ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
Από τα μαθήματα Νευρολογίας στο ΓΝΦ
Δημήτρης Μακρέας:
Απογοήτευση !!! Είχα τη βεβαιότητα ότι ήταν το σκουλήκι.Μάλιστα είχα την εντύπωση ότι γνώριζα και τον ασθενή. Τον είχα δει στην εφημερία της Οφθ. πριν από 9 χρόνια. Τότε το σκουλήκι ήταν στον αριστερό οφθ βολβό!
flone:
Η Άσπα είναι 32 χρόνων, είναι ελεύθερη, έχει ημικρανίες από τα 20, τώρα τελευταία αυξήθηκε η συχνότητά τους σε 10-12/μήνα και δεν περνάνε τόσο εύκολα με τα παυσίπονα όσο παλιά. Η Άσπα χρησιμοποιεί κάποια ‘εισπνεόμενα’ πότε-πότε, ιδίως όταν στενοχωρηθεί πολύ με κάτι που θα συμβεί ξαφνικά, γιατί είναι γενικά ευαίσθητος χαρακτήρας. Έχει ύψος 1.68 και βάρος 80 κιλά.
Ποιο φάρμακο σκέφτεστε για την Άσπα;
Α) Saroten μέχρι τα 50 mg/d
B) Inderal μέχρι τα 120mg/d
Γ) Topamac μέχρι τα 100mg/d
Δ) Stedon μέχρι τα 20mg/d
E) Isoptin μέχρι τα 480 mg/d
Ο Βαγγέλης είναι 24 ετών, φοιτητής Νομικής στο ‘πτυχίο’, χρωστάει της Μιχαλούς και δίνει συνέχεια μαθήματα, με έναν πολύ αυστηρό πατέρα που δυσανασχετεί για την καθυστέρηση που βλέπει στις σπουδές του. Έχει ιστορικό ημικρανίας με πολύ αραιές κρίσεις, αλλά τον τελευταίο χρόνο έχει 4-5 επεισόδια το μήνα που κρατάνε 48 ώρες και δεν 'τον πιάνει' κανένα παυσίπονο. Τα βράδια κοιμάται πολύ καλά, είναι πολύ ευχαριστημένος με τη φοιτητική ζωή που κάνει ακόμα, αλλά όταν ξεκινάει το διάβασμα το πρωί σκέφτεται τον πατέρα του, νιώθει ‘ταχυπαλμίες’ και 'τον πιάνει κρύος ιδρώτας'. Έχει δει το θυρεοειδή του πριν 3 μήνες και ήταν όλα καλά. Τι σκέφτεστε γενικά για την προφυλακτική αγωγή για τον Βαγγέλη;
Α) να ξεκινήσετε με 10mg Saroten
B) να ξεκινήσετε με 25mg Topamac
Γ) να ξεκινήσετε με 5mg Stedon
Δ) να ξεκινήσετε με 40mg Inderal
Ε) με 4-5 κρίσεις το μήνα δεν χρειάζεται προφυλακτική αγωγή.
flone:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΗ Άσπα είναι 32 χρόνων, είναι ελεύθερη, έχει ημικρανίες από τα 20, τώρα τελευταία αυξήθηκε η συχνότητά τους σε 10-12/μήνα και δεν περνάνε τόσο εύκολα με τα παυσίπονα όσο παλιά. Η Άσπα χρησιμοποιεί κάποια ‘εισπνεόμενα’ πότε-πότε, ιδίως όταν στενοχωρηθεί πολύ με κάτι που θα συμβεί ξαφνικά, γιατί είναι γενικά ευαίσθητος χαρακτήρας. Έχει ύψος 1.68 και βάρος 80 κιλά.
Ποιο φάρμακο σκέφτεστε για την Άσπα;
--- Τέλος παράθεσης ---
Για την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας:
- Είναι κάτι απλό και ΔΕΝ απαιτείται παραπομπή σε νευρολογικό ιατρείο (προσωπική γνώμη).
