ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα

Από τα μαθήματα Νευρολογίας στο ΓΝΦ

(1/11) > >>

flone:
Άνδρας 45 ετών προσέρχεται στα Επείγοντα στις 11 το βράδυ με πόνο στο αριστερό μάτι και μικρή βλεφαρόπτωση αριστερά. Τα συμπτώματα ξεκίνησαν πριν 15 λεπτά. Ο πόνος είναι πολύ δυνατός (‘σαν να υπάρχει κάτι πίσω από το μάτι που πάει να μου το βγάλει’) και ο ασθενής δεν μπορεί να κάτσει ή να ξαπλώσει και βηματίζει πέρα-δώθε στο ιατρείο έχοντας το χέρι πάνω στο μάτι του. Παρατηρείτε κατά την εξέταση ότι το αριστερό μάτι είναι κόκκινο και δακρύζει και το δέρμα γύρω του (μέτωπο και μάγουλο) είναι κόκκινο και οιδηματώδες. Σας λέει ότι το ίδιο συμβαίνει κάθε βράδυ στις 11 εδώ και 20 μέρες, παίρνει 1 Depon και περνάει σε 1 ώρα και κάτι, αλλά απόψε αποφάσισε να έρθει στο Νοσοκομείο για να βγάλει μια άκρη γιατί δεν αντέχει άλλο. Η πρώτη κίνηση που κάνετε είναι:

Α) να του δώσετε 1 tabl Depon
Β) να κάνετε νευρολογική εξέταση
Γ) να ζητήσετε επειγόντως αξονική εγκεφάλου
Δ) να δώσετε οξυγόνο
Ε) να δώσετε i.v. Egicalm


Ο κύριος Κώστας είναι 63 ετών και έρχεται το βράδυ στα επείγοντα γιατί λίγη ώρα πριν είχε νιώσει ένα ‘μούδιασμα’ στο αριστερό χέρι. Λίγο πριν είχε μαλώσει με τη γυναίκα του γιατί ξέχασε να του αγοράσει τα φάρμακα για την πίεση, σήμερα που αυτός είχε πάει στη Θεσσαλονίκη για να δει τον αδελφό του που έκανε μπαλονάκι στην καρδιά. Είναι πολύ αναστατωμένος και νευρικός και, πάνω στην κουβέντα, σας λέει ότι δυο βδομάδες πριν είχε χάσει την όρασή του από το δεξί μάτι. Συγκεκριμένα, λέει ότι είχε νιώσει ένα ‘πέπλο ομίχλης’ να κατεβαίνει από πάνω προς τα κάτω στο πεδίο του δεξιού ματιού και σε πολύ λίγο το μάτι δεν έβλεπε καθόλου. Λίγα λεπτά μετά, η όραση είχε αποκατασταθεί πλήρως. Τον εξετάζετε νευρολογικά και δεν βρίσκετε τίποτα. Η πίεση είναι 170/95 και ο σφυγμός ρυθμικός. Τι σκέφτεστε να κάνετε σαν πρώτη κίνηση:

A) Να δώσετε έκτακτη αγωγή για να αντιμετωπίσετε την υπερτασική κρίση
Β) Να ζητήσετε επειγόντως οφθαλμολογική εξέταση
Γ) Να τον στείλετε σπίτι και να του πείτε να φροντίσει να εξεταστεί από νευρολόγο και ψυχίατρο
Δ) Να ακούσετε με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου τη (δε) καρωτίδα
Ε) Να του βάλετε monitor καρδιακού ρυθμού για 2 ώρες στη βραχεία.

Harper:
Το πρώτο μου κάνει για αθροιστική κεφαλαλγία(cluster).Σε πρώτη φάση θα του έβαζα οξυγόνο στα 6-8 λτ/λεπτό

Το δεύτερο θυμίζει Amaurosis fugax...έλεγχος για στένωση καρωτίδων και πιθανή AF...θα ένιωθα πιο άνετα αν τον έβλεπε και κανας νευρολόγος και ας ζητούσε αυτός παραπάνω

flone:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςΆνδρας 45 ετών προσέρχεται στα Επείγοντα στις 11 το βράδυ με πόνο στο αριστερό μάτι και μικρή βλεφαρόπτωση αριστερά. Τα συμπτώματα ξεκίνησαν πριν 15 λεπτά. Ο πόνος είναι πολύ δυνατός (‘σαν να υπάρχει κάτι πίσω από το μάτι που πάει να μου το βγάλει’) και ο ασθενής δεν μπορεί να κάτσει ή να ξαπλώσει και βηματίζει πέρα-δώθε στο ιατρείο έχοντας το χέρι πάνω στο μάτι του. Παρατηρείτε κατά την εξέταση ότι το αριστερό μάτι είναι κόκκινο και δακρύζει και το δέρμα γύρω του (μέτωπο και μάγουλο) είναι κόκκινο και οιδηματώδες. Σας λέει ότι το ίδιο συμβαίνει κάθε βράδυ στις 11 εδώ και 20 μέρες, παίρνει 1 Depon και περνάει σε 1 ώρα και κάτι, αλλά απόψε αποφάσισε να έρθει στο Νοσοκομείο για να βγάλει μια άκρη γιατί δεν αντέχει άλλο. Η πρώτη κίνηση που κάνετε είναι:

