ΠΦΥ -Εκπαίδευση > Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα
Από τα μαθήματα Νευρολογίας στο ΓΝΦ
flone:
Η Κάθριν είναι 29 ετών, δουλεύει στο Βρετανικό, και υπέφερε για χρόνια από συχνές ημικρανίες, μέχρι που επισκέφθηκε έναν καλό Νευρολόγο, Τσιμισκή και Εγνατία γωνία, που την έβαλε σε προφυλακτική αγωγή και τώρα έχει 1 κρίση το μήνα, που περνάει εύκολα με Depon. Σας παραπονιέται όμως ότι τελευταία δεν κοιμάται καλά τα βράδια, δεν θέλει να βγαίνει έξω με τις παρέες της, όλα της φταίνε, κλαίει με το παραμικρό, έχει βάλει αρκετά κιλά και οι κινήσεις της είναι πιο αργές, σαν να είναι μαγκωμένη. Ποιο φάρμακο μάλλον παίρνει η Κάθριν;
Α) Saroten
Β) Aloperidin
Γ) Sibelium
Δ) Inderal
Ε) Depakine
Η Κάθριν μένει άφωνη που βρήκατε με τη μία το φάρμακο (που δεν θυμόταν και πώς το λένε) και αποφασίζει να την παρακολουθείτε εσείς. Επίσης, θα σας κάνει και δωρεάν μαθήματα proficiency.
Εξετάζετε μια κυρία 42 ετών, με ύψος 1.70 και βάρος 105 κιλά, που σας λέει πόσο δυστυχισμένη είναι που είναι ‘χοντρή’ και ο άντρας της δεν ενθουσιάζεται και πολύ μαζί της και μάλλον κοιτάει άλλες. Τα βράδια δεν κοιμάται καλά, νιώθει ένα συνεχόμενο αίσθημα πίεσης στο κεφάλι, κυρίως ινιακά, ενώ κατά περιόδους νιώθει ‘ζάλη’, θολώνουν και σκοτεινιάζουν τα μάτια και εκείνη την ώρα ο πονοκέφαλος είναι πιο δυνατός. Άλλη φορά πάλι, ακούει ένα ρυθμικό θόρυβο στα αφτιά της. Πήγε σε ορθοπεδικό και της έκανε ακτινογραφίες ΑΜ/ΣΣ, της βρήκε ευθειασμό, οστεόφυτα και μια κήλη Α5-Α6, της έδωσε κολάρο και αντιφλεγμονώδη, αλλά δεν έγινε τίποτε, μάλλον χειροτέρεψε. Μετά πήγε σε νευρολόγο που της έδωσε μαγνητική εγκεφάλου (τελείως φυσιολογική) και της είπε ότι δεν έχει τίποτα. Αναφέρει διαταραχές στην περίοδό της, ενώ στο βιβλιάριο βλέπετε γραμμένο Ladose το 2001 και Seroxat το 2003. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική. Ποια θα είναι η συμβουλή σας;
Α) να τον χωρίσει και να βρει άλλον που θα του αρέσουν οι γυναίκες με ‘πιασίματα’
Β) να ξεκινήσει αντικαταθλιπτική αγωγή
Γ) να εξεταστεί από ενδοκρινολόγο
Δ) να εξεταστεί επειγόντως από οφθαλμίατρο
Ε) να εξεταστεί από ΩΡΛ
flone:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΗ Κάθριν είναι 29 ετών, δουλεύει στο Βρετανικό, και υπέφερε για χρόνια από συχνές ημικρανίες, μέχρι που επισκέφθηκε έναν καλό Νευρολόγο, Τσιμισκή και Εγνατία γωνία, που την έβαλε σε προφυλακτική αγωγή και τώρα έχει 1 κρίση το μήνα, που περνάει εύκολα με Depon. Σας παραπονιέται όμως ότι τελευταία δεν κοιμάται καλά τα βράδια, δεν θέλει να βγαίνει έξω με τις παρέες της, όλα της φταίνε, κλαίει με το παραμικρό, έχει βάλει αρκετά κιλά και οι κινήσεις της είναι πιο αργές, σαν να είναι μαγκωμένη. Ποιο φάρμακο μάλλον παίρνει η Κάθριν;
Α) Saroten
Β) Aloperidin
Γ) Sibelium
Δ) Inderal
Ε) Depakine
Η Κάθριν μένει άφωνη που βρήκατε με τη μία το φάρμακο (που δεν θυμόταν και πώς το λένε) και αποφασίζει να την παρακολουθείτε εσείς. Επίσης, θα σας κάνει και δωρεάν μαθήματα proficiency.
--- Τέλος παράθεσης ---
H flunarizine (Sibelium) είναι ένας ανταγωνιστής διαύλων ασβεστίου που χρησιμοποιείται (όχι στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού) ως προφυλακτική θεραπεία στην ημικρανία. Ωστόσο, έχει σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, για τις οποίες πρέπει να είμαστε έτοιμοι και να ενημερώνουμε τους ασθενείς.
-Κατάθλιψη (αντενδείκνυται σε ιστορικό κατάθλιψης)
-Εξωπυραμιδικό σύνδρομο
-Αύξηση βάρους
Επισημάνσεις:
1. Είναι γνωστό ότι η πλειοψηφία των ασθενών με ημικρανία που ζητά ιατρική συμβουλή είναι νέες γυναίκες, ενώ η συννοσηρότητα με διαταραχές του φάσματος κατάθλιψη/άγχος είναι επίσης σημαντική
2. Συνηθίζουμε να βαφτίζουμε καταστάσεις που δεν μπορούμε να διαγνώσουμε με διάφορα τροπικά και περίεργα ονόματα: αυχενικό σύνδρομο (παγκόσμια ελληνική πατέντα με απίστευτα μεγάλη απήχηση), ζάλη, ίλιγγος, ανεπάρκεια σπονδυλοβασικού κλπ κλπ. Αφού κάνουμε μια τέτοια εμπεριστατωμένη διάγνωση, συνταγογραφούμε διάφορα πανφάρμακα, τα οποία στην καλύτερη περίπτωση μπορούν να πιάσουν την επίδοση placebo, ενώ στη χειρότερη μπορούν να δημιουργήσουν παραπάνω προβλήματα ή να επιδεινώσουν ήδη υπάρχοντα.
3. Μου έχει τύχει πολλές φορές: γιαγιά/παππούς που δεν μπορεί να πάρει τα πόδια του και παίρνει εδώ και δυο χρόνια φλουναριζίνη για "ζάλη-κεφαλαλγία-εμβοές". 1-2 μήνες μετά τη διακοπή, η βάδιση βελτιώνεται εντυπωσιακά.
4. Καλή επιτυχία στο proficiency!!!
flone:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή ΕίσοδοςΕξετάζετε μια κυρία 42 ετών, με ύψος 1.70 και βάρος 105 κιλά, που σας λέει πόσο δυστυχισμένη είναι που είναι ‘χοντρή’ και ο άντρας της δεν ενθουσιάζεται και πολύ μαζί της και μάλλον κοιτάει άλλες. Τα βράδια δεν κοιμάται καλά, νιώθει ένα συνεχόμενο αίσθημα πίεσης στο κεφάλι, κυρίως ινιακά, ενώ κατά περιόδους νιώθει ‘ζάλη’, θολώνουν και σκοτεινιάζουν τα μάτια και εκείνη την ώρα ο πονοκέφαλος είναι πιο δυνατός. Άλλη φορά πάλι, ακούει ένα ρυθμικό θόρυβο στα αφτιά της. Πήγε σε ορθοπεδικό και της έκανε ακτινογραφίες ΑΜ/ΣΣ, της βρήκε ευθειασμό, οστεόφυτα και μια κήλη Α5-Α6, της έδωσε κολάρο και αντιφλεγμονώδη, αλλά δεν έγινε τίποτε, μάλλον χειροτέρεψε. Μετά πήγε σε νευρολόγο που της έδωσε μαγνητική εγκεφάλου (τελείως φυσιολογική) και της είπε ότι δεν έχει τίποτα. Αναφέρει διαταραχές στην περίοδό της, ενώ στο βιβλιάριο βλέπετε γραμμένο Ladose το 2001 και Seroxat το 2003. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική. Ποια θα είναι η συμβουλή σας;
Α) να τον χωρίσει και να βρει άλλον που θα του αρέσουν οι γυναίκες με ‘πιασίματα’
Β) να ξεκινήσει αντικαταθλιπτική αγωγή
Γ) να εξεταστεί από ενδοκρινολόγο
Δ) να εξεταστεί επειγόντως από οφθαλμίατρο
Ε) να εξεταστεί από ΩΡΛ
--- Τέλος παράθεσης ---
ΠΡΟΣΟΧΗ: είναι ΕΠΕΙΓΟΝ περιστατικό. Αν η κυρία έχει Ιδιοπαθή Ενδοκράνια Υπέρταση (IIH) υπάρχει άμεσος κίνδυνος για την όρασή της. Είναι λάθος να παρασυρθούμε από τις άλλες πιθανές καταστάσεις που μπορεί να διαγνωστούν σε μια γυναίκα σε αυτήν την ηλικία και να αγνοήσουμε
α. την καθημερινή συσφιγκτική κεφαλαλγία (ιδίως τις βραδινές ώρες)
β. τις σφύζουσες εμβοές
γ. τα visual obscurations
Λέμε στον οφθαλμίατρο να κάνει οπωσδήποτε οπτικά πεδία, ακόμα και αν οι βυθοί είναι φυσιολογικοί
Ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση (Idiopathic Intracranial Hypertension, IIH) [παλιές ονομασίες: Καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση, pseudotumor cerebri]
A. Προϊούσα κεφαλαλγία με τουλάχιστον 1 από τα 3 και που πληροί τα C-D
1. καθημερινή εμφάνιση
2. διάχυτη και/ή συνεχής (ΟΧΙ σφύζων πόνος)
3. επιδείνωση με βήχα ή straining
B. Ενδοκρανιακή υπέρταση που πληροί τα παρακάτω:
1. ασθενής σε εγρήγορση με νευρολογική εξέταση είτε φυσιολογική είτε με οποιοδήποτε από τα παρακάτω
α.οίδημα θηλών
β.διεύρυνση τυφλού σημείου
γ.έλλειμμα οπτικού πεδίου
δ.πάρεση απαγωγού
2. πίεση ΕΝΥ (>200 mmH2O στο μη-παχύσαρκο ασθενή, >250 mmH2O στον παχύσαρκο) μετρημένη με ΟΝΠ σε κατακεκλιμένη θέση ή με
επισκληρίδιο ή ενδοκοιλιακό monitoring
3. φυσιολογική βιοχημική (χαμηλή πρωτεΐνη, αποδεκτή) και κυτταρολογική εξέταση ΕΝΥ
4. αποκλεισμός ενδοκρανιακής παθολογίας (της θρόμβωσης φλεβωδών κόλπων συμπεριλαμβανομένης)
5. αποκλεισμός ενδοκρανιακής υπέρτασης μεταβολικής, τοξικής ή ορμονικής αιτιολογίας
C. Η κεφαλαλγία εμφανίζεται σε στενή χρονική συσχέτιση με την ενδοκρανιακή πίεση
D. Η κεφαλαλγία βελτιώνεται με αφαίρεση ΕΝΥ, ώστε να ελαττωθεί η πίεση στα 120-170 mmH2O και λύεται σε 72 ώρες από τη μόνιμη νορμαλοποίηση της ενδοκρανιακής πίεσης
- Η IIH συμβαίνει κυρίως σε νέες παχύσαρκες γυναίκες
- οίδημα θηλών μπορεί και να μην υπάρχει
- δεν είναι καθόλου ‘καλοήθης’: κίνδυνος απώλειας όρασης
- άλλα συμπτώματα: ενδοκρανιακοί θόρυβοι, εμβοές, διπλωπία, παροδικές θολώσεις όρασης (visual obscurations)
The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society
Cephalalgia, Vol. 24 Suppl. 1, 2004
ΚΑΙ: Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links).
Εγγραφή ή Είσοδος
(κακία: άλλη μια περίπτωση "αυχενικού συνδρόμου"...)
flone:
Η κυρία Νίκη η γειτόνισσά σας είναι 48 ετών, καπνίζει 2 πακέτα τη μέρα και έχει ημικρανίες από τα 16 της. Σας συναντάει το μεσημέρι στο ασανσέρ και σας διηγείται την περιπέτειά της πριν από δέκα μέρες, όταν την έπιασε η πιο δυνατή ημικρανική κρίση της ζωής της, ακριβώς την ώρα που άλλαζε τη θέση του καναπέ στο σαλόνι, ήταν στο κρεβάτι πέντε μέρες με συνεχόμενο πόνο, ο άντρας της λέει ότι έλεγε άλλα αντ’ άλλων, αλλά αυτή δεν το θυμάται, και για μερικές μέρες μετά όταν περπατούσε και όταν έσκυβε ένιωθε πόνο στην πλάτη και τη μέση, αλλά ήταν που πιάστηκε από την πολλή ξάπλα. Τι της λέτε:
A. Έτσι είναι οι ημικρανίες, μπορεί καμιά φορά να σε ταλαιπωρήσουν πολύ
B. Έτσι είναι οι ημικρανίες, αλλά ας πάει και σε κανένα νευρολόγο
C. Να κάνει αξονική τομογραφία εγκεφάλου το συντομότερο δυνατό
D. Να πάει τώρα αμέσως στο εφημερεύον νευρολογικό ή νευροχειρουργικό
E. Να κάνει τώρα αμέσως μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου
Μες τη χαρά η κυρία Νίκη σας φέρνει, πέντε μέρες μετά, το πόρισμα της μαγνητικής αγγειογραφίας εγκεφάλου, που είναι φυσιολογική. Η ίδια νιώθει πολύ καλύτερα. Τι της λέτε:
A. Να έχει πάντα μαζί της Imigran nasal spray
B. Να τηλεφωνήσει αμέσως στο φίλο σας ακτινολόγο που δουλεύει στο ΧΧΧ Ιδιωτικό Νοσοκομείο για να κανονίσει να κάνει ‘κλασσική’
αγγειογραφία εγκεφάλου (DSA) απόψε κιόλας
C. Να τηλεφωνήσει αμέσως στο φίλο σας νευρολόγο που δουλεύει στο ΨΨΨ Ιδιωτικό Νοσοκομείο για να κανονίσει να κάνει οσφυονωτιαία
παρακέντηση απόψε κιόλας
D. Να κλείσει ραντεβού σε Ιατρείο Κεφαλαλγίας
E. Να ελαττώσει το κάπνισμα, γιατί χειροτερεύει τις ημικρανίες της
Δ. Κουναλάκης:
Η αλήθεια είναι ότι κάποια παραδείγματα ξεφεύγουν λίγο από την διαχείριση στην πρωτοβάθμια και ειδικότερα σε ότι αφορά διαγνωστικές ιδιοτητες κάποιων εξετάσεων. Προσωπικά, θα ήμουν ευχαριστημένος σαν ασθενής εάν ο ιατρός της πρωτοβάθμιας μπορούσε να ξεχωρίσει πότε θα χρειαζόμουν παραπομπή σε ειδικό και πότε όχι. Όχι ότι δεν μου αρέσουν αυτά τα μαθήματα νευρολογίας αλλά σκέφτομαι ότι πρέπει να έχουμε συνεχώς τέτοια σε κάθε ειδικότητα με ρυθμούς που απαιτούν καθημερινά 1 ώρα την μέρα μάθημα και δεν ξέρω πόσο κοινωνικά αποδεκτό είναι αυτό ακόμη και σε αλλα βασίλεια...
Λοιπόν για την κυρά Νίκη....
Άρση βάρους σε καπνιστή σημαίνει αυξημένη πίεση αίματος στην προσπάθεια και συνεπώς σε ένα όλο χαρά "πλακώδες" επιθήλιο αγγείων μπορεί να υπάρξει και ένας "τραυματισμός" σε κάποιο αγγείο.
Κεφαλαλγία για 5 ημέρες με συνεχόμενο πόνο και πόνο στην πλάτη κατόπιν βρωμάει αίμα στο ΕΝΥ αλλά δεν είμαι σίγουρος ποια απεικονιστική εξέταση είναι η καλύτερη ειδικά χωρίς να έχει γίνει νευρολογική κλινική εξέταση μήπως βγάζει και τίποτα άλλο. Γενικά, δεν είμαι φίλος της ιατρικής του ασανσέρ. Προσωπικά, θα προσπαθούσα να δω εάν βγάζει τίποτα ακόμη νευρολογικά και θα την έστελνα σε ένα νευρολόγο αν και η όποια αρνητική απάντηση σε απεικονιστική εξέταση δεν θα με καθησύχαζε γιατί το οξύ συμβάν έχει περάσει, η ασθενής έχει βελτιωθεί και πιθανώς να είναι άλλη μια με πλεονάζον λάδι στο καντήλι της.
Πλοήγηση
[0] Λίστα μηνυμάτων
[#] Επόμενη σελίδα
Μετάβαση στην πλήρη έκδοση