Prison Medicine

[Gatekeeper]

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Προς : Διοικητή Γενικού Νοσοκομείου Χίου κ. Ξενάκη

 


 

 

 

 

 

Ονομάζομαι Κυριακούλα Λυμνιούδη και είμαι αγροτικός ιατρός στις φυλακές Χίου.

Μέχρι προ μίας εβδομάδας εξέταζα τους ασθενείς στο χώρο του αρχιφυλακίου, διότι ο χώρος τον οποίον οι φυλακές διαθέτουν ως ιατρείο ήταν ακατάλληλος.

 

Όμως πρόσφατα, πληροφορήθηκα από την υποδιευθύντρια , ότι πρέπει να εξετάζω στον «μη κατάλληλο» χώρο λόγω του ότι το υπουργείο δικαιοσύνης ζήτησε να μη περνάνε την κιγκλίδα πάνω από 2 κρατούμενοι.

Αυτή η διαταγή του υπουργείου  λογικά δεν θα έπρεπε να δημιουργεί πρόβλημα , μιας και θα μπορούσαν όντως να κατεβάζουν έναν έναν τους κρατούμενους, για να τους εξετάζω.

Ζήτησα να δω το έγγραφο που έστειλε το υπουργείο αλλά δεν με άφησε λέγοντας ότι είναι άκρως εμπιστευτικό προς εκείνη και μόνο.

 

Ο χώρος στον οποίο εξετάζω,  είναι ακατάλληλος και ανθυγιεινός και δύναται να δημιουργήσει προβλήματα υγείας και σε εμένα την ίδια αλλά και στους κρατουμένους.

Παρακάτω παραθέτω τα προβλήματα που αντιμετωπίζω στο χώρο εργασίας μου.

 

 

Ανθυγιεινές συνθήκες.
 

Τη πρώτη μέρα, όταν εισήλθα στο χώρο, μπορούσαν να παρατηρηθούν περιττώματα τρωκτικών ακόμα και πάνω στο γραφείο.

Επίσης επειδή γνώριζα ότι υπάρχουν κοριοί στο χώρο μετά την κιγκλίδα,  και ο χώρος του «ιατρείου» βρίσκεται σε αυτήν ακριβώς τη περιοχή, ανησύχησα για την ύπαρξη κοριών και στο χώρο που θα γινόταν η εξέταση των ασθενών.

 

 

Αμέσως τηλεφώνησα στην υποδιευθύντρια των φυλακών η οποία εκείνες τις ημέρες εκτελούσε χρέη διευθυντή (ο διευθυντής είχε άδεια).

Της είπα ότι ο χώρος είναι επικίνδυνος για την υγεία μου και ότι αρνούμαι να εξετάσω εκεί.

Μου είπε ότι αν αρνηθώ υπάρχει περίπτωση να με κρίνουν ακατάλληλη για την εργασία στις φυλακές και να χάσω τη δουλειά μου.

 

Με αυτό το φόβο λοιπόν, αναγκάστηκα τελικά  να ξεκινήσω να εργάζομαι σ αυτόν τον ακατάλληλο χώρο αφού έβαλαν κάποιο κρατούμενο να καθαρίσει λίγο.

 

Ο χώρος αυτός είναι πολύ υγρός. Σε ορισμένα σημεία η  μούχλα είναι εμφανής και παντού υπάρχει δυσοσμία.

Δεν υπάρχει παράθυρο , πράγμα που καθιστά τον αερισμό του χώρου απόλυτα αδύνατο.

 

Υπάρχει νιπτήρας για να καθαρίζει ο ιατρός τα χέρια του μετά την εξέταση. Όμως προφανώς οι υδραυλικές εγκαταστάσεις είναι τόσο παλιές που παντού σε αυτές διακρίνεται σκουριά.

Όταν κάποιος πλύνει τα χέρια του εκεί, νοιώθει πραγματικά ότι λερώθηκε περισσότερο και όχι ότι απολυμάνθηκε.

(προφανώς λόγω των εγκαταστάσεων το νερό είναι βρώμικο, γιατί όταν πλένομαι από το νερό της τουαλέτας δεν υπάρχει η ίδια αίσθηση ότι τα χέρια «κολλάνε» μετά το πλύσιμο.)

Όμως σε χώρο ιατρείου χρειάζεται να υπάρχει αν μη τι άλλο , καθαρό νερό.

 

Χρειάστηκε να κάνω αλλαγή τραύματος σε κάποιον ασθενή και δεν υπήρχε κάποιο καθαρό σημείο που να μπορεί να ακουμπήσει το τραυματισμένο χέρι του ώστε να μη μολυνθεί.

 

Μετά τη πρώτη μέρα εργασίας μου σε αυτό το χώρο παρουσίασα κάποια εξανθήματα.

Επισκέφτηκα δερματολόγο ο οποίος μου είπε ότι ήταν δήγμα (τσίμπημα ) κοριού.

 

Είναι δυνατόν στην Ελλάδα του 2008 να φοβάται ο ιατρός να μπει στο χώρο εργασίας του, επειδή γνωρίζει ότι θα φύγει από εκεί με δήγματα κοριών  ;

Για να μη μιλήσουμε για την έκθεση σε περιττώματα τρωκτικών η οποία είναι γνωστή αιτία μόλυνσης από λεπτοσπείρωση.

 

Όσων αφορά την ανθυγιεινότητα στο χώρο εργασίας μου, αυτή τη στιγμή είμαι 3 μέρες άρρωστη με 39 πυρετό λόγω της ανυπόφορης υγρασίας στο χώρο εργασίας μου και αναγκάστηκα να λείψω από τη δουλειά μου με αναρρωτική άδεια.

Αυτό όμως δεν μπορεί να γίνεται κάθε λίγο, διότι απασχολούμαι και στη μονάδα τεχνητού νεφρού και ήδη έγιναν παράπονα επειδή έλειψα 3 μέρες με αναρρωτική άδεια.

 

 

 

 

Ο νόμος στον εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας γενικών καταστημάτων κράτησης ΦΕΚ Β 463/17-4-2003 ΑΡΘΡΟ 44 Παράγραφος 4 , περί καθηκόντων υγειονομικού προσωπικού αναφέρει « Φροντίζει τον ασθενή κρατούμενο με τη δημιουργία του κατάλληλου θεραπευτικού περιβάλλοντος, ώστε ο ασθενής να απολαμβάνει την καλύτερη δυνατή σωματική, ψυχική και πνευματική υγεία.»

 

Αυτή τη στιγμή ο θεραπευτικός χώρος που υπάρχει ΒΛΑΠΤΕΙ την υγεία του ασθενούς και του ιατρού.

Το να συνεχίζω να εργάζομαι σε αυτό τον χώρο είναι παράνομο.

 

Είναι λοιπόν δικό μου καθήκον να φροντίσω ο χώρος να είναι κατάλληλος.

Με αυτή την αναφορά απλά ακολουθώ το γράμμα του νόμου.

Ζητώ μέχρι να φτιάξουν οι συνθήκες εργασίας να μεταφερθώ σε άλλο πιο κατάλληλο χώρο.

 

 

 

 

 

 

 

2. Έλλειψη χώρου η οποία συνεπάγεται έλλειψη ασφάλειας και καθιστά αδύνατη την κλινική εξέταση.

 

 

Ο χώρος που αυτή τη στιγμή αποκαλείται ιατρείο,  θυμίζει ένα μικρό κελί.

Είναι ένα μικροσκοπικό δωμάτιο στο οποίο χωράνε μόνο δύο άτομα. Ο ιατρός και ο ασθενής.

Ο φύλακας λόγω έλλειψης χώρου στέκεται συνήθως έξω από το ιατρείο, πράγμα που μειώνει αυτόματα την ασφάλεια του εκάστοτε ιατρού.

 

Ζητήθηκε από  ασθενή να ξαπλώσει στο κρεβάτι του ιατρείου για ψηλάφηση της κοιλιακής χώρας και ήταν αδύνατον ο ασθενής να ξαπλώσει με τα πόδια τεντωμένα και να χωρέσει, διότι ακριβώς εκεί που τελειώνει το κρεβάτι, αρχίζει το γραφείο.

Δεν υπάρχει χώρος για να γίνει καν η εξέταση του ασθενούς.

 

 

 

Έλλειψη απαραίτητου ιατρικού εξοπλισμού
 

 

Πιεσόμετρα (Μέχρι  4 Νοεμβρίου δεν λειτουργούσαν. Έπρεπε να κάνω πόσα παράπονα για να φτιάξουν και ποιος ξέρει για πόσο θα λειτουργούν και κατά πόσο κατάλληλα είναι. Αλλά αλλοίμονο αν κάτι τόσο απλό αλλά συγχρόνως και τόσο απαραίτητο θα πρέπει να βρίσκομαι διαρκώς σε διαμάχη και στο μεταίχμιο με ποιόν να μιλήσω και που θα απευθυνθώ και αν θα πρέπει να είναι εγγράφως η προφορικά μην τύχει και το «ξεχάσουν». )
Καρδιογράφος (έχω ενημερωθεί από προηγούμενο ιατρό ότι είναι επικίνδυνη η χρήση του υπάρχοντος καρδιογράφου, γιατί πότε λειτουργεί σωστά και πότε όχι.)
 

Το θέμα του καρδιογράφου ίσως να μην είναι η καλύτερη λύση για ένα χώρο όπως οι φυλακές που οι μεταγωγές προσπαθούν να αποφεύγονται αν δεν είναι κάτι πραγματικά επείγον.

Ας πάρουμε το παράδειγμα κάποιου κρατούμενου που έρχεται και περιγράφει συμπτώματα που θυμίζουν έμφραγμα.

Όμως δεν ισχύει ακριβώς ότι ισχύει σε οποιοδήποτε αγροτικό ιατρείο.

Στις φυλακές οι κρατούμενοι έχουν μελετήσει τα συμπτώματα της κάθε επείγουσας κατάστασης και πολύ συχνά , τα περιγράφουν χωρίς αυτά να ισχύουν, μόνο και μόνο για να κάνουν μια βόλτα στο νοσοκομείο.

 

Δεδομένου του ότι ο εκάστοτε αγροτικός ιατρός δεν  είναι ειδικός καρδιολόγος , ακόμα και αν έχει στα χέρια του ένα καρδιογράφημα, δεν θα μπορεί με σιγουριά να βγάλει καρδιολογική διάγνωση, οπότε πάντα θα αναγκάζεται να στέλνει τον κρατούμενο στο νοσοκομείο, πράγμα που δημιουργεί πρόβλημα, μιας και οι φυλακές παραπονιούνται για μη αναγκαίες μεταγωγές κρατουμένων στο νοσοκομείο.

 

Αυτό μπορεί να αλλάξει αν αντί καρδιογράφου , προμηθευτούμε ένα tele-heart.

Πρόκειται για φορητό ψηφιακό καρδιογράφο με άμεση αποστολή σήματος (ουσιαστικά μέσω τηλεφώνου) και διάγνωση σε πραγματικό χρόνο, από ειδικό καρδιολόγο.

 

Έχω αναφέρει προφορικά αυτά τα προβλήματα επανειλημμένως στο διοικητικό προσωπικό των φυλακών και μου είπαν ότι πρέπει να ζητήσω αυτόν τον εξοπλισμό από το νοσοκομείο.

Όμως όταν συζήτησα με το νοσοκομείο έμαθα ότι είναι υποχρέωση των φυλακών.

Έτσι όταν τους το  ανέφερα ξανά στις φυλακές. μου είπαν ότι όντως είναι υποχρέωση των φυλακών και ότι δεν θυμούνται να τους το έχω πει και ότι φταίω που δεν είχα κάνει γραπτή αναφορά σχετικά με αυτό το θέμα.

 

Μα πώς είναι δυνατόν να κάνω γραπτή αναφορά στις φυλακές όταν μου λένε ότι πρέπει να τα συζητήσω με το νοσοκομείο ;

 

Γι αυτό λοιπόν αναγκάζομαι τώρα πλέον να κάνω γραπτώς την αναφορά μου σχετικά με όλα τα προβλήματα που παρουσιάζονται στο χώρο εργασίας μου, και θα τα καταθέσω και στις δύο πλευρές.

 

 

 

4. Έλλειψη ορισμένων απαραίτητων φαρμάκων.

 

Υπάρχουν 2 τρόποι παραγγελίας φαρμάκων.

Ο ένας είναι άμεσα από εμένα στο φαρμακείο του νοσοκομείου και ο άλλος μέσω του διαχειριστή των φυλακών σε εξωτερικό ιδιωτικό  φαρμακείο, απ όπου προμηθεύονται τα φάρμακα που δεν έχει το νοσοκομείο.

 

Θα αναφέρω εδώ ένα παράδειγμα.

 

Υπάρχουν ασθενείς ασθματικοί οι οποίοι έχουν συνταγή από ειδικό πνευμονολόγο για το φάρμακο Discus Seretide.

Όμως τελικά μου λένε  οι φυλακές Χίου, ότι δεν μπορούν να το αγοράσουν γιατί είναι πολύ ακριβό και να δίνω σε όλους αυτά που έχει το νοσοκομείο για το άσθμα.

Οπότε δίνουμε σε όλους τους ασθματικούς aeroline που όμως δεν τους καλύπτει.

 

Αυτό έρχεται σε αντίθεση με το τι λέει ο νόμος στον εσωτερικό κανονισμό λειτουργίας γενικών καταστημάτων κράτησης ΦΕΚ Β 463/17-4-2003 σχετικά με τα καθήκοντα του ιατρού των φυλακών

·        ΑΡΘΡΟ 44 παράγραφος 1. «απαγορεύεται να εφαρμόζει οποιαδήποτε μη ενδεδειγμένη ή πειραματική διαγνωστική ή θεραπευτική μέθοδο»

·        ΑΡΘΡΟ 45 Παράγραφος 2 «Καθορίζει τη θεραπευτική , διαιτητική και φαρμακευτική αγωγή και ελέγχει την ακριβή τήρηση της.»

 

Αναγκάζομαι λοιπόν να παρανομώ επειδή οι φυλακές χίου δεν αγοράζουν κάποια φάρμακα που τυγχάνει να είναι ακριβά.

Αυτό όμως δεν μπορώ να το ανεχτώ άλλο και προκειμένου να κάνω αυτό που προστάζει ο νόμος αναγκάζομαι να γράψω αυτή την αναφορά, ώστε να είμαι σίγουρη ότι από δω και πέρα θα γίνει η ακριβής τήρηση της θεραπευτικής αγωγής.

 

Όσων αφορά τη διαιτητική αγωγή. Έχουμε κρατούμενους που πάσχουν από υψηλή χοληστερίνη η ζάχαρο.

Δεν υπάρχει ξεχωριστή διαιτητική αγωγή όμως γι αυτούς.

Και εφόσον αντιμετωπίζω τέτοιο τεράστιο πρόβλημα για τη φαρμακευτική τους αγωγή, είναι προφανές ότι  δεν τολμώ να ζητήσω ξεχωριστή διαιτητική αγωγή.

Προφανώς θα θεωρηθεί πολυτέλεια παρόλο που το ορίζει ο νόμος.

 

 

 

 

Καθήκοντα Ιατρικού προσωπικού που δεν τηρούνται
 

Εσωτερικός  κανονισμός  λειτουργίας γενικών καταστημάτων κράτησης ΦΕΚ Β 463/17-4-2003

 

ΑΡΘΡΟ 45 παράγραφος 11.
«Ελέγχει την ποιότητα του συσσιτίου, τα είδη και τα αντικείμενα υγιεινής.»

Δεν έχω ποτέ κλιθεί να ελέγξω κάτι από αυτά.

 

Μιας και μιλάμε όμως για είδη υγιεινής , να αναφέρω ότι είχα παράπονα κρατουμένων ότι υπάρχουν ποντίκια στους θαλάμους στους οποίους κοιμούνται.

Όταν το ανάφερα στη διευθύντρια και παρουσία του αντι-εισαγγελέα είπα ότι είναι δικό μου καθήκον και ότι θέλω να κάνω κάτι γι αυτό,  μου είπαν «φυλακές είναι φυσικό είναι να υπάρχουν ποντίκια» «ακόμα και σε σπίτια υπάρχουν ποντίκια».

Ευτυχώς όμως κάποιος δημοσιογράφος επικοινώνησε μαζί τους και έτσι μου επέτρεψαν να ασχοληθώ με το θέμα και να απευθυνθώ στο υγειονομικό τμήμα της νομαρχίας μας.

Δηλαδή μόνο με την παρέμβαση των ΜΜΕ μπορούν να τηρηθούν οι νόμοι τελικά ;

 

 

Σωφρονιστικός κώδικας Εφημερις της κυβερνήσεως της ελληνικής δημοκρατίας Αρ. Φύλλου 291 (24 Δεκεμβρίου 1999)
      ΑΡΘΡΟ 32 (Διατροφή)

“Η διαμόρφωση εναλλασσόμενων εβδομαδιαίων προγραμμάτων συσσιτίου των κρατουμένων γίνεται από τον Ιατρό του καταστήματος σε συνεργασία με το Συμβούλιο Φυλακής, με βάση πρότυπα που θέτουν οι υγειονομικές αρχές η υγειονομικές σχολές η Τμήματα Διαιτολογίας Α.Ε.Ι. η Τ.Ε.Ι.”

 

Ζητώ λοιπόν με αυτή την αναφορά να μου επιτραπεί να γίνεται τακτικά  ένας τέτοιος έλεγχος όσον αφορά  τα δύο παραπάνω ΑΡΘΡΑ, μιας και το απαιτεί ο νόμος από μέρους μου.

 

 

 

 

ΑΡΘΡΟ 45 Παράγραφος 5. «Διενεργεί τις ιατρικές πράξεις που κρίνει ότι είναι αναγκαίες για την υγεία του κρατουμένου ο οποίος δεν βρίσκεται σε κατάσταση να συναινέσει»
 

Έχει τύχει τέτοια κατάσταση αλλά δεν έλαβαν καθόλου υπ όψιν τους τη γνώμη μου η τη γνώμη του εδικού νευρολόγου κ. Γιαννούλου , με τον οποίον μιλούσα στο τηλέφωνο τη δεδομένη στιγμή.

 

Ο κρατούμενος Tolea Niko, πάσχει από επιληψία και έχω προφορική εντολή από τον κ. Γιαννούλο , όποτε παθαίνει κρίση να μετάγεται άμεσα στο νοσοκομείο.

Στις 24 Οκτωβρίου έπαθε επιληπτική κρίση και κλίθηκα να τον εξετάσω.

Τον είχαν πάνω σε ένα φορείο στο πάτωμα. Παρόλο που τους είπα ότι όντως είχε επιληπτική κρίση, άρχισαν να του φωνάζουν «το κάνεις ψέματα, σήκω πάνω» με το χειρότερο τρόπο.

Φυσικά δεν άντεξα να το βλέπω αυτό και τηλεφώνησα κατευθείαν στον ειδικό νευρολόγο , ο οποίος μου είπε να τον στείλω αμέσως νοσοκομείο.

Ήταν όλοι μπροστά στο συγκεκριμένο τηλεφώνημα αλλά δεν νοιάστηκαν για το τι ειπώθηκε από τον ειδικό νευρολόγο.

Στο παρελθόν, είχαν βάλει τον κρατούμενο  να υπογράψει ένα χαρτί που έλεγε , ότι όποτε δεν νοιώθει καλά θα το ζητάει εκείνος να πηγαίνει νοσοκομείο. (πράγμα ΑΠΑΡΑΔΕΚΤΟ, μιας και δεν είναι ο ίδιος σε κατάσταση να ζητήσει μεταγωγή την ώρα που έχει επιληπτική κρίση. Ο ιατρός και μόνο μπορεί να αποφασίσει για τη μεταγωγή σε νοσοκομείο κάποιου ασθενούς κρατουμένου σύμφωνα με το νόμο ΑΡΘΡΟ 45 παράγραφος 8.

Μόλις συνήλθε λίγο, τον πήραν μέσα στο γραφείο του διευθυντή (χρέη διευθυντή εκτελούσε και πάλι η υποδιευθύντρια) και του έδειχναν το συγκεκριμένο χαρτί που είχε υπογράψει , χωρίς να με αφήνουν να μπω κ εγώ στο γραφείο (είχαν κλειδώσει τη πόρτα και παρακολουθούσα αυτή την απάνθρωπη κατάσταση διότι η πόρτα είναι φτιαγμένη από τζάμι.

Ξαναπήρα τηλέφωνο τον ειδικό νευρολόγο και του ζήτησα να τους μιλήσει και να τους πει ο ίδιος ότι χρήζει μεταφοράς σε νοσοκομείο. Δέχτηκε να τους μιλήσει.

Όμως η υποδιευθύντρια δεν δέχτηκε να του μιλήσει με τη δικαιολογία ότι του μιλάω από το κινητό μου και όχι υπηρεσιακά από κάποιο σταθερό τηλέφωνο.

 

Τους τόνισα πάρα πολλές φορές ότι έχρηζε επείγουσας μεταγωγής στο νοσοκομείο καθώς και ότι έκρινα ότι ΔΕΝ ήταν σε κατάσταση να λάβει απόφαση, μιας και ήταν μόνο λίγα λεπτά αφού συνήλθε από επιληπτική κρίση.

 

Τελικά ο συγκεκριμένος κρατούμενος δεν στάλθηκε στο νοσοκομείο, με τη δικαιολογία ότι δεν ήθελε ο ίδιος να μεταφερθεί στο νοσοκομείο. Όμως επαναλαμβάνω δεν ήταν σε κατάσταση να λάβει απόφαση και μάλιστα ήταν ολοφάνερο ότι τον είχαν πιέσει γι αυτήν την απόφαση.

Αυτό είναι κάτι που θεωρείται καθήκον μου να αποφασίσω και έπρεπε να έχει τηρηθεί η μεταγωγή του.

 

 

 

 

 

 

 

Συνοπτικά αυτά που ζητώ είναι

 

Να μεταφερθώ σε άλλο χώρο μέχρι να βρεθεί πιο κατάλληλος χώρος για το ιατρείο, η μέχρι να γίνουν οι απαραίτητες εργασίες (διάνοιξη παραθύρου για αερισμό, απολύμανση κλπ)
Να μου επιτραπεί να τηρώ όλα μου τα καθήκοντα ως Ιατρός των φυλακών σύμφωνα με το πώς ορίζει ο νόμος.
Να μη δέχομαι απειλές όταν φροντίζω για τα δικαιώματα των κρατουμένων ασθενών και να σέβεται το διοικητικό προσωπικό ότι αυτό είναι καθήκον μου σύμφωνα με το ΑΡΘΡΟ 44 παράγραφος 3 « Καθήκον του Ιατρού είναι να διαφυλάττει τα ατομικά δικαιώματα του ασθενή κρατουμένου και αποτρέπει με κάθε δυνατό μέσο οποιαδήποτε μορφή παραβίασης τους.»
 

 

Επίσης πριν κλείσω να πω ότι τον τελευταίο καιρό γίνονται παράπονα από τις φυλακές προς το νοσοκομείο, για το ότι κάνω πολλές μεταγωγές κρατουμένων στο νοσοκομείο.

Οι μεταγωγές γίνονται όταν ο ιατρός το κρίνει απαραίτητο.

Είναι φυσικό όταν π.χ. κάποιος ασθματικός δεν παίρνει το κατάλληλο φάρμακο να παθαίνει σοβαρή ασθματική κρίση και να γίνεται πιο συχνά η μεταγωγή του στο νοσοκομείο.

Ας φροντίσουν να είναι κατάλληλα εξοπλισμένο το ιατρείο και το φαρμακείο των φυλακών ώστε να μη χρειάζονται παραπάνω μεταγωγές.

 

 

Κάνω αυτή την αναφορά διότι επιθυμώ να κάνω την εργασία μου όπως ορίζει ο νόμος και όπως με υποχρεώνει ο όρκος που έδωσα ως Ιατρός.

 

 

Οφείλω να τα αναφέρω όλα αυτά ως Ιατρός και ως άνθρωπος, παρόλο που με αυτή μου την κίνηση γνωρίζω ότι κάποιοι θα εναντιωθούν και ίσως κινδυνέψω να χάσω τη δουλειά μου και ίσως ακόμα και τη σωματική μου ακεραιότητα.

 

Θέλω να πιστεύω ότι στην Ελλάδα του 2008 δεν είναι δυνατόν κάποιος να χάσει τη δουλειά  του επειδή προσπαθεί να την κάνει νόμιμα και όχι παράνομa.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Gatekeeper]

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Prison medicine: ethics and equivalence
LUKE BIRMINGHAM, MD, MRCP, MRCPsych
SIMON WILSON, MB ChB, MRCPsych
GWEN ADSHEAD, MBBS, MRCPsych
+ Author Affiliations

University of Southampton, Ravenswood House, Fareham
Forensic Outreach Service, Maudsley Hospital, London
Broadmoor Hospital, Crowthorne, UK
Luke Birmingham, Senior Lecturer in Forensic Psychiatry, University of Southampton, Ravenswood House, Knowle, Fareham, Hampshire PO17 5NA, UK. Tel: +44 (0)1329 836 000; Fax: +44 (0)1329 834 780; e-mail: l.birmingham@soton.ac.uk
Declaration of interest None.

 
Next Section
Abstract

Summary Guidelines for good medical practice do not reflect the complex reality of the ethical problems that arise in prison. Perhaps the best a doctor working in prison can do is realise that there are ethical dilemmas everywhere, try to recognise them and feel the tension.

Previous Section
Next Section
Prison healthcare in England and Wales is undergoing major reform. The principle behind this, providing prisoners with a standard healthcare equivalent to that in the wider National Health Service (NHS), is laudable, but it does not do justice to the complex reality of imprisonment. We argue that being a prisoner is not the same as being an ordinary citizen and ignoring the realities of the differences between prisoners and ordinary NHS patients leads to complex ethical dilemmas for prison healthcare staff. We illustrate some of the areas where prison healthcare is different: access to care and allocation of NHS resources; patient choice and independence. Many of the examples given refer to psychiatric care, but the dilemmas apply to general medical care.

Previous Section
Next Section
ACCESS TO CARE AND ALLOCATION OF NHS RESOURCES

About 5 years ago, when prison doctors were employed by the Prison Service, the NHS could exclude prisoners from health services. However, Department of Health guidance specifies that the NHS must now work in partnership with the Prison Service to provide healthcare in prisons. In addition, by 2006, primary care trusts will become fully responsible for commissioning these services (Department of Health, 2005). This implies that NHS treatment guidelines and standards, such as the National Service Framework and National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) guidelines, now apply equally in prison.

These changes have been driven by the ethical principle of justice, especially justice for the vulnerable in terms of access to resources. This has been formulated clinically as the ‘principle of equivalence’. This states that prisoners are entitled to have access to the same range and standard of treatment as any other potential NHS patient (Joint Prison Service and National Health Service Executive Working Group, 1999). This suggests that prisoners live in a community of their own. Their penance is their loss of liberty. Deprivation of healthcare is an additional punishment which the state is not entitled to inflict.

It is extremely difficult to provide ‘equivalent care’ in prisons, where physical and mental health problems are commonplace and healthcare budgets are relatively meagre. Prison doctors will find it difficult to justify prescribing expensive treatments that are readily available in the wider community. The range of treatments may be reduced further by the lack of resources to administer or monitor certain treatments in prison. Prison doctors delivering primary care to prisoners are often faced with situations in which it would normally be appropriate to seek a specialist opinion, but financial constraints can put pressure on them not to refer prisoners for treatment outside prison and there has been a general reluctance on the part of NHS specialists to establish prison out-patient clinics or visit patients in prison.

All healthcare resources have to be rationed but it is not clear on what basis care to prisoners should be. For example, a specialist hepatology service may refuse to offer this to prisoners with hepatitis on the grounds that demand would outstrip supply: can this decision be justified? What remedy is there for prisoners if it is not provided?

Prison doctors quite often refer prisoners with serious mental health problems to the NHS, seeking transfer to hospital for treatment only to find that they are rejected (Coid, 1999). What is the responsibility of the prison psychiatrist in this situation who believes in-patient treatment is necessary but has no power to override another healthcare provider's decision? There is no equivalent of a prison healthcare centre in the wider NHS and statutory powers to treat mental disorder do not apply in prison, so, if patients refuse treatment, they must remain untreated and mentally ill in prison (Wilson, 2004). Rarely, in such cases the doctor has to resort to common law to justify enforcing treatment for mental disorder without the prisoner's consent (Wilson & Forrester, 2002; Earthrowl et al, 2003).

Previous Section
Next Section
PATIENT CHOICE AND AUTONOMY

Recruiting suitably qualified and trained doctors to work in prison has always been difficult (Department of Health, 2001). The NHS encourages patients to exercise control over the doctor they see. Prisoners do not get this choice. Choice is a particular issue in mental health, a recent inquiry report (Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire Strategic Health Authority, 2003) recommending that all detained patients have a right to a second opinion about their diagnosis. How could this be accommodated in prison?

There are further difficulties with ‘choice’ given the coercion inherent to imprisonment. Capacity to consent or refuse treatment is rarely explored in prison despite there being case law which states that competent refusals of medical treatment must be respected. If a competent adult prisoner refuses medical treatment, this decision should be respected, even if the consequences could result in their death. When seeking consent the doctor must not knowingly or unwittingly compromise the prisoner's autonomy by pressurising them into accepting treatment. This not only applies to decisions about medical treatment, it could also involve participation in offender treatment programmes that may have a bearing on the prisoner's eligibility for early release.

The question of consent in custodial settings is a complex one, and it is often argued that valid consent is almost always impossible in prison. It is possible to enforce treatment under common law under certain circumstances in prison, but the powers of the Mental Health Act 1983 do not extend to this setting. Some would say that this is a good thing, but others would argue that denying prisoners with serious mental health problems prompt treatment, regulated by statutory safeguards, is unethical and out of line with the principle of equivalence (Wilson, 2004).

National Health Service patients have increased rights to determine what happens to information about them. The principle of equivalence implies that prisoners have the same rights. However, prisoners are not routinely informed about the limits of confidentiality on entry to prison. Although many (if not most) prisoners may be highly suspicious of any claims to confidentiality offered by doctors, equally there are some who may assume that doctors can offer total privacy.

Issues of choice and autonomy become even more complex in relation to restraint. Guidelines are available from the British Medical Association on the use of restraint in institutional settings (British Medical Association, 2001). When a prisoner has to be restrained for health-related reasons, healthcare professionals should always be involved. Control and restraint measures used to maintain discipline should be carried out in accordance with prescribed guidelines (European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment, 2002), but must never be used as a punishment or convenience measure. But who decides when restraint is being so used? Prison doctors were originally employed by the state to mediate the use of punishment and decide which prisoners should be exempt from certain aspects of the harsh prison regime (Gordon, 1922). Even if this is no longer the case, to what extent does the presence of a doctor legitimise restrictive practices?

Attempts have been made to address other historical anomalies involving prison doctors, such as inspecting the food and deciding whether a prisoner is ‘ fit’ to attend court or be placed in segregation. Prison Service Order 1700 provides a simple algorithm for prisoners moved to a segregation unit. However, some of the old prison-specific roles of the doctor still remain. Healthcare staff are required to assess whether segregation is likely to be deleterious to a prisoner's mental health. Because prisoners with mental health problems might be at increased risk of suicide in segregation, an anxious institution can interpret the algorithm to mean that no prisoner at risk of self-harm is to be segregated. They may be placed in the healthcare centre instead. This not only subverts the function of the healthcare centre, which becomes a place of punishment, it offers carte blanche for prisoners to assault staff without any disciplinary remedy by the prison.

Previous Section
Next Section
WHAT DOES A ‘DUTY OF CARE’ MEAN IN PRISON?

The principle of equivalence states that doctors have the same duties to prisoners as to any other patient. Yet this ignores the fact that duties between persons arise out of relationships. The relationships that prison doctors have to negotiate in their work differ considerably from NHS settings.

For example, both staff and prisoners can exhibit rigid and punitive attitudes towards those detained in hospital. A prison doctor working in relative isolation can find it hard to counter the mindset of prison staff who hold very rigid, institutionalised views. It may have become somewhat easier for prison doctors who witness unacceptable practices to speak out now that the NHS has become more involved in prison healthcare, but whistle-blowing in prison is not something to be envied. Prison doctors need a good support network and adequate protection if they speak out against abuse.

Prisoners may evoke very strong emotional reactions that make it difficult for the doctor to remain objective, perhaps because of the nature of a patient's offence. Doctors working in general medicine or casualty, for example, may react strongly to admitting a man with a history of a sexual offending. Although this problem is not unique to prisons, because complex issues of this nature are so common in prison, doctors in this setting need adequate guidance and support to deal with problems that may arise.

There is also the added complexity of working in a multidisciplinary team, which must involve prison staff who have little or no mental health training or expertise. How can one expect a prison officer to look after a prisoner with borderline personality disorder who presents very challenging behaviour, if they do not have the training to do so? Recent NHS guidance states that all professionals who work with personality disorder should have the necessary ‘ capabilities’ (National Institute for Mental Health, 2003). Good communication is essential between those managing complex patients. Consistency, honesty and attempts to reduce the ‘splitting’ that can emerge in the team are vital. Dividing staff into the ‘good guys’ from health who are allowed to know about the patient and the ‘bad guys’ in uniform who must be kept in the dark is a good example of acting-out the patient's unconscious view of the world.

The National Service Framework objectives for reducing suicide rates in prison direct the duties of prison doctors through clinical governance. Yet how far can a prison doctor's duty extend in relation to prevention of suicide or trying to put in place aftercare arrangements for prisoners with mental disorder who are released without warning? What should a prison psychiatrist do about practising in an institution that is unable to safely discharge its duty of care for all prisoners? Should a prison mental health team, designed to meet the needs of those with severe mental disorder, allow itself to be subverted by the prison into preventing all prisoners from harming themselves or committing acts of violence?

Prisoners are in an institution that owes them a duty of care. In the community, people with personality disorder who are suicidal might be offered packages of treatment and support, but they might be turned away from services altogether. The principle of equivalence dictates that the same approach should apply in prison. However, the consequences of a self-inflicted death may be very different in these two settings. Suicides in prison are seen as a failure of the system, perhaps including healthcare, whereas it is perhaps easier to allow that sometimes bad things happen to people in the community.

Previous Section
Next Section
CONCLUSIONS

Prison is a challenging environment for doctors. Guidelines for good medical practice may not always reflect the nature and complexity of the ethical problems that arise or the reality of the prison environment. Perhaps the most important fact for the prison doctor to realise is that there are overall ethical dilemmas in prison medicine and in many cases no simple solution is available. In such cases, the best the doctor may be able to do is recognise the issues at stake and feel the tension.

Received March 2, 2005.
Revision received May 27, 2005.
Accepted June 3, 2005.
Previous Section
 
References

↵ British Medical Association (2001) The Medical Profession and Human Rights: A Handbook for a Changing Agenda, pp. 304-305. London: Zed Books.
↵ Coid, J. (1999) Mentally abnormal prisoners on remand: I. Rejected or accepted by the NHS? BMJ, 296, 1779 -1782.
↵ Department of Health (2001) Report of the Working Group on Doctors Working in Prisons. London: Department of Health.
↵ Department of Health (2005) Prison Health: Transfer of Commissioning Responsibility to PCTs. Transfer Approval Process for April 2005. London: Department of Health.
↵ Earthrowl, M., O'Grady J. & Birmingham L. (2003) Providing treatment to prisoners with mental health problems. Selective literature review and expert consultation. British Journal of Psychiatry, 182, 299 -302. Abstract/FREE Full Text
↵ European Committee for the Prevention of Torture and Inhuman or Degrading Treatment or Punishment (2002) The CPT standards, pp. 19-20. Strasbourg: Council of Europe.
↵ Gordon, M. (1922) Penal Discipline. London: Routledge & Kegan Paul.
↵ Joint Prison Service and National Health Service Executive Working Group (1999) The Future Organisation of Prison Healthcare. London: Department of Health.
↵ National Institute for Mental Health (2003) Personality Disorder: No Longer a Diagnosis of Exclusion. London: NIMH.
↵ Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire Strategic Health Authority (2003) Independent Inquiry into the Death of David Bennett. Cambridge: Norfolk, Suffolk and Cambridgeshire Strategic Health Authority.
↵ Wilson, S. (2004) The principle of equivalence and the future of mental health care in prisons. British Journal of Psychiatry, 184, 5 -7. FREE Full Text
↵ Wilson, S. & Forrester, A. (2002) Too little, too late? The treatment of mentally incapacitated prisoners. Journal of Forensic Psychiatry, 13, 1-8.
Related articles
Highlights of this issue:
SUKHWINDER S. SHERGILL
BJP January 2006 188:1-A1-1; doi:10.1192/bjp.188.1.1-a1
Full text PDF
Articles citing this article
Traumatization and mental distress in long-term prisoners in Europe
Punishment Society October 1, 2011 13:403-423
AbstractPDF
Psychiatric disorders in male prisoners who made near-lethal suicide attempts: case-control study
Br. J. Psychiatry October 1, 2010 197:313-319
AbstractFull textPDF
Immigration policy: implications for mental health services
Adv. Psychiatr. Treat. March 1, 2010 16:124-132
AbstractFull textPDF
Commentary: Evolving Toward Equivalency in Correctional Mental Health Care A View From the Maximum Security Trenches
J Am Acad Psychiatry Law December 1, 2007 35:436-438
AbstractFull textPDF
Relevance and limits of the principle of "equivalence of care" in prison medicine
J. Med. Ethics October 1, 2007 33:610-613