Εμβόλια για την πρόληψη της βακτηριακής μηνιγγίτιδας.

[Argirios Argiriou]

05/03/2012.
της Παπαγρηγορίου- Θεοδωρίδου Μαρίας, Καθηγήτριας Παιδιατρικής Πανεπιστημίου Αθηνών.

Προσπάθειες πρόληψης της βακτηριακής μηνιγγίτιδας (ΒΜ) με εμβόλια έχουν γίνει από δεκαετίες. Τα πρώτα εμβόλια που παρασκευάσθηκαν ήταν τα πολυσακχαριδικά για το μηνιγγιτιδόκοκκο (1981) και τις οροομάδες (A,C,W135,Y). Ακολούθησε το 1983 το 23δύναμο πνευμονιοκοκκικό πολυσακχαριδικό εμβόλιο και το εμβόλιο για τον αιμόφιλο της ινφλουένζας τύπου b (δεν κυκλοφόρησε στην Ελλάδα).

Τα παραπάνω εμβόλια συνιστώνται για περιπτώσεις με αυξημένο κίνδυνο, όπως άτομα με ανατομική και λειτουργική ασπληνία ανοσοανεπάρκεια, χρόνια νοσήματα.

Το κύριο μειονέκτημα των πολυσακχαριδικών εμβολίων είναι η έλλειψη αποτελεσματικότητας σε ηλικίες < δύο ετών. O κίνδυνος νόσησης είναι μεγάλος και οφείλεται στο γεγονός ότι η ανοσιακή απάντηση των εμβολίων δε διεγείρει τα Τ-λεμφοκύτταρα. Τα πολυσακχαριδικά εμβόλια δεν είναι ανοσογόνα σε βρέφη, δε μειώνουν τη φορεία, και δεν παράγουν ανοσολογική μνήμη.

Καθοριστική εξέλιξη για την πρόληψη της ΒΜ ήταν η παρασκευή του συζευγμένου εμβολίου κατά του αιμόφιλου ινφλουένζας τύπου b (Hib). Το εμβόλιο αυτό με τη σύνδεσή του πολυσακχαρίτη με πρωτεΐνη φορέα μετέτρεψε την ανοσιακή απάντηση από θυμοανεξάρτητη σε θυμοεξαρτώμενη, με αποτέλεσμα το εμβόλιο να μπορεί να είναι αποτελεσματικό στη βρεφική ηλικία και να εγκαθιστά ανοσιακή μνήμη.

Στην Ελλάδα άρχισε να χορηγείται από το 1994 σε σχήμα τεσσάρων δόσεων (2, 4, 6 μηνών και επανάληψη στους 15-18 μήνες) και εντός των τριών πρώτων χρόνων από την εφαρμογή του οι σοβαρές διεισδυτικές λοιμώξεις εξέλιπαν. Ο σύντομος χρόνος που σημειώθηκε ο έλεγχος της λοίμωξης συνηγορούσε υπέρ της θετικής επίδρασης του εμβολιασμού, (μείωση διασποράς του παθογόνου) και σε άτομα του περιβάλλοντος του εμβολιαζομένου (έμμεση προστασία).

Ο αρχικός φόβος της μετάθεσης της λοίμωξης σε άτομα μεγαλύτερης ηλικίας δε συνέβη με την 15χρονη πλέον εμπειρία της εφαρμογής του. Θα πρέπει να σημειωθεί ότι το σχήμα των τεσσάρων δόσεων, το οποίο εφαρμόσθηκε στη χώρα μας έναντι τριών δόσεων σε άλλες χώρες, υπήρξε και το πιο αποτελεσματικό.

Το επόμενο συζευγμένο εμβόλιο έναντι της BΜ ήταν το μηνιγγιτιδοκοκκικό οροομάδας C, το οποίο κυκλοφόρησε στη Μεγάλη Βρετανία το 1999 και στην Ελλάδα το 2001. Πολύ σύντομα διαπιστώθηκε η σημαντική μείωση της νόσου όχι μόνο στα άτομα που εμβολιάσθηκαν αλλά και στον υπόλοιπο πληθυσμό, γεγονός που μπορεί να αποδοθεί στη μείωση της φορείας. Το σχήμα, το οποίο εφαρμόζεται, είναι δυο δόσεις στον πρώτο χρόνο της ζωής και μια αναμνηστική δόση στο δεύτερο χρόνο. Η αποδοχή του εμβολίου στη χώρα μας ήταν εντυπωσιακή, όπως αναμενόταν μετά την επιδημική έξαρση της μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου οροομάδας C το 1996-97 με την αυξημένη θνητότητα.

