________________________________________________________
CASE BASED WHAT ?
Στα σεμινάρια επείγουσας προ – / Νοσοκομειακής αντιμετώπισης κάτι στο οποίο δίδεται ιδιαίτερη έμφαση είναι η συχνή επαναλαμβανόμενη ενασχόληση με τον ασθένή και ο τακτικός έλεγχος των ζωτικών σημείων. Επίσης ιδιαίτερη βαρύτητα δίδεται στη σειρά ενεργειών …. ABC = AirwayBreathingCirculation με το σκεπτικό ότι πιο γρήγορα θα καταλήξει κανείς από κώλυμα στον αεραγωγό από ότι σε κώλυμα στην κυκλοφορία, για παράδειγμα
Κρατώντας αυτή την λογική μπορούμε να θέσουμε ένα υποθετικό ερώτημα : ειναι η case based medicine εκπαίδευση φοιτητών / ειδικευομένων το ίδιο, λιγότερο ή περισσότερη αποδοτική ιατρική από την κλασσική διδασκαλία με τα συγγράματα λ.χ παθολογίας, αιματολογίας, δερματολογίας κλπ ;
Ασφαλώς αυτό το ερώτημα δεν δύναμαι να το απαντήσω και το ερώτημα τέθηκε για να εξυπηρετήσει ένα σκοπό, άλλωστε είναι υποθετικό ερώτημα. Σαφώς θα έχουν γίνει μελέτες με στατιστική σημαντικότητα οι οποίες θα υποστηρίζουν περίσσεια πλεονεκτημάτων είτε της μιας είτε της άλλης μορφής διδασκαλίας της Ιατρικής
Εν μέρει ένα έντυπο κατευθυντηρίων οδηγιών ομοιάζει με τμήμα κλασσικού συγγράματος λ.χ παθολογίας αλλά συνοδεύεται με επισυναπτόμενους αρλγορύθμους οι οποίοι με βάση τα κριτήρια της νόσου κατευθύνουν την διερεύνηση.
Το ζητούμενο είναι άλλο : ξεκινώντας από το σύμτωμα και από τον συνδυασμό 3 – 4 συγκεκριμένων συμτωμάτων, στην case based medicine προσεγγίζουμε τα στατιστικώς συνηθέστερα προβλήματα υγείας / νοσήματα για τα οποία τα ευρήματά μας αποτελούν πρωτεύοντα ή δευτερεύοντα κριτήρια. Έτσι έχουμε μια σειρά από παθήσεις ``παθολογικές``, χειρουργικές, νευρολογικές,ενδοκρινολογικές και ανάλογα καλούμαστε να δουλέψουμε με έναν αλγόρυθμο και αναλόγως να παρέμβουμε είτε να ζητήσουμε εξέταση / διερεύνηση από άλλον ειδικό
Ένα τέτοιο πλαίσιο μας καλύπτει μεταξύ άλλων και νομικά αφού λειτουργούμε σύμφωνα με θεσπισμένες κατευθύνσεις / οδηγίες
Βέβαια ακούγεται εξωφρενικό το να έχουμε μπροστά μας έναν άνθρωπο σοκαρισμένο ή χρονίως εξουθενομένο ο οποίος να έχει ουδεν εκ της ΩΡΛ ουδεν Νευρολογικό ουδέν εκ της Ορθοπαιδικής κλπ και ο οποίος να καταλήγει στο να ενυδατωθεί και αφου αιμοδυναμικά σταθεροποιηθεί να λάβει το εξιτήριό του, να του δωθούν οδηγίες του τύπου σε κάθε επιδείνωση επισκέψου το εφημερεύον νοσοκομείο
Ένας άλλος τρόπος προσέγγισης είναι εκείνος του παιδιάτρου : ελέγχει πάντοτε το σύνολο των συστημάτων και κατόπιν λαμβάνει υπ όψη τα κύρια αναφερόμενα ενοχλήματα / συμπτώματα
