Τυφλοσούρτης διαγνώσεων ICD-10, για Γενικούς Ιατρούς.

[Δ. Κουναλάκης]

Για όποιον/α συνάδελφο ενδιαφέρεται πιστεύω είναι χρήσιμοι οι παρακάτω κωδικοί του ICD-10:

Ζ95.01 Παρουσία μοσχεύματος αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (για ασθενείς που έχουν κάνει bypass)
Ζ95.05 Παρουσία εμφυτεύματος και μοσχεύματος στεφανιαίας αγγειοπλαστικής (για ασθενείς με αγγειοπλαστική και stent)
Ζ95.02 Παρουσία προσθετικής καρδιακής βαλβίδας

Η σωστή κωδικοποίηση των διαγνώσεων είναι σημαντική, επειδή όλοι οι στεφανιαίοι ασθενείς δεν έχουν την ίδια θεραπευτική αντιμετώπιση. Πολλοί συνάδελφοι δεν γνώριζαν επίσης τον κωδικό για την προσθετική καρδιακή βαλβίδα. Από την άλλη μεριά η εξοικείωσή μας με την κωδικοποίηση του ICD-10 χρειάζεται χρόνο.

Με κάθε καλή διάθεση....Θα γράφουμε και ημερομηνία στο Ζ95.05; Γιατί τα πρωτόκολλα έχουν και χρονικό διάστημα.
Πραγματικά, έχω την απορία: Πως αντιμετωπίζουν οι καρδιολόγοι το Ζ95.05 σε περιπτώσεις που έχουν παρέλθει κάποια χρόνια και ειδικά σε περιπτώσεις με νεώτερα αντιαιμοπεταλειακά;
Εκεί τι κάνουμε με τα πρωτόκολλα και την αγωγή του ασθενή; Διακόπτουμε την κλοπιδογρέλη ή τον στέλνουμε για παράταση με ένα νέο stent;

[Argirios Argiriou]

Επίσης είχα πρόβλημα σε σχέση με τον ινσουλινοθεραπευόμενο τύπου 2 διαβήτη, ο οποίος δεν υπάρχει ως ξεχωριστός κωδικός.
Τελικά τον έβαλα ως ινσουλινοεξαρτώμενο αλλά...

Υπάρχει: E11  αναζήτηση με "διαβήτης"
Είναι εύκολο εάν το δεις στο excel με το ICPC2.
..........

Δημήτρη, ο κωδικός Ε11 γράφει ότι αντιστοιχεί σε:

Μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης

Περιλαμβάνονται:

διαβήτης (σακχαρώδης) (μη παχύσαρκου) (παχύσαρκου):

Ÿ ενήλικα

Ÿ με έναρξη στην ώριμη ηλικία

Ÿ μη κετωτικός

Ÿ σταθερός

Ÿ τύπου ΙΙ

μη ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης των νέων

Εξαιρούνται:

σακχαρώδης διαβήτης:

Ÿ σχετιζόμενος με υποσιτισμό (E12.- )

Ÿ νεογνικός (P70.2)

Ÿ εγκυμοσύνης, τοκετού και λοχείας (O24.- )

γλυκοζουρία

Ÿ ΜΚΑ (R81)

Ÿ νεφρική (E74.8 )

Ÿ διαταραχή ανοχής γλυκόζης (R73.0)

μετεγχειρητική υποϊνσουλιναιμία (E89.1)


Συμπεριλαμβάνονται και οι ασθενείς με Σ.Δ. τύπου 2 που κάνουν αγωγή με ινσουλίνη στον κωδικό Ε11 ;

[Δ. Κουναλάκης]

Επίσης είχα πρόβλημα σε σχέση με τον ινσουλινοθεραπευόμενο τύπου 2 διαβήτη, ο οποίος δεν υπάρχει ως ξεχωριστός κωδικός.
Τελικά τον έβαλα ως ινσουλινοεξαρτώμενο αλλά...

Υπάρχει: E11  αναζήτηση με "διαβήτης"
Είναι εύκολο εάν το δεις στο excel με το ICPC2.
..........

Δημήτρη, ο κωδικός Ε11 γράφει ότι αντιστοιχεί σε:

Μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης
.........
Συμπεριλαμβάνονται και οι ασθενείς με Σ.Δ. τύπου 2 που κάνουν αγωγή με ινσουλίνη στον κωδικό Ε11 ;[/color]

H έννοια του ινσουλινοθεραπευόμενου διαβήτη τύπου ΙΙ δεν αλλάζει την διάγνωση που είναι μη-ινσουλινοεξαρτώμενος. Αυτός ο διαβήτης σε ασιτία, δεν κάνει κώμα γιατί υπάρχει έστω και μικρή παραγωγή ινσουλίνης. Γενικά, δεν υπάρχει σημασία στο τι λαμβάνει σαν θεραπεία (ινσουλίνη ή δισκία) ο ασθενής αλλά ποια είναι η διάγνωση.
Ξέρω ότι αυτή η κατηγοριοποίηση δημιουργεί πρόβλημα σε πολλούς αλλά δυστυχώς είναι η πραγματικότητα.

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

E10 Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης

Περιλαμβάνονται: διαβήτης (σακχαρώδης)
• δυσρύθμιστος
• νεανικής έναρξης
• με προδιάθεση για κέτωση
• τύπου Ι



E11 Μη ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης

Περιλαμβάνονται: διαβήτης (σακχαρώδης) (μη παχύσαρκου) (παχύσαρκου):
• ενήλικα
• με έναρξη στην ώριμη ηλικία
• μη κετωτικός
• σταθερός
• τύπου ΙΙ
μη ινσουλινοεξαρτώμενος διαβήτης των νέων

Τα σημειωμένα με • χαρακτηριστικά είναι ξεχωριστές κατηγορίες ή πρέπει να συνυπάρχουν όλα;

Αν ισχύει το πρώτο (ξεχωριστές κατηγορίες), βλέπουμε ότι ο τύπου Ι (ο ινσουλινοεξαρτώμενος όπως έχουμε συνηθίσει να λέμε) αναφέρεται μόνο ως κατηγορία του Ε10.
Θα μπορούσαμε να θεωρήσουμε ότι ο ινσουλινοθεραπευόμενος ΣΔ ανήκει στον δυσρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη της κατηγορίας Ε10; Αν όχι, τότε ποιός είναι ο δυσρύθμιστος ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ που δεν ανήκει στην κατηγορία νεανικής έναρξης ή με προδιάθεση για κέτωση ή τύπου Ι;

[Δ. Κουναλάκης]

Τα σημειωμένα με • χαρακτηριστικά είναι ξεχωριστές κατηγορίες ή πρέπει να συνυπάρχουν όλα;

Αν ισχύει το πρώτο (ξεχωριστές κατηγορίες), βλέπουμε ότι ο τύπου Ι (ο ινσουλινοεξαρτώμενος όπως έχουμε συνηθίσει να λέμε) αναφέρεται μόνο ως κατηγορία του Ε10.
Θα μπορούσαμε να θεωρήσουμε ότι ο ινσουλινοθεραπευόμενος ΣΔ ανήκει στον δυσρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη της κατηγορίας Ε10; Αν όχι, τότε ποιός είναι ο δυσρύθμιστος ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ που δεν ανήκει στην κατηγορία νεανικής έναρξης ή με προδιάθεση για κέτωση ή τύπου Ι;

Ισχύει το πρώτο αλλά και το δεύτερο. Σε μια ταξινόμηση όσο περισσότερα χαρακτηριστικά έχεις τόσο το καλύτερο για να ταιριάζει ένας κωδικός (το δεύτερο). Αλλά εκεί που έχεις ενσωμάτωση πολλών νοσημάτων σε ένα κωδικό τότε αρκεί και ένα χαρακτηριστικό (η πρώτη περίπτωση που περιγράφεις).

Στην περίπτωση μας είναι το πρώτο. Και ένας LADA μπορεί να μπει στο E10 άσχετο πως δεν είναι νεανικής έναρξης γιατί είναι ινσουλινοεξαρτώμενος

Επειδή ξέρω ότι καιγόμαστε όλοι, μια λύση υπάρχει: c-πεπτίδιο & Αντι-GAD65
το πρώτο (c-peptide) είναι στην κατηγορία 1 των βιολογικών υλικών στα παραπεμπτικά της Η.Σ. και στο 95% δίνει λύση καθώς οι διαβητικοί τύπου ΙΙ είναι πάντα λαίμαργοι και κανένας σχεδόν δεν κάνει ψυχαναγκαστικά την δέουσα διατροφή που απαιτεί η ινσουλίνη που λαμβάνει με αποτέλεσμα να βγαίνει και ενδογενώς ινσουλίνη και να έχεις c-peptide που ξεπερνά το 0.1ng/mL Εάν η διαφωνία συνεχίζει υπάρχουν και τα anti-GAD65 που είναι η ξεκάθαρη αλήθεια για το εάν είναι τύπου Ι (μέσα και ο LADA) ή όχι.
όλα τα υπόλοιπα είναι λαμογιές...... Εκεί αυτοσχεδιάστε ελεύθερα.

Ξέρω ότι ψάχνε εναγωνίως την λαμογιά αλλά αυτό τον "ελληνικό" τρόπο σκέψης πρέπει να τον κάνουμε γνωστό στον WHO ώστε να το έχει υπόψιν του στην επόμενη έκδοση.

Να σημειώσω ότι τα περι λαμογιάς δεν αφορούν τον Αδαμάντιο προσωπικά αλλά όλους που τις τελευταίες μέρες με ρωτάνε σχετικά και ψήνονται στο ζουμί τους καθώς η διάγνωση "ινσουλινοθεραπευόμενος διαβήτης" δεν παίζει πια.

[Argirios Argiriou]

Μπήκα σε μια έγκυρη Σουηδική σελίδα για Ιατρούς, την Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος όπου στο τέλος του κειμένου για κάθε ασθένεια γράφει και τον κωδικό της ασθένειας στην ICD10.

Τον Σ.Δ. τύπου 1 τον έχει κωδικό Ε10.9

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος


Τον Σ.Δ. τύπου 2 υπό ινσουλινοθεραπεία τον έχει κωδικό Ε11.9

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Δημήτρης Φαρμάκης]

Για όποιον/α συνάδελφο ενδιαφέρεται πιστεύω είναι χρήσιμοι οι παρακάτω κωδικοί του ICD-10:

Ζ95.01 Παρουσία μοσχεύματος αορτοστεφανιαίας παράκαμψης (για ασθενείς που έχουν κάνει bypass)
Ζ95.05 Παρουσία εμφυτεύματος και μοσχεύματος στεφανιαίας αγγειοπλαστικής (για ασθενείς με αγγειοπλαστική και stent)
Ζ95.02 Παρουσία προσθετικής καρδιακής βαλβίδας

Η σωστή κωδικοποίηση των διαγνώσεων είναι σημαντική, επειδή όλοι οι στεφανιαίοι ασθενείς δεν έχουν την ίδια θεραπευτική αντιμετώπιση. Πολλοί συνάδελφοι δεν γνώριζαν επίσης τον κωδικό για την προσθετική καρδιακή βαλβίδα. Από την άλλη μεριά η εξοικείωσή μας με την κωδικοποίηση του ICD-10 χρειάζεται χρόνο.

Με κάθε καλή διάθεση....Θα γράφουμε και ημερομηνία στο Ζ95.05; Γιατί τα πρωτόκολλα έχουν και χρονικό διάστημα.
Πραγματικά, έχω την απορία: Πως αντιμετωπίζουν οι καρδιολόγοι το Ζ95.05 σε περιπτώσεις που έχουν παρέλθει κάποια χρόνια και ειδικά σε περιπτώσεις με νεώτερα αντιαιμοπεταλειακά;
Εκεί τι κάνουμε με τα πρωτόκολλα και την αγωγή του ασθενή; Διακόπτουμε την κλοπιδογρέλη ή τον στέλνουμε για παράταση με ένα νέο stent;

Πολύ σωστή η παρατήρησή σου Δημήτρη. Από τη στιγμή που γίνεται η εμφύτευση ενός stent στα στεφανιαία αγγεία οφείλουμε να βάζουμε την κωδικοποίηση αυτή, γιατί το stent μόνιμα θα βρίσκεται στο αγγείο. Μπορεί να έχουμε επιπλοκές με θρόμβωση του stent και μετά τον πρώτο χρόνο. Στατιστικά δεν έχει αποδειχθεί όφελος από τη συνέχιση της θεραπείας πέραν του έτους ακόμη και στα DES. Επομένως θα πρέπει να διακόπτεται η θεραπεία με διπλή αγωγή και να μένει με ASA, εκτός εάν υπάρχει γνωμάτευση του θεράποντος καρδιολόγου και ειδικότερα του επεμβατικού που έκανε την αγγειοπλαστική. Επισυνάπτω στο τέλος της απάντησης μου εκτενές απόσπασμα από τις τελευταίες κατευθυντήρεις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, που αναφέρονται μάλιστα και στο θέμα των μελετών που ήδη διενεργούνται για να διευκρινισθεί το ζήτημα αυτό. Το σημαντικό είναι να μάθουμε να χρησιμοποιούμε τις κωδικοποιήσεις αυτές. Είναι πολύ χρήσιμη η καταγραφή. Έτσι μόνο μπορούμε να γνωρίζουμε πόσοι έχουν κάνει αγγειοπλαστική στεφανιαίων και ακόμη πόσοι εξακολουθούν πέραν του έτους να λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Ειδικά τώρα με τα νεότερα πανάκριβα αντιαιμοπεταλιακά αυτό έχει σημασία, όπως και να τηρούνται οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας που επισυνάπτω (Πρόκειται για την αγγειοπλαστική σε STEMI, αλλά θίγει γενικότερα το ζήτημα):

4.4.2.2 Duration of dual antiplatelet therapy and antithrombotic
combination therapies after ST-segment elevation myocardial infarction
DAPT, combining aspirin and an ADP-receptor blocker (clopidogrel,
prasugrel or ticagrelor), is recommended in patients with
STEMI who are undergoing primary PCI (for up to 12 months), fibrinolysis
(for up to 12 months, although the data available pertain
only to one month of DAPT) and in those patients who have not
undergone reperfusion therapy (for at least 1 month and up to 12
months). The choice of ADP-receptor blocker has been discussed
previously. While there are no trial data to support extended
DAPT, treatment for 12 months after stenting and for 9–12
months following STEMI has traditionally been recommended by
consensus in prior guidelines, regardless of whether a stent
(BMS or DES) was used. Some studies have suggested that
there is no benefit in extended durations of DAPT beyond 6 or
12 months after placement of a DES to prevent ischaemic events
and stent thrombosis, but these studies, even when
pooled, include a relatively small number of STEMI patients.
Several ongoing large trials, including the Dual Antiplatelet
Therapy (DAPT) study, are testing whether longer durations
of dual antiplatelet therapy following stenting are of clinical
benefit. Clearly, after stenting for ACS, particularly STEMI,
extended DAPT reduces the risk of stent thrombosis, reinfarction
and cardiovascular mortality, and more potent DAPT is associated
with greater clinical benefits post-ACS of any
type. Pending the results of ongoing trials, a 9–12
months duration of DAPT is recommended, with a strict
minimum of one month for patients who have received a BMS
and six months for those who received a DES. It is important to
inform patients and their physicians about the need to avoid
premature discontinuation of DAPT.

[Δ. Κουναλάκης]

Ζ95.05 Παρουσία εμφυτεύματος και μοσχεύματος στεφανιαίας αγγειοπλαστικής (για ασθενείς με αγγειοπλαστική και stent)

Με κάθε καλή διάθεση....Θα γράφουμε και ημερομηνία στο Ζ95.05; Γιατί τα πρωτόκολλα έχουν και χρονικό διάστημα.
Πραγματικά, έχω την απορία: Πως αντιμετωπίζουν οι καρδιολόγοι το Ζ95.05 σε περιπτώσεις που έχουν παρέλθει κάποια χρόνια και ειδικά σε περιπτώσεις με νεώτερα αντιαιμοπεταλειακά;
Εκεί τι κάνουμε με τα πρωτόκολλα και την αγωγή του ασθενή; Διακόπτουμε την κλοπιδογρέλη ή τον στέλνουμε για παράταση με ένα νέο stent;

Πολύ σωστή η παρατήρησή σου Δημήτρη. Από τη στιγμή που γίνεται η εμφύτευση ενός stent στα στεφανιαία αγγεία οφείλουμε να βάζουμε την κωδικοποίηση αυτή, γιατί το stent μόνιμα θα βρίσκεται στο αγγείο. Μπορεί να έχουμε επιπλοκές με θρόμβωση του stent και μετά τον πρώτο χρόνο. Στατιστικά δεν έχει αποδειχθεί όφελος από τη συνέχιση της θεραπείας πέραν του έτους ακόμη και στα DES. Επομένως θα πρέπει να διακόπτεται η θεραπεία με διπλή αγωγή και να μένει με ASA, εκτός εάν υπάρχει γνωμάτευση του θεράποντος καρδιολόγου και ειδικότερα του επεμβατικού που έκανε την αγγειοπλαστική. Επισυνάπτω στο τέλος της απάντησης μου εκτενές απόσπασμα από τις τελευταίες κατευθυντήρεις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, που αναφέρονται μάλιστα και στο θέμα των μελετών που ήδη διενεργούνται για να διευκρινισθεί το ζήτημα αυτό. Το σημαντικό είναι να μάθουμε να χρησιμοποιούμε τις κωδικοποιήσεις αυτές. Είναι πολύ χρήσιμη η καταγραφή. Έτσι μόνο μπορούμε να γνωρίζουμε πόσοι έχουν κάνει αγγειοπλαστική στεφανιαίων και ακόμη πόσοι εξακολουθούν πέραν του έτους να λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Ειδικά τώρα με τα νεότερα πανάκριβα αντιαιμοπεταλιακά αυτό έχει σημασία, όπως και να τηρούνται οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας που επισυνάπτω (Πρόκειται για την αγγειοπλαστική σε STEMI, αλλά θίγει γενικότερα το ζήτημα):

Κατ αρχήν βάζω σε bold κάτι που πιστεύω ότι σας ξέφυγε και δεν θέλω με τίποτα να πιστέψω ότι έχει evidence πάνω από clinical trial ή και έστω μια μελέτη.... Μάλλον από κεκτημένη πιστεύω, βάλατε την γνωμάτευση του όποιου καρδιολόγου με evidence Ε στην καλύτερη πάνω από άλλες κατηγορίες evidence όπως ένα clinical trial ή ένα panel ειδικών που έχουν περισσότερο evidence από μια γνωμάτευση.

Εγώ το τι λέει η Ευρωπαϊκή καρδιολογική εταιρία το ξέρω και το έχω διαβάσει. Και εάν δεν καταλαβαίνω λάθος, λέει ότι μέχρι σήμερα δεν έχει αποδειχτεί να προσφέρει τίποτα περισσότερο η χρήση νεώτερων αντιαιμοπεταλειακών μετά τους 12 μήνες. Και ναι υπάρχουν και μελέτες που μιλάνε για λίγο λιγότερο ή για λίγο περισσότερο. Και φυσικά, θα υπάρχουν σε εξέλιξη μελέτες που προσπαθούν να κάνουν την κλοπιδογρέλη να προσφέρει περισσότερα μετά από 7 χρόνια όπως έγινε και με τις στατίνες. Επιστημονικά όμως, θα κάνω το δικηγόρο του διαβόλου: Τόσα χρόνια (πάνω από δέκα) στην αγορά η κλοπιδογρέλη και τόσα μητρώα και μελέτες, δεν έχει αποδειχτεί τίποτα..... Γιατί θα το αποδείξει από εδώ και μπρος; Και μην ξεχνάμε ότι δεν ήταν μόνο η Ελλάδα που η κλοπιδογράλη δινόταν για χρόνια, πως και δεν βρέθηκε κάτι;

Σε τελείως πεζό επίπεδο τώρα, εγώ έχω τις κατευθυντήριες οδηγίες του ΕΟΦ που λένε για ένα χρόνο μετά την αγγειοπλαστική και μετά διακοπή. Εκεί τι γίνεται; Δεν τα γράψανε καλά στον ΕΟΦ οι συνάδελφοι σας καρδιολόγοι; Γιατί εάν εγώ συνεχίσω να τη συνταγογραφώ την συνταγογραφώ εκτός ενδείξεων και καμιά γνωμάτευση δεν με καλύπτει, τώρα που έχουμε και τις τρίμηνες.... Άρα επανέρχομαι στα πεζά βασικά ερωτήματα:

Εκεί τι κάνουμε με τα πρωτόκολλα και την αγωγή του ασθενή; Διακόπτουμε την κλοπιδογρέλη ή τον στέλνουμε για παράταση με ένα νέο stent;

[Δημήτρης Φαρμάκης]

Ζ95.05 Παρουσία εμφυτεύματος και μοσχεύματος στεφανιαίας αγγειοπλαστικής (για ασθενείς με αγγειοπλαστική και stent)

Με κάθε καλή διάθεση....Θα γράφουμε και ημερομηνία στο Ζ95.05; Γιατί τα πρωτόκολλα έχουν και χρονικό διάστημα.
Πραγματικά, έχω την απορία: Πως αντιμετωπίζουν οι καρδιολόγοι το Ζ95.05 σε περιπτώσεις που έχουν παρέλθει κάποια χρόνια και ειδικά σε περιπτώσεις με νεώτερα αντιαιμοπεταλειακά;
Εκεί τι κάνουμε με τα πρωτόκολλα και την αγωγή του ασθενή; Διακόπτουμε την κλοπιδογρέλη ή τον στέλνουμε για παράταση με ένα νέο stent;

Πολύ σωστή η παρατήρησή σου Δημήτρη. Από τη στιγμή που γίνεται η εμφύτευση ενός stent στα στεφανιαία αγγεία οφείλουμε να βάζουμε την κωδικοποίηση αυτή, γιατί το stent μόνιμα θα βρίσκεται στο αγγείο. Μπορεί να έχουμε επιπλοκές με θρόμβωση του stent και μετά τον πρώτο χρόνο. Στατιστικά δεν έχει αποδειχθεί όφελος από τη συνέχιση της θεραπείας πέραν του έτους ακόμη και στα DES. Επομένως θα πρέπει να διακόπτεται η θεραπεία με διπλή αγωγή και να μένει με ASA, εκτός εάν υπάρχει γνωμάτευση του θεράποντος καρδιολόγου και ειδικότερα του επεμβατικού που έκανε την αγγειοπλαστική. Επισυνάπτω στο τέλος της απάντησης μου εκτενές απόσπασμα από τις τελευταίες κατευθυντήρεις οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας, που αναφέρονται μάλιστα και στο θέμα των μελετών που ήδη διενεργούνται για να διευκρινισθεί το ζήτημα αυτό. Το σημαντικό είναι να μάθουμε να χρησιμοποιούμε τις κωδικοποιήσεις αυτές. Είναι πολύ χρήσιμη η καταγραφή. Έτσι μόνο μπορούμε να γνωρίζουμε πόσοι έχουν κάνει αγγειοπλαστική στεφανιαίων και ακόμη πόσοι εξακολουθούν πέραν του έτους να λαμβάνουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Ειδικά τώρα με τα νεότερα πανάκριβα αντιαιμοπεταλιακά αυτό έχει σημασία, όπως και να τηρούνται οι οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας που επισυνάπτω (Πρόκειται για την αγγειοπλαστική σε STEMI, αλλά θίγει γενικότερα το ζήτημα):

Κατ αρχήν βάζω σε bold κάτι που πιστεύω ότι σας ξέφυγε και δεν θέλω με τίποτα να πιστέψω ότι έχει evidence πάνω από clinical trial ή και έστω μια μελέτη.... Μάλλον από κεκτημένη πιστεύω, βάλατε την γνωμάτευση του όποιου καρδιολόγου με evidence Ε στην καλύτερη πάνω από άλλες κατηγορίες evidence όπως ένα clinical trial ή ένα panel ειδικών που έχουν περισσότερο evidence από μια γνωμάτευση.

Εγώ το τι λέει η Ευρωπαϊκή καρδιολογική εταιρία το ξέρω και το έχω διαβάσει. Και εάν δεν καταλαβαίνω λάθος, λέει ότι μέχρι σήμερα δεν έχει αποδειχτεί να προσφέρει τίποτα περισσότερο η χρήση νεώτερων αντιαιμοπεταλειακών μετά τους 12 μήνες. Και ναι υπάρχουν και μελέτες που μιλάνε για λίγο λιγότερο ή για λίγο περισσότερο. Και φυσικά, θα υπάρχουν σε εξέλιξη μελέτες που προσπαθούν να κάνουν την κλοπιδογρέλη να προσφέρει περισσότερα μετά από 7 χρόνια όπως έγινε και με τις στατίνες. Επιστημονικά όμως, θα κάνω το δικηγόρο του διαβόλου: Τόσα χρόνια (πάνω από δέκα) στην αγορά η κλοπιδογρέλη και τόσα μητρώα και μελέτες, δεν έχει αποδειχτεί τίποτα..... Γιατί θα το αποδείξει από εδώ και μπρος; Και μην ξεχνάμε ότι δεν ήταν μόνο η Ελλάδα που η κλοπιδογράλη δινόταν για χρόνια, πως και δεν βρέθηκε κάτι;

Σε τελείως πεζό επίπεδο τώρα, εγώ έχω τις κατευθυντήριες οδηγίες του ΕΟΦ που λένε για ένα χρόνο μετά την αγγειοπλαστική και μετά διακοπή. Εκεί τι γίνεται; Δεν τα γράψανε καλά στον ΕΟΦ οι συνάδελφοι σας καρδιολόγοι; Γιατί εάν εγώ συνεχίσω να τη συνταγογραφώ την συνταγογραφώ εκτός ενδείξεων και καμιά γνωμάτευση δεν με καλύπτει, τώρα που έχουμε και τις τρίμηνες.... Άρα επανέρχομαι στα πεζά βασικά ερωτήματα:

Εκεί τι κάνουμε με τα πρωτόκολλα και την αγωγή του ασθενή; Διακόπτουμε την κλοπιδογρέλη ή τον στέλνουμε για παράταση με ένα νέο stent;

Επιστημονική συζήτηση κάνουμε και για αυτό λέμε τη γνώμη μας. Δεν διεκδικούμε το αλάθητο. Το ότι γίνονται επιστημονικές μελέτες για το θέμα δείχνει ότι δεν έχει διευκρινισθεί επιστημονικά. Υπάρχουν ερωτήματα ως προς τον χρόνο χορήγησης διπλής αντιαμοπεταλιακής αγωγής. Κατανοώ τον ελαφρά ειρωνικό τρόπο με τον οποίο αναφέρεσθε σε συναδέλφους, πιστεύω όμως ότι οι συνάδελφοι που συνεχίζουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, τουλάχιστον αρκετοί από αυτούς που γνωρίζω δεν έχουν ιδιοτελή κίνητρα. Σαφέστατα όμως δεν μπορώ να πώ το ίδιο και για αρκετούς άλλους, τουλάχιστον εξ όσων γνωρίζω από τον τρόπο συνταγογράφησής τους. Στο θέμα που σωστά επισημάνατε ότι έθεσα, να υπάρχει γνωμάτευση κατά προτίμηση του ειδικού επεμβατικού καρδιολόγου που διενήργησε την αγγειοπλαστική είναι επειδή υπάρχουν λίγες περιπτώσεις ασθενών κατά τις οποίες η αγγειοπλαστική ήταν ιδιαίτερα επιπλεγμένη ή είχαν αρκετές θρομβώσεις του stent. Δεν μπορούν όλες οι περιπτώσεις να αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες, χρειάζεται εξατομίκευση. Βέβαια οι περιπτώσεις αυτές είναι σπάνιες, δεν μπορεί να είναι ο κανόνας. Προσωπικά διακόπτω την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή πάνω στο χρόνο μετά την εμφύτευση, εκτός εάν μου το ζητήσει ο συνάδελφος επεμβατικός. Εκεί μπορεί κανείς να επιλέξει. Μπορείτε να τη διακόψετε, κανείς δεν σας υποχρεώνει να ακολουθήσετε τη γνώμη του επεμβατικού. καλύπτεσθε από τις κατευθυντήριες οδηγίες. Ως καρδιολόγος θα τη συνέχιζα στις σπάνιες αυτές περιπτώσεις, γιατί οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι ο γενικός κανόνας και κάθε κανόνας έχει και πρέπει να έχει τις σπάνιες εξαιρέσεις του (εξατομίκευση).

[Δ. Κουναλάκης]

Επιστημονική συζήτηση κάνουμε και για αυτό λέμε τη γνώμη μας. Δεν διεκδικούμε το αλάθητο. Το ότι γίνονται επιστημονικές μελέτες για το θέμα δείχνει ότι δεν έχει διευκρινισθεί επιστημονικά. Υπάρχουν ερωτήματα ως προς τον χρόνο χορήγησης διπλής αντιαμοπεταλιακής αγωγής. Κατανοώ τον ελαφρά ειρωνικό τρόπο με τον οποίο αναφέρεσθε σε συναδέλφους, πιστεύω όμως ότι οι συνάδελφοι που συνεχίζουν διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, τουλάχιστον αρκετοί από αυτούς που γνωρίζω δεν έχουν ιδιοτελή κίνητρα. Σαφέστατα όμως δεν μπορώ να πώ το ίδιο και για αρκετούς άλλους, τουλάχιστον εξ όσων γνωρίζω από τον τρόπο συνταγογράφησής τους. Στο θέμα που σωστά επισημάνατε ότι έθεσα, να υπάρχει γνωμάτευση κατά προτίμηση του ειδικού επεμβατικού καρδιολόγου που διενήργησε την αγγειοπλαστική είναι επειδή υπάρχουν αρκετές περιπτώσεις ασθενών κατά τις οποίες η αγγειοπλαστική ήταν ιδιαίτερα επιπλεγμένη ή είχαν αρκετές θρομβώσεις του stent. Δεν μπορούν όλες οι περιπτώσεις να αναφέρονται στις κατευθυντήριες οδηγίες, χρειάζεται εξατομίκευση. Βέβαια οι περιπτώσεις αυτές είναι σπάνιες, δεν μπορεί να είναι ο κανόνας. Προσωπικά διακόπτω την διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή πάνω στο χρόνο μετά την εμφύτευση, εκτός εάν μου το ζητήσει ο συνάδελφος επεμβατικός. Εκεί μπορεί κανείς να επιλέξει. Μπορείτε να τη διακόψετε, κανείς δεν σας υποχρεώνει να ακολουθήσετε τη γνώμη του επεμβατικού. καλύπτεσθε από τις κατευθυντήριες οδηγίες. Ως καρδιολόγος θα τη συνέχιζα στις σπάνιες αυτές περιπτώσεις, γιατί οι κατευθυντήριες οδηγίες είναι ο γενικός κανόνας και κάθε κανόνας έχει και πρέπει να έχει τις σπάνιες εξαιρέσεις του (εξατομίκευση).

Διαβάζοντας το κείμενο της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρίας, εγώ καταλαβαίνω ότι οι μελέτες γίνονται για να δουν το βέλτιστο χρονικό διάστημα, πχ αν θα είναι 9 ή 12 μήνες και σαφώς ΟΧΙ για το εάν θα είναι πάνω από 12 μήνες. Καταλαβαίνω λάθος; Εμείς μιλάμε για χορηγήσεις χρόνων, όπως η διπλή αγωγή σημαίνει και περισσότερες γαστρορραγίες ή αιμορραγικά εγκεφαλικά. Από πότε αυτά είναι τόσο αθώα; Εγώ δεν είπα ότι όσοι το κάνουν, το κάνουν από ιδιοτελή κίνητρα. Ειρωνεύομαι όμως, ναι, μια πρακτική κόντρα στις κατευθυντήριες οδηγίες (που και εσείς τις στηρίζετε από όσο ξέρω), αλλά και που στην βιβλιογραφία φαίνεται ότι έχουν επιπτώσεις για τον ασθενή.
Τώρα επειδή με ενδιαφέρει να ξέρω και να μαθαίνω, τι πρέπει να διαβάσω στο ενημερωτικό του πρακτικού της αγγειοπλαστικής για να καταλάβω ότι ήταν "ιδιαίτερα επιπλεγμένη"; Το ότι συνέβη θρόμβωση κατά την νοσηλεία μετά την αγειοπλαστική συνήθως στο γράφουν. (Το άλλο που κάνω είναι να ρωτώ τον ασθενή να μου πει την εμπειρία του από την αγγειοπλαστική: Επειδή είναι ξύπνιος και ακούει όλων των μορφών τα κανδήλια έχει ως αποτέλεσμα να έχω ακούσει πολλές γλαφυρές αφηγήσεις...) Και πάλι όμως, δεν έχω καταλάβει την λογική της παράτασης σε σχέση με την επιπλεγμένη ή την θρόμβωση: Αλλάζει σε αυτή την περίπτωση ο χρόνος "ενδοθηλιοποίησης" του stent;

[Zachariadis]

Με κάθε καλή διάθεση....Θα γράφουμε και ημερομηνία στο Ζ95.05; Γιατί τα πρωτόκολλα έχουν και χρονικό διάστημα.
Πραγματικά, έχω την απορία: Πως αντιμετωπίζουν οι καρδιολόγοι το Ζ95.05 σε περιπτώσεις που έχουν παρέλθει κάποια χρόνια και ειδικά σε περιπτώσεις με νεώτερα αντιαιμοπεταλειακά;
Εκεί τι κάνουμε με τα πρωτόκολλα και την αγωγή του ασθενή; Διακόπτουμε την κλοπιδογρέλη ή τον στέλνουμε για παράταση με ένα νέο stent;

Είναι φανερό ότι με το 2ο ερώτημα ο Κουναλάκης δεν επιζητεί καμία ουσιαστική απάντηση,
αφου σαφώς αφήνει να εννοηθεί ότι στο βωμό του κέρδους κάποιοι συνάδελφοι (κατ αυτόν οι περισσότεροι υποθέτω)
δεν τόχουν σε τίποτα προκειμένου να συνεχίσουν την χορήγηση των ακριβώτερων νέων αντιαιμοπεταλιακών
να φτάνουν στο σημείο να υποβάλουν αναίτια εναν ασθενή σε νέα PCI ωστε να «δικαιολογούν» την συνέχιση της
διπλής αγωγής... Εννούσε μήπως κάτι άλλο και δεν το κατάλαβα; Ζητώ συγνώμη άν είναι έτσι αλλά τότε ας μας
διευκρινίσει τί ακριβώς εννοεί.
Εφόσον παρέλθει το διάστημα του ενός έτους θα πρέπει να διακόπτεται η διπλή αγωγή φυσικά
και ο ασθενής να παραμείνει σε ένα αντιαιμοπεταλιακό,συνήθως ASA.Υπο προυποθέσεις όπως πολύ
σωστά επισήμανε ο συνάδελφος το διπλό σχήμα μπορεί είτε να διακοπεί νωρίτερα (μετά απο 6μηνο,
π.χ σε περιπτώσεις με αιμορραγική διάθεση-επιπλοκή ή/και διαταραγμένο πηκτικό μηχανισμό)ή να παραταθεί πέρα
του έτους (πχ σε ασθενή με διάχυτη αθηρωματική νόσο,ιστορικό επανειλλημένων θρομβώσεων του stent κλπ)

Το να ειρωνεύονται γενικοί ιατροί ,ιατρούς άλλων ειδικοτήτων -καρδιολόγους εν προκειμένω-
για συνταγογράφηση εκτός ενδείξεων για ιδιοτελή σκοπό είναι οξύμωρο και φαιδρό.

[Δημήτρης Φαρμάκης]

Καταλάβαμε τελείως διαφορετικά πράγματα διαβάζοντας το ίδιο κείμενο. lol Προσωπικά κατάλαβα ότι το θέμα είναι εάν είναι σημαντικό για τον ασθενή η συνέχιση της θεραπείας αυτής μετά τους 12 μήνες. Η μελέτη Dual Antiplatelet
Therapy (DAPT) study που έχει ξεκινήσει αναφέρεται στη βιβλιογραφική παραπομπή των κατευθυντήριων οδηγιών:
 Mauri L, Kereiakes DJ, Normand SL, Wiviott SD, Cohen DJ, Holmes DR,
Bangalore S, Cutlip DE, Pencina M, Massaro JM. Rationale and design of the
dual antiplatelet therapy study, a prospective, multicenter, randomized, doubleblind
trial to assess the effectiveness and safety of 12 versus 30 months of dual
antiplatelet therapy in subjects undergoing percutaneous coronary intervention
with either drug-eluting stent or bare metal stent placement for the treatment of
coronary artery lesions. Am Heart J 2010;160:1035–1041, e1031.

Συγκρίνει 12 vs 30 μήνες διπλής αντιαμοπεταλιακής αγωγής μετά PCI και θα έχει διάρκεια 4 χρόνια. Η τυχαιοποίηση ολοκληρώθηκε τον Αύγουστο 2012. Τα επιστημονικά ερωτήματα παραμένουν μέχρι τότε. Αναφορικά με τις κατευθυντήριες οδηγίες γνωρίζετε πολύ καλά τις απόψεις μου και σαφέστατα δεν τις αλλάζω. Ακόμη και όταν ακούω από πολλούς αξιόλογους κατά τα άλλα συναδέλφους, ακόμη και καθηγητές να συστήνουν να μην προσκολλώμαστε σ΄αυτές. Δυστυχώς στην Ελλάδα αυτές είναι οι συστάσεις των συναδέλφων. Σίγουρα όμως δεν πρέπει να πάμε και στο άλλο άκρο και να μην δεχόμαστε καμμιά εξαίρεση. Κάτι που τονίζεται σε όλα τα επιστημονικά Συνέδρια παγκοσμίως είναι η εξατομίκευση. Γι' αυτό λέγονται κατευθυντήριες οι οδηγίες, μας δείχνουν την κατεύθυνση, δεν είναι απόλυτες. Στη χώρα μας δυστυχώς οι εξαιρέσεις, για ιδιοτελείς κυρίως, αλλά και μη ιδιοτελείς σκοπούς τείνουν να γίνονται και συνήθως γίνονται ο κανόνας.

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

Ξέρω ότι ψάχνε εναγωνίως την λαμογιά αλλά αυτό τον "ελληνικό" τρόπο σκέψης πρέπει να τον κάνουμε γνωστό στον WHO ώστε να το έχει υπόψιν του στην επόμενη έκδοση.

Να σημειώσω ότι τα περι λαμογιάς δεν αφορούν τον Αδαμάντιο προσωπικά αλλά όλους που τις τελευταίες μέρες με ρωτάνε σχετικά και ψήνονται στο ζουμί τους καθώς η διάγνωση "ινσουλινοθεραπευόμενος διαβήτης" δεν παίζει πια.

Έχω εκδηλώσει την άποψή ότι ο ινσουλινοθεραπευόμενος ΣΔ πάει στο Ε11 Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος οπότε ας μην θεωρηθώ εκπρόσωπος της λαμογιάς  και του ελληνικού τρόπου σκέψης (τουλάχιστον σ' αυτό το θέμα)

Όμως:
E10 Ινσουλινοεξαρτώμενος σακχαρώδης διαβήτης

Περιλαμβάνονται: διαβήτης (σακχαρώδης)
• δυσρύθμιστος
• νεανικής έναρξης
• με προδιάθεση για κέτωση
• τύπου Ι

Τελικά ποιός είναι ο δυσρύθμιστος ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ που ανήκει στο Ε11 και δεν είναι ούτε με νεανική έναρξη, ούτε με προδιάθεση για κέτωση ούτε τύπου Ι;

[Δ. Κουναλάκης]

Με κάθε καλή διάθεση....Θα γράφουμε και ημερομηνία στο Ζ95.05; Γιατί τα πρωτόκολλα έχουν και χρονικό διάστημα.
Πραγματικά, έχω την απορία: Πως αντιμετωπίζουν οι καρδιολόγοι το Ζ95.05 σε περιπτώσεις που έχουν παρέλθει κάποια χρόνια και ειδικά σε περιπτώσεις με νεώτερα αντιαιμοπεταλειακά;
Εκεί τι κάνουμε με τα πρωτόκολλα και την αγωγή του ασθενή; Διακόπτουμε την κλοπιδογρέλη ή τον στέλνουμε για παράταση με ένα νέο stent;

Είναι φανερό ότι με το 2ο ερώτημα ο Κουναλάκης δεν επιζητεί καμία ουσιαστική απάντηση,
αφου σαφώς αφήνει να εννοηθεί ότι στο βωμό του κέρδους κάποιοι συνάδελφοι (κατ αυτόν οι περισσότεροι υποθέτω)
δεν τόχουν σε τίποτα προκειμένου να συνεχίσουν την χορήγηση των ακριβώτερων νέων αντιαιμοπεταλιακών
να φτάνουν στο σημείο να υποβάλουν αναίτια εναν ασθενή σε νέα PCI ωστε να «δικαιολογούν» την συνέχιση της
διπλής αγωγής... Εννούσε μήπως κάτι άλλο και δεν το κατάλαβα; Ζητώ συγνώμη άν είναι έτσι αλλά τότε ας μας
διευκρινίσει τί ακριβώς εννοεί.
Εφόσον παρέλθει το διάστημα του ενός έτους θα πρέπει να διακόπτεται η διπλή αγωγή φυσικά
και ο ασθενής να παραμείνει σε ένα αντιαιμοπεταλιακό,συνήθως ASA.Υπο προυποθέσεις όπως πολύ
σωστά επισήμανε ο συνάδελφος το διπλό σχήμα μπορεί είτε να διακοπεί νωρίτερα (μετά απο 6μηνο,
π.χ σε περιπτώσεις με αιμορραγική διάθεση-επιπλοκή ή/και διαταραγμένο πηκτικό μηχανισμό)ή να παραταθεί πέρα
του έτους (πχ σε ασθενή με διάχυτη αθηρωματική νόσο,ιστορικό επανειλλημένων θρομβώσεων του stent κλπ)

Το να ειρωνεύονται γενικοί ιατροί ,ιατρούς άλλων ειδικοτήτων -καρδιολόγους εν προκειμένω-
για συνταγογράφηση εκτός ενδείξεων για ιδιοτελή σκοπό είναι οξύμωρο και φαιδρό.

To ότι έχω δει να μπαίνουν (στον ιδιωτικό τομέα) stent χωρίς να έχω καταλάβει το γιατί αυτό είναι αλήθεια. Η εμπειρία του ασθενή συνήθως είναι ότι έγινε γιατί το αγγείο ήταν "βουλωμένο". Τώρα να πω την αλήθεια, ρωτάω εάν είχε συμπτώματα στηθάγχης, εάν είχε συμβεί κάποιο ΟΕΜ, εάν είχε κάνει πριν σπινθηρογράφημα. Να πω την αλήθεια, σε κάποιες περιπτώσεις δεν κατάλαβα το γιατί. και ΔΕΝ πιστεύω ότι μη όντας καρδιολόγος είναι υποχρεωτικό ότι θα το καταλάβω. Πιστεύω όμως και αυτό είναι προσωπική μου γνώμη ότι κάποια stent μπήκαν για μη ιατρικούς λόγους. Αλλά δεν πιστεύω ότι μπήκαν για να συνεχίσει να παίρνει ο ασθενής κλοπιδογρέλη.
Από την άλλη βλέποντας βιβλιάρια ασφαλισμένων του ΟΓΑ και του ΙΚΑ που μπορείς να δεις κάποια χρόνια πίσω είναι εντυπωσιακό να δεις πότε άλλαξε μια ασπιρίνη σε κλοπιδογρέλη. Είναι τόσο εντυπωσιακό που σκέφτομαι να το κάνω εργασία όσο προλαμβάνω.... Εκεί, ναι, σκέφτομαι κάποια ιδιοτελή κίνητρα.... και δεν ήταν μόνο καρδιολόγοι που το έκαναν αυτό. Δυστυχώς ήταν και γενικοί ιατροί.
Χαίρομαι που δύο καρδιολόγοι σε αυτό το φόρουμ εκφράζουν την προσήλωση τους στις κατευθυντήριες οδηγίες που και εγώ ενστερνίζομαι γιατί η εμπειρία μου από άλλους καρδιολόγους, και φίλους μου μάλιστα, δημοσίως και μη, όταν φτάνουμε στην απόφαση: "κόβουμε την κλοπιδογρέλη", πισωγυρίζουν "άστην καλύτερα...". Δεν θα αρνηθώ τις εξαιρέσεις και συχνά προσπαθώ να εξατομικεύσω στέλνοντας για γονιδιακό έλεγχο ασθενείς που ενώ είχαν μικρό καρδιαγγειακό κίνδυνο βρίσκονται σε νεαρή ηλικία με ένα ΟΕΜ. Αυτό μου έχει βγάλει αρκετά "μωσαϊκά". Και εκεί πραγματικά δεν έχω κατευθυντήριες οδηγίες.....

Καταλάβαμε τελείως διαφορετικά πράγματα διαβάζοντας το ίδιο κείμενο. lol Προσωπικά κατάλαβα ότι το θέμα είναι εάν είναι σημαντικό για τον ασθενή η συνέχιση της θεραπείας αυτής μετά τους 12 μήνες. Η μελέτη Dual Antiplatelet Therapy (DAPT) study που έχει ξεκινήσει αναφέρεται στη βιβλιογραφική παραπομπή των κατευθυντήριων οδηγιών:

Ζητώ συγνώμη δεν το κατάλαβα. Έχουμε συνεπώς ένα χρόνο ακόμη μέχρι τα αποτελέσματα. Και ποιος πληρώνει αυτή την μελέτη να γίνει;
Και πάλι όμως καθαρά επιστημονικά έχω το ερώτημα: Διαρκεί δηλαδή η "επιθηλιοποίηση" πάνω από  ένα χρόνο;

[Δ. Κουναλάκης]

Τελικά ποιός είναι ο δυσρύθμιστος ινσουλινοεξαρτώμενος ΣΔ που ανήκει στο Ε11 και δεν είναι ούτε με νεανική έναρξη, ούτε με προδιάθεση για κέτωση ούτε τύπου Ι;

Μάλλον εννοούν τον LADA, που λόγω μεγαλύτερης ηλικίας θυμίζει αρχικά τύπου ΙΙ διαβήτη στη συμπεριφορά αλλά είναι δυσρύθμιστος με δισκία και τελικά καταλήγει να χρειάζεται ινσουλίνη.
Είναι όμως στην πραγματικότητα τύπου Ι διαβήτης. Και αυτός έχει αντι-GAB65 και σχεδόν μηδενικό c-πεπτίδιο στο τέλος. Και έχει πολύ μεγάλη σημασία να τον διαγνώσουμε όσο το δυνατόν νωρίτερα.

Αλλά αφού θέλεις να κάνουμε δύσκολα πραγματικά τα πράγματα: Τον διαβήτη μετά από νεκρωτική παγκρεατίτιδα που το βάζεις;