Καλώς ήρθατε στην διαδικτυακή μας κοινότητα.
Εδώ μπορείτε να συζητήσετε και να ενημερωθείτε για θέματα που αφορούν την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.
Για να συμμετέχετε και να μπορείτε να κατεβάσετε αρχεία και εικόνες που βρίσκονται στα μηνύματα πρέπει να εγγραφείτε.
Η εγγραφή είναι δωρεάν και θα σας αποσταλεί άμεσα ένα e-mail για την ενεργοποίηση της εγγραφής σας.
Εάν δεν το λάβετε σε λίγα λεπτά ελέγξετε το φάκελο ομαδικής αλληλογραφίας ή το φάκελο SPAM ή το φάκελο ανεπιθύμητης αλληλογραφίας καθώς μπορεί να βρεθεί εκεί από λάθος του λογισμικού ηλεκτρονικού ταχυδρομείου.
Εάν έχετε ξεχάσει τον κωδικό σας, μπορείτε να ζητήσετε να σας ξανασταλεί από εδώ.
8 Νοεμβρίου 2024, 01:38:48

Αποστολέας Θέμα: Πόσο ηπαρίνη χορηγείτε σε οξύ στεφανιαίο σύνδρομο?  (Αναγνώστηκε 7014 φορές)

0 μέλη και 1 επισκέπτης διαβάζουν αυτό το θέμα.

24 Σεπτεμβρίου 2008, 20:56:06
Αναγνώστηκε 7014 φορές
Αποσυνδεδεμένος

πρώτη & καλύτερη

Ιατροί
Στο άρθρο (πολλοί συγραφείς) Unfractionated heparin dosing and risk of major bleeding in non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Am Heart J 2008;156:209-15, μελετάται η χορήγηση ηπαρίνης στα οξέα στεφανιαία σύνδρομα.

Φαίνεται ότι η χορήγηση standard δόσεων, και όχι εξατομικευμένης δόσης σύμφωνα με το βάρος του ασθενή, αυξάνει τον κίνδυνο αιμορραγίας, που είναι πιο μεγάλος στους ηλικιωμένους και στις γυναίκες. Από τη μελέτη φάνηκε, ότι η χορήγηση standard δόσης 5000IU bolus, είναι πολύ συχνή, σε ποσοστό 45%.

15 Ιουνίου 2009, 19:24:32
Απάντηση #1
Αποσυνδεδεμένος

πρώτη & καλύτερη

Ιατροί
Μια συνήθης πρακτική είναι να θεωρούμε ότι αρνητικό ΗΚΓ επί πόνου αποκλείει το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Είναι πολύ κοινό, να βλέπουμε ΗΚΓφήματα που πάνω αναγράφεται "επί πόνου" ή "χωρίς πόνο".

Όμως, όπως λέει και η δημοσίευση Chase M et al. Prognostic value of symptoms during a normal or nonspecific electrocardiogram in emergency department patients with potential acute coronary syndrome. Acad Emerg Med 2006 Oct; 13:1034-9, το αρνητικό καρδιογράφημα επί πόνου δεν αποκλείει το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο. Στη μελέτη συμμετείχαν 2007 ασθενείς με συμπτώματα που έθεταν υποψία οξέος στεφανιαίου συνδρόμου. Φάνηκε ότι οι ασθενείς που είχαν αρνητικό ΗΚΓ είχαν τα ίδια ποσοστά ΟΕΜ ή οξέος στεφανιαίου συνδρόμου, σε σύγκριση με αυτούς που είχαν θετικό ΗΚΓ.

 

17 Ιουνίου 2009, 23:27:04
Απάντηση #2
Αποσυνδεδεμένος

Δ. Κουναλάκης

Administrator
Αυτό είναι ένα από τα διαγνωστικά προβλήματα που συχνά έχω και σίγουρα δεν είμαι μόνος.
Ένα καρδιογράφημα δεν αποκλείει το οξύ στεφανιαίο σύνδρομο, το ιστορικό μπορεί να μην είναι τυπικό και μπορεί να μην έχεις εργαστηριακό έλεγχο. Μια λύση είναι το διπλό τέστ τροπονίνης με μεσοδιάστημα 3 ωρών, αλλά αυτό μόνο στους ιδιώτες λύνει πρακτικά τα χέρια και βγάζουν και κανένα φράγκο χρεώνοντας το στο ασθενή σε κυριλέ περιβάλλον αναμονής.
Το ερώτημα που έχω όταν εφημερεύω χωρίς εργαστήριο μετά το μεσημέρι και τις αργίες είναι: πρέπει να στέλνω όλους για εργαστηριακό έλεγχο στο νοσοκομείο; Τροπονίνη δεν έχω και ούτε πρόκειται να έχω.
και μην μου πείτε για ένστικτο, κλινικά σημεία και άλλα περιέργα, γιατί έχω δει 1-2 ΟΕΜ που ήρθαν γιατί είχαν στομαχόπονο και ούτε μούδιαζε το χέρι τους, ουτε ίδρωναν, ούτε πόνο ή σφίξιμο είχαν. Και το ΗΚΓ ήταν σαφές έμφραγμα και έλαβα και ηρωικά εύσημα πως τα τσίμπησα....κάνοντας ΗΚΓ. Πόσα όμως μου έχουν ξεφύγει με φυσιολογικό αρχικά ΗΚΓ;
Eίπες ότι μια μέρα θα φύγεις, μην τολμήσεις, είσαι χαζός;
όταν έχεις τέτοιους αυλικούς και τέτοια καρέκλα, τι απερισκεψία!
Ένα ξεροκόμματο κάθε πιστός να μασουλάει, "Ναι αρχηγέ" θα λέει συνεχώς
τιμωρία αμείλικτη σ' όποιον τολμά να σ΄αμφισβητεί έργα και πρόσωπα, τι ύβρης!
Ω αρχηγέ, είσαι ο μοναδικός, και τη ζωή μας χρωστάμε σε σένα οι φτωχοί!
Από μετάφραση αραβικού κειμένου

18 Ιουνίου 2009, 01:36:41
Απάντηση #3
Αποσυνδεδεμένος

πρώτη & καλύτερη

Ιατροί
κε Κουναλάκη,

περιγράφετε ακριβώς και δικές μου σκέψεις. Πως σε έναν ασθενή με υποψία (και τι είναι η υποψία, εννοώ πως ορίζεται?) οξέος στεφανιαίου συνδρόμου προχωράς σε παραπομπή διερεύνηση, κλπ? Και ειδικά χωρίς να έχεις εργαστηριακή κάλυψη.

Νομίζω δεν υπάρχει απάντηση, τουλάχιστον εγώ δεν έχω. Αλλά πιστεύω, ότι γνωρίζοντας κάποια δεδομένα αποφεύγουμε λάθη.

Αξίζει να δείτε το παρακάτω κείμενο. Είναι του A. Mattu καθηγητή Emergency Medicine στο Maryland. Περιγράφει ακριβώς αυτό το πρόβλημα και προτείνει λύσεις. Βέβαια, αυτά ισχύουν για εκεί. Απλά αξίζει να έχουμε γνώση πως αντιμετωπίζουν τέτοια ερωτήματα εκεί. Το κείμενο το έχω αλιεύσει από το medscape.


The question of whether patients with chest pain can be discharged from the emergency department (ED) for outpatient stress testing is a difficult one, and was rarely asked until just a few years ago. Until recently, it had been common practice to stratify patients with chest pain into 3 major groups: (1) definitely acute coronary syndrome (ACS), (2) possible ACS, and (3) unlikely ACS. Patients in group 1 would be admitted for treatment, such as aspirin, heparin, and reperfusion therapy. Patients in group 2 would be admitted for a workup for ACS, beginning with serial electrocardiography (ECG) monitoring and cardiac biomarker testing. If results of these tests were negative, the workup typically continued with stress testing. If findings on any of this workup testing turned out to be positive for ACS, the patient was moved into group 1 and treated accordingly. Patients in group 3 were discharged without any further plans for ACS workup.

Because of hospital administrative issues, such as overcrowding, limited inpatient resources, rising costs, and encouragement from managed care companies for lower-cost outpatient workups, patients in group 2 are being further divided by inpatient physicians into 3 more subgroups: groups 2a, 2b, and 2c. Group 2a would follow the original plan of serial ECG, biomarker measurements, and stress testing. Group 2b, however, is judged to be of lower risk for early adverse outcomes and as such is suitable for outpatient stress testing, usually within a few days. The decision on whether to move patients to group 2a vs group 2b is based primarily on physician judgment, not on any clinically relevant studies. Group 2c consists of patients that the inpatient physicians evaluate and consider appropriate to move into group 3, despite the original concerns of the emergency physicians. Once again, this is a judgment decision, not necessarily based on any good evidence.

As ED overcrowding has become a greater issue in our practice, more emergency and in-patient physicians have wondered why the ED doesn't distinguish between group 2a vs group 2b and therefore decide to discharge patients directly for an outpatient stress test. The recent publication of the American College of Cardiology/American Heart Association 2007 revised guidelines for the management of patients with non-ST-segment elevation ACS[1] has also brought this question to the forefront of chest pain evaluation. The new guidelines state that if patients have normal serial cardiac biomarker levels and ECG, they should undergo a stress test to provoke ischemia (this stress test can be done in the ED, in a chest pain unit, or in the hospital); however, if the patient is further risk-stratified to low risk, outpatient stress testing within 72 hours is reasonable. This discharge to outpatient testing can certainly be done from the ED after an expedited rule-out protocol consisting of serial biomarker measurement and ECG. The major problem, however, is that the guidelines don't clarify what is required to further risk-stratify a patient to low-risk status; after all, it's not just a matter of ruling out myocardial infarction.

What else is required to declare that a patient is low (enough) risk for outpatient testing? To date, I'm not aware of any literature or scoring systems that have specifically clarified which patients can be discharged for outpatient testing (group 2b). Even the popular TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) and GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) risk scores are intended to be used only for group 1 patients; they were never intended to be used for group 2 patients. Medicolegal concerns in the United States also play a large role in this decision. Emergency physicians share the concern that if a patient who has an adverse outcome before the 72-hour follow-up is discharged, the ED will be challenged to defend the decision to discharge the patient. With the benefit of hindsight, any "expert" could review a case and question the decision to risk-stratify a patient into group 2b, finding reasons why the patient should have been in group 2a instead. Although the inpatient physicians may lament the fact that they are more willing to make this decision, they are also held to a different standard of care than are emergency physicians, and so their practice patterns should not dictate emergency department care.

So what's the answer? Are there any patients that can be safely discharged from the ED for outpatient stress testing? Despite my comments above, I believe that there are some patients that can be discharged. Those patients should have negative results on serial biomarker testing and ECG (not just 1 set) and should have confirmed follow-up within 72 hours for stress testing to meet the guidelines. The discharging emergency physician should document every possible negative finding in the review of systems, and ideally the patient should have a normal ECG result. Any other recommendations I'd make are just my opinion, but the main point is that the chart should truly "read" like a low-risk patient, with no red flags such as diaphoresis or radiating pain, no pain at rest, and normal vital signs. In addition, there should be a documented discussion of the risk for ACS and the importance of adherence with follow-up. Finally, to comply with the guidelines, patients should be given "appropriate precautionary pharmacotherapy (eg, aspirin, sublingual nitroglycerin, or beta-blockers) while awaiting results of the stress test."[1]

Physicians should remember that standard of care is not determined by being right 100% of the time, but rather by providing care that would be considered "reasonable." The problem is that "reasonable" is very subjective, and until we as a society can agree on what is "reasonable," we'll continue to debate this question and similar ones for many years.


   1. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction: executive summary. Circulation. 2007;116:803-877.


18 Ιουνίου 2009, 10:09:07
Απάντηση #4
Αποσυνδεδεμένος

orfeo


Όπως καταλαβαίνω απ' το άρθρο που παραθέτετε,
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
με προσαρμογή στα δικά μας δεδομένα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (χωρίς δυνατότητα εξέτασης τροπονίνης στην πλειοψηφία των περιπτώσεων), το ερώτημα περιορίζεται στο αν ο ασθενής κατατάσσεται στο στάδιο 3 ή όχι, δηλαδή στο αν δεν υπάρχει καμία υποψία (όσο υποκειμενικό και αν ακούγεται αυτό) συσχέτισης του θωρακικού του άλγους με  οξύ στεφανιαίο σύνδρομο-ΟΣΣ- ή όχι. Στην περίπτωση που έχουμε κάτι διαφορετικό από στάδιο 3 -δηλ. βέβαιο ή πιθανό ΟΣΣ- πρέπει να παραπέμψουμε για την περαιτέρω διερεύνηση και αντιμετώπιση και όχι να πειραματιστούμε με τον ασθενή βασισμένοι στο "κλινικό ένστικτο" ή υποκύπτοντας στις πιέσεις των συναδέλφων που υποδέχονται το περιστατικό και συνήθως δυσανασχετούν για τον -μεγάλο ομολογουμένως- φόρτο εργαασίας. Παράλληλα, καλό είναι να πιέζουμε ώστε να εξοπλιστούν όλα τα κέντρα που εφημερεύουν και ειδικά τα πιο απομακρυσμένα-ΚΥ, ΠΠΙ- με kit τροπονίνης. Αυτό αποδεικνύεται συνήθως ανέφικτο μέσω του ΕΣΥ -ούτε σκληρό κολάρο και ουροκαθετήρες διαφόρων μεγεθών δεν μπορείς να προμηθευτείς κάποιες φορές, πόσο μάλλον εξέταση τροπονίνης- αλλά μπορούν ενίοτε να βοηθήσουν οι φορείς τοπικής αυτοδιοίκησης και η τοπική κοινωνία.

Όπως τονίζεται και στο παραπάνω άρθρο,
 
Παράθεση
Physicians should remember that standard of care is not determined by being right 100% of the time, but rather by providing care that would be considered "reasonable." The problem is that "reasonable" is very subjective, and until we as a society can agree on what is "reasonable," we'll continue to debate this question and similar ones for many years.
Αφού αυτός ο προβληματισμός υπάρχει στο Maryland με ευρέως διαδεδομένα και αποδεκτά πρωτόκολλα διαχείρισης και αντιμετώπισης των περιστατικών, τί να πούμε για το Greekland; Άβυσσος...

18 Ιουνίου 2009, 10:29:30
Απάντηση #5
Αποσυνδεδεμένος

D-Michalis

Administrator
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
γιατί έχω δει 1-2 ΟΕΜ που ήρθαν γιατί είχαν στομαχόπονο και ούτε μούδιαζε το χέρι τους, ούτε ίδρωναν, ούτε πόνο ή σφίξιμο είχαν