Αν υποθετικά δεν μας πιέζει το κόστος των βιοχημικών και απεικονιστικών εξετάσεων, κάτι το οποίο ισχύει εν μέρει στα κρατικά νοσοκομεία όσο αφορά στη γενική αίματος και ούρων ας πούμε και αν υιοθετήσουμε την μέθοδο εξέτασης των παιδιάτρων όση αναμονή και αν υπάρχει έξω απο την εξεταστική αίθουσα τότε μπορεί να υποπτευθούμε λ.χ την Νόσο Addison σε συνδυασμό υψηλού καλίου και χαμηλού νατρίου. Θα μου πει ο ειδικός και με το δίκιο του αν, η νόσος Addison οφείλεται σε διαταραχή της φλοιοτρόπου οι ηλεκτρολύτες δεν θα είναι διαταραγμένοι ή ακόμη μπορεί να πει κανείς : μιλάς για μια νόσο 1: 100,000 ? ή δεν είναι επείγον η νόσος Addison εκτός αν πρόκειται για ``κρίση`` και συνήθως το περιβάλλον του ασθενή γνωρίζει την ύπαρξη της νόσου και απευθύνεται στον ειδικό ή δίδει τις απαραίτητες πληροφρίες στη λήψη του ιστορικού
Πράγματι μελετώντας κανείς τη νόσο Addison είτε με την case based medicine είτε με κλασσική μέθοδο διδασκαλίας τα στοιχεία που αναφέρονται ως τυπικά της νόσου δεν εμπεριέχουν αναφορά στην απορύθμιση διαχείρησης του καλίου και νατρίου στο εγγύς σωληνάριο
understanding Addison disease
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΔεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΔεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΌλα αυτά είναι σωστά αλλά εν μέρει.
Η νόσος Addison μπορεί να εμφανισθεί σε οποιαδήποτε ηλικία / φύλο και σπανίως η πρώτη εκδήλωση θα είναι αδρενεργική κρίση αλλά και πάλι αφού αντιμετωπισθεί συμτωματικά, θα νοσηλευθεί, θα διερευνηθεί και ……. [ εαν καλύπτεται από το Ταμείο ] θα διερευνηθεί πλήρως και θα τεθεί η διάγνωση.
Υπερκαλιαιμία / υπογλυκαιμία / υπερασβεστιαιμία αλλά γιατί επιληψία ??
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςHyperkalemia γα τις υπογλυκαιμιες / μυικη αδυναμια
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΒλέποντας μια τυπική αναφορά στην κλινική εικόνα της νόσου δικαιολογούνται η κατακράτηση καλίου συνδυαστικά με απώλεια σε νάτριο – οπότε και χαμηλή αρτηριακή πίεση : αυτά γίνονται στο εγγυς σωληνάριο όπου υπό φυσιολογικές συνθήκες το νάτριο και το ασβέστιο επαναρροφώνται 1 :1
H MO / υπερκαλιαιμία συνυπάρχουν με ελάττωση στη συγκέντρωση της ινσουλίνης οπότε δικαιολογούνται και οι υπογλυκαιμίες
Με την χαμηλή αρτηριακή πίεση / `volume contruction` αναμένεται ελαττωμένος GFR και εν μέρει δικαιολογεί την κατακράτηση ασβεστίου αλλά επίσης κατακρατάται ασβέστιο από τον γαστρεντερικό σωλήνα και εν μέρει συνεισφέρει στην εικόνα υπερασβεστιαιμίας και η αιμοσυμπύκνωση αλλά και η τροποποίηση του ποσού που συνδέεται με το λεύκωμα
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΚαταλήγουμε λοιπόν πως υπάρχει υερκαλιαιμία / ΜΟ / υπονατριαιμία και χαμηλή πίεση αλλά και υπερασβεστιαιμία.
Οι σπασμοί / επιληπτικές διαταραχές συνδυάζονται με χαμηλή συγκέντρωση ασβεστίου, αν οφείλονται σε ηλεκτρολυτική διαταραχή [ τετανία ] αλλά υπάρχουν / αναμένονται σπασμοί στην νόσο Addison
Και πράγματι παρατίθεται ένα άρθρο που διαπραγματεύεται αυτό το παράδοξο !
JAMA
Hypercalcemia With Seizures —A Clinical Paradox
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΒέβαια όχι και τόσο παράδοξο αφού οι σπασμοί στη νόσο Addison αποδίδονται σε απομυελίνωση και όχι σε ηλεκτρολυτικές διαταραχές
σπασμοί λόγω απομυελινωσης
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΜέχρι εδώ τα στοιχεία που συγκεντρώθηκαν και αναφέρθηκαν βασίστηκαν στην προσέγγιση του βιοχημικού / μικροβιολόγου : χαμηλό νάτριο, υψηλό κάλιο, υψηλό ασβέστιο και μεταβολική οξέωση
… που σημαίνει ότι δεν μετρήθηκε η κορτιζόλη ούτε η φλοιοτρόπος ούτε αξιολογήθηκε αν υπήρχε μελάχρωση αλλα τέθηκε υποψία για πιθανή νόσο Addison
Αναζητώντας την πληροφορία με λέξη – κλειδί : Ν Addison δεν γινόταν αναφορά στην διαταραχή στο εγγυς [ ως προς τον μηχανσιμό των ηλεκτρολυτικών διαταραχών ] αλλά γινόταν αναφορά στην υπερασβεστιαιμία. Αν όμως αναλογιστούμε το ότι οι σπασμοί συσχετίζονται με υποασβεστιαιμία, επιπλέον διερεύνηση βιβλιογραφίας οδήγησε στην επιπλέον πληροφορία πως στη Ν Addison οι σπασμοί αποδίδονται σε απομυελίνωση
Σε κάθε περίπτωση αν δεν απατώμαι αντιμετωπίζοντας κυρίως το σύμτωμα σε περιφερικό μη τριτοβάθμιο νοσοκομείο αν κυρίως προείχε η νευρολογική σημειολογία θα ελάμβαναν χώρα δαπανηρές απεικονίσεις και επι μη ευρεθείσας αλλοίωσης πιθανό θα συνταγογραφούνταν σπασμολυτική / προφυλακτική αγωγή
Αν κυρίως προείχε συμπτωματολογία ευερεθιστότητας [ υπερασβεστιαιμία ] θα ήταν πολύ πιθανό σε περιπατητικό ασθενή να τεθεί υποψίας νεύρωσης / ψυχιατρικού υπόβαθρου και ενδεχομένως πάντοτε βάσει κατευθυντηρίων οδηγιών εάν γινόταν εξέταση με κάποιο τυποποιημένο ερωτηματολόγιο ψυχιατρικό, να συνταγογραφούνταν ας πούμε ένας SSRI
Hypercalcemia Symptoms
Για την πιθανη διαγνωση νευρωσης / ψυχιατρικης παθησης
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΕάν προείχε συμπτωματολογία από το καρδιαγγειακό [ συγκοπή, χαμηλό voltage, παράταση PR ή / και παράταση QT ] θα γίνοταν καρδιολογική διερεύνηση επίσης δαπανηρή και σχετικά επεμβατική και θα δίδονταν έμφαση στην φαρμακευτική πρωτογενή / δευτερογενή πρόληψη των καρδιαγγειακών κινδύνων
