Αγαπητοί συνάδελφοι,
Σερφάροντας στο internet ψάχνοντας για νεότερες ειδήσεις στο προς συζήτηση θέμα (συνταγογράφηση PPIs μόνο από Γαστρεντερολόγους), «συνάντησα» το φόρουμ σας.
Κατ’ αρχήν να δώσω συγχαρητήρια στους διαχειριστές για την αξιόλογη δουλειά που έχουν κάνει/κάνουν και να χαιρετήσω όλους τους συμμετέχοντες συναδέλφους.
Να σημειώσω επίσης ότι είμαι ιδιώτης γαστρεντερολόγος. Και όχι γανγκστερολόγος, όπως μας αποκαλεί κατ’ επανάληψη ο Διακομιστής.
Διάβασα με προσοχή τα όσα γράφτηκαν στο νήμα έως τώρα. Η αλήθεια είναι ότι θίγονται πολλά επιμέρους θέματα ( ενδείξεις PPIs, ορθολογική ή όχι συνταγογράφηση, απαξίωση ή όχι της ειδικότητος της Γενικής Ιατρικής, επίορκοι ιατροί κλπ κλπ).
Επιτρέψτε μου να τοποθετηθώ σε όσα μπορώ, αλλού με προσωπικές απόψεις και αλλού μεταφέροντας επίσημες οδηγίες/πρακτικές.
Πρώτο και κυριότερο, θεωρώ την αρχική απόφαση του υπουργείου εντελώς λάθος τόσο από άποψη δεοντολογίας απένταντι στους ιατρούς όσο και επιστημονική. Και ως τέτοια είναι επομένως λάθος και απέναντι στους πολίτες.
Για το επιστημονικό κομμάτι, θα αντιγράψω από το spc τις ενδείξεις της ομεπραζόλης:
• Θεραπεία δωδεκαδακτυλικών ελκών
• Πρόληψη υποτροπής δωδεκαδακτυλικών ελκών
• Θεραπεία γαστρικών ελκών
• Πρόληψη υποτροπής γαστρικών ελκών
• Σε συνδυασμό με κατάλληλα αντιβιοτικά, εκρίζωση του Ελικοβακτηριδίου του Πυλωρού σε πεπτικό έλκος
• Θεραπεία γαστρικών και δωδεκαδακτυλικών ελκών που σχετίζονται με ΜΣΑΦ
• Πρόληψη από γαστρικά και δωδεκαδακτυλικά έλκη που σχετίζονται με ΜΣΑΦ σε ασθενείς υψηλού κινδύνου
• Θεραπεία οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση
• Μακροχρόνια θεραπευτική αγωγή ασθενών με επουλωμένη οισοφαγίτιδα από παλινδρόμηση
• Θεραπεία συμπτωματικής γαστροοισοφαγικής παλινδρομικής νόσου
• Θεραπεία συνδρόμου Zollinger-Ellison
Μόνο από τα παραπάνω βγάζει κανείς τα συμπεράσματά του για το πόσο επιστημονικά τεκμηριωμένη είναι η οδηγία περί συνταγογράφησης/αποζημίωσης των PPIs (ελληνιστί ΑΑΠ) μόνο στην ένδειξη έλκους-ΓΟΠΝ.
Οι ΑΑΠ από το 1989 φέρανε επανάσταση στα νοσήματα τα σχετιζόμενα με το οξύ (acid related). Οι χειρουργοί λένε χαριτολογώντας ότι «ξέχασαν» να χειρουργούνε στομάχια. Το χρόνιο έλκος πρακτικά σήμερα δεν νοείται ως νόσημα, χάρις στους ΑΑΠ. Η υπεροχή αυτής της κατηγορίας έναντι σε οτιδήποτε άλλο κυκλοφορούσε/κυκλοφορεί (αντιH2, αντιόξινα) είναι πλέον καλά τεκμηριωμένη. Σε συνδυασμό με το πολύ καλό προφίλ ασφαλείας έχουν κάνει τα φάρμακα αυτά ένα σημαντικότατο όπλο στη θεραπευτική μας φαρέτρα.
Από εκεί και πέρα αρχίζει και το χάος. Είτε από άγνοια είτε από ανηθικότητα (γιατί είναι ανήθικο να ξέρεις ότι η αγωγή που δίνεις δεν έχει ένδειξη αλλά παρ’ όλα αυτά να τη δίνεις) τα φάρμακα αυτά έγιναν από τα πιο υπερσυνταγογραφούμενα. Δημιουργήθηκαν πολλοί «μύθοι» που ακόμα είναι βαθιά ριζωμένοι σε γιατρούς και ασθενείς: «παίρνω πολλά φάρμακα και χρειάζομαι χάπι για να μη μου σπάσει το στομάχι». «Παίρνω αντιβίωση και χρειάζομαι χάπι για να μη με πειράξει στο στομάχι» κλπ κλπ.
Η πολυφαρμακία και η λήψη αντιβίωσης ΔΕΝ αποτελούν ένδειξη χορήγησης ΑΑΠ και γαστροπροστασίας γενικότερα. Όποιος το κάνει είτε δεν ξέρει τις ενδείξεις των φαρμάκων που χορηγεί είτε τα δίνει για άλλο λόγο. Το ότι πχ η μετρονιδαζόλη μπορεί να κάνει γαστρεντερικές διαταραχές δε σημαίνει ότι με το να μειώσουμε την παραγωγή οξέος στον στόμαχο θα τις προλάβουμε/αντιμετωπίσουμε.
Και ας μην ξεχνάμε ότι ναι μεν οι ΑΑΠ είναι ασφαλή φάρμακα (με τα μέχρι τώρα στοιχεία), αλλά αυτό δε σημαίνει ότι είναι κουφέτα, ούτε ότι στερούνται πλήρως ανεπιθύμητων ενεργειών. Αυτό βέβαια που αναφέρει ο συνάδελφος Jack περί γαστρινωμάτων, δεν τεκμηριώθηκε ποτέ σε ανθρώπους και πλέον έχει απαλειφθεί ως κίνδυνος. Είναι παρατήρηση σε ποντίκια και ως γνωστόν συχνά δεν ισχύει στον άνθρωπο ό,τι παρατηρείται στα πειραματόζωα και τούμπαλιν. Πλην όμως έχει παρατηρηθεί ότι πχ προδιαθέτουν για μικροβιακές γαστρεντερίτιδες (λογικό, αφού επηρεάζουν την αποτελεσματικότητα του «αντιμικροβιακού φραγμού οξέος» του στομάχου) και ίσως πνευμονίες κοινότητος, δυσαπορροφήσεις στοιχείων και βέβαια επηρεασμό απορρόφησης/δραστικότητος άλλων φαρμάκων. Αν δηλαδή ένας άνθρωπος λαμβάνει χρονίως κορτιζόνη για κάποιο λόγο (που η κορτικοθεραπεία ΔΕΝ αποτελεί ένδειξη από μόνη της για γαστροπροστασία) και εμείς του δίνουμε ΑΑΠ τζάμπα και βερεσέ, αν αυτός πάθει μια σαλμονέλλωση ή μια κολίτιδα από Cl.difficile και πεθάνει ποιες είναι οι ευθύνες μας;
Ειδικά το θέμα της κλοπιδογρέλης, που πριν μερικά χρόνια έγινε τεράστιος ντόρος εξαιτίας μελετών ex-vivo και αναδρομικών σε data-base (ποιος κέρδισε από αυτό άραγε;), στην πορεία προοπτικές κλινικές μελέτες δείχνουν είτε αντικρουόμενα είτε καθησυχαστικά αποτελέσματα και ότι δεν υπάρχει ισχυρή ένδειξη ούτε για αλλαγή του είδους του ΑΑΠ, πόσο μάλλον για διακοπή. ΠΑΝΤΑ υπό την προϋπόθεση ότι χορηγούνται βάσει ενδείξεων.
Να σημειώσω εδώ ότι μακρόχρονη γαστροπροστασία με ρανιτιδίνη και τα συναφή δεν είναι καλή τακτική. Οι αντιH2 παράγοντες είναι καλοί για βραχυπρόθεσμη ή περιστασιακή χρήση
σε κάποιες ενδείξεις, αλλά μακροπρόθεσμα, επειδή μπλοκάρουν μόνο τη μία από τις 3 βασικές οδούς διέγερσης της έκκρισης οξέος από τα τοιχωματικά κύτταρα, οι άλλες δύο οδοί ενισχύονται και τελικά ο οργανισμός παρακάμπτει την αναστολή έκκρισης οξέος των αντιH2. Αυτό το λέω με αφορμή την ερώτηση του Χουζούρη περί χρήσης της κατηγορίας ως μακρόχρονης γαστροπροστασίας.
Όσον αφορά τώρα το θέμα του ποιος θα συνταγογραφεί τους ΑΑΠ, η προσωπική μου άποψη είναι: εννοείται όλες οι ειδικότητες που χορηγούν δυνητικά ελκογόνα φάρμακα σε ομάδες ασθενών υψηλού κινδύνου για ανάπτυξη επιπλεγμένου έλκους (ορθοπεδικοί, καρδιολόγοι, ρευματολόγοι κοκ), οι γαστρεντερολόγοι και ΠΡΟΦΑΝΩΣ οι παθολόγοι και γενικοί ιατροί.
Εξυπακούεται βέβαια ότι αυτές οι ειδικότητες οφείλουν να ξέρουν τις ενδείξεις ειδικά της γαστροπροστασίας. Ένας πχ νέος άνθρωπος με ελεύθερο ατομικό αναμνηστικό που θα πάρει ΜΣΑΦ για λίγες μέρες δεν είναι λάθος να μην πάρει ΑΑΠ. Όχι γιατί δεν μπορεί να κάνει έλκος αλλά γιατί είναι πολύ απίθανο να κάνει επιπλεγμένο έλκος. Από την άλλη ένας ασθενής >65-70 ετών που λαμβάνει Salospir έχει ένδειξη γαστροπροστασίας με ΑΑΠ απλά και μόνο λόγω ηλικίας (σχετικός κίνδυνος ανάπτυξης επιπλεγμένου έλκους 5,6). Το ποιοι λοιπόν χρήζουν γαστροπροστασίας είναι γραμμμένο στα βιβλία και στα guidelines και όποιος θέλει να συνταγογραφεί βάσει ενδείξεων μπορεί μια χαρά να τα μελετήσει, είτε είναι γαστρεντερολόγος είτε γενικός ιατρός είτε ορθοπεδικός είτε καρδιολόγος. Βέβαια, θα πρέπει να κρατάμε κατά νου, ότι οι αποφάσεις των ιατρών δε πρέπει να βασίζονται μόνο στα guidelines, μια και σε αυτά ενσωματώνονται και άλλες παράμετροι που δεν έχουν κατ’ ανάγκη να κάνουν με το καλό του ασθενή ως ατόμου, πχ τα οικονομικά της Υγείας, που μπορεί να είναι διαφορετικά από χώρα σε χώρα. Είναι όμως ένας καλός μπούσουλας.
Προσωπικά διαφωνώ και με το επιχείρημα που γράφτηκε, μεταξύ άλλων, στις διάφορες επιστολές ότι είναι λίγοι οι συμβεβλημένοι με τον ΕΟΠΥΥ γαστρεντερολόγοι και πώς θα προλαβαίνουν τις συνταγές. Δηλαδή, αν ήταν πολλοί, αυτό θα έδινε το δικαίωμα για τέτοιες γελοιότητες από τη μεριά του Υπουργείου;
Μπορεί ένας γενικός ιατρός ή παθολόγος να χειριστεί ασθενή με ΓΟΠΝ; Βεβαίως και θεωρητικά μπορεί, φτάνει να μην κάνει του κεφαλιού του. Αν είναι ενήμερος για τη διαγνωστική προσπέλαση και τη διαφοροδιάγνωση, τις επιπλοκές, τις ενδείξεις για ενδοσκόπηση και τις θεραπευτικές πρακτικές (υγιεινοδιαιτητικές οδηγίες, εφάπαξ αγωγή, μόνιμη αγωγή, κατ' επίκληση αγωγή κλπ). Τότε σαφώς και μπορεί να χειριστεί, τουλάχιστον σε πρώτη φάση, ένα τόσο συχνό στο Δυτικό κόσμο νόσημα. Αν κάποιος είναι ενήμερος μπορεί να είναι και πιο αποτελεσματικός από έναν ανενημέρωτο γαστρεντερολόγο. Αν όμως το κάνει με αμάθεια ή ημιμάθεια τότε είναι απλά επικίνδυνος.
Σταχυολογώντας κάποια από τα λεχθέντα στο νήμα επί του θέματος ΓΟΠΝ, επιτρέψτε μου να κάνω κάποιες παρατηρήσεις:
Προς Διακομιστή: βεβαίως και προβλέπεται επ’ αόριστον λήψη ΑΑΠ στην ΓΟΠΝ, ακόμα και βάσει του πρωτοκόλλου ΕΟΦ. Βλέπε υποτροπιάζουσα ΓΟΠΝ, βαριά ανθεκτική οισοφαγίτιδα και οισοφάγο Barrett.
Προς anasm: ο οπισθοστερνικός καύσος ή καούρα δεν αποτελεί "επίσημη" ένδειξη συνταγογράφησης ΑΑΠ. Μπορεί όμως να είναι ικανή και μόνη συνθήκη ώστε κάποιος να θέσει τη διάγνωσή της. Όταν έχει τυπικά χαρακτηριστικά ή/και ανταποκρίνεται στους ΑΑΠ μπορεί κάποιος να θέσει τη διάγνωση ΓΟΠΝ μόνο στηριζόμενος σε αυτό. Πλην όμως, στη συνταγή του, πιο σωστό είναι να βάλει ΓΟΠΝ και όχι «οπ. Καύσος». Όπως αν κάποιος έχει πυρετό και πονόλαιμο στη διάγνωση θα γράψουμε πχ φαρυγγίτιδα. Επίσης, βεβαίως και η χειρουργική αντιμετώπιση της ΓΟΠΝ προσφέρεται σαν μέθοδος θεραπείας. Με τα υπέρ ΚΑΙ τα κατά που έχει αυτή. Έχει ένδειξη όμως σε επιλεγμένους ασθενείς (αυτό είναι δουλειά του γαστρεντερολόγου να το κρίνει και πρέπει να ανταποκρίνονται άριστα στους ΑΑΠ) και βέβαια πρέπει να γίνεται από επιλεγμένους χειρουργούς. Πίστεψέ με δεν είναι ότι καλύτερο να σου τύχουν οι επιπλοκές μιας αποτυχημένης θολοπλαστικής, επειδή πχ αυτός που σε χειρούργησε την έχει δει 2-3 φορές στην ειδικότητα και την ξέρει μόνο στη θεωρία. Τα στατιστικά που διαβάζουμε στη βιβλιογραφία για την επιτυχία της είναι από κέντρα που ασχολούνται πολύ με αυτό, ας μην το ξεχνάμε.
Τελειώνοντας, και να με συμπαθάτε για το μακροσκελές post, έχω να πω τα εξής: Η ΠΦΥ είναι θεμελιώδης για τη Δημόσια Υγεία. Οι συνάδελφοι των ειδικοτήτων που την αποτελούν οφείλουν να είναι καλά καταρτισμένοι στα συχνότερα προβλήματα υγείας που συναντούν στην καθημερινότητά τους και οι συνάδελφοι των υποειδικοτήτων οφείλουν να είναι στο πλευρό τους (νοσοκομειακοί ΚΑΙ ιδιώτες) με όποιο τρόπο μπορούν. Για μένα είναι χαρά να με παίρνει τηλέφωνο συνάδελφος παθολόγος ή γενικός ιατρός και να ζητάει τη βοήθειά μου στο πώς να κάνει την αρχική προσέγγιση σε δυνητικά «γαστρεντερολογικούς» ασθενείς.
Από την άλλη μεριά πρέπει και κάθε ειδικότητα ΚΑΙ κάθε ιατρός ατομικά να ξέρει τα όριά του, όχι «όλα τα σφάζω και όλα τα μαχαιρώνω» μες στην ημιμάθειά μου. Πρακτικές του στυλ γαστεντερολόγοι να βλέπουν υπερτάσεις και λοιμώξεις αναπνευστικού, νευρολόγοι να βλέπουν βαριές καταθλίψεις, ψυχίατροι να βλέπουν Parkinson, γενικοί ιατροί να θεραπεύουν ΙΦΝΕ κοκ δεν έχουν θέση στην ορθή άσκηση της Ιατρικής τον 21ο αιώνα (ούτε στην επαγγελματική δεοντολογία). Ούτε επικίνδυνες γελοιότητες του στυλ στην αδιερεύνητη σιδηροπενική αναιμία του 60άρη δίνω απλά σίδηρο και στην πρωτοεμφανιζόμενη δυσκοιλιότητα υπακτικά (για να μιλήσω για τα χωράφια μου).
Ας επαγρυπνούμε/αγωνιζόμαστε όλοι μαζί γιατί κατά πως φαίνεται η Υγεία στην Ελλάδα δέχεται επίθεση πανταχόθεν.
Ας μεριμνούμε για την αξιοπρέπειά μας ως ιατροί. Αν εμείς δε σεβόμαστε τους κόπους μας για να γίνουμε ιατροί, αν δεν σεβόμαστε την ιδιότητά μας και τον όρκο μας, δε θα τους σεβαστεί κανείς. Όσα φράγκα και οφίτσια και να βγάλουν κάποιοι μέσα από ανήθικες πρακτικές, ποτέ δε θα δικιαιολογήσει τον αυτοεξευτελισμό τους.
Και πάλι τους συναδελφικούς μου χαιρετισμούς σε όλους σας και εύχομαι η Γενική Ιατρική και εν γένει η ΠΦΥ να πάρει κάποια στιγμή στην Ελλάδα τη θέση που της αξίζει.
Θέμα: Ποιος μπορεί να συνταγογραφήσει PPI? (Αναγνώστηκε 69864 φορές)
30 Απριλίου 2013, 22:19:48