του
Αργύρη Αργυρίου
Γενικού Ιατρού.Πολλοί σίγουρα θα χαμογελάσουν ειρωνικά. Ακόμη με NPH θα ασχολούμαστε;
Και όμως.
Η μεγάλη πλειοψηφία των ινσουλινοθεραπευόμενων διαβητικών στην πλούσια Σουηδία εξακολουθούν, εν έτει 2014, να έχουν σαν ινσουλίνη μακράς διάρκειας την Insuman Basal ή Humulin NPH ή Insulatard ( τρείς μάρκες της ίδιας ινσουλίνης NPH) (1) για λόγους κόστους αλλά και γιατί δεν υπολείπονται των Lantus/Levemir όσων αφορά το τελικό αποτέλεσμα στην Hba1C. (2). Μόνο, μια μειοψηφία αυτών που ξεκινούνε με NPH (αυτοί δηλαδή που κάνουν υπογλυκαιμίες), περνούν σε Lantus/Levemir. Το ίδιο γίνεται και στην Μεγάλη Βρετανία (3).
Εμείς στην χρεωκοπημένη Ελλάδα δεν πρέπει να ξέρουμε πως να δουλεύουμε με NPH; Θα μου πεις οι ασθενείς με ΣΔτύπου 2 στην Ελλάδα έχουν μόνο 10% συμμετοχή στην ινσουλίνη τους ενώ οι τύπου 1 έχουν 0% συμμετοχή. Όντως. Μόνο που υπάρχουν Σακχαροδιαβητικοί τύπου 2 στην χώρα μας που ακόμη και αυτά τα 6 ευρώ συμμετοχή για την Lantus δυσκολεύονται να τα βρούνε άσε που το 30% των συμπολιτών μας είναι ανασφάλιστοι και τότε πρέπει να αγοράσουν την ινσουλίνη τους μετρητά. Και τότε είναι άλλο να δώσεις 60 ευρώ/μήνα για να αγοράσεις την Lantus και άλλο να δίνεις 26 ευρώ/μήνα για την Protaphane.
Η ανθρώπινη ινσουλίνη NPH = Insulin isophane human biosynthetic = Insuman Basal ή Humulin NPH ή Insulatard (στην Σουηδία) = Protaphane ( στην Ελλάδα ),
έχει σταδιακή δράση και μακρά διάρκεια. Η δράση της αρχίζει περίπου 60 λεπτά μετά από υποδόρια ένεση ενώ η μέγιστή δράση της είναι 3-4 ώρες μετά την ένεση. Το αποτέλεσμα διαρκεί για 11 - 20 ώρες.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΣτην Ελλάδα δεν βρίσκει κανείς πλέον πρακτικές οδηγίες για την έναρξη θεραπείας και ρύθμισης με NPH γιατί οι φαρμακευτικές εταιρείες πιέζουν να πάμε σε πιο καινούριες μορφές και κάνουν τα πάντα για να ξεχάσουμε τα βασικά και φθηνά φάρμακα. Έτσι επισυνάπτω, τέρμα κάτω, σε μορφή pdf, αλλά και σε ελεύθερο κείμενο μέσα σε αυτό το κείμενο, πρακτικές οδηγίες έναρξης θεραπείας και ρύθμισης με NPH ( = Protaphane ). Το επισυναπτόμενο αρχείο είναι επί της ουσίας, Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
Είσοδος πάνω στο οποίο έκανα μετάφραση στα Ελληνικά τα κυριότερα σημεία του.
Δεν πρέπει να ξεχνάμε ότι στην Ελλάδα η Protaphane δεν κυκλοφορεί σε πένες που πετιούνται όταν τελειώσουν (τύπου flexpen) παρά μόνο σε φυσίγγια (τύπου penfill). Έτσι είναι καλό να είμαστε προετοιμασμένοι και να έχουμε στο Ιατρείο μας κασετίνα με πένα της μορφής Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
Είσοδος, που μπορεί να μας προμηθεύσει η Novonordisk, για να την δώσουμε άμεσα στον ασθενή, όταν αποφασίσουμε έναρξη ινσουλινοθεραπείας με Protaphane. (Την οποία πένα όταν τελειώνει το φυσίγγιο ο ασθενής δεν την πετά, αλλά πετά το άδειο φυσίγγιο και βάζει ένα γεμάτο στην ίδια πένα).