Slowing heart rhythm / neurosis
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΣυμαζεύοντας και έχοντας κατά νου όλους τους παραπάνω προβληματισμούς και εάν υποθέσουμε πως υπάρχει άπλετος χρόνος να διερευνήσουμε κάθε ασθενή που προσέρχεται στα ΤΕΠ / ΤΕΙ άσχετα από την αναμονή του κοινού στον προθάλαμο έχουμε να αντιμετωπίσουμε ακόμη δύο θέματα :
Θέμα πρώτο :
Με βάση τις κατευθυντήριες οδηγίες, ένα επίμονο σύμπτωμα που συνήθως στατιστικά οφείλεται πιο συχνά σε πέντε, δέκα παθήσεις απαιτεί ακριβές παρακλινικές διερευνήσεις κάποιες από τις οποίες δεν είναι δυνατό να γίνουν παρά μόνο μετά από εισαγωγή στο Νοσοκομείο είτε μόνο εάν αποδεδειγμένα υφίσταται νόσος αν όχι τελικού, σίγουρα προχωρημένου σταδίου
Θέμα δεύτερο :
Με βάση τα προαναφερόμενα ο Γενικός Ιατρός δύναται μόνο να αιτηθεί περαιτέρω διερεύνησης από ειδικό εξειδικευμένο -ούργο ή -λόγο Ιατρό, πρώτον επειδή δεν είναι εξειδικευμένος οπότε για την Πολιτεία θεωρείται πως δεν μπορεί να θέσει τη διάγνωση και δεύτερον επειδή βάσει κατευθυντηρίων οδηγιών υποχρεούται να προσεγγίσει το σύμτωμα ή το συνδυασμό συμπτωμάτων με τον αντικειμενικό και παγκοσμίως αποδεκτό τρόπο, λαμβάνοντας πάντοτε υπ όψη του το προσδόκιμο επιβίωσης του ασθενούς και τις δεσμεύσεις από τις διατάξεις της πολιτείας.
Με όλα αυτά μπορούμε να καταλήξουμε σε ένα συμπέρασμα : πως καλώς ή κακώς οι κατευθυντήριες οδηγίες εν μέρει μας υποχρεώνουν να ομιλούμε την ίδια γλώσσα υπό την έννοια ότι είμαστε υποχρεωμένοι να λειτουργήσουμε με συγκεκριμένο τρόπο από όποια ειδικότητα και αν υπηρετούμε την Ιατρική. Μια γλώσσα όμως η οποία υπολείπεται σε φθόγγους, σε σημεία στίξης και με ενοιολογικά κενά, θα μου επιτραπεί να υποστηρίξω.
Αν συγκρίνουμε την Ελληνική γλώσσα με την αγγλοσαξονική και αν αποδεχθούμε τις απόψεις γλωσσολόγων υφίστανται σαφή πλεονεκτήματα της Ελληνικής Γλώσσας
Η ελληνική γλώσσα ομιλείται στην Ελλάδα μια χώρα χωρίς μεγάλο πληθυσμό, χωρίς βαρειά βιομηχανία, χωρίς φαρμακοβιομηχανία η οποία να υποστηρίζει πρωτότυπα ερευνητικά πρωτόκολλα. Μια χώρα όπου ότι δήποτε εφαρμόζεται θα πρέπει να είναι πιστοποιημένο και στο οποίο θα πρέπει να προσαρμοστούμε ως έχει αφού το κόστος θα ήταν πολλαπλάσιο εάν θέταμε τις επιθυμητές προδιαγραφές κάτι για το οποίο επιπλέον θεωρούμαστε ανεπαρκείς αφού δεν διαθέτουμε την πρωογενή τεχνογνωσία.