Συζευγμένα εμβόλια οροομάδας C που έχουν κυκλοφορήσει στη χώρα μας με διαφορετική πρωτεΐνη σύζευξης είναι το Meningitec (πρωτεΐνη του C. Diphtheria), το Menjugate (πρωτεΐνη του C. diphtheriae), το Neisvac-c (tetanus toxoid). Πρόσφατα κυκλοφόρησε στη χώρα μας το τετραδύναμο συζευγμένο μηνιγγιτιδοκοκκικό εμβόλιο που περιέχει τις οροομάδες A,C, Y, W135 (Μenveo, Novartis).

Το Menveo έχει λάβει άδεια στην Ευρώπη από τον ευρωπαϊκό οργανισμό φαρμάκων (ΕΜΕΑ) για τη χορήγησή του σε άτομα > 11 ετών, ενώ αναμένεται η επέκταση της οδηγίας για εμβολιασμό και για ηλικίες > δύο ετών, όπως ήδη έχει γίνει στην Αμερική. Το εμβόλιο σύμφωνα με κλινικές μελέτες έχει αποδειχθεί ανοσογόνο, ασφαλές και αποτελεσματικό.

Το πρώτο ανάλογο εμβόλιο, το οποίο κυκλοφόρησε στην Αμερική είναι το Menactra (Sanofi-Pasteur), ενώ αναμένεται από τον ΕΜΕΑ η έγκρισή του τετραδύναμου εμβολίου από την Glaxo-Smithklein. Το εμβόλιο είναι συζευγμένο με τοξοειδές του τετάνου, ενώ παράλληλα η ανοσογονικότητα και ασφάλεια του έχει αξιολογηθεί σε παιδιά ηλικίας > 1 έτους.

Αξίζει να σημειωθεί ότι για τις περιπτώσεις που χρειάζεται να συνδυασθούν εμβόλια συζευγμένα και πολυσακχαριδικά (όπως σε ομάδες αυξημένου κινδύνου) προκειμένου να αποφευχθεί το φαινόμενο της υποαπαντητικότητας συστήνεται να προηγείται ο εμβολιασμός με το συζευγμένο εμβόλιο και να ακολουθεί το πολυσακχαριδικό. Το τετραδύναμο μηνιγγιτιδοκοκκικό (MCV4) περιλαμβάνεται στο χρονοδιάγραμμα των εμβολιασμών εφήβων και ενηλίκων στη χώρα μας.

Επανεμβολιασμός συστήνεται σε άτομα αυξημένου κινδύνου μετά από τρία χρόνια.

Όπως είναι γνωστό η συχνότερη οροομάδα μηνιγγιτοδόκοκκου στη χώρα μας ήταν και παραμένει η οροομάδα Β. Για την παρασκευή του εμβολίου υπήρχαν σημαντικές δυσκολίες που αφορούσαν στον πολυσακχαρίτη που περιβάλλει το βακτήριο, που είναι ελάχιστα ανοσογόνος και με ομοιότητες με τα ανθρώπινα νευρικά κύτταρα αλλά και τις πρωτεΐνες της εξωτερικής μεμβράνης που εμφανίζουν γενετική ετερογένεια σε διάφορες γεωγραφικές περιοχές.

Η πρόοδος της βιοτεχνολογίας επέτρεψε την εφαρμογή μιας επαναστατικής μεθόδου, της ανάστροφης αναζήτησης συγκεκριμένων αντιγόνων (reverse vaccinology), τα οποία μπορούν να χρησιμοποιηθούν για νέα εμβόλια.

Με τη μέθοδο αυτή έχει παρασκευασθεί ένα εμβόλιο για την οροομάδα Β (Bexsero) της Novartis, που αναμένεται να είναι διαθέσιμο στο τέλος του 2012-13. Το εμβόλιο είναι μείγμα τεσσάρων πρωτεϊνών και οι πρωτεΐνες αυτές θεωρούνται σταθερές στα στελέχη του μηνιγγιτιδόκοκκου, οροομάδας Β σε διαφορετικές γεωγραφικές περιοχές. Αξίζει να σημειωθεί ότι και στη χώρα μας βρίσκονται σε εξέλιξη μελέτες για την αποτύπωση της δομής των στελεχών του μηνιγγιτιδόκοκκου οροομάδας Β από το εθνικό κέντρο αναφοράς μηνιγγίτιδας.

Η παρασκευή εμβολίου έναντι αυτής της οροομάδας δημιουργεί τις προϋποθέσεις για την ελαχιστοποίηση της νόσου.

