Από τα μαθήματα Νευρολογίας στο ΓΝΦ

[Αγωνιστική Παρέμβαση]

Και επειδή η μέση εγκεφαλική αρτηρία αρδεύει ένα μεγάλο μέρος του ημισφαιρίου, άρα η βλάβη μεγάλη ,αυτό που περιμένεις μετά είναι η εμφάνιση εγκεφαλικού οιδήματος που εφόσον είναι μεγάλο μπορεί να δώσει και φαινόμενα "μάζας".
Η εικόνα στην αξονική είναι το κλασσικό σημείο υπέρπυκνης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας , ένα από τα  πρώιμα απεικονιστικά σημεία απόφραξης.Οφείλεται στη στάση του αίματος στη περιοχή, συνήθιως συνδυάζεται με παρουσία θρόμβου στη περιοχή και αποτελεί ένα από τα σημεία που σηματοδοτούν κακή πρόγνωση.

[Δημήτρης Μακρέας]

Επιμένω ότι είναι σκουλήκι!!!

[Αγωνιστική Παρέμβαση]

Ο ασθενής κινδυνεύει από το αναπτυσσόμενο εγκεφαλικό οίδημα μέσα στις επόμενες 48 ώρες και η αγωγή πρέπει να κατευθυνθεί προς την αντιμετώπισή του.

[EzeΤΡΟΛ]

Ηθικό δίδαγμα ( ; ) : Του διακομίζοντος ο δικηγόρος κάνει τα χαρτιά του στον ΑΣΕΠ (βλ. και "Ιατρική βασισμένη στο Νόμο του Murphy").
Tespa.   

[flone]

Σας φέρνουνε στις 3 τα χαράματα ασθενή 66 ετών σε συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Η σύζυγος λέει ότι ξύπνησε για να πάει στην τουαλέτα και επειδή αργούσε να γυρίσει σηκώθηκε και τον βρήκε πεσμένο στο διάδρομο. Από την κλινική εξέταση βρίσκετε ήπια δεξιά ημιπάρεση. Τα υπόλοιπα δεν μπορείτε να τα εξετάσετε λόγω της κατάστασης του ασθενούς. Βρίσκετε στο βιβλιάριο ένα παλιό καρδιογράφημα με κολπική μαρμαρυγή αλλά το τωρινό είναι φυσιολογικό. Φυσήματα στις καρωτίδες δεν ακούτε. Κάνετε επειγόντως αξονική (βλ. εικόνα). Με το που την βλέπετε, επικοινωνείτε με το εφημερεύον νευρολογικό της Θεσσαλονίκης για να διακομίσετε το περιστατικό, και στο τηλέφωνο βγαίνει ένας νευρολόγος που σας βάζει τις φωνές ότι δεν μπορείτε να αντιμετωπίσετε ένα ισχαιμικό στη Φλώρινα και ότι οι νευρολόγοι παίρνουν μόνο εγκεφαλικά κάτω από τα 65. Τι είναι αυτό που φοβάστε:

Τελικά, την άλλη μέρα το απόγευμα βρίσκετε νευρολογικό τμήμα πρόθυμο να δεχτεί τον άρρωστο, ο οποίος έχει χειροτερέψει κάπως (έχει βαρύνει η πλευρά και είναι αρκετά υπνηλικός). Ποιο είναι το φάρμακο που πρέπει οπωσδήποτε να πάρετε μαζί στο ασθενοφόρο:

Ακτινολογικά  δείχνει να είναι το  πρώιμο κλασσικό σημείο απόφραξης της ΔΕ μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.

Ο ασθενής κινδυνεύει από το αναπτυσσόμενο εγκεφαλικό οίδημα μέσα στις επόμενες 48 ώρες και η αγωγή πρέπει να κατευθυνθεί προς την αντιμετώπισή του.

Μερικές (ενδεικτικές) αναφορές (‘σημείο υπέρπυκνης μέσης εγκεφαλικής’)
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Η δόση της μαννιτόλης 20% (που μπαίνει μόνο σε σημαντική έκπτωση επιπέδου συνείδησης, ιδίως όταν εξελίσσεται γρήγορα) είναι:
0.75-1.00 gr/kg ΒΣ αρχική δόση και μετά
0.25-0.50 gr/kg ΒΣ ανά 3-5 ώρες (πρέπει να πέφτει γρήγορα, σε 10-15 λεπτά)
Στο περίπου, για έναν ασθενή 80kg δίνουμε 60-80gr=300-400ml αρχική δόση και μετά
20-40gr=(100-200)ml x 6-8 (ΠΡΟΣΟΧΗ: νεφρική και καρδιακή λειτουργία)

Τι θέλει να πει το case.

Τα μεγάλα έμφρακτα της μέσης εγκεφαλικής έχουν μεγάλο κίνδυνο ανάπτυξης οιδήματος που μπορεί να πάρει καταστροφικές διαστάσεις, να έχουμε δηλαδή κλινικά αποτελέσματα ταχέως εξελισσόμενης χωροκατακτηκικής βλάβης (mass effect).
Συνήθως υποπτευόμαστε τέτοιο έμφρακτο από την κλινική εικόνα: ημιπάρεση (με συμμετοχή κρανιακών νεύρων), με χέρι βαρύτερο από πόδι, σημαντική έκπτωση του επιπέδου εγρήγορσης/απαντητικότητας (τα δυο στοιχεία της ‘συνείδησης’), συνήθως ο ασθενής είναι υπνηλικός και το κεφάλι και τα μάτια στρέφονται προς την αντίθετη πλευρά της ημιπάρεσης, απ’ όπου και πρέπει να πάμε για να εξετάσουμε τον άρρωστο, γιατί αν σταθούμε από την πλευρά της ημιπάρεσης δεν θα μας βλέπει (ημιανοψία) και θα μας αγνοεί (neglect).

Ένας δυστυχής παππούλης ή μια καημένη γιαγιάκα, που έχουνε αρκετό χώρο στην ενδοκρανιακή κοιλότητα, δεν κινδυνεύουνε σημαντικά, αλλά ένας κάπως νεότερος ασθενής βρίσκεται σε κίνδυνο. Κανείς δεν πεθαίνει από ‘εγκεφαλικό’, αν η βλάβη δεν είναι στο στέλεχος. Κινδυνεύει από τις συνέπειές του.
Κανονικά τέτοιοι ασθενείς πρέπει να διακομίζονται σε κέντρο που εξασφαλίζεται (με οποιονδήποτε τρόπο) η συνεχής παρακολούθηση της νευρολογικής εικόνας τους και η δυνατότητα άμεσης παρέμβασης/επέμβασης.
Ό,τι άλλο και να σας πούνε στο τηλέφωνο είναι απλά λάθος.

Αλλιώς, θα γράφουμε αιτία θανάτου ‘ΑΕΕ’ και θα κοιμόμαστε ήσυχοι, αφού ‘βαρύ εγκεφαλικό’ ήταν.

Βιβλιογραφία επισυνάπτεται

ΥΓ Σχετικά με το «δικηγόρο του διακομίζοντος»: μέρος του ζητήματος καλύπτεται από τη συνημμένη βιβλιογραφία. Επιπλέον, ο συγκεκριμένος ασθενής, εκεί που τελικά πήγε, εκτός των άλλων, έκανε και όλες τις επιπλοκές που θα μπορούσε να κάνει: αρρυθμία, αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση, πνευμονική εμβολή, μπήκε σε μονάδα, μεγάλο πακέτο για τον άνθρωπο. Τελικά, μετά από όλα αυτά, έζησε και γύρισε στο χωριό του.
Συμφωνώ πάντως ότι πολλές διακομιδές γίνονται για να αράξουμε το βράδυ να πιούμε τις μπύρες μας ή για να μη στραβώσει τίποτα και παρατήσει ο δικηγόρος μας το διάβασμα για το ΑΣΕΠ. Ναι, αλλά όχι αυτή.

[Δημήτρης Μακρέας]

Απογοήτευση !!! Είχα τη βεβαιότητα ότι ήταν το σκουλήκι.Μάλιστα είχα την εντύπωση ότι γνώριζα και τον ασθενή. Τον είχα δει στην εφημερία της Οφθ. πριν από 9 χρόνια. Τότε το σκουλήκι ήταν στον αριστερό οφθ βολβό!

[flone]

Η Άσπα είναι 32 χρόνων, είναι ελεύθερη, έχει ημικρανίες από τα 20, τώρα τελευταία αυξήθηκε η συχνότητά τους σε 10-12/μήνα και δεν περνάνε τόσο εύκολα με τα παυσίπονα όσο παλιά. Η Άσπα χρησιμοποιεί κάποια ‘εισπνεόμενα’ πότε-πότε, ιδίως όταν στενοχωρηθεί πολύ με κάτι που θα συμβεί ξαφνικά, γιατί είναι γενικά ευαίσθητος χαρακτήρας. Έχει ύψος 1.68 και βάρος 80 κιλά.
Ποιο φάρμακο σκέφτεστε για την Άσπα;

Α) Saroten μέχρι τα 50 mg/d
B) Inderal μέχρι τα 120mg/d
Γ) Topamac μέχρι τα 100mg/d
Δ) Stedon μέχρι τα 20mg/d
E) Isoptin μέχρι τα 480 mg/d

Ο Βαγγέλης είναι 24 ετών, φοιτητής Νομικής στο ‘πτυχίο’, χρωστάει της Μιχαλούς και δίνει συνέχεια μαθήματα, με έναν πολύ αυστηρό πατέρα που δυσανασχετεί για την καθυστέρηση που βλέπει στις σπουδές του. Έχει ιστορικό ημικρανίας με πολύ αραιές κρίσεις, αλλά τον τελευταίο χρόνο έχει 4-5 επεισόδια το μήνα που κρατάνε 48 ώρες και δεν 'τον πιάνει' κανένα παυσίπονο. Τα βράδια κοιμάται πολύ καλά, είναι πολύ ευχαριστημένος με τη φοιτητική ζωή που κάνει ακόμα, αλλά όταν ξεκινάει το διάβασμα το πρωί σκέφτεται τον πατέρα του, νιώθει ‘ταχυπαλμίες’ και 'τον πιάνει κρύος ιδρώτας'. Έχει δει το θυρεοειδή του πριν 3 μήνες και ήταν όλα καλά. Τι σκέφτεστε γενικά για την προφυλακτική αγωγή για τον Βαγγέλη;

