Ψυχική υγεία στην ΠΦΥ

[Argirios Argiriou]

Θεωρώ, χωρίς να θέλω να θίξω κανέναν βέβαια (αλλά δυστυχώς έχω πικράν εμπειρία) πως ένας συνάδελφος της γενικής ιατρικής ή της παθολογίας θα πρέπει να είναι ιδιαίτερα διστακτικός στο να ξεκινά αντικαταθλιπτική θεραπεία, ειδικά με φάρμακα πέραν της σερτραλίνης, της εσκιταλοπράμης και, έστω, της σιταλοπράμης.

Και βέβαια αφού είναι σίγουρος πως έχει να κάνει με καταθλιπτικό ασθενή και όχι με διπολικό.

Και εγώ, χωρίς να θέλω να θίξω κανέναν, θα πω ότι είμαι πολύ επιφυλακτικός να αφήσω απλές καταθλίψεις να μου τις αναλάβουν Ψυχίατροι (συμπεριλαμβανομένων των Ακαδημαϊκών) στην Ελλάδα. Μου γυρνούν σχεδόν πάντα με συνδυασμούς αντικαταθλιπτικού και αντιψυχωσικού... Τεράστια η διαφορά στην διαχείριση περιστατικών ανάμεσα στους περισσότερους Έλληνες Ψυχίατρους και στους Σουηδούς συναδέλφους τους. (Είμαι σε θέση να κρίνω γιατί έχω εργαστεί μερικά χρόνια ως Γενικός Ιατρός και στην Σουηδία και στην Ελλάδα).

[saklas]

Και εγώ, χωρίς να θέλω να θίξω κανέναν, θα πω ότι είμαι πολύ επιφυλακτικός να αφήσω απλές καταθλίψεις να μου τις αναλάβουν Ψυχίατροι (συμπεριλαμβανομένων των Ακαδημαϊκών) στην Ελλάδα. Μου γυρνούν σχεδόν πάντα με συνδυασμούς αντικαταθλιπτικού και αντιψυχωσικού... Τεράστια η διαφορά στην διαχείριση περιστατικών ανάμεσα στους περισσότερους Έλληνες Ψυχίατρους και στους Σουηδούς συναδέλφους τους. (Είμαι σε θέση να κρίνω γιατί έχω εργαστεί μερικά χρόνια ως Γενικός Ιατρός και στην Σουηδία και στην Ελλάδα).

Αγαπητέ συνάδελφε, καθώς έχω περάσει όλη μου την επαγγελματική σταδιοδρομία στο Πανεπιστήμιο και δεν ασκώ ιδιωτικό επάγγελμα, ομολογώ ότι δεν έχω μεγάλη εμπειρία σε τέτοιου είδους “συντεχνιακούς” διαξιφισμούς, αλλά αναρωτιέμαι μήπως υπερβάλλουμε λίγο!
Προφανώς δεν υπάρχουν δικές “σου” και δικές “μου” ασθένειες αλλά δεν θα σου φαινόταν κάπως περίεργο να έρθω και να πω “δεν εμπιστεύομαι τους γενικούς να μου ρυθμίσουν την απλή πνευμονία γιατί ξεκινούν με αναπνευστικές κινολόνες και όχι με αμοξικιλλίνη ή κλαριθρομυκίνη;”. Αν ήμουν ασθενής σου, θα σκεφτόμουν ότι για να με ξεκινήσεις με λεβοφλοξασίνη, κάποιο λόγο θα έχεις!

Όσον αφορά στην πρώτη παρατήρησή σου, ειλικρινά εκπλήσσομαι δυσάρεστα.

Ο συνδυασμός ενός αντικαταθλιπτικού και ενός αντιψυχωσικού παράγοντα δεν έχει καμιά ένδειξη στις περιπτώσεις μιας ανεπίπλεκτης κατάθλιψης. Ενδείκνυται μόνο σε περιπτώσεις βαρείας νόσου, επίμονης, που δεν απαντά στη συνήθη αγωγή ή όταν συνυπάρχει ψυχωσική συμπτωματολογία. Και ακόμα και στην πρώτη περίπτωση, της νόσου δλδ που δεν ελέγχεται εύκολα, θα δοκιμάσουμε πρώτα άλλους συνδυασμούς (augmentation). Και φυσικά τεκμηρίωση υπάρχει μόνο για συγκεκριμένα αντιψυχωσικά (κατά βάση για την αριπιπραζόλη και την ολανζαπίνη), οπότε η επιλογή δεν είναι πάντα εύκολη.

