Γενικά περί υπερθυρεοειδισμού.

[Argirios Argiriou]

09/06/2012
του ενδοκρινολόγου Αναστάσιου Μόρτογλου.

Υπερθυρεοειδισμός είναι η παθολογική κατάσταση που οφείλεται σε αυξημένη ή απρόσφορη σύνθεση και έκκριση των θυρεοειδικών ορμονών θυροξίνης (Τ4) και Τριιωδοθυρονίνης (Τ3).
Στο γενικό πληθυσμό η συχνότητα υπερθυρεοειδισμού με κλινικές εκδηλώσεις είναι περί το 1.3% και ποικίλλει στις διάφορες επιδημιολογικές μελέτες, σε όλες όμως υπάρχει σημαντική επικράτηση του γυναικείου φύλου (έως και 10πλάσια συχνότητα).
Τα αίτια του Υπερθυρεοειδισμού είναι:
• Διάχυτη τοξική βρογχοκήλη (ν. Graves). Αυτοάνοση νόσος κατά την οποία παράγονται αντισώματα κατά του υποδοχέα της TSH (TRAbs) και τα οποία διεγείρουν μακροχρόνια τον θυρεοειδή και προκαλούν τον υπερθυρεοειδισμό.
• Οζώδης τοξική βρογχοκήλη. Σε περιπτώσεις προϋπαρχόντων όζων ή επί εμφάνισης νέων όζων, μετά συνήθως από την πάροδο αρκετών χρόνων εγκαθίσταται ‘αυτονομία’ σε ένα ή περισσότερους όζους με αποτέλεσμα την υπερπαραγωγή θυρεοειδικών ορμονών.
• Τοξικό αδένωμα. Πρόκειται για μονήρεις, καλοήθεις συνήθως όγκους του θυρεοειδούς, οι οποίοι χαρακτηρίζονται από αυτόνομη σύνθεση και έκκριση θυρεοειδικών ορμονών που οφείλεται σε μετάλλαξη των γονιδίων που ελέγχουν τη σύνθεση της Τ4 και Τ3.
• Υπερθυρεοειδική φάση της υποξείας θυρεοειδίτιδας
Τα παραπάνω αίτια αποτελούν το 90% περίπου του συνόλου, με συχνότερη τη ν.Graves που καλύπτει το 60-80% των περιπτώσεων. Γενικά, σε περιοχές με ιωδοπενία είναι συχνότερη η οζώδης τοξική βρογχοκήλη, ενώ σε περιοχές όπου υπάρχει επαρκής πρόσληψη ιωδίου είναι συχνότερη η ν.Graves. Τα τοξικά αδενώματα αποτελούν το 3-5% των περιπτώσεων υπερθυρεοειδισμού.
Συχνές είναι τα τελευταία χρόνια και οι περιπτώσεις υποκλινικού υπερθυρεοειδισμού (περίπου 0.7% του γενικού πληθυσμού) κατά τις οποίες έχουμε φυσιολογικά επίπεδα περιφερικών θυρεοειδικών ορμονών, δηλαδή Τ4 και Τ3, αλλά πολύ χαμηλά επίπεδα TSH.
Σπανιότερα αίτια είναι:
• Ο υπερθυρεοειδισμός από ιωδιούχα (αμιωδαρόνη, αποχρεμπτικά, οδοντόπαστες, βιταμίνες ή καλλυντικά από ή με φύκια θαλάσσης, σκιαγραφικά για διενέργεια ακτινολογικών εξετάσεων κα)
• Θεραπεία με λίθιο ή ιντερφερόνη-α
• Προκλητός υπερθυρεοειδισμός από αυξημένη εξωγενή πρόσληψη θυρεοειδικών ορμονών
• Αδενώματα υπόφυσης που εκκρίνουν αυξημένες ποσότητες TSH
• Αντοχή της υπόφυσης στην ανασταλτική επίδραση επί της TSH των Τ4 και Τ3.
• Μεταστατικός καρκίνος του θυρεοειδούς.
• Αυξημένη έκκριση χοριακής γοναδοτροπίνης από μύλη κύηση ή χοριοκαρκίνωμα
• Δερμοειδής κύστη ή Τεράτωμα ωοθήκης με έκτοπο θυρεοειδικό ιστό >50% της μάζας του όγκου (struma ovarii)
• Οξεία φάση της θυρεοειδίτιδας της λοχείας
Ο υπερθυρεοειδισμός επηρεάζει πρακτικά όλα τα οργανικά συστήματα του ανθρώπου αλλά τα σημαντικότερα είναι αυτά από το καρδιο-αγγειακό σύστημα.
Τα συνηθέστερα συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού είναι:
• Ακούσια απώλεια βάρους παρά την αυξημένη όρεξη και απότοκο υπερφαγία.
• Αίσθημα κόπωσης και μυϊκή αδυναμία
• Δυσανεξία στη ζέστη
• Αίσθημα παλμών (ταχυκαρδία, αρρυθμία, μαρμαρυγή)
• Θρόμβο-Εμβολικά επεισόδια
• Ταχύπνοια
• Τρόμος
• Οστεοπόρωση
• Μεγάλη μείωση των επιπέδων χοληστερόλης
• Αύξηση της συστολικής αρτηριακής πίεσης και πτώση της διαστολικής λόγω μείωσης των περιφερειακών αγγειακών αντιστάσεων
• Νευρικότητα, ανησυχία, αϋπνία
• Υπερκινητικότητα
• Αραιομηνόρροια ή/και ολιγομηνόρροια στις γυναίκες γόνιμης ηλικίας
• Οφθαλμικές ενοχλήσεις μπορεί να υπάρχουν μόνο στη ν.Graves.
• Γυναικομαστία
• Σε παραμελημένες και αδιάγνωστες μορφές είναι δυνατόν να έχουμε και καρδιογενές σοκ και θάνατο.

Η θεραπευτική τακτική που θα πρέπει να ακολουθηθεί εξαρτάται από το είδος και τη βαρύτητα του υπερθυρεοειδισμού, τη γενική κατάσταση και λοιπή παθολογία της/του πάσχοντα, το φύλο, την ηλικία, τα επίπεδα θυρεοειδικών ορμονών, τις επιπτώσεις στο καρδιο-αγγειακό σύστημα, το μέγεθος του αδένα, την ύπαρξη και σοβαρότητα οφθαλμοπάθειας αλλά και τις επιθυμίες του ασθενούς.
Αδρά, η θεραπεία του υπερθυρεοειδισμού ακολουθεί 3 κατευθύνσεις, οι οποίες στη συνέχεια μπορεί αλλάξουν σειρά μεταξύ τους. Αρχικά πάντως, σχεδόν απαραίτητα η θεραπεία επιλογής είναι η φαρμακευτική, μέχρι τουλάχιστον να αποκατασταθεί ο ευθυρεοειδισμός.
Οι κατευθύνσεις αυτές είναι:
• Φαρμακευτική θεραπεία. Αντενδείξεις για φαρμακευτική θεραπεία είναι η ύπαρξη στο ιστορικό του πάσχοντα σοβαρών παρενεργειών από τη φαρμακευτική θεραπεία, όπως ακοκκιοκυτταραιμία ή σοβαρή αλλεργία, αριθμός πολυμορφοπύρηνων λευκών αιμοσφαιρίων <500/mm3, επίπεδα τρανσαμινασών μεγαλύτερα από το 5πλάσιο της ανώτερης φυσιολογικής τιμής.
• Θεραπευτικό Ιώδιο (Ι131). Μια δόση που καλύπτει θεραπευτικώς το μεγαλύτερο ποσοστό των πασχόντων είναι τα 15 mCi. Αντένδειξη στη χορήγηση θεραπευτικού ιωδίου είναι η κύηση, ο θηλασμός, γόνιμες γυναίκες που επιθυμούν να μείνουν έγκυες στο επόμενο 6μηνο, η συνύπαρξη ή η υποψία για ύπαρξη καρκίνου του θυρεοειδούς και τέλος αυτοί που δεν μπορούν να ακολουθήσουν τις οδηγίες ασφαλείας που προϋποθέτει η χορήγηση ραδιενεργών ισοτόπων
• Εγχείρηση. Χειρουργική επέμβαση εκλογής είναι η ολική ή η σχεδόν ολική θυρεοειδεκτομή. Αντένδειξη στη χειρουργική θεραπεία είναι η συνύπαρξη σοβαρής καρδιο-αναπνευστικής ανεπάρκειας, τελικά στάδια κακοήθων νόσων ή άλλη σοβαρή νόσος που αυξάνει πολύ τον εγχειρητικό κίνδυνο. Η κύηση αποτελεί σχετική αντένδειξη. Αν κριθεί απαραίτητη και επείγουσα ο καταλληλότερος χρόνος είναι τα τέλη του 2ου 3μήνου, αν και ακόμα και τότε ο κίνδυνος πρόωρου τοκετού είναι περίπου 5%.
• Σπανιότερα χρησιμοποιούμενες θεραπείες, κυρίως σε τοξικά αδενώματα και θερμούς όζους, είναι η διαδερμική έγχυση εντός του όζου οινοπνεύματος ή καταστροφή με θερμότητα ή ραδιοσυχνότητες.

Φαρμακευτική Θεραπεία
• Αντιθυρεοειδικά – Καρβιμαζόλη (Thyrostat), Μεθιμαζόλη (Unimazole), Προπυλ-θειουρακίλη (prothuril)
• Β-αναστολείς, με προτιμητέους τους μη-εκλεκτικούς όπως είναι η προπρανολόλη (Inderal), για την αρχική ύφεση των ιστικών εκδηλώσεων των θυρεοειδικών ορμονών. Αν υπάρχει δυσανεξία στους β-αναστολείς ή σοβαρή αντένδειξη (π.χ. βρογχικό άσθμα), μπορεί να χρησιμοποιηθούν αναστολείς διαύλων ασβεστίου (Isoptin κα). Β-αναστολείς θα πρέπει να χορηγούνται σε κάθε υπερθυρεοειδικό άτομο με τυπική συμπτωματολογία της νόσου, με σφύξεις ηρεμίας >90/1’ ή με συνύπαρξη καρδιακής νόσου.
• Κορτικοειδή
• Ιωδιούχο κάλιο
• Ιοντο-ανταλλακτικές ρητίνες (Χολεστυραμίνη) λόγω της ιδιότητας των να αναστέλλουν τον έντερο-ηπατικό κύκλο των θυρεοειδικών ορμονών. Χρησιμοποιούνται σε περιπτώσεις υπερθυρεοειδισμού ανθεκτικών στα αντιθυρεοειδικά φάρμακα.
Μερικές φορές και όταν υπάρχει δυσκολία ρύθμισης της θυρεοειδικής λειτουργίας μόνο με αντιθυρεοειδικά ή όταν δεν υπάρχει δυνατότητα συχνής παρακολούθησης, είναι δυνατόν να χορηγηθεί και Θυροξίνη σε συνδυασμό με αντιθυρεοειδικά. Με ένα τέτοιο συνδυασμό επιφέρουμε πλήρη καταστολή της ενδογενούς έκκρισης θυρεοειδικών ορμονών και ο ασθενής παραμένει ευθυρεοειδικός με την εξωγενή θυροξίνη.
Η φαρμακευτική ισοδυναμία στα 3 αντιθυρεοειδικά φάρμακα που υπάρχουν στη χώρα μας είναι: μεθιμαζόλη (Unimazole) 5 mg= καρβιμαζόλη (Thyrostat) 8 mg= προπυλθειουρακίλη (Prothuril) 50 mg.
Η μεθιμαζόλη και η καρβιμαζόλη που είναι πρόδρομη μορφή της μεθιμαζόλης. Στον οργανισμό, 10 mg καρβιμαζόλης μετατρέπονται σε 6 mg μεθιμαζόλης. Η μόνη ουσιαστική διαφορά είναι ότι η καρβιμαζόλη διαπερνά σε πολύ μικρότερο ποσοστό τον πλακούντα και έτσι είναι και αυτή κατάλληλο φάρμακο και για την κύηση, κυρίως μετά το πρώτο 3μηνο.

Η μεθιμαζόλη (Unimazole) ασκεί τη δράση της αναστέλλοντας την οξείδωση του ιωδίου στο θυρεοειδή και έτσι καταστέλλεται η παραγωγή θυρεοειδικών ορμονών. Κυκλοφορεί σε χάπια των 5, 10 και 20 mg. Η διάρκεια δράσης του φαρμάκου είναι 12-24 ώρες και έτσι μπορεί να χορηγηθεί 1-2 φορές/μέρα. Λαμβάνεται από το στόμα και απορροφάται ταχύτατα και πλήρως. Σε άτομα τα οποία δεν μπορούν να καταπιούν μπορεί να δοθεί και σε μορφή υποθέτων.
Η αρχική δόση, ανάλογα με τη βαρύτητα του υπερθυρεοειδισμού πρέπει να είναι αρκετά μεγάλη (20-40 mg) και μετά από 4-8 βδομάδες πρέπει να μειωθεί προοδευτικά, άλλως θα μεταπέσει ο ασθενής σε υποθυρεοειδισμό. Μετά την πτώση των Τ3 και Τ4, η κατάσταση ευθυρεοειδισμού μπορεί να συντηρηθεί με δόσεις 2.5-10 mg/ημ.
ΔΕΝ είναι κατάλληλο για κύηση και θηλασμό αφού διαπερνά τον πλακούντα και εμπεριέχεται σε μεγάλο ποσοστό στο γάλα θηλάζουσας μητέρας.
Η διάρκεια της θεραπείας, ειδικά σε ν. Graves, κυμαίνεται σε 12-18 μήνες. Μεγαλύτερη διάρκεια μπορεί να συσταθεί αν το επιθυμεί ο πάσχων και αν μπορεί να διατηρηθεί ευθυρεοειδική κατάσταση με μικρές δόσεις φαρμάκου. Αν μετά την αρχική θεραπεία υπάρξει υποτροπή της νόσου, θα πρέπει να αποφασίσουμε κάτι περισσότερο ριζικό, όπως είναι η εγχείρηση ή το Ι131.
Οι παρενέργειες της μεθιμαζόλης (ανάλογες και συχνότερες είναι και αυτές της προπυλθειουρακίλης) είναι:
• Αλλεργικές αντιδράσεις με ή χωρίς πυρετό, εξάνθημα, ουρτικάρια και αρθραλγίες σε ποσοστό 1-5%
• Λευκοπενία, συνήθως ουδετεροπενία, σε ποσοστό 0.2-0.5%. Εκδηλώνεται συνήθως με εμπύρετη φαρυγγίτιδα. Αν αυτή δεν αποκατασταθεί μετά τη διακοπή του φαρμάκου, θα πρέπει να χορηγείται G-CSF (granulocyte colony stimulating factor)
• Απλαστική αναιμία
• Ηπατίτις
• Αγγειίτις παρόμοια με αυτή του ερυθηματώδους λύκου.

Προπυλ-θειουρακίλη (prothuril)
Η δράση της ασκείται στο θυρεοειδή αναστέλλοντας την οργανοποίηση του ιωδίου, αλλά και στην περιφέρεια αφού δρα ανασταλτικά στην ιστική μετατροπή της Τ4 προς Τ3, που είναι και η κατεξοχήν δραστική ορμόνη.
Η διάρκεια δράσης της είναι μικρότερη από αυτή της μεθιμαζόλης, γιαυτό και είναι καλό να χορηγείται σε 3 ημερήσιες δόσεις. Κυκλοφορεί σε δισκία των 50 mg. Η αρχική δόση είναι 300 mg/ημ. και μετά 4 βδομάδες θα πρέπει να μειώνεται σε 50-150 mg.
Ενδείξεις για χορήγηση του φαρμάκου, λόγω των σοβαρών μερικές φορές παρενεργειών, είναι μόνο:
• Παρενέργειες από τη μεθιμαζόλη/καρβιμαζόλη, συνήθως αλλεργία
• Κύηση, ειδικά στο 1ο 3μηνο και θηλασμός
• Όταν είναι επιβεβλημένη η ταχεία αποκατάσταση ευθυρεοειδισμού σε βαρέος πάσχοντες, εκμεταλλευόμενοι την περιφερική δράση του φαρμάκου.
Αλλά και στις περιπτώσεις αυτές, η διάρκεια θεραπείας θα πρέπει να είναι η μικρότερη δυνατή.
Οι παρενέργειες τις προπυλ-θειουρακίλης είναι παρόμοιες με αυτές της μεθιμαζόλης.
Η σοβαρότερη παρενέργεια όμως είναι η οξεία ηπατική ανεπάρκεια, η οποία μπορεί να οδηγήσει στο θάνατο αν δε γίνει μεταμόσχευση ήπατος. Στις ΗΠΑ έχουν περιγραφεί πρόσφατα 32 τέτοιες περιπτώσεις σε παιδιά και ενήλικες, από τις οποίες οι 13 είχαν μοιραία κατάληξη.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος