ΑΜΕΑ ΚΑΙ ARBS ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ

[Harper]

Ειδα σημερα μια ασθενη 88 ετων (μαλλον δε την ειδα,μου ζητηθηκε να της γραψω τα φαρμακα απουσια της,ως συνηθως) με στεφανιαια νοσο και ΣΔ2 (per os αγωγη με eucreas 50-1000 x2 και actos 45 x 1) που την παρακολουθει σε τακτικη βαση και καρδιολογος.Συμφωνα με τα λεγομενα της κορης της λογω αρρυθμιστης πιεσης τον τελευταιο μηνα και λογω παλαιοτερης εμφανισης οιδηματων σε ληψη αμλοδιπινης ο καρδιολογος της προσθεσε στο ATACAND PLUS 32/25 -που ηδη λαμβανε -και ενα γενοσημο ΑΜΕA με διουρητικο (εναλαπριλη-HCT20/12,5)
H ασθενης δεν ειχε προσφατη βιοχημικη εξεταση ουτε γενικη ουρων.Η ασθενης λογω  ΣN παιρνει και LOBIVON
Προσωπικα αυτος ο συνδυασμος σε αυτη την ασθενη δε μου αρεσε.Της ειπα να ξεκινησει αμλοδιπινη αντι του ΑΜΕΑ-διουρητικο ως προσθετο φαρμακο και αν ξαναεμφανισει οιδηματα το συζηταμε.
Μπορω να εχω και τη δικη σας αποψη?

[parpar]

πολυ σωστα.
ο συνδυασμος αμεα-σαρτανης δεν εχει αποδειξει κανενα μακροχρονια προσθετο οφελος σε οσους ελαβαν μαζι την αγωγη αυτη για υπερταση.
Μπορει να χαμηλωνουν λιγο την Α.Π. αλα δεν δινουν χρονια ζωης παρα μονο αυξανουν την πιθανοτητα για παρενεργειες.



ONTARGET study

εχω κουραστει να τα αλλαζω....




Θα συστηνα παντως στην συγκεκριμενη ασθενη τη ληψη ενος αλλου νεοτερου αναστολεα ασβεστιου

[Xouzouris]

Ειδα σημερα μια ασθενη 88 ετων (μαλλον δε την ειδα,μου ζητηθηκε να της γραψω τα φαρμακα απουσια της,ως συνηθως) με στεφανιαια νοσο και ΣΔ2 (per os αγωγη με eucreas 50-1000 x2 και actos 45 x 1) που την παρακολουθει σε τακτικη βαση και καρδιολογος.Συμφωνα με τα λεγομενα της κορης της λογω αρρυθμιστης πιεσης τον τελευταιο μηνα και λογω παλαιοτερης εμφανισης οιδηματων σε ληψη αμλοδιπινης ο καρδιολογος της προσθεσε στο ATACAND PLUS 32/25 -που ηδη λαμβανε -και ενα γενοσημο ΑΜΕA με διουρητικο (εναλαπριλη-HCT20/12,5)
H ασθενης δεν ειχε προσφατη βιοχημικη εξεταση ουτε γενικη ουρων.Η ασθενης λογω  ΣN παιρνει και LOBIVON
Προσωπικα αυτος ο συνδυασμος σε αυτη την ασθενη δε μου αρεσε.Της ειπα να ξεκινησει αμλοδιπινη αντι του ΑΜΕΑ-διουρητικο ως προσθετο φαρμακο και αν ξαναεμφανισει οιδηματα το συζηταμε.
Μπορω να εχω και τη δικη σας αποψη?

Εν ταχει κάποιες σκέψεις.

- ΠΟΛΥ διουρητικο για το τίποτα. Αν χρειάζεται τόση διουρηση, κακώς παίρνει hct και όχι διουρητικο της αγκυλης (κανα ουρικο οξύ έχει μετρήσει τελευταία;) και κακώς-κακιστα παίρνει Actos, το οποίο επίσης κάνει τρέλα οίδηματα (έχω ασθενή που διακόπτοντας το έχασε ΔΕΚΑΠΕΝΤΕ κιλά από υγρά).

- κακός συνδυασμός arb+ΑΜΕΑ όταν έχεις Τόσες κατηγορίες φαρμάκων να δώσεις.

[Zachariadis]

πολυ σωστα.
ο συνδυασμος αμεα-σαρτανης δεν εχει αποδειξει κανενα μακροχρονια προσθετο οφελος σε οσους ελαβαν μαζι την αγωγη αυτη για υπερταση.
Μπορει να χαμηλωνουν λιγο την Α.Π. αλα δεν δινουν χρονια ζωης παρα μονο αυξανουν την πιθανοτητα για παρενεργειες.



ONTARGET study

εχω κουραστει να τα αλλαζω....




Θα συστηνα παντως στην συγκεκριμενη ασθενη τη ληψη ενος αλλου νεοτερου αναστολεα ασβεστιου

Γιατί έσβησες την προτεινόμενη αγωγή σου ; Αντιτίθεται μήπως σε κανόνες του forum ως έμμεση διαφήμιση;
Συμφωνώ με ότι γράφεις ,και πράγματι ,η Μανιδιπίνη είναι εξαιρετική επιλογή  
Επιπλέον καλό είναι σε περιπτώσεις «ανθεκτικής» υπέρτασης προτού προχωρήσουμε σε ενίσχυση/αλλαγή
αντιυπερτασικής αγωγής ή/και  δαπανηρές εξετάσεις να ρωτήσουμε για της διαιτητικές συνήθεις της ασθενούς.
Η υπερκατανάλωση Νατρίου (αλατιού),κυρίως με την μορφή τυριών (φέτα,κασέρι κλπ) και επεξεργαζμένων ζωικών
προιόντων π.χ κύβοι Knorr/Maggi στα φαγητά αποτελεί την πιό συχνή αιτία ανθεκτικής στην αγωγή υπέρτασης.
Ακολουθεί η λήψη ΜΣΑΦ.

*Αν ο ασθενής καταναλώνει σημαντικές ποσότητες Νατρίου με την διατροφή του στην πράξει ακυρώνει
την δράσει των θειαζιδικών διουρητικών.

[Δημήτρης Μακρέας]

-Υπερμέγιστη δόση HTZ. Προσωπικά σε αυτή την ηλικία θα απέφευγα πάνω από τα 12,5.
-Μέγιστη δοσολογία καντεσαρτάνης+ εναλαπρίλη, χωρίς έστω βιοχημικό έλεγχο...
Αν δεν κάνω λάθος, η μόνη ένδειξη είναι καρδιακή ανεπάρκεια με χαμηλό κλάσμα εξώθησης που δεν αντιρροπείται με τη συνήθη αγωγή.
Αν κάτι τέτοιο ισχύει τα 45 mg pioglitazone ??
-Προσωπικά θα ήμουν σκεπτικός και τα 2 γραμμάρια μετφορμίνης...
-Αρύθμιστη πίεση... πόσο αρύθμιστη?
Έγιναν σωστές μετρήσεις, γιατί συχνά αρύθμιστη πίεση βαφτίζεται μία και μόνη μέτρηση στο ιατρείο, ή μετρήσεις πίεσης στο σπίτι επί συμπτωμάτων.
Συμφωνώ με το Ζαχαριάδη και για τη μανιδιπίνη και για το αλάτι. Αντιφλεγμονώδη? Συχνά δεν αναφέρεται η χρήση τους. Εξελισόμενη νεφρική νόσος αν υπάρχει οξεία απορύθμιση, οπότε ο έλεγχος νεφρικής λειτουργείας είναι πολλαπλά επιβεβλημένος. Αυπνία, αγχώδης-καταθλιπτική σημειολογία?
-Σ/Ν... από Σ/Ν απέχουν μέρα με τη νύχτα... Σταθερή στηθάγχη επαρκώς ελεγχόμενη συντηρητικά? Πρόσφατη επέμβαση ή αγγειοπλάστική? Ιστορικό ΟΕΜ με ή χωρίς Κ/Α? Ασυμπτωματική νόσος διαγνωσμένη εργαστηριακά? ...

Υ.Γ Μου φαίνεται ότι η γυναίκα είναι υποψήφια για αποκλιμάκωση αντιδιαβητικής αγωγής και έναρξη ινσουλίνης, ανεξαρτήτως γλυκοζυλιωμένης...
Αντιμετώπισα κάτι παρόμοιο σήμερα, οπότε συμαζεύω λίγο και τις σκέψεις μου για την Πέμπτη που θα δω την (γνωστή μου) ασθενή, η κόρη της οποίας με επισκέφτηκε σήμερα.

[Δ. Κουναλάκης]

Παίρνει ήδη Νεμπιβολόλη + Πιογλιταζόνη που κάνουν οιδήματα. Δίνουμε και αναστολέα ασβεστίου που επίσης κάνει οιδήματα. Είναι παχύσαρκη; αν ναι, άλλος ένας παράγοντας.
Αυτή η γυναίκα είναι σχεδόν σίγουρο ότι θα κάνει οιδήματα αλλά ίσως όχι άμεσα λόγω των χαμηλών θερμοκρασιών αυτή την εποχή. Θα τα έχει σίγουρα μόλις ζεστάνει ο καιρός ή όταν πλησιάζει την σόμπα.

Είναι 88 ετών. Κόψε την πιογλιταζόνη και βάλε την σε μετφορμίνη και κάποιο DPP4 σε συνδυασμό ή καλύτερα μετφορμίνη και ένα χάπι γλικλαζίδη. Γλιτώνεις τον ένα παράγοντα οιδημάτων κάτω άκρων.
Και η νεμπιβολόλη δεν μου αρέσει εάν δεν είχε έλλειψη θα προτιμούσα μισό χάπι βηταξολόλης αν ο b-blocker είναι απολύτως απαραίτητος για την καρδιά της με βάση τον υπέρηχο και δεν είναι καμιά by protocol δράση καρδιολόγου καθώς έχει και σάκχαρο και ο β-blocker δεν είναι ότι καλύτερο. Επίσης, τη amlodipine που καλώς έκανες ή οποιοδήποτε άλλο αναστολέα ασβεστίου πχ μανιπιδίνη που συστάθηκε.
Ξέχασα.... Έλεος με αυτή την δόση διουρητικού....

[Δημήτρης Μακρέας]

Δημήτρη ήδη παίρνει per os αγωγη με eucreas 50-1000 x2 ...

[Δ. Κουναλάκης]

Δημήτρη έχεις δίκιο, δεν το πρόσεξα....
Jack, ινσουλίνη στα 88 έτη δεν συνίσταται, όταν μπορεί να πάρει πολύ μικρή δόση σουλφονυλουρίας και να ρυθμιστεί για να γλιτώσεις ένα παράγοντα που κάνει οιδήματα...
Επίσης, σε τέτοια περίπτωση εγώ βάζω τους συνοδούς να γράψει μια τρίμηνη ο γιατρός που τους παρακολουθεί για να νομιμοποιούμαι να γράφω εγώ μετά, ειδικά όταν βλέπω τέτοια χάλια. Και φυσικά το αντιυπερτασικό να της το κάνει μια τρίμηνη μόνιμα ο καρδιολόγος της....
Κάθε άνθρωπος έχει την περίθαλψη που του αξίζει....

[Dott.diMG]

Συμφωνώ μέσες άκρες με τους προλαλήσαντες.
HCT 12.5 mg αρκεί (κάνει το 80% της δουλειάς.)
Επίσης Μανιδιπίνη έστω 10 mg πάει μια χαρά.
Η άποψή σου για βασική ινσουλίνη είναι σωστή.
Αν δεν θέλει να μπλέκει στα γεράματα (η κόρη) πας την Πιογλιταζόνη στα 15 mg και προσθέτεις Γλικλαζίδη MR 1x1, με λίγη παρακολούθηση.
Βέβαια μπορεί μετά από χρόνια να πάει σε δευτεροπαθή αστοχία Σουλφονυλουρίας 
οπότε τότε θα δεχτεί να κάνει ινσουλίνη.

[GirousisN]

Πράγματι ο συνδυασμός αΜΕΑ και ΑΤΙ αποκλειστών δεν προσφέρει τίποτα περισσότερο από τη μονοθεραπεία στην αντιμετώπιση της ΑΥ. Είναι όμως σημαντικά τα πλεονεκτήματά του σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με:
1) Λευκωματουρία >1gr σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη φάρμακο της μιας κατηγορίας και καλά ρυθμισμένη ΑΠ.
2) Διαβητικούς χωρίς συνοδό νοσηρότητα.
3) Κάποιους ασθενείς με ΚΑ, λόγω της παραγωγής ΑΙΙ παρά την χορήγηση ΑΜΕΑ.
Περισσότερα:
Kidney Int 2005 [p 799-812]. Ritz E,Wolf G.& Ther. Adv. Cardiovasc.Dis. 2008 [p233-248].
 

[parpar]

Πράγματι ο συνδυασμός αΜΕΑ και ΑΤΙ αποκλειστών δεν προσφέρει τίποτα περισσότερο από τη μονοθεραπεία στην αντιμετώπιση της ΑΥ. Είναι όμως σημαντικά τα πλεονεκτήματά του σε προσεκτικά επιλεγμένους ασθενείς με:
1) Λευκωματουρία >1gr σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη φάρμακο της μιας κατηγορίας και καλά ρυθμισμένη ΑΠ.
2) Διαβητικούς χωρίς συνοδό νοσηρότητα.
3) Κάποιους ασθενείς με ΚΑ, λόγω της παραγωγής ΑΙΙ παρά την χορήγηση ΑΜΕΑ.
Περισσότερα:
Kidney Int 2005 [p 799-812]. Ritz E,Wolf G.& Ther. Adv. Cardiovasc.Dis. 2008 [p233-248].
 

για το 1 και το 3 συμφωνω αλλα για το 2 δεν εχω βρει καποια οδηγια που να το αιτολογει.Στα αρθρα που παραθετετε αναφερει οτι ισως προσφερει θεραπευτικο οφελος και οχι οτι εχει αποδειχθει.

[deleteduser]

Και για το 3 παντως υπαρχει η δυνατότητα της χορηγησης ΑΜΕΑ σε μεγαλυτερη από τη μέγιστη δόση (η οποία οσον αφορά στους ΑΜΕΑ καθορίζεται με βαση το αντιυπερτασικο αποτελεσμα).

[GirousisN]

 



για το 1 και το 3 συμφωνω αλλα για το 2 δεν εχω βρει καποια οδηγια που να το αιτολογει.Στα αρθρα που παραθετετε αναφερει οτι ισως προσφερει θεραπευτικο οφελος και οχι οτι εχει αποδειχθει.

[/quote]
Το θεραπευτικό όφελος που προσφέρεται με το συνδυασμό είναι η μεγαλύτερη μείωση της λευκωματουρίας και η συνακόλουθη νέφρο- και καρδιοπροστασία που αυτή η μείωση επιφέρει.
Περισσότερα : Diabetes Care [2003: vol 26, p:2268-2274 ] & Kidney International [2003: vol 63, p:1874-1880 ].  Συνοπτικά παραθέτω και την καλύτερη μεταανάλυση που έχω βρει από το Annals of Int. Medicine (2008).  [http://www.ceb-institute.org/fileadmin/upload/refman/Ann_Intern_Med_2008_148_30_Kunz.pdf]

[parpar]

επιμενω σε αυτο που θελω να πω καθως ολες αυτες οι μελετες αναφερονται σε διαβητικους με συνοδο νεφροπαθεια
Μηπως εννοειτε στο 2 ασθενεις με Σ.διαβητη και συνοδο νεφροπαθεια?
Αν ναι συμφωνω επισης σε ολα.

[GirousisN]

Συγγνώμη αν δημιούργησα παρανόηση. Κύριο χαρακτηριστικό της διαβητικής νεφροπάθειας είναι η λευκωματουρία, οπότε θεωρώ ότι όντως συμφωνούμε.