Ποιες είναι οι ενδείξεις του φαρμάκου Daxas;

[Argirios Argiriou]

Επειδή παρατηρώ ότι τελευταία πολλοί “ειδικοί” Πνευμονολόγοι συνταγογραφούνε το φάρμακο Tabl. Daxas (roflumilast) 500 μg x 28  (Λιανική Τιμή 54,88 Ευρώ) σε δικαίους και αδίκους παραθέτω τις ενδείξεις του φαρμάκου:

Therapeutic indications

Daxas is indicated for maintenance treatment of severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (FEV1 post-bronchodilator less than 50% predicted) associated with chronic bronchitis in adult patients with a history of frequent exacerbations as add on to bronchodilator treatment.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[EzeΤΡΟΛ]

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος είναι και το SPC του στα Ελληνικά (που λέει τα ίδια).

[Argirios Argiriou]

Παραθέτω απόσπασμα/σχόλιο για την φαρμακευτική οικογένεια των phosphodiesterase type 4 inhibitors, μέλος της οποίας είναι και το Daxas. Το απόσπασμα είναι από την σελίδα 222 των Βρετανικών κατευθυντήριων οδηγιών για την Χ.Α.Π. από το έτος 2012
( NICE guideline: Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Last updated 30 May 2012):

3 Oral phosphodiesterase type 4 inhibitors
Only one RCT published to date was found pertaining to a phosphodiesterase-4 inhibitor
(Cilomilast) compared to placebo for the treatment of COPD over a 6-week duration.  
Ages ranged from 40 to 80 years and with the exception of short-acting beta2 agonists and
anticholinergic agents, all other COPD medications were discontinued. The GDG felt that
there was insufficient long-term data on which to base any evidence statements or
recommendations.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Έψαξα επίσης και τις Σουηδικές κατευθυντήριες οδηγίες του 2011/2012 για την Χ.Α.Π. όπου ούτε καν αναφέρουν το Daxas:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

και

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


Σε μια οικονομική συγκυρία όπου η χώρα μας δυσκολεύεται να αγοράσει ακόμη και γάζες για τα νοσοκομεία, αναρωτιέμαι πόσο σκόπιμο είναι να έχουμε το Daxas (Λιανική Τιμή 54,88 ευρώ/μήνα ή 658,56 ευρώ/έτος ) στην θετική λίστα.

[D-Michalis]

Προσωπικά δε γνωρίζω το εν λόγω σκεύασμα.
Αν όμως αυτά που διαβάζω στα παρατεθέντα links είναι σωστά, τότε συμπεραίνω ότι η απάντηση στο ερώτημα:

Σε μια οικονομική συγκυρία όπου η χώρα μας δυσκολεύεται να αγοράσει ακόμη και γάζες για τα νοσοκομεία, αναρωτιέμαι πόσο σκόπιμο είναι να έχουμε το Daxas (Λιανική Τιμή 54,88 ευρώ/μήνα ή 658,56 ευρώ/έτος ) στην θετική λίστα.

είναι:
Απολύτως σκόπιμο, μιας και εκεί δεν χωράει το παιχνίδι των αντιγράφων.

[Argirios Argiriou]

Η ειρωνία είναι ότι το T. Eff. Trebon – N (acetylcystein) 600 mg x 20 (Λιανική Τιμή 6,1 ευρώ) είναι στην αρνητική λίστα, παρόλο που στα guidelines 2012 του NICE στην σελίδα 232, γράφει:

Mucolytic drug therapy should be considered in patients with a
chronic cough productive of sputum. ( Grade B).

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Τα Σουηδικά guidelines βλέπουν και αυτά με αρκετά θετικό μάτι την acetylcystein στην φαρμακευτική θεραπεία της Χ.Α.Π.   Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Στην Ελλάδα όμως φαίνεται ότι τα βλέπουμε τα πράγματα λίγο διαφορετικά έτσι ώστε το  Daxas (Λιανική Τιμή 54,68 ευρώ/μήνα ) να καλύπτεται από τα ταμεία ενώ το T. Eff. Trebon-N 600 mg x 20 (Λιανική Τιμή 9,015 ευρώ/μήνα) όχι.

[NikCretan]

Επειδή παρατηρώ ότι τελευταία πολλοί “ειδικοί” Πνευμονολόγοι συνταγογραφούνε το φάρμακο Tabl. Daxas (roflumilast) 500 μg x 28  (Λιανική Τιμή 54,88 Ευρώ) σε δικαίους και αδίκους παραθέτω τις ενδείξεις του φαρμάκου:

Therapeutic indications

Daxas is indicated for maintenance treatment of severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD) (FEV1 post-bronchodilator less than 50% predicted) associated with chronic bronchitis in adult patients with a history of frequent exacerbations as add on to bronchodilator treatment.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Διαβάζω από χτες μια άκρως επιδερμική, αντιεπιστημονική, έως και επικίνδυνη προσέγγιση που έχει ξεκινήσει σχετικώς με την νέα φαρμακευτική ουσία Roflumilast για την θεραπεία της ΧΑΠ υπό το πρόσχημα δήθεν των οικονομικών της υγείας. Η ουσία αυτή είναι η πρώτη και μοναδική φαρμακευτική ουσία χορηγούμενη από το στόμα, με στοχευμένη δράση στην καταπολέμηση των παροξυσμών που αποτελεί την σημαντικότερη αιτία κακής έκβασης της νόσου δηλ.  θάνατος, επιδείνωση της νόσου και της ποιότητας ζωής καθώς και εισαγωγής στο νοσοκομείο. Δικαίως πολλοί έγκριτοι ειδικοί πνευμονολόγοι και ιατροί ΠΦΥ αποκαλούν την παρόξυνση της ΧΑΠ ως  το "έμφραγμα" της νόσου καθότι η ετήσια θνητότητα της αγγίζει το 10%.  Επιπλέον δε αυτών, αν κανείς εκτιμήσει την καθαρώς οικονομική πλευρά της, το μερίδιο των παροξύνσεων της ΧΑΠ στο συνολικό οικονομικό φορτίο της νόσου είναι περίπου 40%. Στην Ελλάδα μία παρόξυνση ΧΑΠ ηπίας βαρύτητας (νοσηλεία στο σπίτι) κοστίζει 500 Ευρώ ενώ το κόστος αυτό εκτοξεύεται στα 2500 Ευρώ αν υπάρξει νοσηλεία στο νοσοκομείο(1, 2). Είναι λοιπόν ουσιώδες και για οικονομικούς λόγους, να υπάρξουν στρατηγικές πρόληψης των παροξύνσεων εκτός από τους καθαρά ιατρικούς αντίστοιχους.

Η παγκόσμια πρωτοβουλία διάγνωσης και θεραπείας της ΧΑΠ GOLD, η πιό έγκυρη παγκοσμίως επιτροπή, προτείνει την Roflumilast ωε θεραπευτική επιλογή, στο στάδιο D της νόσου  σύμφωνα με την νέα ταξινόμηση της βαρύτητας (δες online Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος). Η ουσία έχει εκτεταμένη και ουσιαστική τεκμηρίωση της δράσης της, η οποία είναι γνωστή στους πνευμονολόγους (3-8) και του γιατρούς ΠΦΥ που ασχολούνται με τα αποφρακτικά νοσήματα του αναπνευστικού(9). Έχει δε ήδη εγκριθεί και κυκλοφορεί σε όλη σχεδόν την Ευρώπη και σε USA/Καναδά (δες Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος). Η στοχευμένη δράση της στην πρόληψη των παροξύνσεων και την συστηματική φλεγμονή είναι ίσως το σημαντικότερο πλεονέκτημα της. Στην ίδια φαρμακευτική οικογένεια (selective PDE4 inhibitors) είχε δοκιμαστεί αλλά ουδέποτε κυκλοφόρησε η ουσία cilomilast από την GSK. Η παραπομπή στις οδηγίες NICE που παρατίθεται στην συζήτηση στο Forum, παρότι υποστηρίζει ότι είναι ενημερωμένη το 2012, στο σημείο αυτό είναι τελείως πρόχειρη, καθότι παραθέτει τεκμηρίωση μελέτης 3 εβδομάδων του 2001 για την cilomilast (Ariflo GSK) που ουδέποτε κυκλοφόρησε λόγω παρενεργειών. Ο μοναδικός PDE4 inhibitor που έχει εγκριθεί και κυκλοφορεί προς το παρόν είναι η Roflumilast.

Θεωρώ με βάση την παραπάνω τεκμηρίωση, ότι η συζήτηση που έχει προκληθεί έως τώρα στο Forum και τα σχόλια που έχουν παρατεθεί είναι επιεικώς πρόχειρη, αντιεπιστημονική και δυνητικά επικίνδυνη καθότι μπορεί να επηρεάσει λανθασμένα την λήψη κρίσιμων θεραπευτικών επιλογών για τους ασθενείς μας. Χρειάζεται πολύ περισσότερη προσοχή όταν εκθέτουμε τις απόψεις μας δημοσίως. Αλλιώς κινδυνεύουμε να ρίχνουμε νερό στο μύλο του κάθε υπουργίσκου οικονομικών ή υγείας ο οποίος με το να περικόπτει από παντού ότι νομίζει εκείνος ότι περισσεύει, προστατεύει το δημόσιο συμφέρον. Μια σειρά από τελείως απαραίτητα φάρμακα κατά αυτόν τον τρόπο είναι εκτός λίστας πχ. το σημαντικότερο φάρμακο στην διακοπή του καπνίσματος varenicline (Champix). Νομίζω, η τελευταία εμπειρία με τους φόρους στο πετρέλαιο θέρμανσης και την αναγκαστική στροφή των συμπολιτών μας σε μεθόδους θέρμανσης του 1960, έχει πολλά να διδάξει σε όσους με μικρόνοη προσέγγιση λαμβάνουν μέτρα χωρίς να έχουν αναλύσει τις συνδυασμένες επιπλοκές που επιφέρει η αμίμητη προχειρότητα τους.

Βιβλιογραφία
1.   Maniadakis, N., Tzanakis, N., Fragoulakis, V., Hatzikou, M., and Siafakas, N., Economic evaluation of tiotropium and salmeterol in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease (COPD) in Greece. Curr Med Res Opin 22:(8)1599-607 (2006).
2.   Geitona, M., Hatzikou, M., Steiropoulos, P., Alexopoulos, E. C., and Bouros, D., The cost of COPD exacerbations: a university hospital--based study in Greece. Respir Med 105:(3)402-9 (2011).
3.   Calverley, P. M., Sanchez-Toril, F., McIvor, A., Teichmann, P., Bredenbroeker, D., and Fabbri, L. M., Effect of 1-year treatment with roflumilast in severe chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 176:(2)154-61 (2007).
4.   Calverley, P. M., Rabe, K. F., Goehring, U. M., Kristiansen, S., Fabbri, L. M., and Martinez, F. J., Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet 374:(9691)685-94 (2009).
5.   Fabbri, L. M., Calverley, P. M., Izquierdo-Alonso, J. L., Bundschuh, D. S., Brose, M., Martinez, F. J., and Rabe, K. F., Roflumilast in moderate-to-severe chronic obstructive pulmonary disease treated with longacting bronchodilators: two randomised clinical trials. Lancet 374:(9691)695-703 (2009).
6.   Rabe, K. F., Update on roflumilast, a phosphodiesterase 4 inhibitor for the treatment of chronic obstructive pulmonary disease. Br J Pharmacol 163:(1)53-67 (2011).
7.   Rabe, K. F., Bateman, E. D., O'Donnell, D., Witte, S., Bredenbroker, D., and Bethke, T. D., Roflumilast--an oral anti-inflammatory treatment for chronic obstructive pulmonary disease: a randomised controlled trial. Lancet 366:(9485)563-71 (2005).
8.   Rennard, S. I., Calverley, P. M., Goehring, U. M., Bredenbroker, D., and Martinez, F. J., Reduction of exacerbations by the PDE4 inhibitor roflumilast--the importance of defining different subsets of patients with COPD. Respir Res 12:18 (2011).
9.   Price, D., Chisholm, A., Ryan, D., Crockett, A., and Jones, R., The use of roflumilast in COPD: a primary care perspective. Prim Care Respir J 19:(4)342-51 (2010).

[Xouzouris]

Καλά το πηγαινες συναδελφε, μετά πεταξες την μπαρουφα με το champix και με εχασες οριστικά.

By the way, οι ενδείξεις ήταν σαφείς και απο τα προηγούμενα ποστ, και ενω είμαι σίγουρος πως κανείς δεν θέλει να στερήσει την οποία παραπάνω αγωγη στον ασθενη που την έχει αναγκη (εκτός ίσως απο μένα που είμαι λίγο κακουλης, ΙΜΗΟ κανείς ΧΑΠιτης που συνεχίζει να καπνίζει δεν θα έπρεπε να δικαιούται αγωγής) είμαι άλλο τόσο σίγουρος οτι η συντριπτική πλειοψηφία της συνταγογραφησης γίνεται εκτός ενδείξεων (ούτε FEV1<50% του προβλεπόμενου, ούτε συχνές παροξυνσεις, ούτε στάδιο 4 ούτε τπτ).

Πως γενεν τούτο; Οπως τα διφωσφονικα, οι κλοπιδογρελες, οι πραζολες και το vastarel. Με το έτσι θέλω δηλαδή.

Αρα άλλοι είναι αντιεπιστημονικοι και επικίνδυνοι...

[EzeΤΡΟΛ]

Δυστυχώς, διαβάσαμε πληθώρα αφορισμών και δογματισμών γαρνιρισμένα με μεγάλη δόση τερατολογιών και καταστροφολογίας, χωρίς να ωστόσο γίνουμε σοφότεροι. Το πιο κρίσιμο σημείο της ανάλυσης

Η στοχευμένη δράση της στην πρόληψη των παροξύνσεων και την συστηματική φλεγμονή είναι ίσως το σημαντικότερο πλεονέκτημα της.

δεν είναι παρά ένα ευχολόγιο, καθώς η επίκληση του ζητούμενου ("πρόληψη των παροξύνσεων") δεν αποτελεί απόδειξη της επίτευξής του.

Γενικώς, δεν θεωρώ ότι οι Άγγλοι και οι Σουηδοί δεν μελετήσαν επαρκώς το φάκελο του φαρμάκου πριν αποφασίσουν να μην το επιδοτούν, ούτε τα οικονομικά μας είναι καλύτερα από τα δικά τους (δεδομένου ότι το Ντάξας δεν φύεται σε Νταξιές στην εύκρατη ζώνη), ούτε μπορώ να πιστέψω σε "θαυματουργά" και "καινοτόμα" φάρμακα αν δεν παρέλθει μία πενταετία από την εμφάνισή τους. Έχουμε υποστεί αρκετές νίλες με πολυδιαφημισμένα (και πολυ-"υποστηριγμένα") φάρμακα όπως Vioxx, Avandia, Rasilez, Reductil, Accomplia, κ.λπ. (τα δύο τελευταία με τριψήφια τιμή ευρώ), ώστε να μην εμπιστευόμαστε τυφλά τις στρατηγικές "ενημέρωσης" των φαρμακοβιομηχανιών.

Βεβαίως, καλωσορίζουμε κάθε νέο μέλος στο Φόρουμ και ευχαριστούμε θερμά για την ενεργό συμμετοχή.

[EzeΤΡΟΛ]

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος διαβάζουμε ότι το Number Needed to Treat της roflumilast είναι ...31! Δηλαδή, πρέπει να τη δώσουμε σε 31 επιλέξιμους ασθενείς σταδίου D, ώστε να αποφύγουμε μία (ή περισσότερες) παροξύνσεις  ...ενός (1) [!!] ασθενή από τους 31 που την πήραν, κατ' έτος.
Επομένως, το ψευδεπίγραφο επιχείρημα ότι μία εισαγωγή κοστίζει 2,500 euro και το Daxas είναι συμφερότερο, καταρρίπτεται και αριθμητικά αν πολλαπλασιάσουμε το ετήσιο κόστος της χορήγησης Daxas σε ένα άτομο επί το NNT (54,68*12*31=20,340.96 euro), δεδομένου ότι για να γλιτώσουμε μία εισαγωγή ενός ατόμου, πρέπει να το δώσουμε και σε άλλους 30 (ΝΝΤ-1), στους οποίους δεν θα κάνει δουλειά (ενώ αντίθετα δύναται να τους προκαλέσει απώλεια βάρους, διάρροια, ναυτία και έμετους).

Aξίζει τέλος να παραθέσουμε αυτούσιο και το συμπέρασμα:

Bottom-line: The present evidence suggests that roflumilast is beneficial for
improvement of exacerbations.  However, benefits in other clinical outcomes
including quality of life and mortality are not demonstrated and harms such as
weight loss, headache and gastrointestinal irritation are common.  The net benefit
of roflumilast is questionable and long-term effectiveness is unclear.
 
    

[NikCretan]

Καλά το πηγαινες συναδελφε, μετά πεταξες την μπαρουφα με το champix και με εχασες οριστικά.

By the way, οι ενδείξεις ήταν σαφείς και απο τα προηγούμενα ποστ, και ενω είμαι σίγουρος πως κανείς δεν θέλει να στερήσει την οποία παραπάνω αγωγη στον ασθενη που την έχει αναγκη (εκτός ίσως απο μένα που είμαι λίγο κακουλης, ΙΜΗΟ κανείς ΧΑΠιτης που συνεχίζει να καπνίζει δεν θα έπρεπε να δικαιούται αγωγής) είμαι άλλο τόσο σίγουρος οτι η συντριπτική πλειοψηφία της συνταγογραφησης γίνεται εκτός ενδείξεων (ούτε FEV1<50% του προβλεπόμενου, ούτε συχνές παροξυνσεις, ούτε στάδιο 4 ούτε τπτ).

Πως γενεν τούτο; Οπως τα διφωσφονικα, οι κλοπιδογρελες, οι πραζολες και το vastarel. Με το έτσι θέλω δηλαδή.

Αρα άλλοι είναι αντιεπιστημονικοι και επικίνδυνοι...

Συνάδελφε καλησπέρα, βάζεις ένα άλλο ζήτημα το οποίο δεν θίχτηκε στο κείμενο μου, αυτό της συνταγογράφησης βάσει ενδείξεων, και στο οποίο παρεπιμπτόντως συμφωνούμε. Από όσο γνωρίζω στην Ελλάδα επί συνόλου περίπου 60-80000 ασθενών με ΧΑΠ σταδίου III & IV (δες Tzanakis et al, CHEST 2004) η συνταγογραφία του εν λόγω παράγοντα είναι σε μονοψήφιο αριθμό. Όσο για το Champix απλά ήθελα να πω ότι η μη αποζημίωση του φαρμάκου αποτρέπει πολλούς να το χρησιμοποιήσουν (αγοράσουν) για να αυξήσουν την πιθανότητα διακοπής του καπνίσματος. Η αποζημίωση του φαρμάκου θα προσέφερε μεγαλύτερες δυνατότητες διακοπής του καπνίσματος που τόσο συμβάλλει στην καρδαγγειακή και αναπνευστική νοσηρότητα και συνεπώς θα ωφελούσε οικονομικά το σύστημα υγείας μας. Δεν συμφωνώ καθόλου με την γνώμη σου για αποκλεισμούς κλπ. Εμείς είμαστε γιατροί και θα πρέπει να αυξήσουμε την συμβουλευτική μας, ανεξαρτήτως ειδικότητας, σε όλους τους καπνιστές ασθενείς μας περιοριζόμενοι και μόνο σε αυτό.

[NikCretan]

Σύρμα, μάγκες!

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος διαβάζουμε ότι το Number Needed to Treat της roflumilast είναι ...31! Δηλαδή, πρέπει να τη δώσουμε σε 31 επιλέξιμους ασθενείς σταδίου D, ώστε να αποφύγουμε μία (ή περισσότερες) παροξύνσεις  ...ενός (1) [!!] ασθενή από τους 31 που την πήραν, κατ' έτος.
Επομένως, το ψευδεπίγραφο επιχείρημα ότι μία εισαγωγή κοστίζει 2,500 euro και το Daxas είναι συμφερότερο, καταρρίπτεται και αριθμητικά αν πολλαπλασιάσουμε το ετήσιο κόστος της χορήγησης Daxas σε ένα άτομο με το NNT (54,68*12*31=20,340.96 euro), δεδομένου ότι για να γλιτώσουμε μία εισαγωγή ενός ατόμου, πρέπει να το δώσουμε και σε άλλους 30 (ΝΝΤ-1), στους οποίους δεν θα κάνει δουλειά (ενώ αντίθετα δύναται να τους προκαλέσει απώλεια βάρους, διάρροια, ναυτία και έμετους).

Και τα αντιλιπιδαιμικά συνάδελφε και η ασπιρίνη έχουν ακόμη μεγαλύτερο NNT για την αποτροπή καρδιαγγειακών συμβαμάτων αλλά τα δίνουμε. Σε πανευρωπαϊκή μελέτη καταγραφής παροξυσμών ERS-COPD audit project, στην οποία συμμετείχε και η Ελλάδα, η θνησιμότητα των ασθενών στις 90 ημέρες από την εισαγωγή τους ήταν 7% ενώ το ποσοστό επανεισαγωγής για παρόξυνση 30%. Μην υποτιμάται μια νόσο που είναι υποτιμημένη από όλους  (γιατρούς ΠΦΥ, παθολόγους, καρδιολόγους κλπ). Ίσα-ίσα που η δική μας η προσφορά σαν γιατροί ΠΦΥ είναι να διαγνώσουμε έγκαιρα την νόσο, να προσπαθήσουμε να άρουμε τους παράγοντες κινδύνου (κάπνισμα) ώστε να μη φτάσουν οι ασθενείς σε προχωρημένο στάδιο και να αναγκαζόμαστε να δώσουμε ακριβά φάρμα και και οξυγονοθεραπεία που κοστίζει περίπου 4000 Ευρώ τον χρόνο.


Aξίζει τέλος να παραθέσουμε αυτούσιο και το συμπέρασμα:

Bottom-line: The present evidence suggests that roflumilast is beneficial for
improvement of exacerbations.  However, benefits in other clinical outcomes
including quality of life and mortality are not demonstrated and harms such as
weight loss, headache and gastrointestinal irritation are common.  The net benefit
of roflumilast is questionable and long-term effectiveness is unclear.
 
    

Κανείς δεν ισχυρίζεται συνάδελφε ότι αυτή η ουσία είναι πανάκεια και επιδρά σε όλες τις εκβάσεις της ΧΑΠ. Η προς στιγμήν τεκμηρίωση της αφορά την σαφή επίδραση της στις παροξύνσεις. Το δυναμικό των κλινικών δοκιμών της είναι περίπου 15000 ασθενείς. Με την ευκαιρία μετά σχετική έρευνα στην βιβλιογραφία βρήκα για την συγκεκριμένη ουσία την παρακάτω δημοσίευση που ίσως είναι ενδιαφέρουσα διότι συχνά οι ασθενείς με ΧΑΠ έχουν Μεταβολικό σύνδρομο ή Διαβήτη (Wouters EF, Bredenbröker D, Teichmann P, Brose M, Rabe KF, Fabbri LM, Göke B. Effect of the phosphodiesterase 4 inhibitor roflumilast on glucose metabolism in patients with treatment-naive, newly diagnosed type 2 diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Sep;97(9):E1720-5. doi: 10.1210/jc.2011-2886)

[NikCretan]

Δυστυχώς, διαβάσαμε πληθώρα αφορισμών και δογματισμών γαρνιρισμένα με μεγάλη δόση τερατολογιών και καταστροφολογίας, χωρίς να ωστόσο γίνουμε σοφότεροι. Το πιο κρίσιμο σημείο της ανάλυσης

Η στοχευμένη δράση της στην πρόληψη των παροξύνσεων και την συστηματική φλεγμονή είναι ίσως το σημαντικότερο πλεονέκτημα της.

δεν είναι παρά ένα ευχολόγιο, καθώς η επίκληση του ζητούμενου ("πρόληψη των παροξύνσεων") δεν αποτελεί απόδειξη της επίτευξής του.

Γενικώς, δεν θεωρώ ότι οι Άγγλοι και οι Σουηδοί δεν μελετήσαν επαρκώς το φάκελο του φαρμάκου πριν αποφασίσουν να μην το επιδοτούν, ούτε τα οικονομικά μας είναι καλύτερα από τα δικά τους (δεδομένου ότι το Ντάξας δεν φύεται σε Νταξιές στην εύκρατη ζώνη), ούτε μπορώ να πιστέψω σε "θαυματουργά" και "καινοτόμα" φάρμακα αν δεν παρέλθει μία πενταετία από την εμφάνισή τους. Έχουμε υποστεί αρκετές νίλες με πολυδιαφημισμένα (και πολυ-"υποστηριγμένα") φάρμακα όπως Vioxx, Avandia, Rasilez, Reductil, Accomplia, κ.λπ. (τα δύο τελευταία με τριψήφια τιμή ευρώ), ώστε να μην εμπιστευόμαστε τυφλά τις στρατηγικές "ενημέρωσης" των φαρμακοβιομηχανιών.

