Πρέπει να χειρουργούνται οι πέτρες που ανακαλύπτονται τυχαία στη χοληδόχο κύστη;

[Argirios Argiriou]

Στην Σουηδία δεν χειρουργούν πέτρες που ανακαλύπτονται τυχαία (π.χ. μέσω ενός υπέρηχου άνω κοιλίας) στην χοληδόχο κύστη,
παρά μόνο αν προκαλούν συμπτώματα στον Ασθενή.

Στην Ελλάδα όμως πολλοί χειρουργοί συνιστούν ανεπιφύλακτα στους ασθενείς τους χειρουργική επέμβαση για αφαίρεση ακόμη και ασυμπτωματικών λίθων στην χοληδόχο κύστη.
Γιατί άραγε;

Παραθέτω παρακάτω απόσπασμα σχετικού άρθρου από το BMJ:

..........
..............
What if gallstones are found incidentally?

People with asymptomatic gallstones develop problems related to gallstones at a rate of 1%-4% a year.1 This means that for most of the population, prophylactic cholecystectomy is unnecessary as the balance of risks and benefits is in favour of "watch and wait." However, a young patient will have a higher risk of developing problems, as there is more time in which to do so, and the balance may therefore favour treatment. In addition, small stones can be more dangerous than large ones. A well conducted case series study from the Netherlands involving 528 patients identified small stones as an independent risk factor for pancreatitis.

In general, the decision to treat should be made on a case by case basis, taking into account the age of the patient, the ultrasound findings, and the presence of any symptoms, regardless of how vague these are.
.......................................
..............................................



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[D-Michalis]

Προσωπικά από τα πρώτα μου βήματα στην ειδικότητα έμαθα (από εκπαιδευτές που μας τεκμηρίωναν αυτά που μας δίδασκαν) για τους ασυμπτωματικούς αυτό που αναφέρεται στο παραπάνω κείμενο (small stones can be more dangerous than large ones) και το εφαρμόζω πιστά χωρίς να έχω εισπράξει αποτυχίες σε αυτό.
Τα ερωτήματα είναι 2.
1ον: Πόσο μικρές ? Υπάρχει βιβλιογραφία. Όποιος μπορεί, ας την αναζητήσει και παραθέσει. Πάντως περίπου τόσο μέγεθος, ώστε να μπορεί να προωθηθεί στον κυστικό πόρο.
2ον: "Ασυμπτωματική" Πόσες φορές, άσχετα συμπτώματα (που διερευνάμε), δεν τα αποδίδουμε ελαφρά τη καρδία στους λίθους που ανακαλύψαμε στη διερεύνηση και που στην πραγματικότητα αποτελούσαν "τυχαίο εύρημα" αλλά μας βόλευε να το εκλάβουμε ως το αίτιο του προβλήματός μας? Πόσο εκπαιδευμένοι είμαστε σ' αυτό? (όχι μόνο βέβαια οι Γ.Γ., αλλά και οι άλλοι κλινικοί, μηδέ των χειρουργών εξαιρουμένων).

[Dionisis Vrochides]

Σε γενικές γραμμές οι ασυμπτωματικοί χολόλιθοι ΔΕΝ πρέπει να χειρουργούνται.

Δύο από τα σχετικά άρθρα αναφοράς είναι: a) Gracie WA, et al. New Engl J Med 307: 798, 1982, b) Ransohoff DF, et al. Ann Int Med 99: 199, 1983.

Εξαιρέσεις βέβαια υπάρχουν.  Το νεαρό της ηλικίας του ασθενούς (< 50ετών), το φύλο τους ασθενούς (άρρεν), το μέγεθος των χολολίθων (< 2mm, πολλαπλοί) και η ύπαρξη συγκεκριμένων συνοδών νοσημάτων (ΣΔ, HIV+, μεταμοσχευμένοι, αιμολυτικές παθήσεις και χειρουργημένοι για νοσηρή παχυσαρκία) είναι παράγοντες που θα μπορούσαν να οδηγήσουν το γιατρό στη σύσταση για χειρουργική επέμβαση στην ασυμπτωματική χολολιθίαση.

Εκτός των παραπάνω, προσωπικά εφαρμόζω άλλη μία εξαίρεση. Εφόσον ο ασθενής με ασυμπτωματική χολολιθίαση έχει ένα συγγενή πρώτου βαθμού που χειρουργήθηκε για συμπτωματική/επιπλεγμένη χολολιθίαση, τότε του συνιστώ τη διενέργεια χολοκυστεκτομής.

Όσον αφορά στα συμπτώματα, αν η κλινική εικόνα δεν είναι τυπική, τότε πριν από την επέμβαση ζητώ γαστροσκόπηση.  Σε ένα ποσοστό 10% - 15% τα συμπτώματα προέρχονται από παθολογία του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

Όσον αφορά στα συμπτώματα, αν η κλινική εικόνα δεν είναι τυπική, τότε πριν από την επέμβαση ζητώ γαστροσκόπηση.  Σε ένα ποσοστό 10% - 15% τα συμπτώματα προέρχονται από παθολογία του στομάχου ή του δωδεκαδακτύλου.

Προσωπικά, σε 15 χρόνια άσκησης της ιατρικής δεν έχω δει πόρισμα γαστροσκόπησης που να αναφέρει "χωρίς ευρήματα"! Μήπως κάποιος συνάδελφος είχε την σπάνια αυτή τύχη; Αν ναι, παρακαλώ ένα αντίγραφο του πορίσματος για συλλεκτικούς λόγους!
Όλο κάποια γαστρίτιδα, διαφραγματοκήλη, παλινδρόμηση κλπ θα βρεθεί. Τουλάχιστον ένα H. Pylori θα σταθεί στο ύψος των περιστάσεων για να δοθεί η ανάλογη πραζόλη και μακρολίδη (αντίγραφο κατά προτίμηση)

[Ν.ΔΗΜΟΥ]

Εκτός των παραπάνω, προσωπικά εφαρμόζω άλλη μία εξαίρεση. Εφόσον ο ασθενής με ασυμπτωματική χολολιθίαση έχει ένα συγγενή πρώτου βαθμού που χειρουργήθηκε για συμπτωματική/επιπλεγμένη χολολιθίαση, τότε του συνιστώ τη διενέργεια χολοκυστεκτομής.


Υπάρχει σχετική βιβλιογραφία ή το κάνετε εμπειρικά; 

[Dionisis Vrochides]

Εμπειρικά.

[Argirios Argiriou]

January 7, 2016

Natural History of Incidentally Discovered Gallstones

Allan S. Brett, MD reviewing Shabanzadeh DM et al. Gastroenterology 2016 Jan.

During 17 years of follow-up, complicated gallstone-related events developed in 8% of patients.

Asymptomatic gallstones often are discovered during abdominal imaging for other reasons. In most studies of the natural history of gallstones, patients were aware of having gallstones, which could bias interpretation and management of subsequent abdominal symptoms. In this study from Denmark, researchers identified 664 people (age range, 30–70; median age, 60) in whom gallstones were identified on ultrasound (done during a larger prospective health study). Participants were not informed of ultrasound results; health histories documented that only 10% were previously aware of having gallstones.

During median follow-up of 17 years, 20% of participants developed gallstone-related events: 8% had “complicated events” (i.e., acute cholecystitis or common duct stones) and 12% had “uncomplicated events” (i.e., cholecystectomy for a noncomplicated indication, or clinical diagnosis of cholelithiasis without treatment). Significant predictors of any gallstone-related event were having a large stone (>10 mm; hazard ratio, 2.3), having multiple stones (HR, 1.7), and female sex (HR, 2.3). For example, 10-year risk for a gallstone event was 3% in men with one small stone and 23% in women with multiple stones (and at least one >10 mm). Large stone size was particularly predictive of acute cholecystitis or cholecystectomy for a noncomplicated indication, whereas having multiple stones was particularly predictive of a complicated common duct stone presentation.

COMMENT

These data can inform discussions with patients who have incidentally discovered gallstones. Although the long-term incidence of symptomatic gallstone-related disease is not trivial in these patients, it is low enough to support the current standard of care — in general, no intervention unless symptoms develop.

EDITOR DISCLOSURES AT TIME OF PUBLICATION

Disclosures for Allan S. Brett, MD at time of publication
Nothing to disclose

CITATION(S):

Shabanzadeh DM et al. A prediction rule for risk stratification of incidentally discovered gallstones: Results from a large cohort study. Gastroenterology 2016 Jan; 150:156. (Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος)

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

Lakartidningen.se 2019-08-23

Do we overtreat patients? Heavily increased risk for ERCP pancreatitis after treatment for asymptomatic common bile duct stones.

Common bile duct stones (CBDS) as well as ERCP treatment may cause jaundice, pancreatitis and cholangitis. More than half of the patients with asymptomatic CBDS found on intraoperative cholangiography pass all of their stones spontaneously. The ERCP treatment of asymptomatic common bile duct stones seems to carry a fivefold increased risk for complications, especially pancreatitis. It is unclear what carries the highest complication risk, untreated asymptomatic CBDS or ERCP treatment. The high risk for life-threatening complications combined with high rate of spontaneous stone passage raises the question of whether routine treatment of asymptomatic CBDS is justified.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[timex]

Άλλο στη Σουηδία και άλλο στην Ελλάδα.
Εδώ μπορεί να γίνονται και χειρουργεία ασυμπτωματικών σκωληκοειδίτιδων...