Aγαπητέ Δημήτρη, με άλγος στον μηρό (έσω) και αρνητικό ΗΚΓ σου έχει τύχει? Τον έσωσε η μεγάλη του «ατονία», που δεν μπορούσε να συσχετιστεί με τον αλγούντα μηρό, αλλά είχε ίδιο χρόνο έναρξης και κίνησε την υποψία στον «υποψιασμένο» κλινικό που τον διαχειρίστηκε.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
….μπορούν ενίοτε να βοηθήσουν οι φορείς τοπικής αυτοδιοίκησης …
Πώς είπατε? Πολύ πρόσφατα με εκλιπαρούσε ο Δήμος για ένα –παλιό έστω- εξεταστικό κρεβάτι για ένα χώρο αντιμετώπισης τυχόν συμβάντων σε αθλητικές εγκαταστάσεις που ξεκινούσαν τη λειτουργία τους !!!
Να του το ζητήσω πίσω ως τροπονίνη θα μου πείτε. Σωστό,  αφού μιλάμε για El !!!
Αν και επιθυμώ διακαώς να τραγουδώ το «μην κλαις, δεν πειράζει, θα ’ρθει άσπρη μέρα και για μας», με τα γεγονότα που ζούμε (σε κοινωνία και υγεία) νομίζω πως ταιριάζει καλύτερα το «γέρασα μ’ ένα κοντό παντελονάκι και ο ήλιος (πού είχε μισοφανεί, όχι μόνο) δεν φάνηκε ακόμη (αλλά έχει ολότελα κρυφτεί)».

19 Ιουνίου 2009, 14:04:04
Απάντηση #6
Αποσυνδεδεμένος

πρώτη & καλύτερη

Ιατροί
Orfeo, χωρίς να θέλω να διαφωνήσω, δεν καταλαβαίνω ακριβώς την ανάγνωση που κάνεις.

με προσαρμογή στα δικά μας δεδομένα Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας (χωρίς δυνατότητα εξέτασης τροπονίνης στην πλειοψηφία των περιπτώσεων), το ερώτημα περιορίζεται στο αν ο ασθενής κατατάσσεται στο στάδιο 3 ή όχι   Μα ακριβώς επειδή δεν έχουμε εξέταση τροπονίνης δεν μπορούμε να κατατάξουμε τον ασθενή σε group 3 κι έτσι δεν μπορούμε να απαντήσουμε σε κανένα ερώτημα.

Αν έχεις τεστ troponin, υποχρεωτικά όλα τα group σε αφορούν. Το group 1 για να ξεκινήσεις αμέσως την προτεινόμενη θεραπεία και να παραπέμψεις. Εξετάζοντας την troponin ασχολείσαι με ασθενείς group 2. Το ερώτημα είναι αν μπορούμε να χειριστούμε ασθενείς group 2b και 2c στην ΠΦΥ. Από ότι γνωρίζω υπάρχουν τέτοια (δημοσιευμένα) παραδείγματα από την Αγγλία, και γνωρίζω συναδέλφους που το κάνουν και εδώ στην Ελλάδα με κιτ troponin.
« Τελευταία τροποποίηση: 19 Ιουνίου 2009, 23:53:45 από πρώτη & καλύτερη »

10 Ιανουαρίου 2010, 23:15:14
Απάντηση #7
Αποσυνδεδεμένος

πρώτη & καλύτερη

Ιατροί
Myocardial Infarction in Patients With a Normal Cardiac Catheterization

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Λέξεις κλειδιά:
 

Σχετικά θέματα

  Τίτλος / Ξεκίνησε από Απαντήσεις Τελευταίο μήνυμα
8 Απαντήσεις
96528 Εμφανίσεις
Τελευταίο μήνυμα 23 Ιανουαρίου 2018, 11:09:34
από Argirios Argiriou
0 Απαντήσεις
2298 Εμφανίσεις
Τελευταίο μήνυμα 26 Αυγούστου 2014, 12:48:57
από Argirios Argiriou
1 Απαντήσεις
2341 Εμφανίσεις
Τελευταίο μήνυμα 8 Ιουλίου 2016, 06:46:48
από GirousisN
2 Απαντήσεις
34721 Εμφανίσεις
Τελευταίο μήνυμα 4 Φεβρουαρίου 2022, 16:29:42
από Argirios Argiriou
1 Απαντήσεις
16762 Εμφανίσεις
Τελευταίο μήνυμα 24 Μαρτίου 2023, 22:52:32
από schumifer