- Είναι πολύ αποτελεσματική και, εκτός των άλλων, αποτρέπει την όλο και πιο συχνή χρήση των αναλγητικών που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία
- Τα δυο "χρυσά" φάρμακα είναι η προπρανολόλη και η αμιτριπτυλίνη, σε μικρές δόσεις (π.χ. 40 mg προπρανολόλη, 10-25 mg αμιτριπτυλίνη).
- Την σκεφτόμαστε σε συχνές κρίσεις (>2 τη βδομάδα) ή σε πιο σπάνιες αλλά που δεν απαντούν στα αναλγητικά και έχουν μεγάλη διάρκεια και επηρεάζουν σημαντικά τη λειτουργικότητα, ιδίως στον εργασιακό χώρο, πάντα σε συνδυασμό με την προσωπική επιθυμία του ασθενούς.
- Τα αποτελέσματά της φαίνονται μετά 3-4 εβδομάδες
- Ισχύει ο κανόνας "start low - go slow" (για την άύξηση της δοσολογίας)
- Διαλέγουμε φάρμακο λαμβάνοντας υπόψη και τη συννοσηρότητα (π.χ. ημικρανία και κατάθλιψη, ημικρανία και υπέρταση κλπ)
Για την Άσπα:
Η διαζεπάμη δεν ενδείκνυται ως προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας.
H βεραπαμίλη δεν είναι από τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα (σε αντίθεση με το cluster)
Λόγω ασαφούς ιστορικού πιθανής πνευμονικής νόσου, ας αποφύγουμε την προπρανολόλη
Υπάρχει πολύ μικρή πιθανότητα αύξησης βάρους με την αμιτριπτυλίνη
Θα ήταν καλή ιδέα να εκμεταλλευτούμε την ανεπιθύμητη ενέργεια της ελάττωσης σωματικού βάρους της τοπιραμάτης, που έχει και επίσημη ένδειξη στην ημικρανία.
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΟ Βαγγέλης είναι 24 ετών, φοιτητής Νομικής στο ‘πτυχίο’, χρωστάει της Μιχαλούς και δίνει συνέχεια μαθήματα, με έναν πολύ αυστηρό πατέρα που δυσανασχετεί για την καθυστέρηση που βλέπει στις σπουδές του. Έχει ιστορικό ημικρανίας με πολύ αραιές κρίσεις, αλλά τον τελευταίο χρόνο έχει 4-5 επεισόδια το μήνα που κρατάνε 48 ώρες και δεν 'τον πιάνει' κανένα παυσίπονο. Τα βράδια κοιμάται πολύ καλά, είναι πολύ ευχαριστημένος με τη φοιτητική ζωή που κάνει ακόμα, αλλά όταν ξεκινάει το διάβασμα το πρωί σκέφτεται τον πατέρα του, νιώθει ‘ταχυπαλμίες’ και 'τον πιάνει κρύος ιδρώτας'. Έχει δει το θυρεοειδή του πριν 3 μήνες και ήταν όλα καλά. Τι σκέφτεστε γενικά για την προφυλακτική αγωγή για τον Βαγγέλη;
--- Τέλος παράθεσης ---
Ο Βαγγέλης δεν έχει τόσο συχνές κρίσεις, αλλά κρατάνε πολύ και δεν απαντούν καλά στα αναλγητικά (πάντα τονίζουμε την ΑΜΕΣΗ λήψη του αναλγητικού και δοκιμάζουμε διάφορα και σε κατάλληλες δόσεις) ενώ ακόμα και μια κρίση μέσα στην εξεταστική μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες. Η πίεση που ασκείται από τον πατέρα του φανεται ότι προκαλεί κάποια "συμπαθητικά" συμπτώματα της αγχώδους σειράς. Για τον τελευταίο αυτό λόγο, θα προτιμούσαμε την προπρανολόλη έναντι της αμιτριπτυλίνης.
ΥΓ Για την προφυλακτική θεραπεία απαιτείται μεγάλη και σε βάθος κουβέντα με τον ασθενή. Αυτό έχει μεγαλύτερη σημασία, ιδίως όταν πρόκειται να συστήσουμε αντικαταθλιπτικό. Η ακραία περίπτωση είναι να του πούνε, τι σου έδωσε ο γιατρός, αυτά είναι ψυχοφάρμακα. Κι ένα πρόσφατο: συνάδελφοι ταμείου διακόψανε αγωγή σε ασθενή που πήγαινε πολύ καλά, επειδή "αυτά τα φάρμακα είναι για την καρδιά, εσύ πονοκεφάλους έχεις, να μην τα παίρνεις" (!)
flone:
Ο κύριος Νικολάου είναι διευθυντής στην Τράπεζά σας και μια μέρα που περνάτε για να καταθέσετε τις εισπράξεις της εβδομάδας από το ιδιωτικό ιατρείο, σας ρωτάει αν ξέρετε κανέναν καλό αγγειοχειρουργό, γιατί αυτός που τους έστειλε ο ακτινολόγος σαν πολλά να τους ζήτησε. Ρωτώντας περισσότερα, σας λέει ότι ο πατέρας του, που είναι 74 χρόνων και παίρνει φάρμακα για την πίεση, έκανε ένα triplex καρωτίδων και βρέθηκε στένωση 73,40% στη δεξιά έσω καρωτίδα και 62.50% στην αριστερή. Ο ακτινολόγος που έκανε το triplex (τους είχε στείλει ο παθολόγος, γιατί ο κ. Νικολάου-πατήρ είχε κάτι πονοκεφάλους τώρα τελευταία) τους είπε ότι πρέπει να χειρουργηθεί αμέσως. Ρωτάτε τον κ. Νικολάου αν ο πατέρας του έπαθε κάποιο εγκεφαλικό και απαντάει κατηγορηματικά όχι. Ποιον αγγειοχειρουργό θα του συστήσετε:
A. Τον κ. Μαχαίρα στην Afromedica
B. Τον κ. Τσεκούρα στο Υπερβαλκανικό
C. Τον κ. Χασαπίδη στο Βεραμάν Σταυρό
D. Να κλείσει ραντεβού σε Εξ. Α/Χ ιατρείο σε κρατικό νοσοκομείο
E. Κανέναν, ο κ. Νικολάου-πατήρ δεν χρειάζεται αγγειοχειρουργό.
Two years later… Ο κ. Νικολάου έρχεται στο ιατρείο σας και σας λέει ότι ο πατέρας του έπαθε παροδικό επεισόδιο δυσαρθρίας και δεξιάς ημιπάρεσης, είναι απολύτως καλά τώρα και οι γιατροί στο νοσοκομείο δεν βρήκαν κάτι ανησυχητικό (η αξονική δεν δείχνει τίποτα, η πίεση είναι καλή, ζάχαρο-χοληστερίνη δεν έχει, η καρδιά δεν έχει πρόβλημα). Τους είπε για το παλιό triplex και ζητήσανε ένα καινούριο. Σας ρωτάει σε ποιον ακτινολόγο να κάνουνε το triplex.
A. Στον ίδιο, για να μπορεί να γίνει σύγκριση με την προηγούμενη εξέταση
B. Σε όποιον θέλουνε, δεν έχει σημασία
C. Σε όποιον θέλουνε, αλλά αντί για triplex χρειάζεται πρώτα MRI εγκεφάλου με ακολουθία DWI (Diffusion Weighted Imaging).
D. Να μην καθυστερούν με εξετάσεις, να πάνε κατευθείαν στο εφημερεύον αγγειοχειρουργικό.
E. Δεν χρειάζεται καινούριο triplex, o ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε ‘κλασσική’ αγγειογραφία (DSA).
Μ’ αυτά και μ’ αυτά, όταν τελικά ο κ. Νικολάου πατήρ κάνει την αγγειογραφία, βρίσκουνε στένωση 75% στην L-ICA και 55% στην R-ICA. Σύμφωνα με όλες τις κλινικοεργαστηριακές παραμέτρους, ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργική αντιμετώπιση. Ποια είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος για τον κ. Νικολάου:
A. Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή
B. Καρωτιδικό stenting
C. Είτε το Α είτε το Β
D. Θα αποφασίσει ο αγγειοχειρουργός
E. Θα αποφασίσει ο νευρολόγος
Τελικά ο κ. Νικολάου-υιός κανονίζει και σας βγάζει επαγγελματικό δάνειο με απίστευτα ευνοϊκούς όρους και αγοράζετε τον υπερηχογράφο που καιρό τώρα θέλατε
--------------------------------------------------------------------------------------------------
ΒΟΗΘΕΙΑ
(ντριιν-ντριιν)
Carotid Enterprises Ltd (ιδιωτικό/δημόσιο/ΣΔΙΤ): Παρακαλώ...
Referring Physician: Ναι, καλημέρα, ιατρός Εβιντενσίδης εδώ, μπορείτε παρακαλώ να μου στείλετε τα ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών του κέντρου σας για τις καρωτιδικές ενδαρτηρεκτομές?
flone:
Βιβλιογραφία: Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
Επίσης στο ACST.pdf που επισυνάπτεται (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)
Προσοχή: Mind the (evidence-practice) gap!!!
Οι απαντήσεις:
1-E
2-C [Πρέπει να αποδειχθεί ότι το έμφρακτο είναι σε περιοχή κατανομής προσθίου (καρωτιδικού) συστήματος, (π.χ. δεν είναι στη γέφυρα) αλλιώς ό,τι και να (ξανα)βρούμε πώς θα μιλάμε για "συμπτωματική" καρωτίδα? Η πρώτη αξονική δεν έδειξε τίποτα και μπορεί να μη δείξει ούτε η δεύτερη. Επίσης (το πιστεύετε?) μπορεί να μη μας φωτίσει ούτε η MRI, αν δεν έχουμε (ζητήσουμε) ακολουθία DWI, που απεικονίζει μόνο τις πρόσφατες ισχαιμικές βλάβες. Ψάξτε το εγκεφαλικό στις εικόνες "MRI flair" και "MRI flair 2" που επισυνάπτονται. Βρήκατε πολλά? Ποιο είναι το πρόσφατο, που έδωσε την κλινική εικόνα? Για δείτε τώρα την "DWI". Νά το, νά το!!!]
3-Α [Θα αποφασίσουνε μαζί γιατρός και ασθενής, αφού ο γιατρός εκθέσει στον ασθενή με απλά λόγια τα βιβλιογραφικά δεδομένα. Δείτε και το φυλλάδιο για τους ασθενείς, της ΑΑΝ. Στην περίπτωσή μας, η τεκμηριωμένη βιβλιογραφικά μέθοδος είναι η ενδαρτηρεκτομη. Αν εκτιμηθεί ότι είναι (ο ασθενής) πολύ υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, τότε συζητάμε και για stent].
ΥΓ Η ιστορία αυτή -όσο περίπλοκη κι αν ακούγεται- είναι καθημερινή, δεν αφορά αποκλειστικά και μόνο τριτοβάθμια νοσοκομεία και "μεγάλους" γιατρούς, ούτε μόνο σπεσιαλίστες και ειδήμονες. Πολύ απλα, έρχεται ο ασθενής με το τρίπλεξ -που έγινε με λάθος ένδειξη- στο γραφείο μας και μας ρωτάει τι να κάνει...
Παραπάνω δεν μπορώ να πω για να μην παραβιάσω τη δεοντολογία 8)
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση