1)
"με πιθανό πρόσφατο εγκεφαλικό επεισόδιο – με ενδεχόμενη πνευμονική συμμετοχή [ υπάρχουν ακροαστικά λ.χ μέσων και άνω πεδίων αριστερά "
Συμμετοχή σε τί ; δεν κατάλαβα ....έκανε και ο πνεύμονας εγκεφαλικό;;;
Εννοείς οτι η γυναίκα είχε και ακροαστικά ευρήματα ετερόπλευρα.Τότε μια απλή ακτινογραφία θώρακος ίσως βοηθήσει να ξεκαθαρίσουμε περι τίνος πρόκειταϊ: καρδιακή κάμψη ( αν και συνήθως οι υγροί ρόγχοι ειναι αμφω,ο ασθενείς
φανερά δυσπνοεί ,έχει ορθόπνοια ,έχει επηρεασμένο κορεσμό Ο2.....) εισρόφηση (εκπνευστικός μόνο ρόγχος ,ιστορικό λήψης υγρών -βήχα) λοίμωξη αναπνευστικού ( έχει πυρετό;..και ασ είναι με βραδυκαρδία..)
2) Είναι λοιπόν κολπική μαρμαρυγή αγνώστου χρόνου έναρξης (και να υπήρχε δυνατότητα TEE δεν θα χε κανένα νόημα να γίνει στη φαση αυτή).Συνήθως-όχι πάντα- μια κολπ.μαρμαρυγή που εγκαθίσταται για πρώτη φορα
είναι "γρήγορη" ( με ταχεία κοιλιακή ανταπόκριση-καρδ.συχνότητα).Συνεπώς στην περίπτωση εδώ υποψιάζεσαι ότι η αρρυθμία ΠΡΟΥΠΗΡΧΕ και πρόκειται πιθανότατα για χρονία κολπική μαρμαρυγή,πιθανόν υπο αγωγή
με καποιο/κάποια βραδυκαρδιακά για τον έλεγχο της συχνότητας ( β-αναστολέα,digoxin,Ca ανταγωνιστή).Αν απο το ΗΚΓ υπάρχουν ενδείξεις δακτυλιδισμού (π.χ κυπελοειδη πτώση ST)θα πρέπει να ζητηθούν επίπεδα δακτυλίτιδας
στο αίμα. ( Σε ηλικιωμένους ασθενείς με χρόνια κολπική μαρμαρυγή ,ο τοξικός δακτυλιδισμός συχνά εκδηλώνεται με εκσεσημασμένη βραδυκαρδία,γαστρεντερικά φαινόμενα όπως εμέτους καθώς ΚΑΙ εκδηλώσεις περίεργες απο την ψυχική σφαίρα)
3) Αυτη καθ εαυτή η συχνότητα των 48/λεπτό δεν είναι πρόβλημα ,εξάλλου εφόσον ειναι μαρμαρυγή θα είναι κυμαινόμενη,θα "παιζει" δηλ σε ενα εύρος συχνοτήτων...ΠΡΟΣΟΧΗ ...(ασχετα με το περιστατικό που συζητάμε)
Αν ηλικιωμένος με γνωστή κολπική μαρμαρυγή προσέλθει λόγω μεγάλης αδυναμίας ή προλιποθυμικού η και συγκοπικού επεισοδίου και εμφανίζειι στο ΗΚΓ βραδεία ΡΥΘΜΙΚΗ συχνότητα τότε κατα πασα πιθανότηατ θα πρόκειται για πλήρη κολποκοιλιακό αποκλεισμό !!
4) Σε ότι αφορά την υψηλή συστολική τιμή αρτ.πίεσης: Εφόσον δεν υπάρχουν στοιχεία που να δείχνουν ότι αυτή του δημιουργεί οξέως πρόβλημα (καρδιακή καμψη,οίδημα οπτικής θηλής,εγκεφαλοπάθεια...)
Νομίζω πως είναι ΛΑΘΟΣ να κάνεις απόπειρα να την ρίξεις απότομα και γενικά να κάνεις στοχευμένη αντιμετώπιση της .ΓΙΑΤΙ....α) αν πρόκειται για υπερτασικό ατομο ,τιμές συστ.πίεσης κοντά στο 200mmHg
γίνονται ανεκτές χωρίς πρόβλημα,τυχόν απότομη πτώση μπορεί να επιφέρει ΠΟΛΥ ΧΕΙΡΟΤΕΡΑ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ πχ εγκεφαλική υποάρδευση,ισχαιμία μυοκαρδίου. β) Ειδικά σε πολύ ηλικιωμένα άτομα υπάρχει το φαινόμενο της
ΨΕΥΔΟΥΠΕΡΤΑΣΗΣ.Η ανεύρεση δηλ υψηλών τιμών συστολικής πίεσης με το σφυγμομανόμετρο ,ενώ σε ενδαρτηριακή μέτρηση η ΑΠ ειναι μια χαρά...αποδίδεται στην "σκλήρυνση " των αρτηριών(βραχιόνιας) που δεν συμπιέζονται
απο την περιχειρίδα. γ) ειδικά σε περίπτωση οξέος εγκεφαλικού επεισοδίου καλό είναι να ΜΗΝ επιχειρείται φαρμακευτική πτωση της ΑΠ (σε αντίθεση με αυτό που νομίζουν πολύ) εφόσον αυτή δεν ειναι σε επίπεδα > 220/120.
Ακόμα όμως και άν η πίεση σε οξύ εγκεφαλικό είναι σε τιμές πολυ υψηλές (>240-260/140) γίνεται προσπάθεια ελεγχόμενης πτώσης σε επίπεδα ΟΧΙ χαμηλώτερα απο περίπου 180-190 (συνήθως με φαρμακευτικά μέσα iv
όπως νιτροπρωσσικό)
5) Αμφιβάλω άν για την γυναικα αυτή θα γίνει οποιαδήποτε προσπάθεια ανάταξης της κολπικής μαρμαρυγής (άρα το Angoron δεν έχει καμία δουλειά εδω..).Δεν γίνεται ΄προσπάθεια ανάταξης σε άγνωστης έναρξης AF
χωρίς να έχει προηγηθεί αντιπηκτική κάλυψη ή ΄να έχει αποκλειστει η πιθανότητα παρουσίας θρόμβου στο ωτίο ΑΡ κόλπου(TEE εξέταση)
Το πιθανότερο είναι η ηλικιωμένη να πάσχει απο χρονία κολπική μαρμαρυγή με ανεπαρκή ή παντελως απούσα αντιπηκτική κάλυψη (πως θα πάρει Sintrom μόνη της;;; και η ασπιρίνη δεν την καλυπτει-ίσως και γι αυτό να παθε το προηγούμενο εγκεφαλικο..)
Υδραλαζίνη: ΝΑΙ ,θα ταν έγκλημα
αυτοκόλλητο νιτρώδες : ΘΑ ήταν ανούσια παρέμβαση
Χορήγηση υγρών : Το νεράκι κανει (σχεδόν) πάντα ΚΑΛΟ
-Αν δεν δυσπνοεί φανερά ,δεν εμφανίζει ορθόπνοια΄,διόγκωση σφαγίτιδων,οίδημα κάτω άκρων ή αν είναι ξάπλα οίδημα στη οσφύ ή κλινικά σημέια που να υποδηλώνουν οξεία καρδιακή καμψη...τότε δώσε άφοβα ( μη σε νοιάζει για την πίεση..τα παμε αυτα ..)