Α) να ξεκινήσετε με 10mg Saroten
B) να ξεκινήσετε με 25mg Topamac
Γ) να ξεκινήσετε με 5mg Stedon
Δ) να ξεκινήσετε με 40mg Inderal
Ε) με 4-5 κρίσεις το μήνα δεν χρειάζεται προφυλακτική αγωγή.

[flone]

Η Άσπα είναι 32 χρόνων, είναι ελεύθερη, έχει ημικρανίες από τα 20, τώρα τελευταία αυξήθηκε η συχνότητά τους σε 10-12/μήνα και δεν περνάνε τόσο εύκολα με τα παυσίπονα όσο παλιά. Η Άσπα χρησιμοποιεί κάποια ‘εισπνεόμενα’ πότε-πότε, ιδίως όταν στενοχωρηθεί πολύ με κάτι που θα συμβεί ξαφνικά, γιατί είναι γενικά ευαίσθητος χαρακτήρας. Έχει ύψος 1.68 και βάρος 80 κιλά.
Ποιο φάρμακο σκέφτεστε για την Άσπα;

Για την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας:
- Είναι κάτι απλό και ΔΕΝ απαιτείται παραπομπή σε νευρολογικό ιατρείο (προσωπική γνώμη).
- Είναι πολύ αποτελεσματική και, εκτός των άλλων, αποτρέπει την όλο και πιο συχνή χρήση των αναλγητικών που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία
- Τα δυο "χρυσά" φάρμακα είναι η προπρανολόλη και η αμιτριπτυλίνη, σε μικρές δόσεις (π.χ. 40 mg προπρανολόλη, 10-25 mg αμιτριπτυλίνη).
- Την σκεφτόμαστε σε συχνές κρίσεις (>2 τη βδομάδα) ή σε πιο σπάνιες αλλά που δεν απαντούν στα αναλγητικά και έχουν μεγάλη διάρκεια και επηρεάζουν σημαντικά τη λειτουργικότητα, ιδίως στον εργασιακό χώρο, πάντα σε συνδυασμό με την προσωπική επιθυμία του ασθενούς.
- Τα αποτελέσματά της φαίνονται μετά 3-4 εβδομάδες
- Ισχύει ο κανόνας "start low - go slow" (για την άύξηση της δοσολογίας)
- Διαλέγουμε φάρμακο λαμβάνοντας υπόψη και τη συννοσηρότητα (π.χ. ημικρανία και κατάθλιψη, ημικρανία και υπέρταση κλπ)

Για την Άσπα:
Η διαζεπάμη δεν ενδείκνυται ως προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας.
H βεραπαμίλη δεν είναι από τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα (σε αντίθεση με το cluster)
Λόγω ασαφούς ιστορικού πιθανής πνευμονικής νόσου, ας αποφύγουμε την προπρανολόλη
Υπάρχει πολύ μικρή πιθανότητα αύξησης βάρους με την αμιτριπτυλίνη
Θα ήταν καλή ιδέα να εκμεταλλευτούμε την ανεπιθύμητη ενέργεια της ελάττωσης σωματικού βάρους της τοπιραμάτης, που έχει και επίσημη ένδειξη στην ημικρανία.

Ο Βαγγέλης είναι 24 ετών, φοιτητής Νομικής στο ‘πτυχίο’, χρωστάει της Μιχαλούς και δίνει συνέχεια μαθήματα, με έναν πολύ αυστηρό πατέρα που δυσανασχετεί για την καθυστέρηση που βλέπει στις σπουδές του. Έχει ιστορικό ημικρανίας με πολύ αραιές κρίσεις, αλλά τον τελευταίο χρόνο έχει 4-5 επεισόδια το μήνα που κρατάνε 48 ώρες και δεν 'τον πιάνει' κανένα παυσίπονο. Τα βράδια κοιμάται πολύ καλά, είναι πολύ ευχαριστημένος με τη φοιτητική ζωή που κάνει ακόμα, αλλά όταν ξεκινάει το διάβασμα το πρωί σκέφτεται τον πατέρα του, νιώθει ‘ταχυπαλμίες’ και 'τον πιάνει κρύος ιδρώτας'. Έχει δει το θυρεοειδή του πριν 3 μήνες και ήταν όλα καλά. Τι σκέφτεστε γενικά για την προφυλακτική αγωγή για τον Βαγγέλη;

Ο Βαγγέλης δεν έχει τόσο συχνές κρίσεις, αλλά κρατάνε πολύ και δεν απαντούν καλά στα αναλγητικά (πάντα τονίζουμε την ΑΜΕΣΗ λήψη του αναλγητικού και δοκιμάζουμε διάφορα και σε κατάλληλες δόσεις) ενώ ακόμα και μια κρίση μέσα στην εξεταστική μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες. Η πίεση που ασκείται από τον πατέρα του φανεται ότι προκαλεί κάποια "συμπαθητικά" συμπτώματα της αγχώδους σειράς. Για τον τελευταίο αυτό λόγο, θα προτιμούσαμε την προπρανολόλη έναντι της αμιτριπτυλίνης.

ΥΓ Για την προφυλακτική θεραπεία απαιτείται μεγάλη και σε βάθος κουβέντα με τον ασθενή. Αυτό έχει μεγαλύτερη σημασία, ιδίως όταν πρόκειται να συστήσουμε αντικαταθλιπτικό. Η ακραία περίπτωση είναι να του πούνε, τι σου έδωσε ο γιατρός, αυτά είναι ψυχοφάρμακα. Κι ένα πρόσφατο: συνάδελφοι ταμείου διακόψανε αγωγή σε ασθενή που πήγαινε πολύ καλά, επειδή "αυτά τα φάρμακα είναι για την καρδιά, εσύ πονοκεφάλους έχεις, να μην τα παίρνεις" (!)

[flone]

Ο κύριος Νικολάου είναι διευθυντής στην Τράπεζά σας και μια μέρα που περνάτε για να καταθέσετε τις εισπράξεις της εβδομάδας από το ιδιωτικό ιατρείο, σας ρωτάει αν ξέρετε κανέναν καλό αγγειοχειρουργό, γιατί αυτός που τους έστειλε ο ακτινολόγος σαν πολλά να τους ζήτησε. Ρωτώντας περισσότερα, σας λέει ότι ο πατέρας του, που είναι 74 χρόνων και παίρνει φάρμακα για την πίεση, έκανε ένα triplex καρωτίδων και βρέθηκε στένωση 73,40% στη δεξιά έσω καρωτίδα και 62.50% στην αριστερή. Ο ακτινολόγος που έκανε το triplex (τους είχε στείλει ο παθολόγος, γιατί ο κ. Νικολάου-πατήρ είχε κάτι πονοκεφάλους τώρα τελευταία) τους είπε ότι πρέπει να χειρουργηθεί αμέσως. Ρωτάτε τον κ. Νικολάου αν ο πατέρας του έπαθε κάποιο εγκεφαλικό και απαντάει κατηγορηματικά όχι. Ποιον αγγειοχειρουργό θα του συστήσετε:

A.   Τον κ. Μαχαίρα στην Afromedica
B.   Τον κ. Τσεκούρα στο Υπερβαλκανικό
C.   Τον κ. Χασαπίδη στο Βεραμάν Σταυρό
D.   Να κλείσει ραντεβού σε Εξ. Α/Χ ιατρείο σε κρατικό νοσοκομείο
E.   Κανέναν, ο κ. Νικολάου-πατήρ δεν χρειάζεται αγγειοχειρουργό.

Two years later… Ο κ. Νικολάου έρχεται στο ιατρείο σας και σας λέει ότι ο πατέρας του έπαθε παροδικό επεισόδιο δυσαρθρίας και δεξιάς ημιπάρεσης, είναι απολύτως καλά τώρα και οι γιατροί στο νοσοκομείο δεν βρήκαν κάτι ανησυχητικό (η αξονική δεν δείχνει τίποτα, η πίεση είναι καλή, ζάχαρο-χοληστερίνη δεν έχει, η καρδιά δεν έχει πρόβλημα). Τους είπε για το παλιό triplex και ζητήσανε ένα καινούριο. Σας ρωτάει σε ποιον ακτινολόγο να κάνουνε το triplex.

A.   Στον ίδιο, για να μπορεί να γίνει σύγκριση με την προηγούμενη εξέταση
B.   Σε όποιον θέλουνε, δεν έχει σημασία
C.   Σε όποιον θέλουνε, αλλά αντί για triplex χρειάζεται πρώτα MRI εγκεφάλου με ακολουθία DWI (Diffusion Weighted Imaging).
D.   Να μην καθυστερούν με εξετάσεις, να πάνε κατευθείαν στο εφημερεύον αγγειοχειρουργικό.
E.   Δεν χρειάζεται καινούριο triplex, o ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε ‘κλασσική’ αγγειογραφία (DSA).

Μ’ αυτά και μ’ αυτά, όταν τελικά ο κ. Νικολάου πατήρ κάνει την αγγειογραφία,  βρίσκουνε στένωση 75% στην L-ICA και 55% στην R-ICA. Σύμφωνα με όλες τις κλινικοεργαστηριακές παραμέτρους, ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργική αντιμετώπιση. Ποια είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος για τον κ. Νικολάου:

A.   Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή
B.   Καρωτιδικό stenting
C.   Είτε το Α είτε το Β
D.   Θα αποφασίσει ο αγγειοχειρουργός
E.   Θα αποφασίσει ο νευρολόγος

Τελικά ο κ. Νικολάου-υιός κανονίζει και σας βγάζει επαγγελματικό δάνειο με απίστευτα ευνοϊκούς όρους και αγοράζετε τον υπερηχογράφο που καιρό τώρα θέλατε
--------------------------------------------------------------------------------------------------
ΒΟΗΘΕΙΑ
(ντριιν-ντριιν)
Carotid Enterprises Ltd (ιδιωτικό/δημόσιο/ΣΔΙΤ): Παρακαλώ...
Referring Physician: Ναι, καλημέρα, ιατρός Εβιντενσίδης εδώ, μπορείτε παρακαλώ να μου στείλετε τα ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών του κέντρου σας για τις καρωτιδικές ενδαρτηρεκτομές?

[flone]

Βιβλιογραφία: Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
Επίσης στο ACST.pdf που επισυνάπτεται (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)

Προσοχή: Mind the (evidence-practice) gap!!!

Οι απαντήσεις:
1-E
2-C [Πρέπει να αποδειχθεί ότι το έμφρακτο είναι σε περιοχή κατανομής προσθίου (καρωτιδικού) συστήματος, (π.χ. δεν είναι στη γέφυρα) αλλιώς ό,τι και να (ξανα)βρούμε πώς θα μιλάμε για "συμπτωματική" καρωτίδα? Η πρώτη αξονική δεν έδειξε τίποτα και μπορεί να μη δείξει ούτε η δεύτερη. Επίσης (το πιστεύετε?) μπορεί να μη μας φωτίσει ούτε η MRI, αν δεν έχουμε (ζητήσουμε) ακολουθία DWI, που απεικονίζει μόνο τις πρόσφατες ισχαιμικές βλάβες. Ψάξτε το εγκεφαλικό στις εικόνες "MRI flair" και "MRI flair 2" που επισυνάπτονται. Βρήκατε πολλά? Ποιο είναι το πρόσφατο, που έδωσε την κλινική εικόνα? Για δείτε τώρα την "DWI". Νά το, νά το!!!]
3-Α [Θα αποφασίσουνε μαζί γιατρός και ασθενής, αφού ο γιατρός εκθέσει στον ασθενή με απλά λόγια τα βιβλιογραφικά δεδομένα. Δείτε και το φυλλάδιο για τους ασθενείς, της ΑΑΝ. Στην περίπτωσή μας, η τεκμηριωμένη βιβλιογραφικά μέθοδος είναι η ενδαρτηρεκτομη. Αν εκτιμηθεί ότι είναι (ο ασθενής) πολύ υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, τότε συζητάμε και για stent].

ΥΓ Η ιστορία αυτή -όσο περίπλοκη κι αν ακούγεται- είναι καθημερινή, δεν αφορά αποκλειστικά και μόνο τριτοβάθμια νοσοκομεία και "μεγάλους" γιατρούς, ούτε μόνο σπεσιαλίστες και ειδήμονες. Πολύ απλα, έρχεται ο ασθενής με το τρίπλεξ -που έγινε με λάθος ένδειξη- στο γραφείο μας και μας ρωτάει τι να κάνει...
Παραπάνω δεν μπορώ να πω για να μην παραβιάσω τη δεοντολογία

[flone]

Η Κάθριν είναι 29 ετών, δουλεύει στο Βρετανικό, και υπέφερε για χρόνια από συχνές ημικρανίες, μέχρι που επισκέφθηκε έναν καλό Νευρολόγο, Τσιμισκή και Εγνατία γωνία, που την έβαλε σε προφυλακτική αγωγή και τώρα έχει 1 κρίση το μήνα, που περνάει εύκολα με Depon. Σας παραπονιέται όμως ότι τελευταία δεν κοιμάται καλά τα βράδια, δεν θέλει να βγαίνει έξω με τις παρέες της, όλα της φταίνε, κλαίει με το παραμικρό, έχει βάλει αρκετά κιλά και οι κινήσεις της είναι πιο αργές, σαν να είναι μαγκωμένη. Ποιο φάρμακο μάλλον παίρνει η Κάθριν;

Α) Saroten
Β) Aloperidin
Γ) Sibelium
Δ) Inderal
Ε) Depakine

Η Κάθριν μένει άφωνη που βρήκατε με τη μία το φάρμακο (που δεν θυμόταν και πώς το λένε) και αποφασίζει να την παρακολουθείτε εσείς. Επίσης, θα σας κάνει και δωρεάν μαθήματα proficiency.


Εξετάζετε μια κυρία 42 ετών, με ύψος 1.70 και βάρος 105 κιλά, που σας λέει πόσο δυστυχισμένη είναι που είναι ‘χοντρή’ και ο άντρας της δεν ενθουσιάζεται και πολύ μαζί της και μάλλον κοιτάει άλλες. Τα βράδια δεν κοιμάται καλά, νιώθει ένα συνεχόμενο αίσθημα πίεσης στο κεφάλι, κυρίως ινιακά, ενώ κατά περιόδους νιώθει ‘ζάλη’, θολώνουν και σκοτεινιάζουν τα μάτια και εκείνη την ώρα ο πονοκέφαλος είναι πιο δυνατός. Άλλη φορά πάλι, ακούει ένα ρυθμικό θόρυβο στα αφτιά της. Πήγε σε ορθοπεδικό και της έκανε ακτινογραφίες ΑΜ/ΣΣ, της βρήκε ευθειασμό, οστεόφυτα και μια κήλη Α5-Α6, της έδωσε κολάρο και αντιφλεγμονώδη, αλλά δεν έγινε τίποτε, μάλλον χειροτέρεψε. Μετά πήγε σε νευρολόγο που της έδωσε μαγνητική εγκεφάλου (τελείως φυσιολογική) και της είπε ότι δεν έχει τίποτα. Αναφέρει διαταραχές στην περίοδό της, ενώ στο βιβλιάριο βλέπετε γραμμένο  Ladose το 2001 και Seroxat το 2003. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική. Ποια θα είναι η συμβουλή σας;

Α) να τον χωρίσει και να βρει άλλον που θα του αρέσουν οι γυναίκες με ‘πιασίματα’
Β) να ξεκινήσει αντικαταθλιπτική αγωγή
Γ) να εξεταστεί από ενδοκρινολόγο
Δ) να εξεταστεί επειγόντως από οφθαλμίατρο
Ε) να εξεταστεί από ΩΡΛ

[flone]

Η Κάθριν είναι 29 ετών, δουλεύει στο Βρετανικό, και υπέφερε για χρόνια από συχνές ημικρανίες, μέχρι που επισκέφθηκε έναν καλό Νευρολόγο, Τσιμισκή και Εγνατία γωνία, που την έβαλε σε προφυλακτική αγωγή και τώρα έχει 1 κρίση το μήνα, που περνάει εύκολα με Depon. Σας παραπονιέται όμως ότι τελευταία δεν κοιμάται καλά τα βράδια, δεν θέλει να βγαίνει έξω με τις παρέες της, όλα της φταίνε, κλαίει με το παραμικρό, έχει βάλει αρκετά κιλά και οι κινήσεις της είναι πιο αργές, σαν να είναι μαγκωμένη. Ποιο φάρμακο μάλλον παίρνει η Κάθριν;

Α) Saroten
Β) Aloperidin
Γ) Sibelium
Δ) Inderal
Ε) Depakine

Η Κάθριν μένει άφωνη που βρήκατε με τη μία το φάρμακο (που δεν θυμόταν και πώς το λένε) και αποφασίζει να την παρακολουθείτε εσείς. Επίσης, θα σας κάνει και δωρεάν μαθήματα proficiency.

H flunarizine (Sibelium) είναι ένας ανταγωνιστής διαύλων ασβεστίου που χρησιμοποιείται (όχι στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού) ως προφυλακτική θεραπεία στην ημικρανία. Ωστόσο, έχει σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, για τις οποίες πρέπει να είμαστε έτοιμοι και να ενημερώνουμε τους ασθενείς.
-Κατάθλιψη (αντενδείκνυται σε ιστορικό κατάθλιψης)
-Εξωπυραμιδικό σύνδρομο
-Αύξηση βάρους

Επισημάνσεις:
1. Είναι γνωστό ότι η πλειοψηφία των ασθενών με ημικρανία που ζητά ιατρική συμβουλή είναι νέες γυναίκες, ενώ η συννοσηρότητα με διαταραχές του φάσματος κατάθλιψη/άγχος είναι επίσης σημαντική
2. Συνηθίζουμε να βαφτίζουμε καταστάσεις που δεν μπορούμε να διαγνώσουμε με διάφορα τροπικά και περίεργα ονόματα: αυχενικό σύνδρομο (παγκόσμια ελληνική πατέντα με απίστευτα μεγάλη απήχηση), ζάλη, ίλιγγος, ανεπάρκεια σπονδυλοβασικού κλπ κλπ. Αφού κάνουμε μια τέτοια εμπεριστατωμένη διάγνωση, συνταγογραφούμε διάφορα πανφάρμακα, τα οποία στην καλύτερη περίπτωση μπορούν να πιάσουν την επίδοση placebo, ενώ στη χειρότερη μπορούν να δημιουργήσουν παραπάνω προβλήματα ή να επιδεινώσουν ήδη υπάρχοντα.
3. Μου έχει τύχει πολλές φορές: γιαγιά/παππούς που δεν μπορεί να πάρει τα πόδια του και παίρνει εδώ και δυο χρόνια φλουναριζίνη για "ζάλη-κεφαλαλγία-εμβοές". 1-2 μήνες μετά τη διακοπή, η βάδιση βελτιώνεται εντυπωσιακά.
4. Καλή επιτυχία στο proficiency!!!

[flone]

Εξετάζετε μια κυρία 42 ετών, με ύψος 1.70 και βάρος 105 κιλά, που σας λέει πόσο δυστυχισμένη είναι που είναι ‘χοντρή’ και ο άντρας της δεν ενθουσιάζεται και πολύ μαζί της και μάλλον κοιτάει άλλες. Τα βράδια δεν κοιμάται καλά, νιώθει ένα συνεχόμενο αίσθημα πίεσης στο κεφάλι, κυρίως ινιακά, ενώ κατά περιόδους νιώθει ‘ζάλη’, θολώνουν και σκοτεινιάζουν τα μάτια και εκείνη την ώρα ο πονοκέφαλος είναι πιο δυνατός. Άλλη φορά πάλι, ακούει ένα ρυθμικό θόρυβο στα αφτιά της. Πήγε σε ορθοπεδικό και της έκανε ακτινογραφίες ΑΜ/ΣΣ, της βρήκε ευθειασμό, οστεόφυτα και μια κήλη Α5-Α6, της έδωσε κολάρο και αντιφλεγμονώδη, αλλά δεν έγινε τίποτε, μάλλον χειροτέρεψε. Μετά πήγε σε νευρολόγο που της έδωσε μαγνητική εγκεφάλου (τελείως φυσιολογική) και της είπε ότι δεν έχει τίποτα. Αναφέρει διαταραχές στην περίοδό της, ενώ στο βιβλιάριο βλέπετε γραμμένο  Ladose το 2001 και Seroxat το 2003. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική. Ποια θα είναι η συμβουλή σας;

Α) να τον χωρίσει και να βρει άλλον που θα του αρέσουν οι γυναίκες με ‘πιασίματα’
Β) να ξεκινήσει αντικαταθλιπτική αγωγή
Γ) να εξεταστεί από ενδοκρινολόγο
Δ) να εξεταστεί επειγόντως από οφθαλμίατρο
Ε) να εξεταστεί από ΩΡΛ

ΠΡΟΣΟΧΗ: είναι ΕΠΕΙΓΟΝ περιστατικό. Αν η κυρία έχει Ιδιοπαθή Ενδοκράνια Υπέρταση (IIH) υπάρχει άμεσος κίνδυνος για την όρασή της. Είναι λάθος να παρασυρθούμε από τις άλλες πιθανές καταστάσεις που μπορεί να διαγνωστούν σε μια γυναίκα σε αυτήν την ηλικία και να αγνοήσουμε
α. την καθημερινή συσφιγκτική κεφαλαλγία (ιδίως τις βραδινές ώρες)
β. τις σφύζουσες εμβοές
γ. τα visual obscurations
Λέμε στον οφθαλμίατρο να κάνει οπωσδήποτε οπτικά πεδία, ακόμα και αν οι βυθοί είναι φυσιολογικοί

Ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση (Idiopathic Intracranial Hypertension, IIH) [παλιές ονομασίες: Καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση, pseudotumor cerebri]
A.     Προϊούσα κεφαλαλγία με τουλάχιστον 1 από τα 3 και που πληροί τα C-D
          1. καθημερινή εμφάνιση
          2. διάχυτη και/ή συνεχής (ΟΧΙ σφύζων πόνος)
          3. επιδείνωση με βήχα ή straining
B.     Ενδοκρανιακή υπέρταση που πληροί τα παρακάτω:
          1. ασθενής σε εγρήγορση με νευρολογική εξέταση είτε φυσιολογική είτε με οποιοδήποτε από τα παρακάτω
                    α.οίδημα θηλών
                    β.διεύρυνση τυφλού σημείου
                    γ.έλλειμμα οπτικού πεδίου
                    δ.πάρεση απαγωγού
          2. πίεση ΕΝΥ (>200 mmH2O στο μη-παχύσαρκο ασθενή, >250 mmH2O στον παχύσαρκο) μετρημένη με ΟΝΠ σε κατακεκλιμένη θέση ή με
                     επισκληρίδιο ή ενδοκοιλιακό monitoring
          3. φυσιολογική βιοχημική (χαμηλή πρωτεΐνη, αποδεκτή) και κυτταρολογική εξέταση ΕΝΥ
          4. αποκλεισμός ενδοκρανιακής παθολογίας (της θρόμβωσης φλεβωδών κόλπων συμπεριλαμβανομένης)
          5. αποκλεισμός ενδοκρανιακής υπέρτασης μεταβολικής, τοξικής ή ορμονικής αιτιολογίας
C.     Η κεφαλαλγία εμφανίζεται σε στενή χρονική συσχέτιση με την ­ ενδοκρανιακή πίεση
D.     Η κεφαλαλγία βελτιώνεται με αφαίρεση ΕΝΥ, ώστε να ελαττωθεί η πίεση στα 120-170 mmH2O και λύεται σε 72 ώρες από τη μόνιμη νορμαλοποίηση της ενδοκρανιακής πίεσης

- Η IIH συμβαίνει κυρίως σε νέες παχύσαρκες γυναίκες
- οίδημα θηλών μπορεί και να μην υπάρχει
- δεν είναι καθόλου ‘καλοήθης’: κίνδυνος απώλειας όρασης
- άλλα συμπτώματα: ενδοκρανιακοί θόρυβοι, εμβοές, διπλωπία, παροδικές θολώσεις όρασης (visual obscurations)

The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society
Cephalalgia, Vol. 24 Suppl. 1, 2004

ΚΑΙ: Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

(κακία: άλλη μια περίπτωση "αυχενικού συνδρόμου"...)

[flone]

Η κυρία Νίκη η γειτόνισσά σας είναι 48 ετών, καπνίζει 2 πακέτα τη μέρα και έχει ημικρανίες από τα 16 της. Σας συναντάει το μεσημέρι στο ασανσέρ και σας διηγείται την περιπέτειά της πριν από δέκα μέρες, όταν την έπιασε η πιο δυνατή ημικρανική κρίση της ζωής της, ακριβώς την ώρα που άλλαζε τη θέση του καναπέ στο σαλόνι, ήταν στο κρεβάτι πέντε μέρες με συνεχόμενο πόνο, ο άντρας της λέει ότι έλεγε άλλα αντ’ άλλων, αλλά αυτή δεν το θυμάται, και για μερικές μέρες μετά όταν περπατούσε και όταν έσκυβε ένιωθε πόνο στην πλάτη και τη μέση, αλλά ήταν που πιάστηκε από την πολλή ξάπλα. Τι της λέτε:

A.     Έτσι είναι οι ημικρανίες, μπορεί καμιά φορά να σε ταλαιπωρήσουν πολύ
B.     Έτσι είναι οι ημικρανίες, αλλά ας πάει και σε κανένα νευρολόγο
C.     Να κάνει αξονική τομογραφία εγκεφάλου το συντομότερο δυνατό
D.     Να πάει τώρα αμέσως στο εφημερεύον νευρολογικό ή νευροχειρουργικό
E.     Να κάνει τώρα αμέσως μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου

Μες τη χαρά η κυρία Νίκη σας φέρνει, πέντε μέρες μετά, το πόρισμα της μαγνητικής αγγειογραφίας εγκεφάλου, που είναι φυσιολογική. Η ίδια νιώθει πολύ καλύτερα. Τι της λέτε:

A.     Να έχει πάντα μαζί της Imigran nasal spray
B.     Να τηλεφωνήσει αμέσως στο φίλο σας ακτινολόγο που δουλεύει στο ΧΧΧ Ιδιωτικό Νοσοκομείο για να κανονίσει να κάνει ‘κλασσική’
        αγγειογραφία εγκεφάλου (DSA) απόψε κιόλας
C.     Να τηλεφωνήσει αμέσως στο φίλο σας νευρολόγο που δουλεύει στο ΨΨΨ Ιδιωτικό Νοσοκομείο για να κανονίσει να κάνει οσφυονωτιαία
        παρακέντηση απόψε κιόλας
D.     Να κλείσει ραντεβού σε Ιατρείο Κεφαλαλγίας
E.     Να ελαττώσει το κάπνισμα, γιατί χειροτερεύει τις ημικρανίες της

[Δ. Κουναλάκης]

Η αλήθεια είναι ότι κάποια παραδείγματα ξεφεύγουν λίγο από την διαχείριση στην πρωτοβάθμια και ειδικότερα σε ότι αφορά διαγνωστικές ιδιοτητες κάποιων εξετάσεων. Προσωπικά, θα ήμουν ευχαριστημένος σαν ασθενής εάν ο ιατρός της πρωτοβάθμιας μπορούσε να ξεχωρίσει πότε θα χρειαζόμουν παραπομπή σε ειδικό και πότε όχι. Όχι ότι δεν μου αρέσουν αυτά τα μαθήματα νευρολογίας αλλά σκέφτομαι ότι πρέπει να έχουμε συνεχώς τέτοια σε κάθε ειδικότητα με ρυθμούς που απαιτούν καθημερινά 1 ώρα την μέρα μάθημα και δεν ξέρω πόσο κοινωνικά αποδεκτό είναι αυτό ακόμη και σε αλλα βασίλεια...

Λοιπόν για την κυρά Νίκη....
Άρση βάρους σε καπνιστή σημαίνει αυξημένη πίεση αίματος στην προσπάθεια και συνεπώς σε ένα όλο χαρά "πλακώδες" επιθήλιο αγγείων μπορεί να υπάρξει και ένας "τραυματισμός" σε κάποιο αγγείο.
Κεφαλαλγία για 5 ημέρες με συνεχόμενο πόνο και πόνο στην πλάτη κατόπιν βρωμάει αίμα στο ΕΝΥ αλλά δεν είμαι σίγουρος ποια απεικονιστική εξέταση είναι η καλύτερη ειδικά χωρίς να έχει γίνει νευρολογική κλινική εξέταση μήπως βγάζει και τίποτα άλλο. Γενικά, δεν είμαι φίλος της ιατρικής του ασανσέρ. Προσωπικά, θα προσπαθούσα να δω εάν βγάζει τίποτα ακόμη νευρολογικά και θα την έστελνα σε ένα νευρολόγο αν και η όποια αρνητική απάντηση σε απεικονιστική εξέταση δεν θα με καθησύχαζε γιατί το οξύ συμβάν έχει περάσει, η ασθενής έχει βελτιωθεί και πιθανώς να είναι άλλη μια με πλεονάζον λάδι στο καντήλι της.