Το πρώτο συζευγμένο πνευμονιοκοκκικό εμβόλιο, το οποίο άρχισε να εφαρμόζεται το 2000 στις ΗΠΑ, ήταν το επταδύναμο, που είναι συζευγμένο με τη διφθεριτική πρωτεΐνη CRM197 και περιλαμβάνει τους ορότυπους 4, 6Β, 9V, 14, 18C, 19f, 23F.

H χορήγηση του εμβολίου μείωσε σημαντικά τη νόσηση από τους οροτύπους που περιλαμβάνει. Συγκεκριμένα μείωσε την επίπτωση της διεισδυτικής νόσου (μηνιγγίτιδα, σηψαιμία), την επίπτωση της πνευμονίας και της ωτίτιδας, όπως και την αντοχή στελεχών πνευμονιοκόκκου ανθεκτικών στην πενικιλλίνη.

Η εφαρμογή του εμβολίου σε τρεις δόσεις στη βρεφική ηλικία και μια αναμνηστική μετά τον πρώτο χρόνο είχε ως αποτέλεσμα τη μείωση των λοιμώξεων στο περιβάλλον και σε άλλες ομάδες ηλικιών που δεν ήταν εμβολιασμένες (έμμεση προστασία).

Όμως η μεταβολή στην επιδημιολογία είχε ως αποτέλεσμα την αύξηση άλλων οροτύπων που δεν περιλαμβάνονται στο επταδύναμο εμβόλιο. Το γεγονός της αντικατάστασης (replacement) οδήγησε στην ανάγκη παρασκευής και νέων εμβολίων (2ης γενεάς). Το επόμενο εμβόλιο που κυκλοφόρησε ήταν το 10δύναμο συζευγμένο εμβόλιο πνευμονιοκόκκου και του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουέντσας (NTHi). Το εμβόλιο αυτό περιέχει τρεις άλλους οροτύπους που δεν περιλαμβάνονται στο επταδύναμο και είναι οι 1, 3 και 7F. Η καινοτομία του 10δύναμου είναι η σύζευξη των πολυσακχαριτών με την πρωτεΐνη D του μη τυποποιήσιμου αιμόφιλου της ινφλουένζας (NTHi), που ως ενεργό αντιγόνο μπορεί να προκαλέσει την παραγωγή αντισωμάτων έναντι του NTHi. Τα μη τυποποιήσιμα στελέχη του ΝΤΗi προκαλούν λοιμώξεις του ανώτερου αναπνευστικού, όπως (οξεία μέση ωτίτις, παραρρινοκολπίτις) και εξάρσεις χρόνιας πνευμονοπάθειας.

Ακολούθησε η δημιουργία του 13δύναμου εμβολίου με την προσθήκη των οροτύπων 1, 3, 5, 6Α, 7F, 19A. Iδιαίτερη σημασία έχει ο ορότυπος 19Α που εμφανίζει αύξηση, προκαλεί διεισδυτική νόσο και είναι ανθεκτικός στην πενικιλλίνη.

Σύμφωνα με τα επιδημιολογικά δεδομένα της χώρας μας το 13δύναμο εμβόλιο φαίνεται να καλύπτει το 89,7% των στελεχών του πνευμονιοκόκκου που προκαλούν διεισδυτική νόσο. Το 13δύναμο εμβόλιο έχει αντικαταστήσει πλέον το επταδύναμο πνευμονιοκοκκικό και η σύσταση εφαρμογής του επεκτείνεται και σε ενήλικες με αυξημένο κίνδυνο νόσησης.

Η προσδοκία της καταπολέμησης της μικροβιακής μηνιγγίτιδας με την παρασκευή των εμβολίων που αναφέρθηκαν φαίνεται να εκπληρώνεται στο άμεσο μέλλον. Όμως η μεγάλη πρόκληση του 21ου αιώνα θα είναι το αγαθό της πρόληψης της νόσου με τα νέα εμβόλια να μην αποτελεί προνόμιο μόνο των οικονομικά εύρωστων χωρών του πλανήτη.


Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

07/10/2015

ΤΑ ΝΕΑ ΑΠΟ ΤΟ ΜΕΤΩΠΟ ΤΟΥ ΕΜΒΟΛΙΟΥ ΚΑΤΑ ΤΟΥ ΜΗΝΙΓΙΤΙΔΟΚΟΚΚΟΥ ΟΡΟΤΥΠΟΥ Β.

Γράφει ο Παναγιώτης Σπυρίδης
Αναπλ. Καθηγητής Παιδιατρικής.

Ο λόγος που επανερχόμαστε στο εμβόλιο αυτό, παρόλο που είναι γνωστό ότι δεν έχει εγκριθεί από την Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών, είναι η επιμονή ορισμένων γονέων να εμβολιάσουν τα παιδιά τους, σε οποιαδήποτε ηλικία και σύντομα, λες και ο μηνιγγιτιδόκοκκος Β τρέχει στους δρόμους απειλητικός και με την δικαιολογία ότι η επιτροπή εμβολιασμών δεν το εγκρίνει επειδή είναι υψηλό το κόστος του και δεν θέλει να επιβαρύνει το ήδη φτωχό Κράτος.

Μην την αδικείτε φίλοι μου την Επιτροπή την υπεύθυνη για την ενεργητική ανοσοποίηση των παιδιών μας. Την στελεχώνουν επιστήμονες ιδιαίτερου κύρους και όχι κρατικοί υπάλληλοι που εκτελούν εντολές.

Οι λόγοι της μη έγκρισης είναι καθαρά επιστημονικοί και σχετίζονται κυρίως με το πόσο χρήσιμη είναι η χορήγηση αυτού του εμβολίου σε όλο τον παιδικό πληθυσμό, για ένα νόσημα που στη χώρα μας, όπως και σε άλλες αναπτυγμένες χώρες, είναι ιδιαίτερα σπάνιο.

Από το άρθρο λοιπόν, που προέρχεται από την Συμβουλευτική Επιτροπή για την Εφαρμογή των Εμβολιασμών (ACIP) του Κέντρου Ελέγχου Νοσημάτων (CDC) των ΗΠΑ, θα επιλέξω κάποιες πληροφορίες, που κρίνω ότι είναι απαραίτητες για την ενημέρωσή σας, με στόχο να αποκατασταθεί η ηρεμία σας.

Θα σας δόσω επίσης κάποια επίσημα επιδημιολογικά στοιχεία τόσο από το διεθνή, όσο και από τον Ελληνικό χώρο, για να εξηγήσω εκείνο το «δεν τρέχει ο μηνιγγιτιδόκοκκος στους δρόμους», που αναφέρω παραπάνω.

Το άρθρο:

Use of Serogroup B Meningococcal Vaccines in Persons Aged >10 Years at Increased Risk for Serogroup B Meningococcal Disease:

Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, 2015

Temitope Folaramni και συν.

MMWR, June, 2015/ 64 (22); 608-612

Τον Οκτώβριο 2014 το FDA των ΗΠΑ ενέκρινε το πρώτο εμβόλιο κατά του Μην/κου Β (Trumenba, Wyeth), για χορήγηση σε τρεις δόσεις και τον Ιανουάριο 2015 το Bexsero της Novartis, για χορήγηση σε δύο δόσεις. Και τα δύο όμως για άτομα ηλικίας 10 έως 25 ετών και όχι για μικρότερα.

Κατά τη διάρκεια δύο μικροεπιδημιών από μην/κο Β σε κολλέγια, τα εμβόλια αυτά χρησιμοποιήθηκαν, μαζί με τη φαρμακευτική χημειοπροφύλαξη, για να ελεγχθούν οι δύο επιδημίες .

Στις 26 φεβρουαρίου 2015, η ACIP πρότεινε τη χορήγηση αυτών των εμβολίων σε άτομα μεγαλύτερα των 10 πάντα ετών, που ευρίσκονται σε υψηλό κίνδυνο για ανάπτυξη μηνιγγιτιδοκοκκικής νόσου, ένεκα υποκείμενης νόσου που τα καθιστούσε ιδιαίτερα ευπαθή. Τα υποκείμενα αυτά νοσήματα προσδιορίσθηκαν με ακρίβεια και είναι τα παρακάτω:

1. Άτομα με κληρονομική έλλειψη του ολικού συμπληρώματος ή κάποιων επί μέρους παραγόντων αυτού.

2. Άτομα με ουραιμικό αιμολυτικό σύνδρομο που λαμβάνουν τον βιολογικό παράγοντα soliris (ecolizumab).

3. Άτομα με λειτουργική (δρεπανοκυτταρική αναιμία) ή ανατομική ασπληνία (σπληνεκτομή).

4. Σε μικροβιολόγους οι οποίοι σε επίπεδο ρουτίνας χειρίζονται δείγματα εγκεφαλονωτιαίου υγρού ή άλλων υγρών, ατόμων με πιθανή νόσο από μην/κο Β.

5. Σε περιπτώσεις επιδημίας σε κλειστούς πληθυσμούς, με στόχο την διακοπή της, σε συνδυασμό με την χημειοπροφύλαξη.

Και τα δύο εμβόλια κρίθηκαν ασφαλή, με την έννοια ότι οι αντιδράσεις, ακόμη και αν είναι έντονες, είναι ιάσιμες σε σύντομο χρονικό διάστημα. Αυτές περιλαμβάνουν, τοπικό ερύθημα, οίδημα, τοπικό άλγος, πυρετό, κακουχία, κεφαλαλγία και μυικούς πόνους, χωρίς όλα τα παραπάνω να είναι συχνά.

Γιατί δεν εγκρίθηκε η χορήγησή του σε μικρότερες ηλικίες;

Παρά το γεγονός ότι η η νόσος από μην/κο Β, είναι συχνότερη σε μικρότερες ηλικίες (0-4 ετών), εν τούτοις λόγοι ασφαλείας επέβαλαν τη χορήγηση σε μεγαλύτερες ηλικίες.

Γιατί δεν χορηγείται σε όλα τα παιδιά που είναι μεγαλύτερα των 10 ετών, ανεξαρτήτως και επιλέγονται μόνο άτομα υψηλού κινδύνου;

Οι λόγοι είναι καθαρά επιδημιολογικοί.

Στις ΗΠΑ, σε όλη την επικράτεια, κατά μέσο όρο δηλώνονται  ετησίως 0,15 περιστατικά μην/κου Β ανά 100.000 πληθυσμού.

Σην χώρα μας και σύμφωνα με τα στοιχεία του ΚΕΕΛΠΝΟ, από το 2004 έως το 2014, υπάρχει μια σταθερή πτώση της μηνιγγίτιδας από μην. Β, όπου μετά το το 2010 έχει σταθεροποιηθεί σε 0.4-0.6 περιπτώσεις ανά 100.000 πληθυσμού το χρόνο, που σε απόλυτους αριθμούς μεταφράζεται σε 50-60 περιπτώσεις το χρόνο.

Αν ληφθεί υπ’όψιν ότι η θνητότητα από τη νόσο στην Ελλάδα είναι 5,6%, τότε οι ετήσιες ανθρώπινες απώλειες είναι 2.8 -3 θάνατοι ετησίως.

Όταν, φίλοι μου η επίπτωση της νόσου βρίσκεται κάτω από το 1 κρούσμα ανά 100.000 πληθυσμού το χρόνο, η Εθνική Επιτροπή Εμβολιασμών, δεν δικαιούται να εγκρίνει τον γενικό εμβολιασμό, σύμφωνα με τις διεθνείς οδηγίες και μπορεί να συστήσει μόνο τον εμβολιασμό των ομάδων αυξημένου κινδύνου, όπως αυτές ταξινομούνται παραπάνω.

Το εμβόλιο, λοιπόν, δεν συνιστάται να χορηγείται σε όλα τα παιδιά και ιδιαίτερα στα κάτω των 10 ετών, όχι μόνο στη χώρα μας, αλλά και διεθνώς.

Σημείωση: Το κείμενο αυτό γράφτηκε για να το διαβάσουν γιατροί κατά βάση.

Από τους γονείς, μπορούν να το διαβάσουν μόνο όσοι έχουν μια τεχνοκρατική αντίληψη των πραγμάτων και όχι αυτοί που θα πουν ότι, αν στα 2.8/13.000.000 πληθυσμού, είναι το δικό μου παιδί; Σ’αυτούς θα απαντήσω ότι οι κίνδυνοι στη θάλασα και ιδιαίτερα στις πισίνες, το καλοκαίρι, είναι μεγαλύτεροι και όμως τα παιδιά κολυμπούν στις πισίνες με τις ώρες και εμείς συχνά κοιτάζουμε αλλού απολαμβάνοντας τον ΦΡΑΠΕ μας και αυτό το βρίσκουμε λογικό.

Συμπερασματικά: Ο κάθε γονιός έχει την απόλυτη ευθύνη για την σωματική και την ψυχική εξ’ίσου υγεία του παιδιού του, καθώς και για την κοινωνική του συμπεριφορά.

Εμείς, ως επιστήμονες γιατροί, οφείλουμε να πούμε τα πράγματα ως έχουν, πέρα από συναισθηματισμούς.

Οι αποφάσεις δικές σας, όπως το ίδιο οφείλουμε να κάνουμε και προς τους αρνητές των εμβολιασμών. Να τους δώσουμε δηλαδή στοιχεία από την επιστημονική αλήθεια, να τα επεξεργασθούν και να αποφασίσουν, αντί να τους αποπέμπουμε ή να τους λοιδορούμε.

Αυτός είναι ο ρόλος μας, ο ρόλος του Παιδιάτρου.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος