Περιττεύει η γνώμη του Γενικού Ιατρού όταν υπάρχει η γνώμη του ειδικού;

[Argirios Argiriou]

..............
.......................
Εν πάση περιπτώση
αφήνω ένα παράθυρο ανοιχτό με το δεδομένο ότι κάποιες ειδικότητες ασχολούνται επι χρόνια με μόνο αυτό το αντικείμενο και
διάβολε κάτι θα ξέρουν περισσότερο ,τουλάχιστον εμπειρικά.
..................................
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Κύριε Ζαχαριάδη, αν και δεν σας έχω γνωρίσει από κοντά τρέφω εκτίμηση για το πρόσωπό σας και για τις γνώσεις σας πάνω στην ειδικότητά σας.

Ωστόσο, έχω γνωρίσει αρκετούς καρδιολόγους στην Ελλάδα οι οποίοι στην Σουηδία δεν θα μπορούσαν με τίποτε να σταθούν, όχι ως ειδικοί αλλά ούτε καν ως ειδικευόμενοι.
Αυτό βέβαια ισχύει και για “ειδικούς” από όλες τις ειδικότητες, και φυσικά, και για Γενικούς Ιατρούς.

Το σημαντικό δεν είναι τι ταμπέλα έχουμε αλλά τι γνωρίζουμε και κυρίως τι πράττουμε.

Άλλωστε και φιλοσοφικά αν το δει κανείς, ο πυρήνας της Δυτικής επιστήμης είναι η αμφιβολία. Το πίστευε (τις “αυθεντίες”) και μη ερεύνα είναι ξεπερασμένο στην εποχή μας.

Στην Σουηδία όταν βγάζουν guidelines που πρέπει να εφαρμοστούν και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, εκτός από τον ειδικό/ειδικούς οργάνου σώματος παίρνουν πάντα και την γνώμη ενός Γενικού Ιατρού ο οποίος γνωμοδοτεί για το πόσο ρεαλιστικό είναι να εφαρμοστεί κάποιο guideline στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.

Δείτε για παράδειγμα ποιοι υπογράφουν κάτω από τις οδηγίες για τη διευθέτηση της Εν Τω Βάθει Φλεβικής Θρόμβωσης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, του νομού Östergötland:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Denominator]

Η γνώμη ενός καλού κλινικού με ειδικότητα Γενικής Ιατρικής ποτέ δεν θα πρέπει να παραγνωρίζεται. Ο λόγος είναι ότι η δυνατότητα σύνθεσης είναι κατά πολύ μεγαλύτερη στη Γενική Ιατρική, ακριβώς λόγω της φύσης του γνωστικού αντικειμένου. Η συνολική θεώρηση του ασθενούς και όχι η επιμέρους ενασχόληση με κάποιο σύστημα ή κάποιο σύμπτωμα (ανάλογα με το φάσμα των εμπειριών και των ικανοτήτων της εκάστοτε ειδικότητας) αποβαίνει πάντα προς όφελός του.

[medicus]

Καλημέρα σας,

αν μου επιτρέπεται θα ήθελα να επισημάνω έναν μικρό "ύφαλο" στον τίτλο του ερωτήματος, προκειμένω να αποφευχθούν παρεξηγήσεις και άσκοπες αντικρούσεις.

Θεωρώ ότι υπάρχει μία μικρή παρερμηνεία της λέξης "γνώμη". Ο Ζαχαριάδης εννοεί(έτσι τουλάχιστον κατάλαβα) ως γνώμη το "πόρισμα" ενώ ο Αργύρης την "άποψη". Εάν το δούμε από την οπτική γωνία του "πορίσματος" τότε σίγουρα τον τελευταίο λόγο τον κατέχουν οι ειδικοί, τουλάχιστον σε θεωρητικό επίπεδο. Όσο όμως αφορά την "άποψη" είμαι της γνώμης ότι ο κάθε άνθρωπος δικαιούται να μελετά και να ερευνά ένα θέμα, ανεξάρτητα από την ιδιότητά του.

Το πέρασμα από την "άποψη" στο "πόρισμα" είναι μία διαδικασία που, καλώς κατ' εμέ, εμπλέκει "ειδικούς" συμβούλους. Επί παραδείγματι, οι "ειδικοί" γενετιστές πρέπει ν'αξιολογήσουν και να "εγκρίνουν" την εγκυρότητα ή μη των νόμων της κληρονομικότητας(ΠΟΡΙΣΜΑ) μίας θεωρίας ενός μοναχού-κηπουρού(ΑΠΟΨΗ).

Το πόρισμα ανήκει στους ειδικούς και η άποψη στον οποιοδήποτε άνθρωπο. Αρκεί ο "μη ειδικός" να μην λαϊκίζει την άποψή του και να μην την τρέφει με ισχυρογνωμοσύνη καθώς, επίσης, και ο "ειδικός" να μην θεωρεί τον εγκέφαλό του ως μοναδική πηγή γνώσης.

Ευχαριστώ.  

[D-Michalis]

Ειδικός άλλης ειδικότητας VS ειδικού γενικής / οικογενειακής ιατρικής: Σημειώσατε Χ ?

Αυτή η συζήτηση προσωπικά με στεναχωρεί. Όχι γιατί κάποιος από τους τοποθετηθέντες πήρε θέση που θα τη χαρακτήριζα αρνητικά, αλλά γιατί, από μόνη της η συζήτηση αναδεικνύει το πόσο μακριά είμαστε ακόμη από την εγκαθίδρυση της ΠΦΥ στη χώρα μας και από την συνειδητοποίηση ότι η κάθε ειδικότητα έχει το ρόλο και τη θέση της, αρκεί να παραμένει (σε εκτελεστικό επίπεδο εννοώ) ως οφείλει στην θέση της.
Από την άλλη ο επιστήμονας είναι μία προσωπικότητα που πάντα πρέπει να ψάχνεται. Η αμφιβολία στην ιατρική είναι η βάση. Σωστό. Αναφέρθηκε ήδη.
Αυτό όμως με τίποτε δεν πρέπει να περνάει σαν οδοστρωτήρας πάνω από την εμπειρία. Αρκεί να ξέρουμε πότε την υιοθετούμε.

Κάποιοι λένε ότι «εμπειρία είναι το να κάνεις όλο και συχνότερα το ίδιο πράγμα λάθος και να αισθάνεσαι όλο και πιο πολύ σίγουρος ότι το κάνεις τέλεια».
Αυτή είναι η μία όψη. Υπάρχει όμως και η άλλη. Και προσωπικά αυτή την άλλη αρνούμαι να την παραγνωρίσω.
Ποια?
Εμπειρία είναι να μπορώ να δώ την όψη του ασθενή και να αντιληφθώ ότι είναι βαρέως ή μη πάσχων. Εμπειρία είναι να πραγματοποιώ μία αναστόμωση χειρουργικά, μία συρραφή τραύματος σε «ευαίσθητες» περιοχές, μία ανάταξη ενός εξαρθρήματος, κ.λ.π. με καλύτερα αποτελέσματα από παλαιότερα..
Εμπειρία είναι να αντιλαμβάνομαι αυτό που ακροώμαι ή ψηλαφώ καλύτερα από παλιότερα.
Εμπειρία είναι να μη μου ξεφεύγει εύκολα μία λεπτομέρεια σε ένα υπέρηχο, σε ένα καρδιογράφημα, σε μία ακτινογραφία, και τόσα πολλά άλλα.
Βεβαίως, δεν δικαιούμαστε να λέμε «εμπειρία» το ότι «εγώ με το τάδε φάρμακο βλέπω καλό» όταν έτσι μας φαίνεται ότι είναι, αλλά έρχεται η τεκμηρίωση (το πολύπαθο evidence based medicine) και μας λέει ότι αυτό είναι λάθος.
Θέλετε χαρακτηριστικό παράδειγμά? Δές τε την καλσιτονίνη. Τόσα χρόνια γίναμε expert μαζί της. Και σήμερα άμα τη δώσετε μάλλον θα καταπραΰνετε κάπως τον οστεοπορωτικό πόνο. Άρα η εμπειρία λέει «καλό φάρμακο». Είναι όμως έτσι? Είδαμε πόσο λάθος ήμασταν όλα αυτά τα χρόνια!!
Εδώ η εμπειρία δεν έχει καμία δουλειά να προτάσσεται της τεκμηρίωσης. Εκτός και δεν υπάρχει τεκμηρίωση.

Την εμπειρία λοιπόν δεν πρέπει να την ποδοπατούμε, αλλά απεναντίας να την αγνοούμε εκεί που πρέπει και να την σεβόμαστε εκεί που έχει θέση.

Τώρα στους «ειδικούς».
Ο κάθε ειδικός είναι ειδικός σε κάτι. Ο γενικός γιατρός δεν είναι ειδικός? Σαφώς και είναι. Είναι ειδικός στο ΜΟΝΑΔΙΚΟ ΚΑΤΙ, στον ασθενή του. (τον ίδιο ρόλο κατ’ εμέ έχει επωμισθεί και ο παθολόγος της κοινότητας, όπως και ο κάθε παλιότερος γιατρός άνευ ειδικότητας που λειτουργεί σε αυτό το ρόλο). Ο Tom Freeman, associate professor, family medicine, στο BMJ, 15/7/2000, έλεγε χαρακτηριστικά σε ένα άρθρο του «General practitioners specialize in their patients», αναλύοντας με πολύ σαφή τρόπο αυτά τα χαρακτηριστικά.

Συνεπώς, όσο και αν ο συντεχνιασμός θέλει να πάρει τους προβολείς της αλήθειας από αυτή την ανάγκη, η ανάγκη για τον «ειδικό του ασθενή και του πολίτη», είναι αδήριτος και εσαεί παρούσα.

(Επιπροσθέτως, γιατί ένας ειδικός να μην τυχαίνει να έχει εμβαθύνει και σε ένα άλλο σημείο της ιατρικής επιστήμης, όπως και γιατί ο γενικός γιατρός να μην έχει εμβαθύνει σε κάποιο πιο εξειδικευμένο πεδίο, αν έχει το «βίτσιο» να το πω έτσι? Μήπως δεν έχουν και οι δύο τις θεωρητικές βάσεις ή μήπως από κάπου τους απαγορεύεται?)

