Υ.Υ.,
Η έγκριση του ελεγκτή πρέπει να προηγείται της αγοράς του παρεχόμενου είδους,
Η έγκριση του ελεγκτή δίνεται εντός 10 εργάσιμων ημερών από την ημερομηνία έκδοσης παραπεμπτικού εκτός αν για κάποια παροχή ορίζεται διαφορετικά με σχετική εγκύκλιο (π.χ. για γυαλιά εντός 15 ημερών),
Σύμφωνα με την εγκύκλιο του Ε.Ο.Π.Υ.Υ. για την οξυγονοθεραπεία, η έγκριση για τη χορήγηση της πρέπει να γίνεται τον ίδιο μήνα,
Σύμφωνα με τον ισχύοντα Ε.Κ.Π.Υ., οι παροχές αναλώσιμου υγειονομικού υλικού πρωτοβάθμιας περίθαλψης (άρθρο 9) και θεραπευτικών μέσων (άρθρο 15), χορηγούνται με έγκριση ελεγκτή, ύστερα από γνωμάτευση ιατρού αντίστοιχης με το χορηγούμενο είδος ειδικότητας. Επομένως, οι ελεγκτές ιατροί υποχρεούνται να εγκρίνουν και τις ηλεκτρονικές γνωματεύσεις. Σε περίπτωση ετήσιων θεραπειών και έκδοσης 12 αντιγράφων (πχ. περιπτώσεις οξυγονοθεραπείας), θα γίνεται έγκριση τουλάχιστον θεραπείας τριμήνου δηλ. τουλάχιστον 3 αντιγράφων,
Η εισαγωγή ασφαλισμένων σε κλινικές χρόνιων παθήσεων γίνεται κατόπιν γνωμάτευσης που δίνεται από τον θεράποντα ιατρό του νοσοκομείου που
νοσηλεύεται ο ασφαλισμένος ή σε περίπτωση που ο ασθενής είναι στο σπίτι του, από εντεταλμένο ιατρό της πλησιέστερης Μονάδας Υγείας του Π.Ε.Δ.Υ. ειδικότητας σχετικής με την κύρια νόσο,
Σύμφωνα με τα οριζόμενα στο Π.Δ. 383/2002 νοσηλεία σε Κ.Α.Α. κλειστής νοσηλείας, γίνεται αφού προηγηθεί νοσηλεία σε κρατικό νοσοκομείο ή ιδιωτικό θεραπευτήριο, για πάθηση που χρήζει αποκατάστασης και απαιτείται αιτιολογημένη γνωμάτευση από το θεράποντα νοσοκομειακό Διευθυντή ιατρό αντίστοιχης ειδικότητας με την πάθηση για την οποία θα γίνει αποκατάσταση,
Στο Π.Δ. 383/2002 άρθρο 3, καθορίζονται οι παθήσεις που χρήζουν αντιμετώπισης αποκατάστασης σε Κ.Α.Α. ως εξωτερικοί ασθενείς. Για τις ορθοπαιδικές παθήσεις γίνεται αναφορά στο μετεγχειρητικό στάδιο και αφού προηγηθεί φυσικοθεραπεία η οποία δεν κρίνεται αποτελεσματική για την αποκατάστασή τους. Επίσης στο ίδιο Π.Δ. άρθρο 3 παρ. 4, αναφέρεται ότι απαιτείται για να τύχει ο ασθενής αποκατάστασης ως εξωτερικός ασθενής, αναλυτική γνωμάτευση του θεράποντα ιατρού σχετικής με την πάθηση ειδικότητας, στην οποία θα αναφέρεται το είδος της πάθησης ή της βλάβης, η βαρύτητα της νόσου, ο πιθανός χρόνος αποκατάστασης, ο συνολικός αριθμός των συνεδριών καθώς και η συχνότητά τους, και ο λόγος για τον οποίο δεν μπορεί η περίπτωση να αντιμετωπισθεί με απλές πράξεις φυσικοθεραπείας και απαιτείται το ειδικό πρόγραμμα αποκατάστασης,
Η υπ΄αριθμ. ΔΥΓ3(α)/οικ.104747 Κοινή Υπουργική Απόφαση (ΦΕΚ 2883/τ.Β/26.10.2012) αφορά τη συνταγογράφηση και το ποσοστό συμμετοχής των φαρμάκων και δεν δύναται να χρησιμοποιηθεί για τον καθορισμό ποσοστών συμμετοχής στο αναλώσιμο υγειονομικό υλικό.
(Συνεχίζεται κάτωθεν)
Ψηφοφορία
Θέμα: ΕΟΠΥΥ (Αναγνώστηκε 1446304 φορές)
7 Σεπτεμβρίου 2011, 11:34:38