Αντιμετώπιση υπερτασικής κρίσης

[thepap]

Το ότι την αιχμή υπέρτασης δεν την ονομάζουμε υπερτασική κρίση και δεν την χειριζόμαστε άμεσα, είναι θέμα εκπαίδευσης και όχι κατευθυντήριων οδηγιών.
Πάνε πολά χρόνια από τότε που η ιατρική επιστήμη είπε ότι είναι έγκλημα η παρέμβασή μας στην αιχμή καθ' εαυτή για να κάνουμε «όμορφο» το νούμερο της Α.Π.  εδώ και τώρα.
Κάποτε, ένας ειδικός στην υπέρταση, σε κάποια σεμινάρια,  έλεγε σε σχετική ερώτηση του ασθενή του (σενάριο):
Άμα δώ 150 τι να κάνω? –Τίποτε.
Άμα δω 180? –Τίποτε. Μόνο χαλάρωσε και  ξάπλωσε και την άλλη μέρα να ενημερώσεις το γιατρό σου.
Άμα δώ 220? -Ε, τότε να πας σε γιατρό (αν έχεις και κάποιο άλλο ενόχλημα), αλλιώς (άμα δεν έχεις) να με πάρεις τηλέφωνο για να σου πώ να μη κάνεις τίποτε.
(μ’ αυτό τον εκκεντρικό τρόπο προσπαθούσε να μας ξεριζώσει το κώλυμα μας την άμεση παρέμβαση σε αιχμές πιέσεως)

Κύριε Μχάλη όλα αυτά τα γνωρίζω και πιθανολογώ και όλοι οι συνάδελφοι που συζητάμε εδώ.
Θεωρείτε εντελώς άστοχο να χορηγήσετε μια βενζοδιαζεπίνη σε αγχωμένο ασθενή με αυξημένη πίεση που του έχει εδραιωθεί απο τα παλιά αυτή η πεποίθηση της ανάγκης για άμεση μείωσής της ?

H αγαπημένη μου φράση σε τέτοιους ασθενείς είναι η εξής

Ξέρετε πόσοι κυκλοφοράνε έξω με 200 πίεση και δέν το ξέρουν?

[D-Michalis]

Αν είναι αγχωτικός ασθενής, ίσως για την βενζοδιαζεπίνη (άν και δεν νομίζω ότι πρέπει να τον εκπαιδεύσεις στο "έχεις νούμερο? έλα να σε ταΐσω θαυματουργό φάρμακο). Πρέπει να καθοδηγηθεί σωστά κυρίως και να μπει πιθανόν σε αγωγή γι' αυτό και όχι για την υπέρταση.
(στο Κ.Υ. βραδινές ώρες και εγώ ίσως θα έδιδα για να μη μου ξανάρθει νυχτιάτικα. Όχι όμως ως επιστημονικά ορθή ενέργεια)
Όμως, πόσους είδες να κάνουν αυτό που λές? Έχεις καμία μελέτη? Εγώ, παλαιότερα που έκανα μία (πρό ειδικού σεμιναρίου και μετά, σε αγροτικούς) είδα πράγματα που καθόλου δεν δηλώνουν αυτού του είδους την προσέγγιση.

Όμως η παρέμβασή μου δεν ήταν τόσο για το αν θα δώσουμε κάτι και τι, όσο για το ότι η αιχμή δεν είναι υπερτασική κρίση και δεν είναι νόσος που απαιτεί θεραπεία και αυτό είναι παγιωμένη γνώση και όχι κάτι που θα το περιμένουμε από κάποια νέα guidelines.

[thepap]

Όμως, πόσους είδες να κάνουν αυτό που λές? Έχεις καμία μελέτη?

Ποιό ενοείτε?
 

[Zachariadis]

Αν και δεν ήθελα να τοποθετηθώ στο θέμα,κυρίως επειδή  -αντίθετα με ότι εδω αφήνεται να διαφανεί- είναι αρκετά
μεγάλο με πολλές προεκτάσεις : επιστημονικές ,κοινωνικές, ίσως ακόμα και ηθικές.

Ο ειδικευόμενος λοιπόν συνάδελφος μας απευθύνει ενα ερώτημα που έχει να κάνει με ένα συμβάν
που αποτελεί καθημερινή «ρουτίνα» για όλους τους ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας,στο Κεντρο Υγείας,
στα ΤΕΠ, αλλά και στο ιδιωτικό ιατρείο.
Ομολογώ πως μου κάνει εντύπωση ο τρόπος απόκρισης των συναδέλφων μεσα στο forum.
Το αράδιασμα μιας σειράς «μύθων»  σε σχέση με την υπέρταση δεν αντιλαμβάνομαι σε τί θα βοηθήσει τον συνάδελφο.
Να αντιληφτεί ότι δεν πρόκειται για πραγματικά επείγον περιστατικό ; Αυτό που το ξέρετε ; Ο συνάδελφος δεν μας
έκανε παρουσίαση περιστατικού.Μας είπε τίποτε για το ιστορικό του ασθενή; (παρά μόνο ότι ελάμβανε ήδη αντιυπερτασική αγωγή)
Μας είπε τίποτα για τα ευρήματα απο την κλινική του εξέταση ;
Μήπως προτείνετε να μην προβαίνει σε λήψη ιστορικού και εξέταση ή μήπως το θεωρείτε τόσο αυτονόητο ωστε περιττεύει κάθε αναφορά.
Ή μήπως επειδή ο ασθενής δεν προσέρχεται με εικόνα υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας ,πνευμονικού οιδήματος ή οξέως στεφανιαίου συνδρόμου
δεν χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση; Κάναμε τον διαχωρισμό ανάμεσα σε «κρίση» και«αιχμή» και είμαστε εντάξει ;
Λοιπόν,υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών με μοναδικό στοιχείο μια τιμή υψηλής αρ.πίεσης με συνοδό έντονο άγχος και ακαθόριστη
γενικευμένη δυσφορία που πραγματικά χρήζει «επείγουσας» αντιμετώπισης ( χωρίς κατ ανάγκη αυτή να αφορά ή να περιορίζεται στην άμεση
προσπάθεια μείωσης της πίεσης)
Για παράδειγμα η υπερτασική ασθενής που προσέρχεται στα ΤΕΠ μεσ στην νύχτα παραπονούμενη για ανέυρεση υψηλής ΑΠ
«παρόλο που το πρωί της ίδιας μέρας είχε επισκεφτεί ιδιώτη Παθολόγο που της άλλαξε την αγωγή όμως εδώ και ώρες έχει ανεβεί
η πίεση όσο ποτέ αλλοτε..»Απο το ιστορικό της αγωγής της διαπιστώνεται ότι ο Παθολόγος της διέκοψε τα τρία μισά δισκία κλονιδίνης
που ελάμβανε μαζί με την λοιπή της αντιυπερταική αγωγή απο έτους,δηλώνοντας  ότι τέτοια «φάρμακα της δεκαετίας του 60'
δεν θα πρέπει να χορηγούνται την σήμερον ημέρα ...»Πρόκειται λοιπόν για  κατεχολαμινεργική εκφόρτιση -κρίση απο το την απότομη διακοπή
της κλονιδίνης ,μια κατάσταση που μπορεί να εξελιχθεί ταχέως με δυνητικά σοβαρές επιπτώσεις.Η ασθενής που σε αυτήν την φάση
δεν έχει «τίποτε άλλο» παρα μια συστολική ΑΠ 200,θα πρέπει να παραμείνει υπο στενή παρακολούθηση ,ενδεχόμενα και ενδονοσοκομειακή.
Θα μου πείτε ,ε καλά τώρα αυτό αποτελεί σπάνια αιτία υπερτασικής αιχμής και βέβαια έχετε δίκιο.
Η συντριπτική πληθώρα τον προσερχομένων στα επείιγοντα ,ασυμπτωματικών ασθενών σίγουρα δεν χρήζουν προσπάθεια ταχείας μείωσης της πίεσης τους,
είναι μάλιστα βέβαιο ότι άν αυτό επιχειρηθεί η επιπτώσεις μπορεί να είναι πολύ δυσμενείς με διαταραχή της εγκεφαλικής αυτορρύθμισης
και πρόκληση ισχαιμίας.Η ασφαλέστερη πορεία σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η προσπάθεια προοδευτικής μείωσης της πίεσης μεσα στο επόμενο 24ωρο,
με οδηγίες για την συμμόρφωση του ασθενή στην αντιυπερτασική αγωγή του.Αυτό όμως το ξέρουμε όλοι !
Αυτό δεν απαντάει στο ερώτημα του συναδέλφου.
Ωραία λοιπόν:

Πώς αντιμετωπίζετε τον ασθενή που έρχεται στο ιατρείο σας με πίεση πάνω από 180;

Του λέμε «μη φοβάσαι ,δεν είναι τίποτα ,άν σου δώσω φάρμακο για να κατεβάσει την πίεση ,ξέρεις μπορεί και να σου κάνω
μεγαλύτερο κακό.Είναι μύθος ότι η υψηλή πίεση προκαλεί εγκεφαλικό,γι΄αυτό τράβα σπίτι σου και αύριο το πρωί πάρε τα φάρμακα σου κανονικά ...»
Ξέρετε πώς θα αντιδράσει ο ασθενής; Ο πιο ευγενικός θα σας θεωρήσει αδιάφορους και θα αποχωρήσει για να πάρει τηλέφωνο ιδίώτη ιατρό ,άλλος
θα σας βρίσει και άλλος μπορεί να απειλήσει ότι θα φέρει «τα κανάλια» για να καταγράψουν «το αίσχος» των «αδιάφορων» ιατρών που
ακουσον άκουσον ...στέλνουν άτομο με 190 πίεση ....όχι στην εντατική ,όχι στο νοσοκομείο με ασθενοφόρο αλλά  ...στο σπίτι του !!!
Η πεποίθηση ότι μια υψηλή ΑΠ ισοδυναμεί με επικείμενο εγκεφαλικό ή έμφραγμα είναι τόσο ισχυρή και διαδεδομένη κοινωνικά που η κάθε
«μη επείγουσα αντιμετώπιση»  της στα μάτια του ασθενή ισοδυναμεί περίπου με καταδίκη εις θάνατο.
Για αυτό ,αγαπητέ ειδικευόμενε Γ Ι θα πρέπει να ασχοληθείς με ιδιαίτερη προσοχή και επιμέλεια με αυτόν τον ασθενή παρά το ότι
θα ξέρεις ότι δεν χρειάζεται κατα βάση τίποτε.Δεν λέω να υιοθετείς κάποιο θεατρικό ρόλο και να προσποιείσαι.Απλά αφιέρωσε χρόνο
στον αγχωμένο αυτόν ασθενή.Πάρε ενα σχολαστικό,εμπεριστατωμένο ιστορικό με έμφαση σε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου μη ξεχνώντας
να σημειώνεις με έμφαση τα οφέλη απο π.χ διακοπή καπνίσματος.Ελεγξε προσεκτικά την αγωγή του.Μήπως π.χ υπάρχουν παρενέργειες ή αλληλεπιδράσεις φαρμάκων
που εξηγούν την δυσχέρεια ρύθμισης της πίεσης.Μήπως ο ορθοπεδικός του,του έδωσε μια αγωγή με ΜΣΑΦ; μήπως κάνει θεραπεία με κορτικοστεροειδή;
Πως είναι ο ύπνος του; ροχαλίζει πολύ; είναι παχύσαρκος; Σκέψου την πιθανότητα υπνικής άπνοιας.Ρώτησε για τα συναισθήματα του,της προσδοκίες του
σκέψου την πιθανότητα καταθλιπτικής συνδρομής   etc
Στην συνέχεια εξέτασε τον σχολαστικά με έμφαση στην καρδιαγγειακή και νευρολογική κατάσταση του.
Τα «όργανα στόχοι» της υπέρτασης είναι η καρδιά ,ο εγκέφαλος ,οι νεφροί και τα μάτια.Αν είσαι σε θέση άμεσα να «ρίξεις μια ματιά»
έστω σε ένα απο τα όργανα αυτά ,σου παρέχονται πάρα πολύ χρήσιμες,ανεκτίμητες πληροφορίες για την κατάσταση του ασθενή
σε σχέση με το πρόβλημα της πίεσης.Εγω χρησιμοποιώ τον υπέρηχο καρδιάς όταν θέλω «εδω και τώρα» εικόνα για το status του ασθενή.
Μεσα σε όχι περισσότερο απο 10 λεπτά εχω μια αρκετά καλή εικόνα για τον βαθμό του προβλήματος.Απο της διαστάσεις
των καρδιακών κοιλοτήτων, το τοιχωματικό πάχος της Αρ κοιλίας και τον βαθμό της διαστολικής δυσλειτουργίας.
Εσύ μπορείς να μάθεις να ελέγχεις τον βυθό του οφθαλμού με το οφθαλμοσκόπιο.Είναι «μεγάλη μαγκιά» να μπορείς
να έχεις άμεση εικόνα.Μάθε να οφθαλμοσκοπείς.Τα ευρήματα της υπέρτασης στον βυθό είναι απο τα πιό χαρακτηριστικά
και αποτελεί δεξιοτεχνία που γρήγορα αποκτιέται και θα γίνει ανεκτίμητο εργαλείο της δουλειάς σου.
Στο τέλος πια, θα εξηγήσεις στον ασθενή γιατί δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας και γιατί είναι καλύτερα να μην πάρει κανένα φάρμακο.
Τότε μάλλον θα ακούσει και ίσως πειστεί ,γιατί θα έχει προηγηθεί το ενδιαφέρον και η φροντίδα σου και αυτό το εκτιμάει.
Δώσε σαφής οδηγίες για την αγωγή του.Αν το κρίνεις απαραίτητο τροποποίησε την αγωγή.Σημείωσε της αλλαγές στο βιβλιάριο
αναφέροντας τον λόγο ,ωστε να μπορεί ο θεράπων-αν υπάρχει- να έχει αντίληψη του σκεπτικού σου.
Δώσε την δυνατότητα μιας «συνέχειας».Να μπορεί να πάρει ενα τηλέφωνο άν θέλει να ρωτήσει κάτι ή αν δεν αισθανθεί καλά.

[Harper]

Αυτο που κανω εγω:
1.Κοιτω εαν εχει συμπτωματα.Επι συμπτωματων πχ οπισθοστερνικο άλγος-δυσπνοια,νευρολογικη σημειολογια ενδεχομενως να χρηζει αμεσης αντιμετωπισης (ΟΕΜ-ΟΠΟ-ΑΕΕ???)και διακομιδης

2.ΣΕ ΑΣΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ με ΑΙΧΜΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ (πολλοι ασθενεις πραγματικα τη βρισκουν τυχαια):Ρωτω για αλλα φαρμακα(πχ NSAID)-προσφατη αλλαγη σε AY αγωγη-εαν εχει στρες/θυμο-αν ποναει-διατροφικα ατοπηματα(αλατι-καφεδες).
Μετρω την πιεση 2 φορες με μικρο μεσοδιαστημα και μετρω και στα 2 χερια.Παντα κανω νευρολογικη εξεταση-ΗΚΓ-stick ουρων(εργαστηρ. ελεγχο δεν εχω ) -ακροαση καρδιας-καρωτιδων και κοιτω κ ενα βυθο(περισσοτερο ψυχαναγκαστικα γιατι δεν τα πολυκαταφερνω να πω την αληθεια).ΑΝ ΟΛΑ δεν εμπερικλειουν κατι οξυ-ανησυχητικο συνηθως θα δωσω ενα αντιυπερτασικο βραδειας εναρξης-δρασης πχ ενα NORVASC.Σε ασθενη με εντονο στρες μπορει να χορηγησω και μια βενζοδιαζεπινη.Αλλοι συναδελφοι δινουν catapresan (im ή per os).Προσωπικα το αποφευγω όπως και το lasix γιατι κανουν rebound.Εχω δωσει καμποσες φορες capoten 25 και εχουν παει καλα αλλα αυτο παλαιοτερα που θεραπευα μαλλον εμενα (και το δικο μου στρες) παρα τον ασθενη.Τελευταια σε αιχμη επιλεγω ενα αντιπερτασικο τυπου NORVASC,κανω αυτα που εγραψα,αντε να κρατησω τον ασθενη και μια βραχεια νοσηλεια καμμια ωρα και τον στελνω σπιτι με οδηγιες και συσταση για περαιτερω διερευνηση και να δει σε τακτικη βαση το γιατρο του.

Αυτο κανω σε ασθενη με ΑΠ 180,ασυμπτωματικο

[deleteduser]

Αν και δεν ήθελα να τοποθετηθώ στο θέμα,κυρίως επειδή  -αντίθετα με ότι εδω αφήνεται να διαφανεί- είναι αρκετά
μεγάλο με πολλές προεκτάσεις : επιστημονικές ,κοινωνικές, ίσως ακόμα και ηθικές.

Ο ειδικευόμενος λοιπόν συνάδελφος μας απευθύνει ενα ερώτημα που έχει να κάνει με ένα συμβάν
που αποτελεί καθημερινή «ρουτίνα» για όλους τους ιατρούς πρωτοβάθμιας φροντίδας,στο Κεντρο Υγείας,
στα ΤΕΠ, αλλά και στο ιδιωτικό ιατρείο.
Ομολογώ πως μου κάνει εντύπωση ο τρόπος απόκρισης των συναδέλφων μεσα στο forum.
Το αράδιασμα μιας σειράς «μύθων»  σε σχέση με την υπέρταση δεν αντιλαμβάνομαι σε τί θα βοηθήσει τον συνάδελφο.
Να αντιληφτεί ότι δεν πρόκειται για πραγματικά επείγον περιστατικό ; Αυτό που το ξέρετε ; Ο συνάδελφος δεν μας
έκανε παρουσίαση περιστατικού.Μας είπε τίποτε για το ιστορικό του ασθενή; (παρά μόνο ότι ελάμβανε ήδη αντιυπερτασική αγωγή)
Μας είπε τίποτα για τα ευρήματα απο την κλινική του εξέταση ;
Μήπως προτείνετε να μην προβαίνει σε λήψη ιστορικού και εξέταση ή μήπως το θεωρείτε τόσο αυτονόητο ωστε περιττεύει κάθε αναφορά.
Ή μήπως επειδή ο ασθενής δεν προσέρχεται με εικόνα υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας ,πνευμονικού οιδήματος ή οξέως στεφανιαίου συνδρόμου
δεν χρειάζεται επείγουσα αντιμετώπιση; Κάναμε τον διαχωρισμό ανάμεσα σε «κρίση» και«αιχμή» και είμαστε εντάξει ;
Λοιπόν,υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών με μοναδικό στοιχείο μια τιμή υψηλής αρ.πίεσης με συνοδό έντονο άγχος και ακαθόριστη
γενικευμένη δυσφορία που πραγματικά χρήζει «επείγουσας» αντιμετώπισης ( χωρίς κατ ανάγκη αυτή να αφορά ή να περιορίζεται στην άμεση
προσπάθεια μείωσης της πίεσης)
Για παράδειγμα η υπερτασική ασθενής που προσέρχεται στα ΤΕΠ μεσ στην νύχτα παραπονούμενη για ανέυρεση υψηλής ΑΠ
«παρόλο που το πρωί της ίδιας μέρας είχε επισκεφτεί ιδιώτη Παθολόγο που της άλλαξε την αγωγή όμως εδώ και ώρες έχει ανεβεί
η πίεση όσο ποτέ αλλοτε..»Απο το ιστορικό της αγωγής της διαπιστώνεται ότι ο Παθολόγος της διέκοψε τα τρία μισά δισκία κλονιδίνης
που ελάμβανε μαζί με την λοιπή της αντιυπερταική αγωγή απο έτους,δηλώνοντας  ότι τέτοια «φάρμακα της δεκαετίας του 60'
δεν θα πρέπει να χορηγούνται την σήμερον ημέρα ...»Πρόκειται λοιπόν για  κατεχολαμινεργική εκφόρτιση -κρίση απο το την απότομη διακοπή
της κλονιδίνης ,μια κατάσταση που μπορεί να εξελιχθεί ταχέως με δυνητικά σοβαρές επιπτώσεις.Η ασθενής που σε αυτήν την φάση
δεν έχει «τίποτε άλλο» παρα μια συστολική ΑΠ 200,θα πρέπει να παραμείνει υπο στενή παρακολούθηση ,ενδεχόμενα και ενδονοσοκομειακή.
Θα μου πείτε ,ε καλά τώρα αυτό αποτελεί σπάνια αιτία υπερτασικής αιχμής και βέβαια έχετε δίκιο.
Η συντριπτική πληθώρα τον προσερχομένων στα επείιγοντα ,ασυμπτωματικών ασθενών σίγουρα δεν χρήζουν προσπάθεια ταχείας μείωσης της πίεσης τους,
είναι μάλιστα βέβαιο ότι άν αυτό επιχειρηθεί η επιπτώσεις μπορεί να είναι πολύ δυσμενείς με διαταραχή της εγκεφαλικής αυτορρύθμισης
και πρόκληση ισχαιμίας.Η ασφαλέστερη πορεία σε αυτές τις περιπτώσεις είναι η προσπάθεια προοδευτικής μείωσης της πίεσης μεσα στο επόμενο 24ωρο,
με οδηγίες για την συμμόρφωση του ασθενή στην αντιυπερτασική αγωγή του.Αυτό όμως το ξέρουμε όλοι !
Αυτό δεν απαντάει στο ερώτημα του συναδέλφου.
Ωραία λοιπόν:

Του λέμε «μη φοβάσαι ,δεν είναι τίποτα ,άν σου δώσω φάρμακο για να κατεβάσει την πίεση ,ξέρεις μπορεί και να σου κάνω
μεγαλύτερο κακό.Είναι μύθος ότι η υψηλή πίεση προκαλεί εγκεφαλικό,γι΄αυτό τράβα σπίτι σου και αύριο το πρωί πάρε τα φάρμακα σου κανονικά ...»
Ξέρετε πώς θα αντιδράσει ο ασθενής; Ο πιο ευγενικός θα σας θεωρήσει αδιάφορους και θα αποχωρήσει για να πάρει τηλέφωνο ιδίώτη ιατρό ,άλλος
θα σας βρίσει και άλλος μπορεί να απειλήσει ότι θα φέρει «τα κανάλια» για να καταγράψουν «το αίσχος» των «αδιάφορων» ιατρών που
ακουσον άκουσον ...στέλνουν άτομο με 190 πίεση ....όχι στην εντατική ,όχι στο νοσοκομείο με ασθενοφόρο αλλά  ...στο σπίτι του !!!
Η πεποίθηση ότι μια υψηλή ΑΠ ισοδυναμεί με επικείμενο εγκεφαλικό ή έμφραγμα είναι τόσο ισχυρή και διαδεδομένη κοινωνικά που η κάθε
«μη επείγουσα αντιμετώπιση»  της στα μάτια του ασθενή ισοδυναμεί περίπου με καταδίκη εις θάνατο.
Για αυτό ,αγαπητέ ειδικευόμενε Γ Ι θα πρέπει να ασχοληθείς με ιδιαίτερη προσοχή και επιμέλεια με αυτόν τον ασθενή παρά το ότι
θα ξέρεις ότι δεν χρειάζεται κατα βάση τίποτε.Δεν λέω να υιοθετείς κάποιο θεατρικό ρόλο και να προσποιείσαι.Απλά αφιέρωσε χρόνο
στον αγχωμένο αυτόν ασθενή.Πάρε ενα σχολαστικό,εμπεριστατωμένο ιστορικό με έμφαση σε παράγοντες καρδιαγγειακού κινδύνου μη ξεχνώντας
να σημειώνεις με έμφαση τα οφέλη απο π.χ διακοπή καπνίσματος.Ελεγξε προσεκτικά την αγωγή του.Μήπως π.χ υπάρχουν παρενέργειες ή αλληλεπιδράσεις φαρμάκων
που εξηγούν την δυσχέρεια ρύθμισης της πίεσης.Μήπως ο ορθοπεδικός του,του έδωσε μια αγωγή με ΜΣΑΦ; μήπως κάνει θεραπεία με κορτικοστεροειδή;
Πως είναι ο ύπνος του; ροχαλίζει πολύ; είναι παχύσαρκος; Σκέψου την πιθανότητα υπνικής άπνοιας.Ρώτησε για τα συναισθήματα του,της προσδοκίες του
σκέψου την πιθανότητα καταθλιπτικής συνδρομής   etc
Στην συνέχεια εξέτασε τον σχολαστικά με έμφαση στην καρδιαγγειακή και νευρολογική κατάσταση του.
Τα «όργανα στόχοι» της υπέρτασης είναι η καρδιά ,ο εγκέφαλος ,οι νεφροί και τα μάτια.Αν είσαι σε θέση άμεσα να «ρίξεις μια ματιά»
έστω σε ένα απο τα όργανα αυτά ,σου παρέχονται πάρα πολύ χρήσιμες,ανεκτίμητες πληροφορίες για την κατάσταση του ασθενή
σε σχέση με το πρόβλημα της πίεσης.Εγω χρησιμοποιώ τον υπέρηχο καρδιάς όταν θέλω «εδω και τώρα» εικόνα για το status του ασθενή.
Μεσα σε όχι περισσότερο απο 10 λεπτά εχω μια αρκετά καλή εικόνα για τον βαθμό του προβλήματος.Απο της διαστάσεις
των καρδιακών κοιλοτήτων, το τοιχωματικό πάχος της Αρ κοιλίας και τον βαθμό της διαστολικής δυσλειτουργίας.
Εσύ μπορείς να μάθεις να ελέγχεις τον βυθό του οφθαλμού με το οφθαλμοσκόπιο.Είναι «μεγάλη μαγκιά» να μπορείς
να έχεις άμεση εικόνα.Μάθε να οφθαλμοσκοπείς.Τα ευρήματα της υπέρτασης στον βυθό είναι απο τα πιό χαρακτηριστικά
και αποτελεί δεξιοτεχνία που γρήγορα αποκτιέται και θα γίνει ανεκτίμητο εργαλείο της δουλειάς σου.
Στο τέλος πια, θα εξηγήσεις στον ασθενή γιατί δεν υπάρχει λόγος ανησυχίας και γιατί είναι καλύτερα να μην πάρει κανένα φάρμακο.
Τότε μάλλον θα ακούσει και ίσως πειστεί ,γιατί θα έχει προηγηθεί το ενδιαφέρον και η φροντίδα σου και αυτό το εκτιμάει.
Δώσε σαφής οδηγίες για την αγωγή του.Αν το κρίνεις απαραίτητο τροποποίησε την αγωγή.Σημείωσε της αλλαγές στο βιβλιάριο
αναφέροντας τον λόγο ,ωστε να μπορεί ο θεράπων-αν υπάρχει- να έχει αντίληψη του σκεπτικού σου.
Δώσε την δυνατότητα μιας «συνέχειας».Να μπορεί να πάρει ενα τηλέφωνο άν θέλει να ρωτήσει κάτι ή αν δεν αισθανθεί καλά.

Γενικά συμφωνώ με τα παραπανω.

Η διαφοροποίηση στις τοποθετήσεις έχει να κανει με την διαφορετική ειδικότητα και τις διαφορές στη θεση εργασίας. Ο κάθε γιατρός έχει τη θέση του και την οπτική του στη θεραπεια μιας παθησης.
Τα πολύ χαμηλα ποσοστά ρύθμισης της ΑΠ στην Ελλάδα οφειλονται σε πολύ μεγάλο βαθμό στην κακή προσεγγιση των γιατρων, την ελλειψη αγωγης υγείας σε επίπεδο ασθενή (αρμοδιότητα των θεραπόντων γιατρών όλων των ειδικοτητων), αλλά και σε επιπεδο κοινότητας (αρμοδιότητα των ιατρων της δημόσιας ΠΦΥ, συνήθως γενικων ιατρων). Τα πολυ χαμηλά ποσοστά αυτά μεταφράζονται σε αυξημενη νοσηρότητα, θνησιμότητα και κόστος τόσο για τον ασθενη όσο και για τα δημόσια οικονομικά.

Οι 12 μύθοι που "αράδιασα" περιλαμβάνουν το σύνολο σχεδόν των εσφαλμενων αντιλήψεων της πλειοψηφιας των ιατρών που εμπλέκονται στη θεραπεία της υπερτασης (κυριως στο θεμα της επείγουσας αντιμετωπισης), αλλά και των ασθενων. Είναι κατα τη γνωμη μου το σημαντικοτερο κομματι εκπαιδευσης φοιτητών και ειδικευόμενων, αλλα και σε μια σχετικη παρέμβαση στην κοινοτητα. Χρήσιμος πραγματικά ο έλεγχος για διαστολική δυσλειτουργία, απαραίτητη ομως η αγωγή υγείας για να μπορεσουμε να αντιμετωπίσουμε την πάθηση.

Κύριε Μχάλη όλα αυτά τα γνωρίζω και πιθανολογώ και όλοι οι συνάδελφοι που συζητάμε εδώ.
Θεωρείτε εντελώς άστοχο να χορηγήσετε μια βενζοδιαζεπίνη σε αγχωμένο ασθενή με αυξημένη πίεση που του έχει εδραιωθεί απο τα παλιά αυτή η πεποίθηση της ανάγκης για άμεση μείωσής της ?

H αγαπημένη μου φράση σε τέτοιους ασθενείς είναι η εξής

Ξέρετε πόσοι κυκλοφοράνε έξω με 200 πίεση και δέν το ξέρουν?

Kι εγώ ακολουθώ συχνά αυτην την τακτική. Είναι όμως αποτέλεσμα της δικης μου ανασφάλειας. Ακόμη κι αν του εξηγησω τι ειναι αυτό που του δινω και γιατί, πιστευω οτι έχει κι αυτο μια αρνητικη εκπαιδευτικά επίδραση.

Αυτο που κανω εγω:
1.Κοιτω εαν εχει συμπτωματα.Επι συμπτωματων πχ οπισθοστερνικο άλγος-δυσπνοια,νευρολογικη σημειολογια ενδεχομενως να χρηζει αμεσης αντιμετωπισης (ΟΕΜ-ΟΠΟ-ΑΕΕ???)και διακομιδης

2.ΣΕ ΑΣΜΠΤΩΜΑΤΙΚΟ ΑΣΘΕΝΗ με ΑΙΧΜΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ (πολλοι ασθενεις πραγματικα τη βρισκουν τυχαια):Ρωτω για αλλα φαρμακα(πχ NSAID)-προσφατη αλλαγη σε AY αγωγη-εαν εχει στρες/θυμο-αν ποναει-διατροφικα ατοπηματα(αλατι-καφεδες).
Μετρω την πιεση 2 φορες με μικρο μεσοδιαστημα και μετρω και στα 2 χερια.Παντα κανω νευρολογικη εξεταση-ΗΚΓ-stick ουρων(εργαστηρ. ελεγχο δεν εχω ) -ακροαση καρδιας-καρωτιδων και κοιτω κ ενα βυθο(περισσοτερο ψυχαναγκαστικα γιατι δεν τα πολυκαταφερνω να πω την αληθεια).ΑΝ ΟΛΑ δεν εμπερικλειουν κατι οξυ-ανησυχητικο συνηθως θα δωσω ενα αντιυπερτασικο βραδειας εναρξης-δρασης πχ ενα NORVASC.Σε ασθενη με εντονο στρες μπορει να χορηγησω και μια βενζοδιαζεπινη.Αλλοι συναδελφοι δινουν catapresan (im ή per os).Προσωπικα το αποφευγω όπως και το lasix γιατι κανουν rebound.Εχω δωσει καμποσες φορες capoten 25 και εχουν παει καλα αλλα αυτο παλαιοτερα που θεραπευα μαλλον εμενα (και το δικο μου στρες) παρα τον ασθενη.Τελευταια σε αιχμη επιλεγω ενα αντιπερτασικο τυπου NORVASC,κανω αυτα που εγραψα,αντε να κρατησω τον ασθενη και μια βραχεια νοσηλεια καμμια ωρα και τον στελνω σπιτι με οδηγιες και συσταση για περαιτερω διερευνηση και να δει σε τακτικη βαση το γιατρο του.

Αυτο κανω σε ασθενη με ΑΠ 180,ασυμπτωματικο

Το προβλημα αγαπητε Jack είναι οτι την επόμενη φορά που ο ασθενής δει υψηλή πιεση γιατι ζαλιστηκε, είχε πονοκεφαλο κλπ ανάλογα με τον βαθμό ανησυχίας του είτε θα προσέλθει ξανά στα επειγοντα ειτε θα πάρει μονος του ένα norvasc. Αυτό  θα δυσχεράνει τη ρυθμιση του ασθενή. Επιπλέον το σκευασμα πολύ συχνά θα ειναι καποιο υπογλωσσιο χαπι, τα οποια μοιράζονται σαν κουφετα κυριως από καρδιολόγους. Την πιθανα επικειμενη υπόταση την έχω συναντησει συχνά, συνδρομο υποκλοπής ευτυχώς ποτέ.

[thepap]

Νομίζω ότι ο Ειδικευόμενος Γ.Ι. πήρε τις απαντήσεις που ήθελε.
Δύο είναι τα βασικά σημεία.
Όχι πανικός και δείχνουμε ενδιαφέρον στον ασθενή όπως πρέπει να κάνουμε με κάθε ασθενή (Ασθενής ορίζεται ο κάθε άνθρωπος που ζητάει υπηρεσίες υγείας)
O κύριος Ζαχαριάδης στο δεύτερο μέρος του μηνύματός του ήταν αρκετά κατατοπιστικός και νομίζω ότι συμφωνούμε όλοι.

[Ειδικευόμενος Γ. Ι]

Πράγματι, ευχαριστώ θερμά όλους τους συναδέλφους για τον πολύτιμο χρόνο τους και την καλή διάθεση να βοηθήσουν.