Από την άλλη, η συνεργασία είναι εκ των ουκ άνευ απαραίτητη.
Αν δηλαδή σα γενικός γιατρός ‘δώ ένα καρδιογράφημα, ένα υπέρηχο, ένα ήχο ακροαστικά που με προβληματίζει, αν ‘δώ ένα ασθενή που παρά την αγωγή για στεφανιαία νόσο, που παρά την αγωγή για την οστεοπόρωσή του δεν έχει καλή πορεία κ.λ.π., πού είναι το «μειωτικό» να το συνεξετάσω με τον καρδιολόγο, τον ορθοπεδικό κ.λ.π.? Αν εκείνος αγνοήσει το Γ.Γ. στην μελέτη αυτού του αρρώστου, απλά αγνοεί τον ασθενή, και στέκεται στην καρδιά, το σκελετό κ.λ.π. Το ίδιο ισχύει και για το Γ.Γ. που παρά το πρόβλημα, δεν κοιτάει μήπως οι υπόλοιποι ειδικοί μπορούν να συμβάλουν στη βελτίωση του «αντικειμένου του», ήτοι του ασθενή του. 
Αυτό δεν είναι ιατρική.
Το ίδιο με τόσα και τόσα άλλα.

Κανείς (ως ειδικότητα) δεν περισσεύει στην ανάγκη για ολοκληρωμένη φροντίδα.
Επειδή όμως έχουμε 100% περισσότερους γιατρούς από τους απαιτούμενους και μάλιστα ανισομερώς κατανεμημένους σε ειδικότητες, είναι σαφές ότι αυτό που ως χθές ήταν άγνωστο στον πολίτη (ο ειδικός του ασθενή) και με δεδομένο ότι αριθμεί ελάχιστους, είναι και ο ποιο εύκολος στόχος για πυροβολισμό. Και αυτό γίνεται συνήθως.
Και εδώ, βάζουν κάμποσες φορές το χεράκι τους και οι ίδιοι, παίζοντάς το κάποιοι πανεπιστήμονες, κάτι που είναι το ίδιο μισητό και επικίνδυνο για τον ασθενή, όσο και αυτό που κάνουν κάμποσοι άλλοι ειδικοί, το να νομίζουν ότι είναι «απαράβατο πεδίο» προσιτό μόνο σ’ αυτούς το πεδίο που ασχολούνται.
Και τέλος από επιστημονικής πλευράς ο «ειδικός» εκτός της γενικής ιατρικής, οφείλει να έχει εις βάθος γνώσεις του οργάνου – συστήματος που εντριφεί, και λιγότερες οριζόντια, ενώ ο ειδικός της Γ.Ι. οφείλει να έχει βασικές τουλάχιστον γνώσεις οριζόντια αλλά βαθιές γνώσεις στο αντικείμενό του, ήτοι το άτομο.
Γι’ αυτό ο τελικός σκοπός –η υγεία του ατόμου- δεν διασφαλίζεται στον καλύτερο δυνατό βαθμό παρά μόνο αν ο ειδικός του οργάνου –συστήματος, συνεργάζεται άριστα με τον ειδικό του όλου (το άτομο). Αλλά στη χώρα μας  δυστυχώς αυτό πάσχει έχοντας τις ρίζες της παθογένειάς του στην υπερεξειδίκευση (όσο αφορά τις αναλογίες στο ιατρικό σώμα), τον ιατρικό πληθωρισμό, αλλά και την πολύ καθυστερημένη εγκαθίδρυση της γενικής / οικογενειακής ιατρικής που δεκαετίες ολόκληρες την υποκαθιστούσαν βαφτίζοντας το κρέας ψάρι, τόσο με την παραγωγή με «επιφοίτηση»  Γ.Γ., όσο και με την ανάθεση ρόλου γενικού / οικογ. γιατρού σε πλείστες όσες ειδικότητες.

Όσο αυτά διατηρούνται, πάντα θα ψαχνόμαστε με αφορισμούς, αλλά βαθειά μέσα μας η κινητήριος δύναμη θα είναι όχι το συμφέρον του όλου (ατόμου) αλλά η βιοποριστική ανάγκη.

[Argirios Argiriou]

BMJ 2012;344:e3724

GPs must not be left out of clinical commissioning, warns BMA

The emerging clinical commissioning groups (CCGs) in England must include ordinary GPs in their planning processes, the chairman of the BMA’s General Practitioners Committee has said.

Speaking at the annual conference of local medical committees in Liverpool this week, Laurence Buckman emphasised that CCGs are membership organisations and must seek the views of the GPs in their constituent practices.

“CCGs are our creatures, not just another version of the PCTs [primary care trusts] they replace,” he said. “GPs should be telling them what to do, not the other way round.”

To facilitate GPs’ involvement, local medical committees—the longstanding groups that represent GPs—must work with CCGs and not “withdraw …

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος