Βοηθήματα στην κλινική διάγνωση για το γιατρό

[Denominator]

Η Ιατρική είναι ταυτόχρονα επιστήμη και τέχνη.
Ως επιστήμη μπορεί να πιστοποιηθεί.
Ως τέχνη;
Πάντως ένας ολοκληρωμένος ιατρός πρέπει να κατέχει τη διττή φύση της ιατρικής.
Αυτό είναι ένα μεγάλο διακύβευμα.

[Γ.Κτιστάκης]

Και ο μαραγκός είναι τέχνη. Και μπορεί να χρησιμοποιεί όποιο μηχάνημα νομίζει ότι θα του κάνει καλύτερα την δουλειά του. Όμως αυτός θα χαλάσει ένα ,δυο, τρία κτλ ξύλα, ανάλογα των γνώσεών του και θα το μάθει. Ο ιατρός πόσους ασθενείς δικαιούται να «χαλάσει» για να μάθει να το χρησιμοποιεί με ασφάλεια για αυτούς?

[Δημήτρης Μακρέας]

Προφανώς υπάρχει ένα θέμα με την αξιολόγηση και πιστοποίηση δεξιοτήτων και μάλιστα με διττό τρόπο.
Αφ΄ενός αφορά την προστασία του χρήστη των υπηρεσιών που παρέχει ο εκάστοτε γιατρός.
Αφ΄ετέρου αφορά την σκιαγράφηση των ορίων ανάμεσα στις ειδικότητες και την ομαλή λειτουργεία της αγοράς.
Η δεύτερη συζήτηση με αφήνει αδιάφορο.
Ειδικά στην Ελλάδα με τις τραγικές συνθήκες εκπαίδευσης και το χυδαίο τρόπο με τον οποίο γίνεται η δια βίου εκπαίδευση, η συζήτηση δεν έχει αρχή και τέλος.
Αν με κάποιο μαγικό τρόπο καταφέρουμε να συνφωνήσουμε στη διαδικασία πιστοποίησης γνώσεων και δεξιοτήτων και πάλι έχουμε κάνει τη μισή δουλειά.
Ειδικά για την ΠΦΥ το σκέλος της επικοινωνίας, της σχέσης γιατρού- ασθενή και ειλικρίνειας αυτής της σχέσης ,είναι καθοριστικό.
Πως μπορούμε να το πιστοποιήσουμε?

Και ένας ακόμα προβληματισμός. Με δεδομένο -κατά τη γνώμη μου - ότι η Ιατρική επιστήμη κηδεμονεύεται από την "αγοραία" πλευρά της, πόσο εύκολο είναι να μιλάμε για πιστοποίηση αυτών των προς πώληση δεξιοτήτων και να ε'ιμαστε σίγουροι ότι είναι προς το συμφέρον των ασθενών?

[Denominator]

Το θέμα είναι πολύ σοβαρό και όλες οι απόψεις σεβαστές και συμβάλλουσες στην αναζήτηση της ορθότητας και της αλήθειας.
Στην ιατρική σαφώς δε συγχωρούνται πειραματισμοί. Έτσι ο κάθε ένας μας θα πρέπει να έχει το απαιτούμενο επίπεδο κατάρτισης για να προσχωρήσει σε μία ιατρική πράξη.
Αντίθετα στην ιατρική συγχωρούνται λάθη (όχι παραλήψεις ή αμέλειες). Σε αυτά συνήθως πέφτουν όσοι ασχολούνται με τον ασθενή και δεν οχυρώνονται πίσω από μία αμυντική μορφή άσκησης της ιατρικής.
Η ιατρική είναι και τέχνη - σαφώς. Δεν έχει σχέση με τις "συνηθισμένες" τέχνες, αλλά αυτό δεν αναιρεί το γεγονός ότι ως σύνολο εμπεριέχει χαρακτηριστικά που ταιριάζουν περισσότερο στον όρο "τέχνη".
Σημείωση: Ο όρος "τέχνη" μπορεί να ενοχλεί μερικούς, αφού θεωρείται μειωτικός σε σχέση με το "επιστήμη". Δε νομίζω όμως ότι είναι έτσι, αφού έρχεται να συμπληρώσει και όχι να αντικαταστήσει.
Θα προσπαθήσω να παραθέσω μία εμπειρία: Κάθε φορά που πήγαινα να περάσω κεντρική γραμμή σε έναν άρρωστο, πάντα έπαιρνα μαζί μου όσους ειδικευόμενους έβρισκα διαθέσιμους. Έτσι, όλοι είχαν παρακολουθήσει αρκετές φορές τη διαδικασία. Σιγά-σιγά άρχισα να ρωτάω αν κανείς τους θα ήθελε να προσπαθήσει, με τη στενή επιτήρησή μου, να κάνει το ίδιο. Το αποτέλεσμα: Δύο από αυτούς σε πολύ λίγο διάστημα είχαν εξελιχθεί σε πολύ καλούς καθετηριαστές - ενώ άλλοι τρεις ή τέσσερις, παρότι δοκίμασαν στην αρχή, αποφάσισαν ότι δεν μπορούν να το κάνουν. Όλοι τους είχαν τις ίδιες ευκαιρίες, θεωρητικά και πρακτικά. Όλοι τους κατέκτησαν την επιστήμη. Κάποιοι μπόρεσαν να αναπτύξουν και τη δεξιότητα. Η δεξιότητα δεν είναι επιστήμη. Είναι τέχνη.
Ίσως κάποιοι να αναρωτηθούν αν στις μέρες μας η συνεχώς επεκτεινόμενη χρήση βοηθημάτων (π.χ. υπερήχων για κατευθυνόμενο καθετηριασμό αγγείων) περιορίζει το ρόλο της τέχνης.
Μπορεί να ενισχύει το ρόλο της επιστήμης. Όταν όμως κανείς θα χρειαστεί να πιάσει τον οδηγό στα χέρια του, θα χρειαστεί πάλι αυτό που λέγεται τέχνη.

[Δ. Κουναλάκης]

Την αναγκαιότητα περί περιοδικής αξιολόγησης του επαγγελματία για τις γνώσεις του και την ικανότητα του τα έχουμε πει. Όσο για το ακουστικό φίλε Δημήτρη εννοείται ότι έχεις εκπαιδευτεί προπτυχιακά. Για την χρήση του υπερήχου και του σπιρομέτρου που δεν περιλαμβάνεται στην προπτυχιακή εκπαίδευση δεν θα έπρεπε να υπάρχει κάποια πιστοποίηση για τις γνώσεις στην χρήση του? Αυτό εννοώ ότι θα πρέπει να αλλάξει. Εάν κρίνεται ότι είναι απαραίτητο η εκπαίδευση πάνω σε αυτά να είναι προπτυχιακά, είναι  άλλο θέμα συζήτησης . Εδώ θεωρώ ότι υπάρχει ανισότητα και αδικία σε βάρος αυτών που έχουν δαπανήσει σε χρόνο και κόστος για την εκπαίδευση πάνω σε αυτά, έναντι τον υπολοίπων που νόμιμα μπορούν να τα χρησιμοποιούν «ως βοηθήματα». Αυτές οι αδικίες κατά την γνώμη μου πρέπει να διορθωθούν. Η θέση να τα χρησιμοποιεί όποιος θέλει κατά συνείδηση,  δεν την θεωρώ σωστή, δίκαιη  και ασφαλής για τον ασθενή.

Και ο μαραγκός είναι τέχνη. Και μπορεί να χρησιμοποιεί όποιο μηχάνημα νομίζει ότι θα του κάνει καλύτερα την δουλειά του. Όμως αυτός θα χαλάσει ένα ,δυο, τρία κτλ ξύλα, ανάλογα των γνώσεών του και θα το μάθει. Ο ιατρός πόσους ασθενείς δικαιούται να «χαλάσει» για να μάθει να το χρησιμοποιεί με ασφάλεια για αυτούς?

Γιώργο πραγματικά δυσκολεύεσαι να καταλάβεις. Το να "χαλάσεις" ασθενή τιμωρείται, ανεξαρτήτως του ποιο "εργαλείο" χρησιμοποίησες. Άρα, δεν στέκει αυτό που λες. Δεν χαλάς ασθενείς για να μάθεις με τα "βοηθήματα". Τα "βοηθήματα" σου επιβεβαιώνουν/απορρίπτουν την πιθανή διάγνωση που έχεις στο μυαλό σου. Αλλά η απόφαση είναι πάντα δική σου. Δεν αποφασίζουν τα βοηθήματα και αυτό όποιος δεν το καταλαβαίνει απλά δεν είναι γιατρός, απλά ίσως έχει πτυχίο ιατρικής. Εδώ, κολλάει πολύ καλά η έννοια της "τέχνης" που λέει ο Βασίλης. Δεν σου έχει τύχει ποτέ, όλα τα "βοηθήματα" να είναι κόντρα στην κλινική εικόνα και στο τέλος να αποδεικνύεται ότι μόνο η κλινική εικόνα έδειχνε την πραγματικότητα;

Να σου πω επίσης παραδείγματα "βοηθημάτων"/ιατρικών πράξεων που πιστοποιήθηκες ότι τα έμαθες προπτυχιακά;
α) ΗΚΓ: Γιατί οι χειρουργικές ειδικότητες ζητάνε γνωμάτευση καρδιογραφήματος;
β) Συρραφή απλού τραύματος: Γιατί οι παθολογικές ειδικότητες φωνάζουν/παραπέμπουν στους χειρουργούς;

Η πιστοποίηση σημαίνει δύο πράγματα:
α) ότι μπορεί την άποψη σου σε μια πράξη να την χρησιμοποιήσει ως "βοήθημα" άλλος συνάδελφος
β) ότι μπορείς να πληρωθείς επιπλέον αυτή την πράξη ως επιπλέον "πόρισμα" για τον ασθενή

Όμως Γιώργο το παραμύθι είναι από κάτω:
Τι οφείλει να γνωρίζει ένας ιατρός ως δεξιότητες που παρέχει υπηρεσίες ΠΦΥ για να μπορεί να θεωρείται επαρκής;;;
Και εδώ αρχίζουν τα πολύ δύσκολα....πχ
- Μπορείς να πεις ότι δικαιούσαι να παραλαμβάνεις τροχαία όταν δεν ξέρεις να κάνεις ένα FAST;
- Δικαιούσαι να γράφεις φάρμακα για το αναπνευστικό ενώ δεν χρησιμοποιείς την σπιρομέτρηση σαν βοήθημα;
και πολλες πολλές απορίες ακόμη.....

[Γ.Κτιστάκης]

Γιώργο πραγματικά δυσκολεύεσαι να καταλάβεις. Το να "χαλάσεις" ασθενή τιμωρείται, ανεξαρτήτως του ποιο "εργαλείο" χρησιμοποίησες. Άρα, δεν στέκει αυτό που λες. Δεν χαλάς ασθενείς για να μάθεις με τα "βοηθήματα". Τα "βοηθήματα" σου επιβεβαιώνουν/απορρίπτουν την πιθανή διάγνωση που έχεις στο μυαλό σου. Αλλά η απόφαση είναι πάντα δική σου. Δεν αποφασίζουν τα βοηθήματα και αυτό όποιος δεν το καταλαβαίνει απλά δεν είναι γιατρός, απλά ίσως έχει πτυχίο ιατρικής. Εδώ, κολλάει πολύ καλά η έννοια της "τέχνης" που λέει ο Βασίλης. Δεν σου έχει τύχει ποτέ, όλα τα "βοηθήματα" να είναι κόντρα στην κλινική εικόνα και στο τέλος να αποδεικνύεται ότι μόνο η κλινική εικόνα έδειχνε την πραγματικότητα;

Δεν μιλώ για τον ηθικό  και τον ιατρό που κατέχει πολύ  καλά την ιατρική ως επιστήμη και ως τέχνη. Είσαι σίγουρος Δημήτρη ότι όταν υπάρχει καθυστέρηση στην διάγνωση ή λάθος αρχική διάγνωση με αποτέλεσμα να χειροτερέψει η κατάσταση του ασθενή, τιμωρείται πάντα από τον νόμο? Ξέρεις πόσους «συναδέλφους» ξέρω που  χρησιμοποιούν τον υπέρηχο «ως βοήθημα» όπως λέτε , ενώ στην ουσία το χρησιμοποιούν ως «κράχτη» για πελατεία και για να πουλάν «μούρη»? Ξέρεται πόσα  περιστατικά  έχω συναντήσει με ευρήματα από ειδικούς  που τέτοιοι «ιατροί» δεν τα έχουν εντοπίσει, παρά το ότι χρησιμοποιούν υπέρηχο? Τι ποσοστό είναι ικανοί (όπως λες και εσύ),  έστω να ερμηνεύουν το αποτέλεσμα από ειδικό? (φαντάσου να κάνουν οι ίδιοι την εξέταση).   Φυσικά και όταν κάποιος ενεργεί με ήθος, σοβαρότητα και έχει αρχές, γνώσεις και  με γνώμονα το καλό του ασθενή, δεν τον αγγίζουν οι νομοθεσίες . τι γίνεται όμως με αυτόν που το κάνει με σκοπό το κέρδος ?  Δεν είναι δύσκολο να τα καταφέρει. Λίγο λέγειν ,λίγο μέσον και γνωριμίες , λίγο οικονομική και κοινωνική επιφάνεια, λίγο το πώς κατάφερε να εδραιωθεί στον χώρο,  και έχει εξασφαλίσει το κέρδος, χωρίς να έχει υποστεί τις συνέπειες  του νόμου. Τέτοιοι υπάρχουν. Από αυτούς ή τους μελλοντικούς τέτοιους που δημιουργεί το ανεπαρκές σύστημα για τα σύγχρονα δεδομένα, ποιος μας γλιτώνει και εμάς ως συναδέλφους, αλλά και τους ασθενείς? Αυτό υποστηρίζω και δεν διαφωνώ για όλα αυτά που περιγράφετε περί ιατρικής ως επιστήμη και τέχνη.

Διαφωνώ με το να είναι στην ηθική και στην κρίση του καθενός η χρήση ειδικευμένων εργαλείων, χωρίς κανένας κανονισμός να  απαιτεί την στοιχειώδη εκπαίδευση. Το θεωρώ άδικο ,άνισο και τουλάχιστον δίνει περιθώρια σε εκμεταλλεύσεις από κάποιους ανήθικους.   

Συμφωνώ ότι τέτοια εξειδικευμένα εργαλεία έχουν θέση στην ΠΦΥ. Συμφωνώ ότι εάν γνωρίζεις να τα χρησιμοποιείς πραγματικά βοηθούν κτλ.κτλ...  -

ΔΙΑΦΩΝΩ στο να υπάρχει  δυνατότητα να χρησιμοποιούνται ακόμα και από αυτούς που δεν γνωρίζουν και να αναμένουμε τον νόμο να τους τιμωρήσει όταν βλάψουν ασθενή και εάν παραπεμφθούν.

ΔΙΑΦΩΝΩ  στο να υπάρχουν περιθώρια εκμετάλλευσης σε ένα τέτοιο θέμα
 

[Zachariadis]

Συμφωνώ με την άποψη του κ.Κτιστάκη.
Όταν ως καρδιολόγος κάνω υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη σε εναν άρρωστο σφραγίζω και υπογράφω το πόρισμα της εξέτασης.
Κατα αυτόν τον τρόπο φέρω ακαίραια την ευθύνη για όποια παράβλεψη ή σφάλμα μου μπορεί να ταλαιπωρήσει τον άρρωστο.
Ταυτόχρονα όμως, κάθε φορά, θέτω την επιστημονική μου επάρκεια στην κρίση όχι μόνο μιάς αδιόρατης "ηθικής" αλλά και υπόψη αστικής ή και ποινικής
νομικής ευθύνης.

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

Συμφωνώ με την άποψη του κ.Κτιστάκη.
Όταν ως καρδιολόγος κάνω υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη σε εναν άρρωστο σφραγίζω και υπογράφω το πόρισμα της εξέτασης.
Κατα αυτόν τον τρόπο φέρω ακαίραια την ευθύνη για όποια παράβλεψη ή σφάλμα μου μπορεί να ταλαιπωρήσει τον άρρωστο.
Ταυτόχρονα όμως, κάθε φορά, θέτω την επιστημονική μου επάρκεια στην κρίση όχι μόνο μιάς αδιόρατης "ηθικής" αλλά και υπόψη αστικής ή και ποινικής
νομικής ευθύνης.

Όμως όλοι μας ξέρουμε ότι μια διπλωματική διατύπωση του πορίσματος μπορεί να μας απαλλάξει πλήρως ή εν μέρει από την ευθύνη.
Ιδιαίτερα οι ακτινοδιαγνωστές είναι "ειδικοί" σ' αυτά.
Π.χ. "Κατά την στιγμή της εξέτασης δεν παρατηρήθηκε............................"

[Zachariadis]

Συμφωνώ με την άποψη του κ.Κτιστάκη.
Όταν ως καρδιολόγος κάνω υπερηχοκαρδιογραφική μελέτη σε εναν άρρωστο σφραγίζω και υπογράφω το πόρισμα της εξέτασης.
Κατα αυτόν τον τρόπο φέρω ακαίραια την ευθύνη για όποια παράβλεψη ή σφάλμα μου μπορεί να ταλαιπωρήσει τον άρρωστο.
Ταυτόχρονα όμως, κάθε φορά, θέτω την επιστημονική μου επάρκεια στην κρίση όχι μόνο μιάς αδιόρατης "ηθικής" αλλά και υπόψη αστικής ή και ποινικής
νομικής ευθύνης.

Όμως όλοι μας ξέρουμε ότι μια διπλωματική διατύπωση του πορίσματος μπορεί να μας απαλλάξει πλήρως ή εν μέρει από την ευθύνη.
Ιδιαίτερα οι ακτινοδιαγνωστές είναι "ειδικοί" σ' αυτά.
Π.χ. "Κατά την στιγμή της εξέτασης δεν παρατηρήθηκε............................"

Δεν αναφερόμουν στις "βεβαιώσεις" και "ιατρικές γνωματεύσεις" όπου πράγματι ..."δεν προκύπτουν στοιχεία τα οποία αποτελούν
αντένδειξη για την συμμετοχή του μαθητή/ριας σε οργανωμένες και επιτηρούμενες σχολικές δραστηριότητες....."
αλλά στα πορίσματα της υπερηχογραφικής καθ εαυτής εξέτασης.Σ' αυτήν έχεις κανονικά την υποχρέωση να αναφερθείς όχι μόνο σε εκείνα που είναι "φως φανάρι"
όπως π.χ η παρουσία περκαρδιακής συλλογής αλλά και σε εκείνα τα οποία χρειάζεται να ξέρεις πως να τα αναζητήσεις και απαιτούν πράγματι
γνώση του αντικειμένου και εμπειρία ,όπως π.χ την στένωση του ισθμού της αορτής ή μικρές μεσοκολπικές επικοινωνίες.
Ακόμα όμως και "απλές" ,καθημερινές και πολύ διαδεδομένες εξετάσεις όπως π.χ το ΗΚΓημα.Ποιός μη καρδιολόγος μπορεί να βάλει την υπογραφή του
στο "φυσιολογικό" ΗΚΓμα νεαρού 14χρονου όταν αγνοεί ασ πούμε τα χαρακτηριστικά του σ.Brugada ;