Μπορεί η Ελληνική ιατρική κοινότητα να ομιλήσει την ίδια γλώσσα ; Η οποία να είναι συμβατή με τις κατευθυντήριες οδηγίες αλλά πρωτίστως να διασφαλίζει αν πράγματι ο ελληνικός πληθυσμός οφελείται από τις κατευθυντήριες οδηγίες και κατά δεύτερον να διαπιστώσει / διασφαλίσει το κατά πόσο φθηνές προσεγγίσεις διαφοροδιάγνωσης είναι δυνατό να έχουν το ίδιο αξιόπιστο ή και περισσότερο αξιόπιστο βαθμό ευαισθησίας και ειδικότητας στην έγκαιρη διάγνωση και πρωτογενή πρόληψη ;
Αν πράγματι μπορούμε να μιλήσουμε την ίδια γλώσσα τότε ενδεχομένως να δημιουργηθούν οι συνθήκες ώστε να είναι ευικτά τα εξής :
Αναφέρομαι ξανά στον τρόπο των Σεμινάριων επείγουσας προ – / Νοσοκομειακής αντιμετώπισης κάτι στο οποίο δίδεται ιδιαίτερη έμφαση είναι η συχνή επαναλαμβανόμενη ενασχόληση με τον ασθένή και ο τακτικός έλεγχος των ζωτικών σημείων. Επίσης ιδιαίτερη βαρύτητα δίδεται στη σειρά ενεργειών …. ABC με το σκεπτικό ότι πιο γρήγορα θα καταλήξει κανείς από κώλυμα στον αεραγωγό από ότι σε κώλυμα στην κυκλοφορία, για παράδειγμα
Αν σκεφτεί κανείς σαν παρατηρητής και όχι σαν Ιατρός που πρέπει να θέσει διαφοροδιαγνωση στην πλειοψηφία των προβλημάτων υγείας, στην πλειοψηφία των ειδικοτήτων, δουλεύουμε με δέκα είκοσι το πολύ συμτώματα / σημεία και με τα ευρήματα από την γενική αίματος και από την γενική ούρων.
Αν λοιπόν μιλώντας την ίδια γλώσσα, αποφασίσουμε και συμφωνήσουμε τι σημαίνει το κάθε σύμτωμα σε συνδυασμό με τα υπόλοιπα και τι σημαίνει η κάθε ηλεκτρολυτική διαταραχή σε συνδυασμό με συνδυασμό συμτωμάτων και σημείων στην κάθε ειδικότητα, σε αιμοδυναμικά σταθερό και σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή τότε έχουμε στα χέρια μας ένα πολύτιμο εργαλείο.
Το σύνολο των ως άνω πληροφοριών μπορούν να δημιουργήσουν ένα προσχέδιο Εφαρμογής σε Η/Υ, του Αέτιου. Ο Αέτιος λοιπόν με το που θα συλλέξουμε και θα καταγράψουμε τα ζωτικά σημεία και αφού επισυνάψουμε τα αποτελέσματα των αιματολογικών και βιοχημικών εξετάσεων, σε διάστημα δευτερολέπτων θα εργασθεί όπως εργαζόμαστε στο επείγον : ΑΒC, θα συνδυάσει τις πληροφορίες και θα αποδώσει ένα συνοπτικό διάγραμμα που μπορεί να φανεί χρήσιμο στην διαφορική διάγνωση
Ο Αέτιος θα λαμβάνει υπ όψη όλες τις δεσμεύσεις που λαμβάνονται από όλους τους ειδικούς και θα αποδίδει τις πιθανοτερες διαγνώσεις για την ηλικία και το φύλο του χρήστη υπηρεσιών υγείας
Αυτό σημαίνει ότι ο Γενικός Ιατρός έχει άφθονο χρόνο να υποψιαστεί νοσήματα πριν ακόμη εκδηλωθεί νοσηρότητα. Βέβαια σε αρχικό στάδιο σαφώς και θα πρέπει να τεκμηριωθεί με τις δαπανηρές εξειδικευμένες εξετάσεις η διάγνωση της προκλινικής νόσου κάτι το οποίο άμεσα θα αποτελέσει κριτήριο πιστοποίησηςη του Αέτιου
Αυτομάτως μια τέτοια προσέγγιση δεν συνεπάγεται κατάργηση των ακριβών εξετάσεων όπως είναι οι απεικονίσεις αλλά σίγουρα συνεπάγεται πιο λελογισμένη χρήση αυτών.
