Σχετικά με τη βιταμίνη Β12

[Loumakis]

   Στα πλαίσια του εκπαιδευτικού προγράμματος του σεμιναρίου Επιδημιολογίας, Βιοστατιστικής και Μεθοδολογίας της Ερευνας για τους ειδικευόμενους της Γενικής Ιατρικής της Θεσσαλίας και της Στερεάς Ελλάδας (της 5ης Υγειονομικής Περιφέρειας Ελλάδας) έκανα την περασμένη εβδομάδα μία διάλεξη με θέμα “Λανθάνουσες επιδημιολογικές ανεπάρκειες στην Π.Φ.Υ. και η κλινική σημασία τους”. Αναφέρθηκα αφ' ενός στη βιταμίνη D, για την οποία εχω γραψει ήδη στο φόρουμ Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος και στη βιταμινη Β12. Κρινω σκόπιμο να παραθέσω την ομιλία για τη βιταμινη Β12, για υπενθύμιση ή ενημέρωση και συζήτηση. Για λόγους εξοικονόμησης χρόνου αντιγράφω την εισήγηση απο τα slides (με μικρες τροποποιησεις)

   Λανθανουσα ανεπάρκεια της βιταμινης Β12 στην Π.Φ.Υ.
-Η ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 συχνά δεν συνοδεύεται από αναιμία
- Τα νευρολογικά ή άλλα γενικά συμπτώματα μπορεί να είναι η μόνη εκδήλωση της έλλειψης Β12
- Σε ποσοστό 17% η  έλλειψη Β12  δεν συνοδεύεται ούτε από μακροκυττάρωση
-Τα επίπεδα Β12 στον ορό ενίοτε δεν αντικατοπτρίζουν τα ενδοκυτταρικά.

   Παράγοντες κινδύνου για ανεπάρκεια βιταμίνης Β12 (συχνοί στον γενικό πληθυσμό)
- Χρόνια λήψη ΡΡΙ (πραζολών) ή  Η2-αναστολέων → αχλωρυδρία και  μη απελευθέρωση της Β12 από τις τροφές
- Χρόνια λήψη μετφορμίνης → δυσαπορρόφηση από τον τελικό ειλεό
- Ηλικιωμένοι, αλκοολικοί, φυτοφάγοι → ανεπαρκής πρόσληψη
- Ανάρρωση μετά από σοβαρή ή παρατεταμένη νόσο (σε οποιαδήποτε ηλικία) → αυξημένη κατανάλωση λόγω αυξημένων μεταβολικών αναγκών

  Διαγνωση ανεπαρκειας βιταμινης Β12
Η μέτρηση των επιπεδων στον ορό δεν είναι πάντα αξιόπιστος δείκτης της ενδοκυτταρικής επάρκειας
Πιο αξιόπιστοι και ευαίσθητοι δείκτες ανεπάρκειας Β12 τα επίπεδα:
–   της ομοκυστεϊνης (↑ σε ανεπάρκεια βιτ. Β12 ή φυλλικού οξέος)
–   του ΜΜΑ (μεθυλμαλονικού οξέος) (↑ σε ανεπάρκεια βιτ. Β12)

   Ψευδως αυξημενες τιμες ομοκυστεΐνης και ΜΜΑ (μεθυλμαλονικού οξέος)
   Ομοκυστεΐνης
- Νεφρική ανεπάρκεια
- Θεραπεία με λεβοντόπα
- Ελλειψη φυλλικού οξέος
- Οικογενής υπερομοκυστεϊναιμία
   ΜΜΑ
- Νεφρική ανεπάρκεια
- Υπογκαιμία

   Ανεπάρκεια Β12 και επίπεδα ορού
Από τους ασθενείς με ανεπάρκεια Β12 (με κριτήριο τα ↑ επίπεδα ομοκυστεῒνης και ΜΜΑ) εχουν επίπεδα βιτ. Β12 στον ορό:
<200  pg/ml  το 90-95%
200-300  pg/ml  το 5-10%
>300 pg/ml  το 0,1-1%
Συμπέρασμα: φυσιολογικά επίπεδα Β12 στον ορό δεν αποκλείουν την (ενδοκυτταρική) ανεπάρκεια Β12

  Εκδηλώσεις ανεπάρκειας  βιτ. Β12
Αιματολογικές → Αναιμία (ελλείπει στο 28%), MCV↑ (ελλείπει στο 17%)
Νευροψυχιατρικές → Παραισθησίες (αιμωδίες) ή αδυναμία κάτω άκρων, αταξικό βάδισμα, γνωστικές (αμνησία) ή συμπεριφορικές (ευερεθιστότητα) διαταραχές
Γαστρεντερικές → γλωσσίτιδα (διογκωμένη, κόκκινη και λεία γλώσσα από ατροφία των θηλών) ή μόνο γλωσσοδυνία, ήπια διάρροια
Γενικές → κόπωση, αδυναμία, ανορεξία, απώλεια βάρους, δεκατική  πυρετική  κίνηση

  Κλινικά νευρολογικά ευρήματα επι ανεπάρκειας  βιτ. Β12
- Απώλεια της παλλαισθησίας και της εν τω βάθει αισθητικότητας στα κάτω άκρα (πρώϊμο εύρημα)
- Δοκιμασία Romberg θετική
- Βάδισμα σε ευρεία βάση
- Κατάργηση του αχιλλείου αντανακλαστικού (σε ποσοστό 50%)
- Πελματιαία αντανακλαστικά αρχικά Κ.Φ., αργότερα Babinski

   Διερεύνηση πιθανης ανεπαρκειας βιτ. Β12
Ενδεικτική κλινικη συμπτωματολογία + επιπεδα ορού Β12 < 200 pg/ml → έναρξη θεραπείας
Ενδεικτική κλινικη συμπτωματολογία + επιπεδα ορού Β12  200-350 pg/ml → μέτρηση ΜΜΑ και/ή ομοκυστεΐνης → (εάν ↑) έναρξη θεραπείας

  Θεραπεία ανεπάρκειας Β12
Πολλά σχήματα θεραπείας π.χ.
- 1 mg  Β12 (κοβαλαμίνης) Ε.Μ. / ημέρα x 6 ημέρες
   - στη συνέχεια 1 mg  Β12  Ε.Μ. / εβδομάδα x 3 εβδομάδες
   - στη συνέχεια 1 mg  Β12  Ε.Μ. / μήνα για πάντα
Η μηνιαία ένεση μπορεί να αντικατασταθεί με χρόνια καθημερινή χορήγηση 1 mg Β12 (1 tabl. Neurobion) από το στόμα (μικρή, αλλά επαρκής απορρόφηση)

[Δ. Κουναλάκης]

Να σημειώσω μόνο :
α) Οι φιμπράτες έχουν θέση στην δυσαπορρόφηση.
β) ότι εάν η αιτία δυσαπορρόφησης δεν είναι η επιλογή φαγητού τότε το χάπι δεν έχει και πολλές ελπίδες, ιδιαίτερα στην δόση του neurobion
γ) Η σοβαρή έλλειψη Β12 σε συνδυασμό με την ενέσιμη αγωγή μειώνει το κάλιο ορού. Όχι επικίνδυνα, αλλά σε ηλικιωμένα άτομα δεν το θέλεις. Συνήθως προτιμώ το μέρα παρά μέρα στην ενέσιμη αγωγή
δ) Σε έλλειψη Β12, η χορήγηση φυλλικού οξέος είναι τόσο επικίνδυνη όσο μεγαλύτερη είναι η έλλειψη Β12. Πρώτα διορθώνουμε Β12 και μετά το φυλλικό οξύ.
ε) Οι βλάβες από έλλειψη Β12 δεν είναι πάντα αντιστρεπτές.
στ) Υπάρχει και "αντοχή" λόγω ανάπτυξης αντισωμάτων στην ενέσιμη θεραπεία.

Κατά τα άλλα, πολύ καλή ανάλυση, Πάνο.

[Denominator]

Όταν βλέπουμε έλλειψη Β12, ειδικά σε ηλικιωμένους ασθενείς, καλό είναι να μην παραλείπουμε το μυελόγραμμα, αν υποψιαζόμαστε νεοπλασία. Πρέπει να γνωρίζουμε αν προσπαθούμε να θεραπεύσουμε μία μεγαλοβλαστική αναιμία ή αν έχουμε άλλου είδους κεντρική αναιμία που συνοδεύεται από χαμηλά επίπεδα Β12 λόγω υπερκατανάλωσης, όπως αυτή που συνοδεύει ένα νεόπλασμα. Στη δεύτερη περίπτωση, η αποκατάσταση των επιπέδων της Β12, αν γίνει αδιάκριτα, μπορεί να οδηγήσει 1) σε απώλεια της διάγνωσης και 2) σε επιδείνωση της κατάστασης.

Update: Συνημμένο ένα ιδιαίτερα ενδιαφέρον και ολοκληρωμένο άρθρο στο έγκριτο Haematologica (περιοδικό της Ευρωπαϊκής Εταιρείας Αιματολογίας): AM Hvas, E Nexo, Diagnosis and treatment of vitamin B12 deficiency--an update, Haematologica January 2006 91:1506-1512.

[pzogr]

Πολύ ωραίο...
προσθέτω μόνο ότι κυκλοφορούν τουλάχιστον 2 σκευάσματα Β12 από το στόμα σε ποσότητα, που πιθανώς απορροφάται επαρκώς. Το ένα είναι το Β12-fix. Το άλλο δεν το θυμάμαι - νομίζω ότι το βγάζει η health-aid.

[Xouzouris]

προσθέτω μόνο ότι κυκλοφορούν τουλάχιστον 2 σκευάσματα Β12 από το στόμα σε ποσότητα, που πιθανώς απορροφάται επαρκώς. Το ένα είναι το Β12-fix. Το άλλο δεν το θυμάμαι - νομίζω ότι το βγάζει η health-aid.

B12 Solgar 1000mg.