Πάντως ειλικρινά με προβληματίζεις. Δεν έχω πρόχειρα στατιστικά συνταγογράφησης αυτή τη στιγμή αλλά η αίσθησή μου, αυτό που συνήθως βλέπω, είναι το αντίθετο, δλδ καταθλιπτικού τύπου συνδρομές που δεν αντιμετωπίζονται αρκετά επιθετικά.

Σε ότι αφορά στη δεύτερη παρατήρησή σου, επί της ουσίας, δεν θα διαφωνήσω με το σχόλιό σου. Οι ψυχιατρικές υπηρεσίες στην Ελλάδα έχουν πάρει την κάτω βόλτα και γι΄αυτό δεν φταίνε μόνο τα μνημόνια και η έλλειψη πόρων και υποδομών.

Ωστόσο θεωρώ τη σύγκριση με το επίπεδο υπηρεσιών σε προηγμένες χώρες όπως η Σουηδία λίγο άδικη. Σε μια πολιτισμένη χώρα, ο ασθενής δεν θα δει φως και θα μπει στον ψυχίατρο, το ρευματολόγο ή τον ουρολόγο. Θα τον παραπέμψει ο γιατρός του, με ένα σημείωμα ή ένα τηλέφωνο, με έναν πλήρη ιατρικό φάκελο, με σωστό ιστορικό και έχοντας αποκλείσει τα συνήθη οργανικά αίτια. Και θα υπάρχει συνεργασία, θα υπάρχει ψυχολόγος ή γκρουπάκι για ψυχοθεραπεία, κοινωνικός λειτουργός να δει μήπως έχει ποντίκια και κατσαρίδες στο σπίτι του, θα υπάρχουν δάσκαλοι στο σχολείο που να έχει πάρει το αυτί τους τη δυσλεξία ή τις αυτιστικές ή τις υπερκινητικές διαταραχές και πάει λέγοντας. Τα έχεις δει στη Σουηδία, τα έχω δει στη Βρετανία.

Δεν είναι δυνατόν να έρχεται ο ασθενής σε εμένα με αρρύθμιστο θυρεοειδή ή με χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα! Τι πρέπει να κάνω εγώ, να τον ρωτάω αν τον έδερνε ο μπαμπάς του όταν ήταν μικρός, να επικαλεστώ το πνεύμα του Freud ή να τον αρχίσω στο Zyprexa; Και άμα πρέπει όντως να πάρει Zyprexa αλλά έχει υπέρταση, δυσλιπιδαιμία, διαβήτη και καμιά 50αριά παραπανήσια κιλά, τι πρέπει να κάνω; Μήπως πρέπει να μιλήσουμε εσύ κι εγώ, μήπως πρέπει να συνεργαστούμε και να κάνουμε κάποια πράγματα μαζί;

Συγχώρεσέ μου το, ιδιόρρυθμο μάλλον, χιούμορ αλλά είμαι κουρασμένος, ακούω τη συνέντευξη του πρωθυπουργού, έχω ανοίξει το φαρμακείο μου και προσπαθώ να αποφασίσω τι να χορηγήσω στον εαυτό μου!

Σοβαρά τώρα, επειδή πραγματικά πιστεύω πως λίγη, καλοπροαίρετη και καλώς εννοούμενη “γκρίνια” μπορεί να είναι παραγωγική, αν ενδιαφέρει θα μπορούσα να αναφέρω κάποιες παρατηρήσεις/παράπονα για το πως διαχειρίζεσθε τον ψυχιατρικό ασθενή στην πρωτοβάθμια φροντίδα. Αλλά φαντάζομαι θα έχετε να πείτε κι εσείς τα μύρια όσα για το δικό μου σινάφι. Κι είστε πολλοί εδώ μέσα!

[Denominator]

Προσωπικά θα έβρισκα ιδιαίτερα επoικοδομητική μία ανταλλαγή απόψεων, θέσεων και εμπειριών από συναδέλφους άλλων ειδικοτήτων, πάντα με κέντρο την ΠΦΥ. Το φόρουμ άλλωστε είναι ένας τέτοιος χώρος, όπου πολιτισμένα και τεκμηριωμένα (το κατά δύναμιν!) μπορεί να γίνει κάτι τέτοιο πραγματικότητα.
Είναι ευχής έργο που βρίσκονται τέτοιοι άνθρωποι να μας μεταφέρουν εμπειρίες και - γιατί όχι; - να μας αμφησβητήσουν. Είχαμε από την καρδιολογία, έχουμε από την ορθοπαιδική και τη χειρουργική... Πάντα έχουμε να μάθουμε από μία γόνιμη διαδικασία.

[fanisgp]

Με μεγάλη χαρά περιμένω τις υποδείξεις σας ώστε να γίνει ο γόνιμος διάλογος ειδικά για ένα θέμα που προσωπικά τουλάχιστον απασχολεί το 20% των ασθενών μου και σίγουρα ένα μεγάλο  ποσοστό όλων που εργάζονται στην πρωτοβάθμια.