Σε δεύτερο χρόνο αλλά σε διάστημα όχι μεγαλύτερο από εξάμηνο και αφού το σύνολο των συνομιλητών που ομιλούν την ίδια γλώσσα θα έχουν εξοικειωθεί με την εφαρμογή Αέτιος, εύκολα ο Αέτιος μπορεί να αναβαθμισθεί
Λ.χ με την λογική και πάλι του ΑΒC / αλγόρυθμος του επείγοντος, μπορούν να προστεθούν όλες οι πιθανές διαγνώσεις σε εξετάσεις υπερήχων, αξονικής, μαγνητικής, βιοφθορισμού, βιοψίας πάντα συχετιζόμενες με τα κλινικά ευρήματα. Επίσης μπορούν να προστεθούν οι ενδείξεις της κάθε δραστικής ουσίας αλλά και οι σχετικές και οι απόλυτες αντενδείξεις και εύκολα να καταλήξουμε σε εκείνα τα θεραπευτικά σχήματα με θεραπευτικό αποτέλεσμα παρόμοιο ή και υψηλότερο συγκριτικά με τις διεθνείς οδηγίες και με σαφώς λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες
Έτσι, οι ειδικοί πλέον θα έχουν τη δυνατότητα μεμονομένα αλλά και συνδυαστικά, [ ο Αέτιος μας φέρνει πιο κοντά ] να θέτουν μηδενικά ερωτήματα αμφισβητώντας εν μέρει την αυθεντία των κατευθυντηρίων οδηγιών και διαπιστώνοντας κατά πόσο η εφαρμογή τους στον ελληνικό πληθυσμό είναι δυνατό να ελαττώσει την θνητότητα και τη νοσηρότητα σε ποσοστά που να ανταποκρίνονται σε εκείνα που υποδυκνείουν οι κατευθυντήριες οδηγίες, λαμβάνοντας υπ όψη τη συνολική θνητότητα, τη συνολική νοσηρότητα, τη θνητότητα /η νοσηρότητα από την κύρια νόσο και ότι λοιπή παράμετρο έχει καταγραφεί.
Παράλληλα όμως θα θεωρούν πλέον ως δεδομένη τη δυνατότητα να κατευθύνουν με μεγαλύτερη επιτυχία τη διαφοροδιασγνωστική προσέγγιση με τη βοήθεια του Αέτιου και η αξιοπιστία του Αέτιου θα έχει ήδη διασφαλιστεί αφού με τις εξειδικευμένες εξετάσεις αν και σε πρώιμο νόσο θα επαληθεύεται η διάγνωση και μάλιστα έγκαιρα. Αυτό πάλι μπορεί να μεταφραστεί σε δύο σημαντικές καινοτομίες / αλλαγές :
Πρώτον, σε μεγάλο ποσοστό ασθενών θα είναι ευικτή η αλλαγή τρόπου ζωής και όχι η άμεση αλλά μακροπρόθεσμη έναρξη αγωγής με αποτέλεσμα της αύξηση του προσδόκιμου επιβίωσης, αύξηση του χρόνου ζωής ελεύθερου νοσηρότητας και ελάττωση δαπανών σε φαρμακευτική αγωγή.
Δεύτερον, μπορούν να θεσπιστούν ελληνικές κατευθυντήριες οδηγίες οι οποίες να στηρίζονται κυρίως σε κλινική εξέταση και λιγότερο σε εξειδικευμένες παρεβάσεις αφού η διάγνωση θα γίνεται συχνά σε προκλινικό στάδιο. Φυσικό επακόλουθο θαρρώ πως θα είναι οι ελληνικές δημοσιεύσεις να αποτελούν στο εξής σημείο αναφοράς των διεθνών εξελίξεων
Φιλικά ,
kdiwavvou
_______________________________________________________
jUst fOr fUn