Άρνηση εκτέλεσης των εντολών του Επιμελητή μου (...)

[Denominator]

Ειδικευόμενος παρακολουθεί στο θάλαμο ασθενή με πυελονεφρίτιδα, που λαμβάνει εμπειρική θεραπεία με κινολόνη. Όταν βγει το αντιβιόγραμμα, το μικρόβιο είναι πολυευαίσθητο. Στην ενημέρωση αποφασίζεται να γίνει εξιτήριο και να συνεχιστεί η αντιβίωση από το στόμα. Ο ειδικευόμενος προτείνει να γίνει αποκλιμάκωση (downscaling) με παλαιότερο αντιβιοτικό, με βάση το αντιβιόγραμμα. Ο διευθυντής τον ρωτάει "τι είναι αυτό πάλι". Ο ειδικευόμενος εξηγεί, αλλά τον κοιτάνε σαν εξωγήινο. Το μεσημέρι που φτιάχνει το εξιτήριο, ρωτάει τον υπεύθυνο θαλάμου τι αγωγή να δώσει και εκείνος του λέει να γράψει μια κινολόνη. Το ενημερωτικό σημείωμα εξόδου, λοιπόν, που θα φέρει και του ειδικευόμενου τη σφραγίδα, καθώς και η συνταγή, που θα φέρει μόνο τη δική του σφραγίδα, αφορούν μια αγωγή στην οποία δεν συμφωνεί και που είναι εκτός guidelines.
Τι κάνει όταν η επιστημονική του άποψη δεν λαμβάνεται υπόψη; Το παράδειγμα ήταν πρόχειρο, υπάρχουν και πιο σοβαρές ανάλογες καταστάσεις.
Ο εν λόγω ειδικευόμενος προκαλεί ιατρογενή επιπλοκή σε επεμβατική διαγνωστική μέθοδο, που πίστευε και εξέφρασε εξαρχής πως δεν θα ωφελήσει τον ασθενή, αλλά που έγινε στα πλάισια της δημοφιλούς στα ελληνικά νοσοκομεία τακτικής "κάνουμε ό,τι εξέταση μπορούμε ταυτόχρονα κι ό,τι ψάρια πιάσουμε". Τι μερίδιο ευθύνης του αναλογεί; Νομικά, ίσως, καμία, ειδικά αν έγινε παρουσία ειδικού, αφού ο ίδιος είναι εκπαιδευόμενος. Όμως, απέναντι στον ασθενή, πώς νιώθει;
Ο καθένας μέσα του έχει λύσει τέτοια ηθικά διλήμματα, από την αρχή της ειδικότητας, απλά μου άρεσε το θέμα κι είπα να συνεισφέρω.

Πολύ δύσκολα ερωτήματα, τα οποία όλοι μας τα έχουμε βιώσει ως ειδικευόμενοι, και στην περίπτωσή μου τουλάχιστον τα έχω προκαλέσει ως ένα βαθμό ως ειδικός που εργάστηκε σε νοσοκομείο.
Στην πρώτη περίπτωση, της έντονης και κάθετης διαφωνίας πάνω στην αγωγή με εντολή του στυλ "γράψε και υπέγραψε μόνος σου αυτό που εγώ σου υπαγορεύω" και με την προϋπόθεση ότι υπάρχουν μάρτυρες συνάδελφοι (συνήθως ειδικευόμενοι), μπορεί κάποιος να σκεφτεί να αναγράψει στα σχόλια της συνταγής "Οδηγία Επιμελητού κ. τάδε". Αυτό έχει το καλό ότι παρέχει μια νομική κάλυψη, αλλά δημιουργεί προηγούμενα με τον επιμελητή.
Στη δεύτερη περίπτωση, αυτή της άσκοπης επεμβατικής διαγνωστικής πράξης, τα πράγματα είναι ακόμη πιο περίπλοκα, κυρίως στο ηθικό μέρος, διότι αναμφίβολα η ευθύνη είναι του εκπαιδευτή και κανενός άλλου. Πολύ σημαντικό είναι να προηγηθεί η διαδικασία της ενημερωμένης συγκατάθεσης, έστω και προφορικής μπροστά σε μάρτυρες (κυρίως συγγενείς). Κατά τη διαδιασία αυτή, ο γιατρός που καλείται να διεκπραιώσει την πράξη, θα εξηγήσει στον ασθενή περί τίνος πρόκειται, γιατί ο επιμελητής πιστεύει ότι πρέπει να γίνει και θα υπογραμμίσει ότι ο ίδιος είναι εκπαιδευόμενος. Αν η διαδικασία της ενημερωμένης συγκατάθεσης γίνει με ουδέτερο τρόπο (χωρίς να διαφανεί αν ο ειδικευόμενος ξέρει ή θέλει κ.λ.π.), τότε απαλλάσει και από το ηθικό κομμάτι. Τέλος, ας μην ξεχνούμε ότι για όλους μας υπήρξε η ανάγκη κάποια στιγμή να μπούμε στη διαδικασία να μάθουμε να κάνουμε παρακέντηση κοιλίας ή θώρακα, οσφυονωτιαία ή καθετηριοασμό κεντρικού φλεβικού στελέχους, οπότε η συνεχής λογική της αναβολής της ανάληψης πρωτοβουλίας δεν οδηγεί πουθενά.
 

[deleteduser]

μην ξεχνάμε και το λεγόμενο σφάλμα ανάληψης. Ακόμη και κατόπιν οδηγίας άλλου ο κάθε γιατρός (ανεξαρτήτου βαθμίδας) έχει το δικό του κομμάτι νομικής ευθύνης αν τελικά ακολουθήσει μια εσφαλμένη για τον ασθενή εντολή. Και από άποψη ηθικής ο γιατρός οφείλει να αρνηθεί να εκτελέσει μια εντολή αν πιστεύει ότι είναι εις βάρος του ασθενή. Στην πράξη βέβαια και στο βαθιά ιεραρχικό ΕΣΥ η καλύτερη τακτική κατά τη γνώμη μου είναι ο βαθμός εναντίωσης να είναι ανάλογος της αναμενόμενης βλάβης του ασθενή.

[anasm]

@anasm Στο βιβλίο περιστατικών: "Ενημερώθηκε τηλεφωνικά ο κος τάδε και έδωσε προφορική εντολή για την ακόλουθη αγωγή....." αν δεν θες να το τραβήξεις και να αρνηθείς.

Διαμαντή μου, γειά σου.

Όντως υπάρχει "Βιβλίο Περιστατικών"...??

Δεν το έχω συναντήσει έως τώρα πουθενά.

[anasm]

Πάντως εγώ όταν ο ειδικευόμενος/αγροτικός (σπάνια είδη πλέον) μου τηλεφωνήσει (ή έρθει και με βρει) και μου περιγράψει ότι έχει περιστατικό με έντονη δύσπνοια και τρίζοντες στις βάσεις, πηγαίνω πάντα στο περιστατικό.

Κι εγώ το ίδιο είπα, αλλά παρεξηγήθηκε.

...

Φίλε μου "διακομιστή" (συμπάθαμε για τον ξαφνικό ενικό),
ίσως ήταν η κακιά στιγμή, ίσως πραγματικά, ο παρερμηνεύσιμος γραπτός λόγος...

Εξάλλου, ακόμα και πάνω στο θυμό μου, αναγνώρισα τις γενικότερες αρετές σου... 

[Ορθοπαιδικός]

Όντως υπάρχει "Βιβλίο Περιστατικών"...??
Δεν το έχω συναντήσει έως τώρα πουθενά.

   Στα εφημερεύοντα δεν καταγράφετε τα ονόματα τον ασθενών που εξετάζετε; Εκείνο είναι, δούλεψα σε 3 νοσοκομεία, όλα είχαν... Βέβαια αν ο ασθενής είναι εισηγμένος, το πράμα είναι λίγο πιο περίπλοκο - τότε να γραφεί στο ιστορικό (στο φάκελό του) ή ίσως στις οσηγίες στους νοσηλευτές (επικίνδυνο για σχόλια)...

Εξάλλου, ακόμα και πάνω στο θυμό μου, αναγνώρισα τις γενικότερες αρετές σου... 

Παρακινδυνευμένο.... αμφιλεγόμενο...

[anasm]

Ειδικευόμενος παρακολουθεί στο θάλαμο ασθενή με πυελονεφρίτιδα, που λαμβάνει εμπειρική θεραπεία με κινολόνη. Όταν βγει το αντιβιόγραμμα, το μικρόβιο είναι πολυευαίσθητο. Στην ενημέρωση αποφασίζεται να γίνει εξιτήριο και να συνεχιστεί η αντιβίωση από το στόμα. Ο ειδικευόμενος προτείνει να γίνει αποκλιμάκωση (downscaling) με παλαιότερο αντιβιοτικό, με βάση το αντιβιόγραμμα.
Ο διευθυντής τον ρωτάει "τι είναι αυτό πάλι". Ο ειδικευόμενος εξηγεί, αλλά τον κοιτάνε σαν εξωγήινο.

Το μεσημέρι που φτιάχνει το εξιτήριο, ρωτάει τον υπεύθυνο θαλάμου τι αγωγή να δώσει και εκείνος του λέει να γράψει μια κινολόνη.

Το ενημερωτικό σημείωμα εξόδου, λοιπόν, που θα φέρει και του ειδικευόμενου τη σφραγίδα, καθώς και η συνταγή, που θα φέρει μόνο τη δική του σφραγίδα, αφορούν μια αγωγή στην οποία δεν συμφωνεί και που είναι εκτός guidelines.
Τι κάνει όταν η επιστημονική του άποψη δεν λαμβάνεται υπόψη;

Το παράδειγμα ήταν πρόχειρο, υπάρχουν και πιο σοβαρές ανάλογες καταστάσεις.

Ο εν λόγω ειδικευόμενος προκαλεί ιατρογενή επιπλοκή σε επεμβατική διαγνωστική μέθοδο, που πίστευε και εξέφρασε εξαρχής πως δεν θα ωφελήσει τον ασθενή, αλλά που έγινε στα πλάισια της δημοφιλούς στα ελληνικά νοσοκομεία τακτικής "κάνουμε ό,τι εξέταση μπορούμε ταυτόχρονα κι ό,τι ψάρια πιάσουμε".

Τι μερίδιο ευθύνης του αναλογεί; Νομικά, ίσως, καμία, ειδικά αν έγινε παρουσία ειδικού, αφού ο ίδιος είναι εκπαιδευόμενος. Όμως, απέναντι στον ασθενή, πώς νιώθει;
Ο καθένας μέσα του έχει λύσει τέτοια ηθικά διλήμματα, από την αρχή της ειδικότητας, απλά μου άρεσε το θέμα κι είπα να συνεισφέρω.

Φίλε, αυτός είσαι!!!

Προσωπικά νομίζω, έθεσες τεράστιο, με πολλαπλά "παρακλάδια" -βραχυ/μεσοπρόθεσμες συνέπειες θέμα...!

Πολύ δύσκολα ερωτήματα, τα οποία όλοι μας τα έχουμε βιώσει ως ειδικευόμενοι, και στην περίπτωσή μου τουλάχιστον τα έχω προκαλέσει ως ένα βαθμό ως ειδικός που εργάστηκε σε νοσοκομείο.

Στην πρώτη περίπτωση, της έντονης και κάθετης διαφωνίας πάνω στην αγωγή με εντολή του στυλ "γράψε και υπέγραψε μόνος σου αυτό που εγώ σου υπαγορεύω" και με την προϋπόθεση ότι υπάρχουν μάρτυρες συνάδελφοι (συνήθως ειδικευόμενοι), μπορεί κάποιος να σκεφτεί να αναγράψει στα σχόλια της συνταγής "Οδηγία Επιμελητού κ. τάδε". Αυτό έχει το καλό ότι παρέχει μια νομική κάλυψη, αλλά δημιουργεί προηγούμενα με τον επιμελητή.

Τέλος, ας μην ξεχνούμε ότι για όλους μας υπήρξε η ανάγκη κάποια στιγμή να μπούμε στη διαδικασία να μάθουμε να κάνουμε παρακέντηση κοιλίας ή θώρακα, οσφυονωτιαία ή καθετηριοασμό κεντρικού φλεβικού στελέχους, οπότε η συνεχής λογική της αναβολής της ανάληψης πρωτοβουλίας δεν οδηγεί πουθενά.
 

Καταρχάς, σας τιμά που αναγνωρίζετε ορισμένα, ίσως αναπόφευκτα για όλους μας, σφάλματα "τελικών αποφάσεων", ακριβώς, λόγω των συνθηκών που λέγονται "ανεμοθύελλα Ε.Σ.Υ."

Προσωπικά, διαφωνώ με την κυρίαρχη προσέγγιση του τύπου : καλύπτομαι "τυπικά", και άρα νομικά, σε επίπεδο Αστικής ευθύνης.
Βέβαια, αναμφισβήτητα, επιβάλλεται να είναι για όλους, βασικό μέλημά μας...

πάνω στην αγωγή με εντολή του στυλ "γράψε και υπέγραψε μόνος σου αυτό που εγώ σου υπαγορεύω"

Συγνώμη, με ποιά ιδιότητα, θα μου δώσει "εντολή" -πρόσταγμα,
να γράψω ό,τι "διατάξει"...??

Είναι λογικό, στην καλύτερη περίπτωση, να μειδιάτε... 

Παρόλα αυτά, έχω κάθε δικαίωμα, να αρνηθώ να ετοιμάσω, πολύ περισσότερο να υπογράψω το Εξιτήριο του εν λόγω ασθενούς,
και ας δώσει την "εργασία" ή την τάδε "διατριβή" σε άλλο συνάδελφο ειδικευόμενο... 

[Denominator]

Συγνώμη, με ποιά ιδιότητα, θα μου δώσει "εντολή" -πρόσταγμα,
να γράψω ό,τι "διατάξει"...??

Φυσικά είναι ειρωνικό το σημείο... Όποιος επιμελητής συναντήσει τέτοιου επιπέδου διαφωνία, μπαίνει με τους κωδικούς του και γράφει ο ίδιος τη συνταγή (αν ξέρει).

[anasm]

Όντως υπάρχει "Βιβλίο Περιστατικών"...??
Δεν το έχω συναντήσει έως τώρα πουθενά.

   Στα εφημερεύοντα δεν καταγράφετε τα ονόματα τον ασθενών που εξετάζετε; Εκείνο είναι, δούλεψα σε 3 νοσοκομεία, όλα είχαν... Βέβαια αν ο ασθενής είναι εισηγμένος, το πράμα είναι λίγο πιο περίπλοκο - τότε να γραφεί στο ιστορικό (στο φάκελό του) ή ίσως στις οσηγίες στους νοσηλευτές (επικίνδυνο για σχόλια)...

Έχετε δίκιο.
Απλά, νόμισα για "Βιβλίο Περιστατικών", κάτι σαν το "Βιβλίο Εφημερίας" (δεν θυμάμαι πώς λέγεται...) σε ήδη νοσηλευόμενο ασθενή, που υποχρεούται να ενημερώσει ο εφημερεύων.