--- Τέλος παράθεσης ---

The International Classification of Headache Disorders
2nd Edition (Cephalalgia, Vol. 24 Suppl. 1, 2004):

3.1   Κεφαλαλγία cluster
      Α.       Τουλάχιστο 5 επεισόδια που πληρούν τα Β-D
      B.       Έντονος ή πολύ έντονος μονόπλευρος κογχικός, υπερκόγχιος και/ή κροταφικός  πόνος, διάρκειας 15-180 mins (χωρίς θεραπεία)
      C.       Ο πόνος συνοδεύεται από τουλάχιστον 1 από τα παρακάτω
          1.       ομόπλευρη συμφόρηση επιπεφυκότα και/ή δακρύρροια
          2.       ομόπλευρη  ρινική συμφόρηση και/ή ρινόρροια
          3.       ομόπλευρο οίδημα βλεφάρου
          4.       ομόπλευρη μετωπιαία και προσωπική υπεριδρωσία
          5.       ομόπλευρη μύση και/ή βλεφαρόπτωση
          6.       αίσθημα ανησυχίας ή διέγερσης
      D.   Συχνότητα από 1 επεισόδιο μέρα παρά μέρα μέχρι 8 τη μέρα
      E.   Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή

Τα επεισόδια συνήθως εμφανίζονται σε σειρές (αθροίζονται στο χρόνο, 'αθροιστική' κεφαλαλγία) που λέγονται περίοδοι cluster και διαρκούν από εβδομάδες έως μήνες, χωριζόμενες από περιόδους υφέσεων που διαρκούν από μήνες έως χρόνια. 10-15% των ασθενών έχουν χρόνια συμπτώματα χωρίς υφέσεις. 27% των ασθενών είχαν μόνο μία περίοδο cluster.

Ο πόνος σχεδόν πάντα εμφανίζεται στην ίδια πλευρά κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου cluster. Στα χειρότερα επεισόδια, ο πόνος είναι διαξιφιστικός (‘σαν ένα μαχαίρι να πάει να μου βγάλει το μάτι’). Οι ασθενείς δεν μπορούν να μείνουν ξαπλωμένοι και χαρακτηριστικά περπατάνε συνέχεια μέσα στο δωμάτιο.

Ο επιπολασμός είναι 3-4 φορές μεγαλύτερος στους άντρες (ηλικία έναρξης 20-40)

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςΤο πρώτο μου κάνει για αθροιστική κεφαλαλγία(cluster).Σε πρώτη φάση θα του έβαζα οξυγόνο στα 6-8 λτ/λεπτό

--- Τέλος παράθεσης ---
Ναι.
Προφανώς δεν του 'περνάει' με το depon, απλά περνάει η κρίση μόνη της, αφού έχει χρονικά όρια.
Επίσης στην οξεία φάση sumatriptan s.c. ή nasal spray.
Για την προφύλαξη, verapamil (+/- p.o. κορτικοειδή) ή λίθιο.
Για την πρώτη διάγνωση, MRI για διερεύνση παραεφιππιακής περιοχής.

flone:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςΟ κύριος Κώστας είναι 63 ετών και έρχεται το βράδυ στα επείγοντα γιατί λίγη ώρα πριν είχε νιώσει ένα ‘μούδιασμα’ στο αριστερό χέρι. Λίγο πριν είχε μαλώσει με τη γυναίκα του γιατί ξέχασε να του αγοράσει τα φάρμακα για την πίεση, σήμερα που αυτός είχε πάει στη Θεσσαλονίκη για να δει τον αδελφό του που έκανε μπαλονάκι στην καρδιά. Είναι πολύ αναστατωμένος και νευρικός και, πάνω στην κουβέντα, σας λέει ότι δυο βδομάδες πριν είχε χάσει την όρασή του από το δεξί μάτι. Συγκεκριμένα, λέει ότι είχε νιώσει ένα ‘πέπλο ομίχλης’ να κατεβαίνει από πάνω προς τα κάτω στο πεδίο του δεξιού ματιού και σε πολύ λίγο το μάτι δεν έβλεπε καθόλου. Λίγα λεπτά μετά, η όραση είχε αποκατασταθεί πλήρως. Τον εξετάζετε νευρολογικά και δεν βρίσκετε τίποτα. Η πίεση είναι 170/95 και ο σφυγμός ρυθμικός. Τι σκέφτεστε να κάνετε σαν πρώτη κίνηση:

--- Τέλος παράθεσης ---

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή ΕίσοδοςΤο δεύτερο θυμίζει Amaurosis fugax...έλεγχος για στένωση καρωτίδων και πιθανή AF...θα ένιωθα πιο άνετα αν τον έβλεπε και κανας νευρολόγος και ας ζητούσε αυτός παραπάνω

--- Τέλος παράθεσης ---

Ναι, amaurosis fugax, είναι πιθανώς αυτό που έπαθε ο κ. Κώστας. Ο πειρασμός να αποδώσουμε το 'μούδιασμα' στο αριστερό χέρι σε νου-φου-δου (αδόκιμη διάγνωση), αφού ο αδελφός του είναι άρρωστος και ο ίδιος τσακώθηκε με τη γυναίκα του, είναι μεγάλος, και άν δεν μας έλεγε για το μάτι θα είχαμε πρόβλημα. Είναι πολύ πιθανό ο κ. Κώστας να κάνει δεύτερο επεισόδιο από τη δεξιά καρωτίδα μέσα σε 15 μέρες. Στην περίπτωση αυτή, αποτελεί ΕΠΕΙΓΟΝ περιστατικό. Ο ασθενής αυτός δεν έπαθε 'ελαφρύ' εγκεφαλικό, τα 'ελαφριά' ή 'ψιλά' ή όπως αλλιώς εγκεφαλικά μπορεί να είναι προάγγελοι της ημιπληγίας. Η δεξιά καρωτίδα του κ. Κώστα (και το δεξί ημισφαίριο) μπορεί να είναι σε άμεσο κίνδυνο. Δεν έχουμε την πολυτέλεια να τον παραπέμψουμε σε Νευρολόγο αύριο ή την άλλη βδομάδα. Είτε ακούσουμε φύσημα στη δεξιά καρωτίδα είτε όχι, πρέπει να κάνει τρίπλεξ εδώ και τώρα. Έστω και σε ιδιώτη. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, να διακομιστεί επειγόντως σε Νοσοκομείο με Νευρολογική Κλινική (καλή τύχη στη...'συνεννόηση'), αν ατυχήσει κι εδώ, να μπει εισαγωγή, CT το συντομότερο, ασπιρίνη και τριπλεξ, όπου είναι πιο κοντά.
Επίσης, είναι λάθος να πειράξουμε την πίεση, εκτός κι αν υπάρχουν άλλοι λόγοι (π.χ. καρδιολογικοί).
Αντίθετα, ο κίνδυνος επανάληψης επεισοδίου από ΚΜ είναι ομοιόμορφα κατανεμημένος στο χρόνο και η διερεύνηση μπορεί να γίνει και σε δεύτερο χρόνο.

Όπως είπε κάποιος, 'Η καρωτίδα είναι μια ευγενική κυρία που πριν έρθει στο σπίτι μας μάς παίρνει τηλέφωνο'.
Το μήνυμα είναι, να απαντάμε όλα τα τηλέφωνα.

flone:
Ο κυρ-Γιάννης, γυρνώντας ένα μεσημέρι από το ΚΑΠΗ, περνάει από το σπίτι σας και σας λέει ότι εδώ και ένα μήνα νιώθει έναν ακαθόριστο βαθύ πόνο στους ώμους και τους γοφούς, που τον δυσκολεύει στις κινήσεις με τα χέρια και στο περπάτημα, δεν έχει όρεξη για φαγητό και έχει χάσει βάρος, και το τελευταίο δεκαήμερο έχει έναν πονοκέφαλο δεξιά, που είναι πιο δυνατός το βράδυ και δεν περνάει με τα παυσίπονα. Επίσης, καμιά φορά όταν τρώει πονάει το σαγόνι του και αναγκάζεται να σταματήσει το μάσημα για να του περάσει. Ρωτάει αν πρέπει να κάνει τίποτε εξετάσεις. Εσείς λέτε στον κυρ-Γιάννη να κάνει

Α) γαστροσκόπηση
Β) μυογράφημα
Γ) CPK, LDH, αλδολάση
Δ) καρκινικούς δείκτες
Ε) ΤΚΕ, CRP


Ο κύριος Νικολαΐδης είναι γνωστός ασθενής του υπερτασιολογικού ιατρείου και των επειγόντων. Είναι 71 ετών, παίρνει κατά καιρούς διάφορα σχήματα αντιυπερτασικών, αλλά δεν ρυθμίζεται καλά. Σας τον φέρνουνε ένα απόγευμα με επεισόδιο αριστερής ημιπάρεσης. Το έλλειμμα είναι της ίδιας βαρύτητας στο χέρι και το πόδι, δεν έχει διαταραχές επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητας, ενώ το δεξί βλέφαρο είναι πεσμένο και το δεξί μάτι είναι στραμμένο προς τα κάτω και έξω. Η αξονική είναι φυσιολογική. Η δεύτερη αξονική 48 ώρες μετά, ενώ έχει βελτιωθεί κάπως το κλινικό έλλειμμα, πάλι δεν δείχνει τίποτα. Ποια είναι εξέταση που θα σας βοηθήσει περισσότερο στην αιτιολογική διερεύνηση του επεισοδίου:

A.   H μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου
B.   Η ‘κλασσική’ αγγειογραφία (DSA)
C.   To triplex καρωτίδων
D.   Το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα
E.   Το holter καρδιακού ρυθμού.

Πλοήγηση

[0] Λίστα μηνυμάτων

[#] Επόμενη σελίδα