ΑΜΕΑ ΚΑΙ ARBS ΣΥΝΔΥΑΣΜΟΣ

[parpar]

αρα σε ολους τους διαβητικους με συνοδο νεφροπαθεια , γενικα σε ολους με λευκωματουρια και σε ασθενεις με καρδιακη ανεπαρκεια οταν η συγχορηγηση μειωνει τις εισαγωγες στο νοσοκομειο
ειναι οι ενδειξεις που εχουν αποδειξει οφελος για τη συγχορηγηση αμεα με ατ1 αποκλειστες.
ευχαριστω

[Zachariadis]

αρα σε ολους τους διαβητικους με συνοδο νεφροπαθεια , γενικα σε ολους με λευκωματουρια και σε ασθενεις με καρδιακη ανεπαρκεια οταν η συγχορηγηση μειωνει τις εισαγωγες στο νοσοκομειο
ειναι οι ενδειξεις που εχουν αποδειξει οφελος για τη συγχορηγηση αμεα με ατ1 αποκλειστες.
ευχαριστω

Φαίνεται να υπάρχει γενικευμένη αμφισβήτηση για την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια της συγχορήγησης ACH +ARB τόσο
στους ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια όσο και εκείνους με καρδιακή ανεπάρκεια NYHA III IV.
Σχετικά πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι ο συνδυασμός ACH+ARB σε ασθενείς με διαβητική νεφροπάθεια και σημαντική λευκωματουρία δεν είναι
αποτελεσματικότερος θεραπευτικά απο την μονοθεραπεία με ACE και επιπλέον συνδυάζεται με αυξημένο κίνδυνο παρενεργειών.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Τα δεδομένα για την χρήση του συνδυασμού στους ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια προέρχονται κυρίως απο την παλαιότερη μελέτη
CHARM, (candesartan in patients with chronic heart failure and reduced left-ventricular systolic function taking angiotensin-converting-enzyme inhibitors: the CHARM-Added trial.  Lancet.  2003;362(9386):767–771).
Στην μελέτη Val-HeFT (Valsartan Heart Failure Trial) ο συνδυασμός Βαλσαρτάνης με ACE αν και ελάττωσε της εισαγωγές στο νοσοκομείο,
δεν βελτίωσε την θνητότητα.Αντίθετα φάνηκε ότι σε συνδυασμό με β-αναστολείς ,η θνητότητα ήταν αυξημένη.
Τόσο στην VALIANT (Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial Investigaotrs.  Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both [published correction appears in N Engl J Med. 2004;350(2):203].  N Engl J Med.  2003;349(20):1893–1906.)
 όσο και στην ONTAR-GET(Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events.  N Engl J Med.  2008;358(15):1547–1559) φάνηκε ότι οι ARBs δεν ήταν αποτελεσματικότεροι των ACE
 και ότι η προσθήκη ενός ΑΑΙΙ στην πλήρη δόση Α-ΜΕΑ συνδυαζόταν με
αυξημένη συχνότητα παρενεργειών όπως σοβαρή υπόταση και νεφρική δυσλειτουργία.
Αν και η ONTARGET σημειώνει πιθανό όφελος απο τον συνδυασμό ARB+ACH  σε ασθενείς με καρδιακή ανεπάρκεια,στην μελέτη δεν χρησιμοποιήθηκε πλήρη δόση ΑΜΕΑ.
Η αντιμετώπιση της καρδιακής ανπάρκειας στην πράξη μπορεί να είναι αρκετά πολύπλοκη.
Η απόφαση για έναρξη οποιασδήποτε συνδυαστικής θεραπείας προυποθέτει καλή εκτίμηση της αιμοδυναμικής κατάστασης
και της καρδιαγγειακής «δυναμικής» του ασθενούς.
Απο προσωπική εμπειρία μπορώ να πώ ότι είναι πολύ περισσότερες οι περιπτώσεις κατα της οποίες πρέπει να διακοπεί
εντελώς η αγωγή με Α-ΜΕΑ λόγω σοβαρής υπότασης  παρά η ανάγκη περαιτέρω καταστολής του άξονα. 
Πρόσφατα πάντως δεδομένα δείχνουν μιά απόσταση απο την θεραπευτική προσέγγιση του συνδυασμού ARB+ΑCE και
προσανατολίζονται στην πιο ευρεία χρήση των ανταγωνιστών αλδοστερόνης (σπιρονολακτόνη ,επλερενόνη).

[deleteduser]

Την εποχή που βγηκε η CHARM οι ΑΥΑ ΙΙ ειχαν ενα ελάχιστο ποσοστό στην αγορα και εψαχναν τροπο να βρουν θέση στον ήλιο καθως ήταν πολυ ακριβότερα φαρμακα από τους ΑΜΕΑ και δεν ειχαν καταφερει να δείξουν υπεροχή εναντι τους (περαν της παρενεργειας του βηχα). Τοτε οι εταιρείες προωθουσαν πολυ το συνδυασμό ΑΜΕΑ ΑΥΑ ΙΙ χρησιμοποιωντας και τα αποτελέσματα της CHARM (αν δεν με απατά η μνημη μου). Θυμαμαι χαρακτηριστικά μια ομιλία του αγαπημένου κατα τα άλλα "Σπιρτούλη" sponsored by O......n. Παρακολουθησα την ίδια ομιλια απο τον ιδιο ομιλητή μετά από λίγο καιρό στα πλαίσια μαθημάτων υπερτασης υπό το αγρυπνο βλεμμα του Καθηγητη. Εκει προστέθηκε ότι το ιδιο αποτελεσμα με το συνδυασμό μπορει να επιτύχουν και οι ΑΜΕΑ σε υψηλότερες δοσεις!!!

Ενα από τα πρώτα καλα μαθήματα όντως. Τους δε ΑΥΑ ΙΙ ποτε δεν τους συμπάθησα.
 

[GirousisN]

Θεωρώ ότι η συμπάθειά μας ή όχι σε μια φαρμακευτική κατηγορία ΔΕΝ πρέπει να υποδεικνύει και την θεραπευτική μας πρακτική.
Συμφωνώ ότι η προσθήκη ανταγωνιστών αλδοστερόνης όπως φάνηκε στις μελέτες RALES & EMPHASIS-HF έχει ως αποτέλεσμα μεγαλύτερη μείωση της all cause mortality απ΄ότι η προσθήκη ΑΥΑ ΙΙ σε συμπτωματικούς ασθενείς με EF<40% και ήδη βέλτιστη αγωγή με αΜΕΑ και b-blockers. Η προσθήκη λοιπόν ΑΥΑ ΙΙ δεν είναι πλέον η πρώτη επιλογή. Απαιτείται πληρέστερος αποκλεισμός του άξονα, αλλά σε άλλο επίπεδο.
Τελείως διαφορετικά είναι τα πράγματα όσον αφορά τη θεραπεία της νεφρικής νόσου στην οποία συμπεριλαμβάνεται η διαβ.νεφροπάθεια. Εδώ η μείωση της λευκωματουρίας είναι ακρογωνιαίος λίθος.
Στη μεταανάλυση του Annals of Int. Medicine [2008] 417 ασθενών που ανέφερα σε προηγούμενη ανάρτηση, φαίνεται ότι η περαιτέρω μείωση λευκωματουρίας που επιτυγχάνει ο συνδυασμός αΜΕΑ -ΑΥΑ ΙΙ σε σχέση με τη μονοθεραπεία με αΜΕΑ είναι 22% με ότι αυτό συνεπάγεται για την εξέλιξη της νεφρ. νόσου και της βλάβης που έχει προηγηθεί σε όργανα στόχους (νεφρός - καρδία).                 2 μελέτες από τις 21 της μεταανάλυσης είχαν αντίθετα αποτελέσματα. Αυτό κάποιες φορές είναι λογικό σε μεμονωμένες μελέτες με μικρό αριθμό ασθενών και όχι καλό έλεγχο της συμμόρφωσης τους. Είναι γνωστό ότι πολλές φορές ασθενείς από φτωχές χώρες λαμβάνουν οικονομικά ανταλλάγματα για τη συμμετοχή τους σε ιατρ. μελέτες. Η γενική τάση είναι όμως είναι αυτή που προαναφέρθηκε.
Τέλος, σαφώς η χορήγηση 2 ομοειδών φαρμάκων έχει περισσότερες ανεπιθύμητες ενέργειες απ'ότι η μονοθεραπεία :
1)Όσον αφορά την υπερκαλιαιμία το ρίσκο είναι ανάλογο της προσθήκης ανταγωνιστών αλδοστερόνης .
2) Ο κίνδυνος υπότασης εμφανίζεται στην έναρξη της συνδυαστικής αγωγής, οπότε απαιτείται συχνός και σχολαστικός έλεγχος της ΑΠ το πρώτο διάστημα.
3) Τέλος για τη νεφρ. δυσλειτουργία που ο συνδυασμός προκαλεί να διευκρινίσω τα εξής :
     α) κατά μέσο όρο είναι της τάξης του 4 - 8%.
      β) είναι πλήρως αποδεκτή εφ'όσον είναι <30% (NKF K DOQI guidelines) γιατί
          ι) οφείλεται σε αιμοδυναμικούς λόγους και
          ιι) είναι πλήρως αναστρέψιμη με τη διακοπή του φαρμάκου.

[deleteduser]

Θεωρώ ότι η συμπάθειά μας ή όχι σε μια φαρμακευτική κατηγορία ΔΕΝ πρέπει να υποδεικνύει και την θεραπευτική μας πρακτική.

ΔΕΝ καταλαβαινω την παρατήρησή σου. Η "συμπαθεια" δεν ειναι συναισθηματικής πηγής αλλα βασιζεται σε δεδομένα ιατρικά και οικονομικα. Οι ΑΥΑ ΙΙ έχουν αντικαταστήσει σε πολυ μεγάλο βαθμο τους ΑΜΕΑ στην ελληνική αγορά μολονότι:

1) Παρά τον πακτωλό χρημάτων που επεσε από τις εταιρειες δεν καταφεραν να δείξουν υπεροχη εναντι των ΑΜΕΑ (με μοναδικό συν την σπανια παρενεργεια του βηχα).
2) Ειναι ακριβοτερα (και μέχρι πρόσφατα σε σημαντικό βαθμο) φάρμακα.
3) Οι περισσότερες μεγαλες μελέτες (πχ UKPDS) εξακολουθουν να αποκλείουν τον άξονα με τη χρήση ΑΜΕΑ.

Και δυο ερωτηματα: 1) Θα στηθεί άραγε ποτε μελετη που να συγκρίνει την επίδραση του συνδυασμου με αυτην της χορήγησης ΑΜΕΑ σε υψηλότερες δοσεις σε λευκωματουρία;
2) Μετά την πατάτα των αναστολεων ρενίνης ποιο είναι το επομενο σημείο αποκλεισμού του αξονα που θα επιλεξουν οι εταιρειες τώραπου εμφανίστηκαν γενοσημοι AYA II;

Υ.Γ. Ουτε και τις μετααναλύσεις δεν τις συμπαθώ. Κρύβουν πολλες παγίδες και μαγειρέματα

[Zachariadis]

Φαίνεται πως ο συνδυασμός ΑΜΕΑ και ARB είναι καταδικασμένος ακόμα και για την περίπτωση
της διαβητικής νεφροπάθειας.
Η πρόσφατη ανακοίνωση των αποτελεσμάτων της σημαντικής μελέτης Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
με  θεραπεία συνδυασμού AMEA και ARB στην διαβητική νεφροπάθεια που παρά την ελάττωση της λευκωματουρίας
δεν φάνηκε να ωφελεί ως προς την εξέλιξη της νεφρικής ανεπάρκειας και την θνητότητα

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Diamantius]

Πολύ ενδιαφέρον νήμα.
Μία ερώτηση από μένα, εφόσον ο συνδυασμός ARB + ACEI απομακρύνεται σαν ενδεχόμενο, θα συστήνατε διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη αντί για διυδροπυριδίνη για να μειώσετε την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα;

[samsok]

Πολύ ενδιαφέρον νήμα.
Μία ερώτηση από μένα, εφόσον ο συνδυασμός ARB + ACEI απομακρύνεται σαν ενδεχόμενο, θα συστήνατε διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη αντί για διυδροπυριδίνη για να μειώσετε την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα;

υπαρχουν φαρμακα που ωφελουν περισσοτερο απο αλλα στην μειωση της πρωτεινουριας αλλα δεν πρεπει να ξεχναμε το πιο σημαντικο: το μεγαλυτερο οπλο κατα της επιδεινωσης της διαβητικης νεφροπαθειας ειναι η αριστη ρυθμιση ΑΥ & ΣΔ...

[Denominator]

Πολύ ενδιαφέρον νήμα.
Μία ερώτηση από μένα, εφόσον ο συνδυασμός ARB + ACEI απομακρύνεται σαν ενδεχόμενο, θα συστήνατε διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη αντί για διυδροπυριδίνη για να μειώσετε την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα;

Για τη βεραπαμίλη υπάρχει η μελέτη BENEDICT-B στο J Hypertens (Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος) που καταλήγει ότι η χορήγηση αυτής πάνω στην τραντολαπρίλη δεν βελτώνει την λευκωματινουρία. Για την διλτιαζέμη δεν υπάρχει κάτι γνωστό σε μένα τα τελευταία 5 χρόνια.

[Zachariadis]

Πολύ ενδιαφέρον νήμα.
Μία ερώτηση από μένα, εφόσον ο συνδυασμός ARB + ACEI απομακρύνεται σαν ενδεχόμενο, θα συστήνατε διλτιαζέμη ή βεραπαμίλη αντί για διυδροπυριδίνη για να μειώσετε την απώλεια πρωτεΐνης από τα ούρα;

Μα το επίμαχο σημείο εδώ είναι το γεγονός ότι παρά την επιβεβαιιωμένη ελάττωση της λευκωματουρίας που επιτυγχάνεται με τον
συνδυασμό ΑΜΕΑ και ΑΤΙΙ (που είναι μεγαλύτερη απο ότι για κάθε φαρμακο ξεχωριστά) αυτό δεν βελτίωσε ούτε την εξελιξη της νόσου
ούτε την θνητότητα.
Η μελέτη VA-NEPHRON-D λοιπόν έρχεται να κλωνίσει την πεποίθηση που υπάρχει ότι φαρμακευτική ελάττωση της πρωτεινουρίας συνεπάγεται
αυτόματα και καλύτερη πρόγνωση της διαβητικής νεφροπάθειας.

*Μου θυμίζει την αντίστοιχη συσχέτιση μεταξύ επιπέδων LDL - πρόληψη καρδιαγγειακών συμβαμάτων και θνητότητα
στην ομάδα των ηλικιωμένων ασθενών (>75 έτη) αλλά και γενικότερα στο «ομιχλώδες» τοπίο της πρωτογενούς πρόληψης
Με την χρήση των στατινών ,ενω πράγματι είχαμε ελάττωση των επιπέδων της χοληστερίνης αυτή όχι μόνο δεν φάνηκε να επηρεάζει
την θνητότητα απο οποιαδήποτε αιτία αλλά ειδικά στους ηλικιωμένους να την επιδεινώνει...

[deleteduser]

News Alerts > Heartwire
EMA: Don't Combine ARBs, ACE Inhibitors, and Direct Renin Inhibitors

Shelley Wood
DisclosuresApril 11, 2014



LONDON, UK — No two drug classes that act separately on the renin-angiotensin system (RAS) should be used in combination, the European Medicines Agency (EMA) warned today[1]. According to the European drug regulator, angiotensin-receptor blockers (ARBs), ACE inhibitors, and direct renin inhibitors should not routinely be used in combination. In particular, patients with diabetic nephropathy should not be given an ARB with an ACE inhibitor, the agency concluded.

The recommendation from the EMA's Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) comes after a 10-month review, first reported by heartwire last May. A final decision rests with the Committee for Medicinal Products for Human Use (CHMP), which typically adopts the PRAC recommendation.

"Where such combination (dual blockade) is considered absolutely necessary, it must be carried out under specialist supervision with close monitoring of kidney function, fluid and salt balance, and blood pressure," an EMA press release states. This includes the licensed use of the ARBs candesartan or valsartan as add-on therapy to ACE inhibitors in patients with heart failure in whom the combination is deemed necessary, the statement adds. "The combination of aliskiren (Tekturna, Novartis) with an ARB or ACE inhibitor is strictly contraindicated in those with kidney impairment or diabetes."

Concerns over the combined use of these drug classes stems from a large meta-analysis by Makani et al, with senior author Dr Franz Messerli (St Luke-Roosevelt Hospital, New York), published last year in BMJ. The analysis was a follow-up to a viewpoint Messerli published in 2009, calling for physicians to stop using dual RAS blockade in clinical practice, based on a signal of harm seen in the ONTARGET study.
For your patients with Type 2 diabetes: A combination treatment option with complementary mechanisms of action
View more
March 2014 126242
Information from Industry

Key risks of combining several RAS-acting agents include hyperkalemia, low blood pressure, and worsening of kidney function compared with using one of these medicines alone, without a corresponding improvement in the anticipated clinical benefits of enhanced BP lowering, the EMA statement notes.

The 2014 Evidence Based Guidelines for the Management of High Blood Pressure in Adults (published by the majority of panel members from the Eighth Joint National Committee, but not officially the "JNC8 guidelines") specifically state that ACE inhibitors and ARBs should not be used in combination.

The US Food and Drug Administration (FDA), however, has not reviewed the concerns or issued any warnings on the combined use of these drug classes. By contrast, the Canadian Heart and Stroke Foundation issued a guideline alert back in 2009 advising patients to see their family physicians as soon as possible to get their treatment changed if they were taking both an ARB and an ACE inhibitor.

Back in 2012, both the FDA and EMA formally warned against the use of the direct renin inhibitor aliskiren in combination with an ACE inhibitor or ARB.