Είναι καλό επίσης να έχουμε στο ψυγείο του Ιατρείου μας μια συσκευασία με PROTAPHANE PENFILL-100IU/ML INJ.SUSP 100 IU/ML BTX5ΦΥΣΙΓΓΙΑΧ3ML γιατί όταν χρειαστούμε να κάνουμε έναρξη θεραπείας σε κάποιον ασθενή μπορεί το φαρμακείο να μην έχει προλάβει να προμηθευτεί τον τύπο αυτό ινσουλίνης, που δεν είναι πλέον και τόσο συχνός στην Ελλάδα, αλλά που όμως δεν είναι και σε έλλειψη (ελπίζω να μη μας διαβάζουν κάποιοι και φροντίσουν να γίνει έλλειψη...για να πάμε αναγκαστικά στις Lantus, Levemir, και Tresiba..). Επίσης είναι καλό να έχουμε στο Ιατρείο μας για να δώσουμε στον ασθενή αν χρειαστεί βελόνες χορήγησης ινσουλίνης (Novofine Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
Είσοδος 31G 0,25x6 mm αλλά και νούμερο 8 για πολύ χοντρούς σωματότυπους) αλλά και μια ένεση Glucagen. Μετρητή σακχάρου, ταινίες και σκαρφιστήρες συνήθως έχουν ήδη στο σπίτι οι ασθενείς.
Στους ασθενείς εκτός από προσεκτικές προφορικές οδηγίες που τους δίνω (η πρώτη επίσκεψη για έναρξη ινσουλινοθεραπείας μου παίρνει τουλάχιστον μία ώρα), τους δίνω και τις παρακάτω γραπτές οδηγίες ( είναι αυτές που είναι με πλάγια γράμματα ):
Την Protaphane Penfill την αποθηκεύουμε στη συντήρηση του ψυγείου (προσοχή στη συντήρηση και όχι στην κατάψυξη, ούτε καν σε ράφι του ψυγείου που είναι κοντά στην κατάψυξη). Όταν βγάζουμε μια νέα αμπούλα Protaphane Penfill προς χρήση, την βγάζουμε από το ψυγείο περίπου 1-2 ώρες προτού την χρήση. Κάθε φορά πριν κάνουμε την ένεση κουνούμε αριστερά – δεξιά, την πένα με την αμπούλα μέσα, για τουλάχιστον 10 φορές, και μετά ρολλάρουμε την πένα ανάμεσα στις παλάμες μας για άλλες 10 φορές τουλάχιστον (είναι πολύ σημαντικό), και κοιτούμε ώστε το υγρό της ινσουλίνης να αποκτά ένα ομοιογενές και γαλακτερό χρώμα (και όχι διαφανές ή με σκοτεινά σκουπιδάκια). Από την στιγμή που βάλουμε την αμπούλα μέσα στην πένα και αρχίσουμε να την χρησιμοποιούμε, μπορεί να μείνει εκτός ψυγείου μέχρι και 1 μήνα. Μέτρα το σάκχαρό σου τουλάχιστον κάθε πρωί πριν να φας και σημείωνε την τιμή του στο ειδικό σημειωματάριο που σου έδωσα. Αυτή η τιμή του σακχάρου ονομάζεται σάκχαρο νηστείας. Ίσως να χρειαστεί να μετρήσουμε το σάκχαρο και άλλες ώρες της ημέρας. Τα σημεία που μπορεί να τσιμπηθεί κανείς για να βάλει ινσουλίνη είναι τα 4 τεταρτημόρια της κοιλιάς και το μπροστά μέρος των μπουτιών. Ψάξτε στο youtube με το όνομα NovoPen ® 4 Insulin Pen διάφορα επεξηγηματικά βίντεο όπως π.χ. αυτό Την Protaphane την κάνουμε συνήθως το βράδυ πριν το βραδυνό ύπνο κατά προτίμηση την ίδια ώρα κάθε βραδιά, και μετά πέφτουμε κατευθείαν για ύπνο. Το βράδυ όμως είναι καλό να μην είμαστε εντελώς νηστικοί δηλαδή να έχουμε φάει και κάτι. Όταν κάνουμε ινσουλίνη είναι καλό να έχουμε πάντα μαζί μας στο σπίτι, αλλά και στο αυτοκίνητο και στην τσάντα μας χάρτινα φακελάκια με ζάχαρη (από αυτά που συνοδεύουν συνήθως τον καφέ ή το τσάι στις καφετέριες). Σε περίπτωση υπογλυκαιμίας μπορεί να νιώσει κανείς ταχυκαρδία, εφίδρωση, τρέμουλο, πείνα αλλά μπορεί να έχει και αποπροσανατολισμό, σύγχυση ή ακόμη και να γίνει σε σπάνιες περιπτώσεις και κώμα. Αν έχετε τέτοια συμπτώματα βάλτε τη ζάχαρη από 4 φακελάκια στο στόμα σας ή ακόμη καλύτερα, σε μισό ποτήρι νερού ανακατέψτε το λίγο και πιείτε το, ή μασήστε 5-6 σκληρές καραμέλες, ή φάτε μια φέτα ψωμί με τυρί. Η οικείοι σας πρέπει να ξέρουν πώς να δώσουν ένεση Glucagen στο μπούτι ή στον πισινό ή στο μπράτσο στην σπάνια περίπτωση κώματος.[/i]
Συνιστώμενη δόση έναρξης ινσουλινοθεραπείας με Insuman Basal = Protaphane είναι οι 10 ( δέκα ) μονάδες ή 0,2 IU/kg αλλά αυτό όμως μπορεί να εξατομικευτεί.
Όταν δίνουμε την Protaphane μόνο μια φορά το 24ωρο (έτσι ξεκινούμε συνήθως την ινσουλινοθεραπεία), τότε προτιμούμε να την δίνουμε το βράδυ πριν πέσει για ύπνο ο ασθενής (4). Αν μεσολαβούν πολλές ώρες ανάμεσα στο βραδινό γεύμα και την νυχτερινή κατάκλιση καλό είναι ο ασθενής να τρώει κάτι ελαφρύ λίγο πριν κάνει την ένεση και πέσει για ύπνο π.χ. μια φέτα μαύρο ψωμί, ένα ποτήρι γάλα με λίγα λιπαρά ή μισό πράσινο μήλο.
Από κει και πέρα αλλάζουμε την δόση ως εξής:
Αν το σάκχαρο νηστείας είναι > 180 mg/dl τρείς μέρες στη σειρά, ανεβάζουμε 6 μονάδες.
‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ 144 – 180 ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ανεβάζουμε 4 μονάδες.
‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ 108 – 144 ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ανεβάζουμε 2 μονάδες.
‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ 72 – 108 ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ δεν αλλάζουμε μονάδες.
‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ < 72 ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ ‘’ κατεβάζουμε 2 μονάδες.
( Επεξήγηση για αυτούς που δεν είναι Υγειονομικοί: Σάκχαρο νηστείας είναι η τιμή του σακχάρου το πρωί πριν φάει κανείς).
Όταν χρειάζεται να δώσουμε την Protaphane δύο φορές το 24ωρο (σε περίπτωση που η μία φορά την ημέρα δεν αρκεί) τότε την δίνουμε το πρωί και το βράδυ π.χ. πριν τα αντίστοιχα γεύματα και τότε είναι δυνατόν να συνδυαστεί και με γρήγορη ινσουλίνη όπως π.χ. την Novorapid. Αυτό το σχήμα προϋποθέτει ότι ο ασθενής τρώει τρία γεύματα ανά ημέρα, πράγμα που συνιστάται σε όλους (σακχαροδιαβητικούς και μη) έτσι και αλλιώς.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
ΕίσοδοςΣε περίπτωση που ο ασθενής παίρνει την Protaphane μία φορά το 24ωρο και θέλουμε να πάμε σε χορήγηση δύο φορές το 24ωρο, τότε για μια ήπια προσαρμογή, μπορούμε να αφαιρέσουμε 2 μονάδες από την δόση που ήδη έπαιρνε και στην δεύτερη δόση που θα γίνεται περίπου 12 ώρες μετά, να ξεκινήσουμε με 4 μονάδες και μετά να ανεβοκατεβάζουμε τη δόση της ινσουλίνης ανάλογα με τις τιμές του σακχάρου.
Όσον αφορά την εντατικοποίηση της ινσουλινοθεραπείας, παραθέτω σαν τυχαίο παράδειγμα το σχήμα που είχε ο πιο πρόσφατος ινσουλινοθεραπεύομενος ασθενής μου στην Σουηδία: Insuman Basal 14 IU το πρωί και 12 IU το βράδυ και πριν τα γεύματα: Novorapid 7 IU + 6-8 IU + 6 IU. Την πρωινή και την βραδυνή δόση της Novorapid την κάνουν συνήθως οι ασθενείς μαζί με την Insuman Basal (η μια ινσουλίνη είναι γρήγορη και η άλλη αργή). Υπάρχουν όμως και μερικοί που κάνουν την Novorapid ακριβώς πριν το βραδυνό φαγητό και την Insuman Basal πριν πέσουν για ύπνο.
Σχετικά με την μετατροπή θεραπείας με NPH προς θεραπεία με Lantus ή Levemir και το αντίστροφο. (5)
Για την μετατροπή από NPH σε Lantus: Αν ο ασθενής έπαιρνε την NPH μία φορά την ημέρα, μία μονάδα της NPH αντιστοιχεί σε μία μονάδα της Lantus και την δίνουμε μια φορά την ημέρα.
Αν ο ασθενής έπαιρνε την NPH δύο φορές την ημέρα τότε ελαττώνουμε τις μονάδες της NPH κατά 20% και τις δίνουμε σε μορφή Lantus μία φορά την ημέρα.
Μην αναμιγνύετε την Lantus με άλλες ινσουλίνες.
Για την μετατροπή από NPH σε Levemir:Μία μονάδα της NPH αντιστοιχεί συνήθως σε μια μονάδα Levemir.
Μερικοί ασθενείς που είναι σε σχήμα basal bolus, ίσως χρειαστούν περισσότερες μονάδες Levemir από ότι NPH.
Την Levemir την δίνουμε μια φορά την ημέρα, ή δύο φορές την ημέρα αν αυτό απαιτείται για τον έλεγχο του σακχάρου.
Μην αναμιγνύετε την Levemir με άλλες ινσουλίνες.
Για την μετατροπή από Lantus σε NPH:Μία μονάδα Lantus αντιστοιχεί σε μία μονάδα NPH. Δώστε την NPH πριν την νυχτερινή κατάκλιση ή μοιράστε την NPH σε δύο δόσεις ημερησίως (π.χ. 50:50 ή 2/3 το πρωί και το 1/3 πριν το βραδινό φαγητό ή πριν την νυχτερινή κατάκλιση).
Για την μετατροπή από Levemir σε NPH:Μία μονάδα Levemir αντιστοιχεί σε μία μονάδα NPH. Δώστε την NPH πριν την νυχτερινή κατάκλιση ή μοιράστε την NPH σε δύο δόσεις ημερησίως (π.χ. 50:50 ή 2/3 το πρωί και το 1/3 πριν το βραδινό φαγητό ή πριν την νυχτερινή κατάκλιση).
Κατά την μετατροπή μιγμάτων NPH και regular προς και από μίγματα μοντέρνων αναλόγων ινσουλίνης δεν αλλάζουμε τον αριθμό των μονάδων. Απλώς αν πρόκειται για μίγματα NPH και regular, τα χορηγούμε περίπου 30 λεπτά προ του γεύματος ενώ αν πρόκειται για μίγματα μοντέρνων αναλόγων ινσουλίνης τα χορηγούμε περίπου 10 λεπτά προ του γεύματος. (5)
(1)
Läkemedelsboken 2014, Endokrinologi/Diabetes Mellitus/ Insulin / Typ2 Diabetes / Underhållsbehandling / Typ 2 Diabetes
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
Είσοδος(2) Σχετικό Cochrane Review:
Long-acting analogues vs NPH insulin in Type 2 diabetes όπου γράφει μεταξύ άλλων:
..........................
We know that Lantus, Levemir and human long-acting insulins are the same in terms of blood glucose control as measured by HbA1s.
We know that fewer people in the studies experienced symptomatic overall or night hypos with both the two analogues but we don’t know about the numbers of hypos without warnings [asymptomatic].
............................................
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
Είσοδος(3)
NICE guidelines: Type 2 diabetes: The management of type 2 diabetes.paragraph 1.7.2.3 (insulin therapy)
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
Είσοδος(4)
Starting injectable treatment in adults with Type 2 diabetes. Royal College of Nurses (RCN). RCN guidance for Nurses.Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
Είσοδος(5)
How to switch between Insulin Products.Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή
Είσοδος
Θέμα: Πρακτικές οδηγίες έναρξης θεραπείας και ρύθμισης με NPH ( = Protaphane ). (Αναγνώστηκε 23552 φορές)
25 Φεβρουαρίου 2008, 18:02:39