σχετικά με την διαχείρηση της κολπικής μαρμαρυγής

[kdiwavvou]

just some notes of mine  :

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


__________________________________________________________________________________________


Σχετικa  με την κολπικh μαρμαρυγh  :

Σε υπερήλικα  σθενή – με πιθανό πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο – με ενδεχόμενη πνευμονική συμμετοχή [ υπάρχουν ακροαστικά  λ.χ μέσων και άνω πεδίων αριστερά ] – με βύθιους 1ο και 2ο τόνο

Ο/Η ασθενής έστω δεν έχει υποστηρικτικό περιβάλλον  λ.χ διαμένει μόνη της ή  σε οίκο ευγηρίας

Από  το ιστορικό δεν γνωρίζουμε  εάν είναι πρόσφατη η αρρυθμία και δεν υπάρχει δυνατότητα διοισοφαγείου υπερήχου στο  ΚΥ

Το QRS δεν είναι διευρυμένο αλλά  παρατηρουνται  :
Συστολική Αρτηριακή Πίεση 198 mm Hg
Καρδιακή Συχνότητα  48 bpm

Το πιο πιθανό σενάριo  είναι η διακομιδή στο πλησιέστερο Νομαρχειακό Νοσοκομείο

[ στην πραγματικότητα πρόκειται για ασθενή ηλικίας 86 ετών,   νοσηλευόμνη σε Καρδιολογική Κλινική που διακομίσθηκε από οίκο ευγηρίας   και πρόκειται να πάρει εξιτήριο, αλλά υποθέσουμε πως  καλούμεθα να την αξιολογήσουμε στο ΚΥ  ]



Βιβλιογραφικά μπορούμε να ισχυριστούμε πως δεν θέλουμε τιμή πίεσης μικρότερη από 180 [ έχει 198 ]

Επίσης μπορούμε να ισχυριστούμε πως οι σφίξεις είναι ικανοποιητικές [ αλλά είναι <50 ]




Σε νοσοκομειακό περιβάλλον θα μπορούσε να γίνει χρήση αμιοδαρώνης ή  propafenone

Χορήγησ υγρών ?  και εάν προκύψει κάμψη και πνευμονική συμφόρηση ;


__________________________________________________________________________________________


Θα ήταν επικίνδυνο εως εγκληματικό εάν
χορηγούσαμε μικρή δόση υδραλαζίνης
αυτοκόλητο νιτρώδους
στάγδην γλυκοζέ

με στόχο ΣΑΠ ≤ 180  και ενδεχόμενη επάνοδο φλεβοκομβικού ρυθμού προ της διακομιδής ;


τεκμηρίωση :

είναι ο συνδυασμός αμιοδαρώνης και Αναστολέων ΜΕΑ πιο ελκυστικός συνδυασμός από την χρήση  υδραλαζίνης ;


__________________________________________________________________________________________


jUst  fOr  fUn

[Zachariadis]

1)

"με πιθανό πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο – με ενδεχόμενη πνευμονική συμμετοχή [ υπάρχουν ακροαστικά  λ.χ μέσων και άνω πεδίων αριστερά "

Συμμετοχή σε τί ; δεν κατάλαβα ....έκανε και ο πνεύμονας εγκεφαλικό;;;
Εννοείς οτι η γυναίκα είχε και ακροαστικά ευρήματα ετερόπλευρα.Τότε μια απλή ακτινογραφία θώρακος ίσως βοηθήσει να ξεκαθαρίσουμε περι τίνος πρόκειταϊ: καρδιακή κάμψη ( αν και συνήθως οι υγροί ρόγχοι ειναι αμφω,ο ασθενείς
φανερά δυσπνοεί ,έχει ορθόπνοια ,έχει επηρεασμένο κορεσμό Ο2.....) εισρόφηση (εκπνευστικός μόνο ρόγχος ,ιστορικό λήψης υγρών -βήχα) λοίμωξη αναπνευστικού ( έχει πυρετό;..και ασ είναι με βραδυκαρδία..)

2) Είναι λοιπόν κολπική μαρμαρυγή αγνώστου χρόνου έναρξης (και να υπήρχε δυνατότητα TEE δεν θα χε κανένα νόημα να γίνει στη φαση αυτή).Συνήθως-όχι πάντα- μια κολπ.μαρμαρυγή που εγκαθίσταται για πρώτη φορα
είναι "γρήγορη" ( με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση-καρδ.συχνότητα).Συνεπώς στην περίπτωση εδώ υποψιάζεσαι ότι η αρρυθμία ΠΡΟΥΠΗΡΧΕ και πρόκειται πιθανότατα για χρονία κολπική μαρμαρυγή,πιθανόν υπο αγωγή
με καποιο/κάποια βραδυκαρδιακά για τον έλεγχο της συχνότητας ( β-αναστολέα,digoxin,Ca ανταγωνιστή).Αν απο το ΗΚΓ υπάρχουν ενδείξεις δακτυλιδισμού (π.χ κυπελοειδη πτώση ST)θα πρέπει να ζητηθούν επίπεδα δακτυλίτιδας
στο αίμα. ( Σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή ,ο τοξικός δακτυλιδισμός συχνά εκδηλώνεται με εκσεσημασμένη βραδυκαρδία,γαστρεντερικά φαινόμενα όπως εμέτους καθώς ΚΑΙ εκδηλώσεις περίεργες απο την ψυχική σφαίρα)

3) Αυτη καθ εαυτή η συχνότητα των 48/λεπτό δεν είναι πρόβλημα ,εξάλλου εφόσον ειναι μαρμαρυγή θα είναι κυμαινόμενη,θα "παιζει" δηλ σε ενα εύρος συχνοτήτων...ΠΡΟΣΟΧΗ ...(ασχετα με το περιστατικό που συζητάμε)
Αν ηλικιωμένος με γνωστή κολπική μαρμαρυγή προσέλθει λόγω μεγάλης αδυναμίας ή προλιποθυμικού η και συγκοπικού επεισοδίου και εμφανίζειι στο ΗΚΓ βραδεία ΡΥΘΜΙΚΗ συχνότητα τότε κατα πασα πιθανότηατ θα πρόκειται για πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό !!

4) Σε ότι αφορά την υψηλή συστολική τιμή αρτ.πίεσης: Εφόσον δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι αυτή του δημιουργεί οξέως πρόβλημα (καρδιακή καμψη,οίδημα οπτικής θηλής,εγκεφαλοπάθεια...)
Νομίζω πως είναι ΛΑΘΟΣ να κάνεις απόπειρα να την ρίξεις απότομα και γενικά να κάνεις στοχευμένη αντιμετώπιση της .ΓΙΑΤΙ....α) αν πρόκειται για υπερτασικό ατομο ,τιμές συστ.πίεσης κοντά στο 200mmHg
γίνονται ανεκτές χωρίς πρόβλημα,τυχόν απότομη πτώση μπορεί να επιφέρει ΠΟΛΥ ΧΕΙΡΟΤΕΡΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ πχ εγκεφαλική υποάρδευση,ισχαιμία μυοκαρδίου. β) Ειδικά σε πολύ ηλικιωμένα άτομα υπάρχει το φαινόμενο της
ΨΕΥΔΟΥΠΕΡΤΑΣΗΣ.Η ανεύρεση δηλ υψηλών τιμών συστολικής πίεσης με το σφυγμομανόμετρο ,ενώ σε ενδαρτηριακή μέτρηση η ΑΠ ειναι μια χαρά...αποδίδεται στην "σκλήρυνση " των αρτηριών(βραχιόνιας) που δεν συμπιέζονται
απο την περιχειρίδα. γ) ειδικά σε περίπτωση οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου καλό είναι να ΜΗΝ επιχειρείται φαρμακευτική πτωση της ΑΠ (σε αντίθεση με αυτό που νομίζουν πολύ) εφόσον αυτή δεν ειναι σε επίπεδα > 220/120.
Ακόμα όμως και άν η πίεση σε οξύ εγκεφαλικό είναι σε τιμές πολυ υψηλές (>240-260/140) γίνεται προσπάθεια ελεγχόμενης πτώσης σε επίπεδα ΟΧΙ χαμηλώτερα απο περίπου 180-190 (συνήθως με φαρμακευτικά μέσα iv
όπως νιτροπρωσσικό)

5) Αμφιβάλω άν για την γυναικα αυτή θα γίνει οποιαδήποτε προσπάθεια ανάταξης της κολπικής μαρμαρυγής (άρα το Angoron δεν έχει καμία δουλειά εδω..).Δεν γίνεται ΄προσπάθεια ανάταξης σε άγνωστης έναρξης AF
χωρίς να έχει προηγηθεί αντιπηκτική κάλυψη ή ΄να έχει αποκλειστει η πιθανότητα παρουσίας θρόμβου στο ωτίο ΑΡ κόλπου(TEE εξέταση)
Το πιθανότερο είναι η ηλικιωμένη να πάσχει απο χρονία κολπική μαρμαρυγή με ανεπαρκή ή παντελως απούσα αντιπηκτική κάλυψη (πως θα πάρει Sintrom μόνη της;;; και η ασπιρίνη δεν την καλυπτει-ίσως και γι αυτό να παθε το προηγούμενο εγκεφαλικο..)


Υδραλαζίνη: ΝΑΙ ,θα ταν έγκλημα  
αυτοκόλλητο νιτρώδες : ΘΑ ήταν ανούσια παρέμβαση

Χορήγηση υγρών : Το νεράκι κανει (σχεδόν) πάντα ΚΑΛΟ   -Αν δεν δυσπνοεί φανερά ,δεν εμφανίζει ορθόπνοια΄,διόγκωση σφαγίτιδων,οίδημα κάτω άκρων ή αν είναι ξάπλα οίδημα στη οσφύ ή κλινικά σημέια που να υποδηλώνουν οξεία καρδιακή καμψη...τότε δώσε άφοβα  ( μη σε νοιάζει για την πίεση..τα παμε αυτα ..)

[Nikos_med]

Κε Ζαχαριάδη, πολύ εκπαιδευτική η παρουσίαση αντιμετώπισης του περιστατικού του συναδέλφου. Εάν υπάρχει βέβαια πιθανότητα πρόσφατου εγκεφαλικού αποφεύγεται το "γλυκοζέ", διότι επιδεινώνει το εγκεφαλικό οίδημα-το ίδιο ισχύει και στο τραύμα κεφαλής. Επίσης, δεν μπορώ να αποδεχθώ το ότι η ενυδάτωση άνευ αιτίας (πχ αφυδάτωση) κάνει "πάντα καλό"... Η χορήγηση υγρών είναι πολύ σοβαρή υπόθεση και δεν μπορώ να καταλάβω ποια θα ήταν η ένδειξη για χορήγηση υγρών εδώ. Επιπρόσθετα, σε πιιθανό πνευμονικό οίδημα το "γλυκοζέ" είναι για την διατήρηση της γραμμής κατά κύριο λόγο και την χορήγηση φαρμάκων...Δεν έχει καμία "διουρητική" ιδιότητα ή άλλη θεραπευτική ένδειξη η χορήγηση υγρών στο πνευμονικό οίδημα. Το ίδιο ισχύει και στην χρήση υγρών σε πολυτραυματία με πιθανή εσωτερική αιμορραγία, δεν ξέρω εάν έχει συζητηθεί, αλλά νομίζω ότι είναι πολύ βασικό το θέμα ειδικά για τις διακομιδές τροχαίων από τα ΚΥ στα νοσοκομεία.

[Zachariadis]

Κε Ζαχαριάδη, πολύ εκπαιδευτική η παρουσίαση αντιμετώπισης του περιστατικού του συναδέλφου. Εάν υπάρχει βέβαια πιθανότητα πρόσφατου εγκεφαλικού αποφεύγεται το "γλυκοζέ", διότι επιδεινώνει το εγκεφαλικό οίδημα-το ίδιο ισχύει και στο τραύμα κεφαλής. Επίσης, δεν μπορώ να αποδεχθώ το ότι η ενυδάτωση άνευ αιτίας (πχ αφυδάτωση) κάνει "πάντα καλό"... Η χορήγηση υγρών είναι πολύ σοβαρή υπόθεση και δεν μπορώ να καταλάβω ποια θα ήταν η ένδειξη για χορήγηση υγρών εδώ. Επιπρόσθετα, σε πιιθανό πνευμονικό οίδημα το "γλυκοζέ" είναι για την διατήρηση της γραμμής κατά κύριο λόγο και την χορήγηση φαρμάκων...Δεν έχει καμία "διουρητική" ιδιότητα ή άλλη θεραπευτική ένδειξη η χορήγηση υγρών στο πνευμονικό οίδημα. Το ίδιο ισχύει και στην χρήση υγρών σε πολυτραυματία με πιθανή εσωτερική αιμορραγία, δεν ξέρω εάν έχει συζητηθεί, αλλά νομίζω ότι είναι πολύ βασικό το θέμα ειδικά για τις διακομιδές τροχαίων από τα ΚΥ στα νοσοκομεία.

Ωσ "πρόσφατο εγκεφαλικό" θεώρησα αυτο το οποίο να μην βρίσκεται τουλάχιστον στην οξεία φάση,κατα την οποία πράγματι καλό είναι να αποφεύγεται ο σακχαρούχος ορός.
Σε ότι αφορά την χορήγηση υγρών γενικά πράγματι χρειάζεται προσοχή και το "παντα καλό" ήταν σχήμα λόγου.
Ομως με βάση το περιστατικό η πιθανότητα η γυναίκα να είναι "πισω " σε υγρά είναι υπαρκτή : Ηλικιωμένη γυναίκα ,με απροσδιόριστη ικανότητα αυτοσυντήρησης ,από οίκο ευγηρίας ....
'Αν δεν υπάρχουν σαφής αντενδείξεις ,μία φλεβική γραμμή με ένα οράκι να τρέχει μάλλον πρός όφελος της άρρωστης θα είναι.Η αναφορά μου στην χορήγηση υγρών ήταν περισσοτερο σε σχέση με τη πρόσβαση σε φλέβα παρα με κάποια άσκοπη ή/και  αθρόα χορήγηση υγρών.Νόμιζω ότι και το smiley είναι ενδεικτικό της διάθεσης.

[Nikos_med]

Ήμουν σίγουρος ότι δεν εννοούσατε αθρόα χορήγηση υγρών, απλά καμιά φορά μπορεί να παρεξηγήσει κάποιος το αυτονόητο, γι΄ αυτό η επισήμανση!  Και ήθελα να υπογραμμίσω ότι πολλές φορές χορηγούνται υγρά ενώ δεν χρειάζεται και μάλιστα αντενδείκνυται...