Βεβαίως, καλωσορίζουμε κάθε νέο μέλος στο Φόρουμ και ευχαριστούμε θερμά για την ενεργό συμμετοχή.

 Συνάδελφε ο σωστός διάλογος πρέπει να γίνεται βάσει των υπαρχόντων ενδείξεων και βιβλιογραφικών παραπομπών και όχι με βάση προσωπικούς χαρακτηρισμούς που προσβάλλουν πρώτα-πρώτα αυτόν που τους διατυπώνει. Ο διάλογος (νταξιές κλπ....) δεν με αφορά και δεν έχω σκοπό να συνεχίσω σε ένα μη γόνιμο και ευπρεπή έδαφος αντιπαράθεσης. Όσα παρέθεσα προσπάθησα να τα τεκμηριώσω με αντίστοιχες παραπομπές από άρθρα που έχουν υποστεί την βάσανο της κρίσης πριν δημσοιευτούν σε μεγάλα περιοδικά όπως το Lancet. Η κυκλοφορία του φαρμάκου έχει προηγηθεί στην Γερμανία, Σκανδυναβiα και Αγγλία πριν την Ελλάδα. Η μη αποζημίωση του από τα υγειονομικά συστήματα των χωρών αυτών καμιά φορά οφείλεται στην μη ολοκλήρωση των σχετικών μελετών οφέλους/κόστους που απαιτεί το σύστημα τους και καλά κάνει κατά την γνώμη μου. Όσο για την τυφλή εμπιστοσύνη στην στρατηγική προώθησης της φαρμακοβιομηχανίας έχουμε απάντηση το να είμαστε ενημερωμένοι από πολλές ανεξάρτητες πηγές.

Για να συνεχίσω όμως στο επικοδομητικό επίπεδο διαλόγου, θα πρότεινα να διαβάσουμε το free άρθρο-ανασκόπηση για τους αναστολείς της Φωσφοδιεστεράσης που προέρχεται από αμιγώς γενκούς γιατρούς από όλο τον κόσμο με εξαιρετικό ερευνητικό/κλινικό ενδιαφέρον για την ΧΑΠ με επικεφαλής τον Καθ. Γενικής Ιατρικής David Price, ιδού και η παραπομπή...David Price, Alison Chisholm, Dermot Ryan, Alan Crockett, Rupert Jones . The use of roflumilast in COPD: a primary care perspective Primary Care Respiratory Journal (2010); 19(4): 342-351. Αν και λιγάκι παλιό εντούτοις πιστεύω θα μας βοηθήσει να διαμορφώσουμε γνώμη από ανθρώπους που ασχολούνται στην ΠΦΥ....

[NikCretan]

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος διαβάζουμε ότι το Number Needed to Treat της roflumilast είναι ...31! Δηλαδή, πρέπει να τη δώσουμε σε 31 επιλέξιμους ασθενείς σταδίου D, ώστε να αποφύγουμε μία (ή περισσότερες) παροξύνσεις  ...ενός (1) [!!] ασθενή από τους 31 που την πήραν, κατ' έτος.
Επομένως, το ψευδεπίγραφο επιχείρημα ότι μία εισαγωγή κοστίζει 2,500 euro και το Daxas είναι συμφερότερο, καταρρίπτεται και αριθμητικά αν πολλαπλασιάσουμε το ετήσιο κόστος της χορήγησης Daxas σε ένα άτομο με το NNT (54,68*12*31=20,340.96 euro), δεδομένου ότι για να γλιτώσουμε μία εισαγωγή ενός ατόμου, πρέπει να το δώσουμε και σε άλλους 30 (ΝΝΤ-1), στους οποίους δεν θα κάνει δουλειά (ενώ αντίθετα δύναται να τους προκαλέσει απώλεια βάρους, διάρροια, ναυτία και έμετους).

Aξίζει τέλος να παραθέσουμε αυτούσιο και το συμπέρασμα:

Bottom-line: The present evidence suggests that roflumilast is beneficial for
improvement of exacerbations.  However, benefits in other clinical outcomes
including quality of life and mortality are not demonstrated and harms such as
weight loss, headache and gastrointestinal irritation are common.  The net benefit
of roflumilast is questionable and long-term effectiveness is unclear.
 
    

Ποιά είναι η πηγή των στοιχείων σου σχετικά με το ΝΝΤ και την Roflumilast? Θα χαρώ να μου την παραθέσεις για να έχω ακριβέστερη γνώμη...H παραπομπή που έχω εγώ στο Lancet (Calverley PMA, Rabe KF, Goehring U-M, et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive pulmonary disease: two randomised clinical trials. Lancet, 2009; 374: 685–94) αναφέρει ΝΝΤ=5 για την αποφυγή ενός παροξυσμού μέτριας ή σοβαρής βαρύτητας.

[EzeΤΡΟΛ]

Την έχω ήδη παραθέσει με λινκ (θα τη δείτε αν κάνετε κλικ στο υπογραμμισμένο "Εδώ" στο προηγούμενο ποστ μου).

Clinical Question: Is roflumilast (Daxas®) beneficial
as an add-on therapy in the management of COPD?         
Evidence: 
2011 Cochrane systematic review
1
 of 9 trials (9211 patients) of roflumilast, which includes
the two most significant publications (with two trials each).
2,3
  Findings:
• Statistically significant benefit:
o Reduced likelihood of 1 or more COPD exacerbations (requiring corticosteroid
or admission)
1
: 24.1% in placebo versus 20.8% in roflumilast, Number
Needed to Treat (NNT) 31   
• Not statistically and/or clinically significant: 
o Statistically but not clinically significant improvement in FEV(1) with
roflumilast (54 mL)
1
o Multiple quality of life and symptoms scores with few reaching statistical
significance and none reaching clinical significance
1-3
   
o No difference in overall mortality
1
• Harms: 
o More participants in the roflumilast groups experienced weight loss (NNH 15),
diarrhea (NNH 17), nausea (NNH 34), and headache (NNH 50).
1
o Weight loss appears to be approximately 2kg over 24
2
-52
3
 weeks.
Context:   
• Roflumilast is the first oral phosphodiesterase 4 (PDE(4)) inhibitor to be approved in
Canada for COPD management.
4
  Its proposed mechanism of action is a reduction in
the airway inflammation and bronchoconstriction seen in COPD. 
• Change in FEV1 of 100 mL is considered the minimum clinically important
difference.
5
 
o However, the observed FEV1 improvement with roflumilast is similar to that
for salmeterol or fluticasone in the TORCH trial.
6
 
• In patients who have previously been hospitalized because of COPD, being
underweight or experiencing weight loss is related to a higher risk of exacerbations.7

Bottom-line: The present evidence suggests that roflumilast is beneficial for
improvement of exacerbations.  However, benefits in other clinical outcomes
including quality of life and mortality are not demonstrated and harms such as
weight loss, headache and gastrointestinal irritation are common.  The net benefit
of roflumilast is questionable and long-term effectiveness is unclear.     


Authors: Christina Korownyk MD CCFP, G. Michael Allan MD CCFP 
1. Cochrane Database Syst Rev. 2011 May 11; (5):CD002309. 
2. Lancet. 2009 Aug 29; 374(9691):695‐703.
3. Lancet. 2009 Aug 29; 374(9691):685‐94.
4. Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
5. COPD. 2005 Mar; 2(1):111‐24.
6. N Engl J Med. 2007 Feb 22; 356(:775‐89.
7. Respir Med. 2006 Mar; 100(3):561‐7. Epub 2005 Jul 14.

[EzeΤΡΟΛ]

Επιπλέον, κατ΄εμέ, λόγος διακοπής της συζήτησης δεν μπορεί να είναι ένα λογοπαίγνιο ή ένα ευφυολόγημα (έστω και αποτυχημένο).
Δεν μπορεί να είναι ούτε καν η απόκρυψη του disclaimer, δηλαδή η παρασιώπηση μιας -ενδεχόμενης- ιδιαίτερης σχέσης ενός ιατρού-opinion leader με κάποια φαρμακευτική εταιρεία, προκειμένου να υποστηριχθούν αναφανδόν κάποια προϊόντα της.