σχετικά με την στηθάγχη

[kdiwavvou]

έριξα μια ματιά στα του εμφράγματος και στα των παθήσεων των στεφανιαίων

_______________________________________________________________________________________________________


σημειώσεις [ μη ολοκληρωμένες ]  :

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


_______________________________________________________________________________________________________



μου έκαμε εντύπωση η προσέγγιση του Merck Manual

κατ αρχάς είναι ενα αξιόπιστο σύγγραμα ;

_______________________________________________________________________________________________________


αν ρίξετε μια ματιά στις σημειώσεις [ σετικά με την στηθάγχη, προς το τέλος του εγγράφου ] θα δείτε γιατί θέτω το κάτωθι ερώτημα  :


υπάρχουν ασθενείς με τυπική κλινική εικόνα υπέρ της διάγνωσης ``στηθάγχη`` οι οποίοι έχουν δυσανεξία στους βήτα αποκλειστές ;
Εάν ναι μπορούμε με ασφάλεια να θέσουμε κλινικά  διάγνωση Συνδρόμου Χ [ όχι το μεταβολικό ! ] έναντι  ασταθούς στηθάγχης και να καθυστερήσουμε τη δρομολόγηση  αγγειογραφίας ;

[ δεν ήξερα πως υφίστανται δύο Σύνδρομα Χ ]

_______________________________________________________________________________________________________

ερώτημα 2ο :

Σε κάθε περίπτωση στηθάγχης με βελτίωση υπό αγωγή με αποκλειστή διαύλου ασβεστίου, είναι φρόνμο να υποδείξουμε στον ασθενή πως η βελτίωση των συμπτωμάτων δεν μεταφράζεται σε  βελτίωση της πρόγνωσης ενα δεν λάβει χώρα αλλαγή τρόπυ ζωής ;


_______________________________________________________________________________________________________



jUst fOr fUn

[Zachariadis]

Αγαπητέ συνάδελφε,
ομολογώ πωσ δεν μπορώ να βγάλω άκρη απο το link που παραθέτεις ,οπότε θα απαντήσω
στις απορίες  σου ανεξάρτητα απο αυτό :
Το Merck Manual είναι καλό σύγγραμα με εκείνη την εντυπωσιακή ικανότητα που χαρακτηρίζει
ορισμένες αμερικανικές εκδώσεις να είναι περιληπτικά και ταυτόχρονα "πληρέστατα".Ανάλογο style
έχουν και τα αντίστοιχα " Current Diagnosis and Treatment".Πράγματι πολύ εύχρηστα.

Υπάρχουν ασθενείς με στεφανιαία νόσος που δεν ανέχονται καλά τους  β-αναστολείς.
Παράδειγμα αποτελούν δραστήρια άτομα που αγαπούν τα σπορ ή έχουν έντονη σεξουαλική δραστηριότητα,
άσθενείς που επιπλέον πάσχουν από σοβαρή  αποφρακτική ή περιοριστικού τύπου πνευμονοπάθεια,άσθενείς
με σύνδρομο άπνοιας ύπνου κ α
Στις περιπτώσεις αυτές καλό είναι να επιλέγονται ισχυρά καρδιοεκλεκτικοι β-αναστολείς όπως η μετοπρολόλη η μπισοπρολόλη,
προτου αποφασίσει κανείς να τους ακυρώσει όλους.

Το λεγόμενο "καρδιακό " σύνδρομο Χ αναφέρεται στην περίπτωση συνδυασμού τυπικής στηθάγχης,θετικής ΗΚΓκης δοκιμασίας κόπωσης με τυπική εικόνα ισχαιμικών αλλοιώσεων και
αρνητικής στεφανιογραφίας ( μη ανεύρεση στενώσεων στα επικαρδιακά στεφανιαία ή στενώσεις <40%).Αποδίδεται σε διαταραχή της αγγειακής ενδοθηλιακής λειτουργίας με στοιχεία αγγειοσυσπαστικής στηθάγχης.
Η δυσανέξία ή μη στους β-αναστολείς δεν σχετίζεται άμεσα και καμία "διαγνωση" δεν μπορεί να γίνει στη βάση αυτή.Έτσι και αλλιώς ο αγγειογραφικός έλεγχος των στεφανιαίων αγγείων αποτελεί το κύριο διαγνωστικό μέρος  ωστε να χαρακτηριστεί η στηθάγχη ως σύνδρομο Χ.


Η αλλαγή του τρόπου  ζωής  ,κυρίως με την διακοπή του καπνίσματος,αποτελεί το ισχυρότερο όπλο που έχει "στα χέρια του" ο ασθενείς για την βελτίωση της πρόγνωσης.
Κανένα αντιστηθαγχικό ή αλλο φάρμακο έχει τέτοια καταλυτική επίδραση στην ζωή του ασθενή όσο η διακοπή του καπνίσματος!

'Αν ο ασθενείς έχει  πια τόσο έντονη δυσανεξία στους β-blockers ωστε να μήν μπορεί να λάβει ούτε μικρές δόσεις καρδιοεκλεκτικού αναστολέα τότε
οι ανταγωνιστές των διαύλων ασβεστίου είναι καλή εναλλακτική λύση.( με την προυπόθεση οτι δεν έχει υποστεί εμφραγμα )
Εχε υπόψη σου ότι εκτός των Ca ανταγωνιστών ,ούτε τα νιτρώδη ούτε η δακτυλίτιδα έχουν δείξει οτι βελτιώνουν την ΄πρόγνωση στους στεφανιαίους ασθενείς.

[kdiwavvou]

thanks ! ειδικά η πληροφορία σχετικά με την μη χρήση αποκλειστών διαύλων ασβεστίου μετά από έμφραγμα, είναι πολύ ενδιαφέρουσα


___________________________________________________________________________________________________________

κατά πόσο είναι αξιόπιστα τα κάτωθι ;

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

___________________________________________________________________________________________________________



a..




Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


___________________________________________________________________________________________________________



b..



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



___________________________________________________________________________________________________________



c..




Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



___________________________________________________________________________________________________________



d..




Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



___________________________________________________________________________________________________________

jUst fOr fUn

[Zachariadis]

  Λοιπόν έριξα μια ματιά, και ναι, είναι σε γενικές γραμμές αξιόπιστα.Καποιοι μνημοτεχνικοί κανόνες και ορισμένα πρωτόκολλα
είναι σίγουρα βοηθητικά αν και προσωπικά πιστεύω πως ενέχουν και έναν κίνδυνο: να μην αντιμετωπίζεται ο ασθενής εξατομικευμένα.
Στο επείγον ,οσο και περίεργο να ακούγεται αυτό,είναι σημαντικό να διατηρεί κανείς την "κοινή λογική" (Common sense).
Ως ειδικευόμενος στα Καρδιολογικά ΤΕΠ είδα αρκετές φορές να φέρνουν εμφραγματα απο Κεντρα Υγείας με εικόνα υποτασικού σχεδόν shock,
όχι λόγω καρδιογενούς  αλλα λόγω "ιατρογενούς" καταπηξίας απο την αθρόα χορήγηση νιτροδών....
Δεν έχει και τόσο σημασία άν π.χ κάνεις αντιαιμοπεταλιακή φόρτιση με κλοπιδογρέλη ή με πρασουγρέλη,άν επιλέξεις ενοξαπαρίνη αντι fondaparinux,
ή αν κάνεις θρομβόλυση με τενεκτεπλάση αντι αλτεπλάσης.Είναι πολύ σημαντικότερο να συνοδέψεις το STEMI πχ στο πλησιέστερο νοσοκομείο με αιμοδυναμικό εργαστήριο
αντί για εκείνο που είναι λίγο πιο κοντά όμως δέν διαθέτει όμως τέτοιο ...να κλείσεις την κάνουλα με τα νιτρώδη όταν ο αρρωστος διατηρεί χαμηλές πιέσεις...
να παρακολουθείς το monitor και να μη διστάσεις να χρησιμοποιήσεις τον απινιδωτή σε ταχυκαρδία με ευρέα QRS (συγχρονισμένα) ή απροσδιοριστα ταχεία κυματα (ασύγχρονα)
.....

[kdiwavvou]

about acute coronary syndromes

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



_______________________________________________________________________________________________________________________________


the treatment

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

_______________________________________________________________________________________________________________________________


the complications

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος




_______________________________________________________________________________________________________________________________


the directory


Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

_______________________________________________________________________________________________________________________________


a..



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



_______________________________________________________________________________________________________________________________


b..




Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


_______________________________________________________________________________________________________________________________



c..




Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



_______________________________________________________________________________________________________________________________


d..



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


_______________________________________________________________________________________________________________________________


jUst  fOr  fUn

[kdiwavvou]

30/8/2o11

_________________________________________________________________________________________________________________________


λίγο  πιο συμαζεμένα [ θα έλεγα ....  ]

just some notes of mine  :

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



_________________________________________________________________________________________________________________________



a..



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



_________________________________________________________________________________________________________________________


b..



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


_________________________________________________________________________________________________________________________


c..



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


_________________________________________________________________________________________________________________________


d..



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


_________________________________________________________________________________________________________________________


e..



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


_________________________________________________________________________________________________________________________






_________________________________________________________________________________________________________________________





_________________________________________________________________________________________________________________________





_________________________________________________________________________________________________________________________





_________________________________________________________________________________________________________________________





_________________________________________________________________________________________________________________________





_________________________________________________________________________________________________________________________

jUst  fOr  fUn

[kdiwavvou]

ισχύουν τα παρακάτω  στατιστικα ;

   [ μπορώ να βασιστώ σε αυτά για να υποψιαστώ νόσο  / θέσω `πιαθνή` διάγνωση / παραπέμψω
                                                                                      / στηρίξω 1ογενη / 2ογεν πρόληψη  ; ]


αν όχι ποια `αντίστοιχα`   στατιστικά / επιδιμιολογικά data θα πρέπει να έχω υπ οψη ; / ποιού  εκδότη ;




__________________________________________________________________________-





υπάρχουν ζητήματα τα οποία καθορίζονται αμιγώς από την Πολιτεία λ.χ είναι πιο ευέλικτο και λιγότερο δαπανηρό να γίνεται διακομιδή σε συγκεκριμένο αιμοδυναμικό κέντρο ή  στο εκάστοτε ευημερεύον νοσοκομείο ;

οκ, υπάρχουν εξετάσεις οι οποίες αξιολογούνται  ως δαπανηρές και δεν καλύπτονται λ.χ ο υπέρηχος. Συν τοις άλλοις πολλές κλινικές δεν ασπάζονται την εμπειρία του ιδιώτη ή μη δικού τους συνεργάτη καρδιολόγου και επαναλαμβάνουν τον υπέρηχο προς  προεγχειρητική αξιολόγηση [ εάν τίθεται λόγος για χειρουργική  παρέμβαση ή συντηρητική αντιμετώπιση / φαρμακευτική


αν υποθέσουμε ότι με τίποτε δεν είναι ευικτό να γίνεται υπέρηχος σε ένα ΚΥ χωρίς υπερκοστολόγηση [ 80 ευρώ minimum ? δηλαδή πόσο ρεύμα καταναλώνει ο Η/Υ και τι φθορές έχει η κεφαλή ?  ] στο σύνολο του πληθυσμού με επιβαρυντικούς προδιαθετικούς παράγοντες για  εμφάνιση καρδιαγγειακής νόσου [ αριθμός επιβαρυντικών παραγόντων / φύλο / ηλικία / διαλείπουσα συμτωματολογία / οικογεν ιστορικό ]
θα μου πεις δεν υπάρχει κατευθυντήρια οδηγία, οκ

αν υποθετικά παρακάμψουμε την υπερκοστολόγηση και ήταν ευικτό, σε τι ποσοστό θα μειώνονταν οι δαπάνες ένεκα νοσηρότητας / νοσηλείας εάν θεσπιζόταν πρωτόκολλο  προγραμματισμένης υπερηχογραφικής εξέτασης ασθενών μετά από  ΕΜ  έχοντας υπ 'όψιν την πρώϊμες και όψιμες επιπλοκές ? [ δεν θα μπορούσε  να αποτελέσει μια πρωτότυπη κατευθυντήρια οδηγία της ΠΦΥ ? εάν η μείωση των δαπανών είχε στατιστική σημαντικότητα ? ]


το ψευδοανεύρυσμα αφαιρείται πάντα ενώ το ανεύρυσμα κοιλίας  μόνο επί εμφάνισης συμτωμάτων, οκ



αν υποθέσουμε ότι τα κάτωθι είναι αληθή :
α.. ασθενής με STEMI έχει αυξημένο κίνδυνο φυσικής κατάληξης
β.. ασθενής με non STEMI έχει αυξημένο κίνδυνο αιφνιδίου θανάτου / επιδείνωσης της γενικής κατάστασης / επανεμφάνισης νοσηρότητας
γ.. ασθενείς με διαστολική κυρίως δυσλειτουργία ανέχονται καλύτερα την μετοπρολόλη από την καρβεδιλόλη
δ.. ασθενείς με διαστολική κυρίως δυσλειτουργία  εμφανίζουν συχνότερα δυσανεξία στην ταχυκαρδία, στην κολπική μαρμαρυγή, στην υπόταση, στην ελάττωση του προφορτίου

[ ε.. ζ..  ..........   ..ν ]  :  οριζόμενα από την εμπειρία του επισκέπτη καρδιολόγου στο ΚΥ - των Γ Ιατρών στο ΚΥ και των Νοσοκομειακών Ιατρών στο νομαρχειακό νοσοκομείο της περιοχής  με επισυναπτόμενη συναφή  τεκμηριωμένη βιβλιογραφία :

θα ήταν δυνατό να προκύψει ένα πρωτόκολλο  όπου θα γίνεται διαλογή των ασθενών μετά από ΕΜ  που εν δυνάμει είναι υποψήφιοι για καρδιογενές σοκ ή  γενικότερα για επιδείνωση και να υφίσταται ένα πιο ``στενό``  follow up ?





τι οδηγίες έχει ένα ΚΥ / Γ ιατρός για το follow up  ασθενών μετά από ΕΜ για τις πιθανές όψιμες επιπλοκές ; έάν δεν υφίσταται `κοινωτική` οδηγία θα ήταν τόσο τρομερό το κόστος [ σε χρόνο των ιατρών σε ένα ΚΥ ] εάν σε συνεργασία με την κοιωνική υπηρεσία του Δήμου ελάμβανε χώρα ενημέρωση / εκπαίδευση / ευαισθητοποίηση του περιβάλλοντος των εν λόγω ασθενών  για έγκαιρη και ουσιαστική δευτερογενή πρόληψη ;

__________________________________________________________________________-


jUst  fOr  fUn