[Argirios Argiriou]

@saklas Θέλετε να μας πείτε ότι κάθε τρίτο ασθενή μας πρέπει να τον στέλνουμε σε Ψυχίατρο;

Nord J Psychiatry. 2008;62(3):250-5.
Every third patient in primary care suffers from depression, anxiety or alcohol problems.
Nordström A, Bodlund O.

County Council of Västerbotten, Umeå, Sweden. Annika.nordstrom@vll.se

Abstract

The aims of the study were to explore the prevalence of patients with depression and anxiety in primary care, its co-occurrence with hazardous/harmful alcohol use, and its relation to gender, age and reason for visit. A questionnaire, including the self-rating Hospital Anxiety and Depression scale and the Alcohol Use Disorder Identification Test, was consecutively distributed to 1800 patients at 11 primary healthcare centres in the county of Västerbotten, Sweden. The response rate was 77.3% (1392 patients), 38% men and 62% women. A total of 31.9% showed symptoms of depression and/or anxiety, with no gender differences. Harmful/hazardous alcohol use was found in 11.9% of the patients, 17.3% in men and 8.8% in women, although the region in Sweden has relatively low alcohol consumption among the population. Age was an important factor. Incidences of the conditions often occurred simultaneously. About half (51%) of those with harmful/hazardous alcohol use also showed symptoms of depression and/or anxiety. The most common causes for patients with symptoms of depression, anxiety or risk consumption of alcohol to seek care were the same as for the general population, namely complaints of pain or infection. Only 7.8% visited the primary care for psychiatric reasons, according to their own given reasons. In all, 38% of the patients showed signs of psychiatric symptoms and/or alcohol problems or a combination of these. The fact that every third patient showed symptoms of depression, anxiety and/or alcohol problems underlines the strategic position for early identification, intervention and treatment within primary healthcare.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[saklas]

@saklas Θέλετε να μας πείτε ότι κάθε τρίτο ασθενή μας πρέπει να τον στέλνουμε σε Ψυχίατρο;

Φυσικά όχι!!

Τα νούμερα στη μελέτη που περιγράφεις απεικονίζουν και τις τάσεις στο γενικό, ενήλικο πληθυσμό, περίπου το 1/3 θα παρουσιάσει σε κάποια φάση της ζωής του κάποιας μορφής ψυχιατρική συμπτωματολογία.

Είναι πρακτικά αδύνατο τέτοιοι αριθμοί να τύχουν όχι ψυχιατρικής αντιμετώπισης αλλά ούτε μιας στοιχειώδους διαχείρισης στα πλαίσια της πρωτοβάθμιας φροντίδας. Κανένα σύστημα υγείας δεν μπορεί να ανταπεξέλθει στο βάρος.

Είναι επίσης πολύ συζητήσιμο κατά πόσον είναι δόκιμο να παρεμβαίνουμε παντού. Όπως αρκεί μια αλλαγή στις αποδεκτές τιμές της χοληστερόλης για να δημιουργήσει εν μια νυκτί μερικά εκατομμύρια νέους “ασθενείς” υποψήφιους για στατίνες, έτσι αρκεί και μια νέα έκδοση του αμερικανικού DSM ή του ICD της ΠΟΥ για να κάνει το ίδιο. Το είδαμε πρόσφατα με την έκδοση του DSM-V, που επεξέτεινε το εύρος των διαγνωστικών κριτηρίων σε κρίσιμες νοσολογικές οντότητες.

Όσον κι αν φαίνεται περίεργο, στην ψυχιατρική ακόμα και οι διαφορές κουλτούρας μπορεί να παίξουν σημασία στη διάγνωση. Μην το πάμε μακριά, μια κλασσική πηγή διαφωνιών στα ψυχιατρικά συνέδρια και στη βιβλιογραφία είναι το ADHD, η Διαταραχή Υπερκινητικότητας ή/και Ελλειμματικής Προσοχής. Στην Ελλάδα και γενικότερα στην Ευρώπη ένα “δύσκολο” παιδί, που “κάνει αταξίες” και δεν “προσέχει στο μάθημα” λίγο θα μας απασχολήσει, αντίθετα, οι αμερικανοί συνάδελφοι θα σπεύσουν με περισσή ευκολία να διαγνώσουν την διαταραχή και να συνταγογραφήσουν αμφεταμίνες. Για σκεφτείτε το λίγο, στην Ελλάδα τα φάρμακα αυτής της κατηγορίας δεν κυκλοφορούν, με εξαίρεση τη μεθυλφαινιδάτη (Ritalin), που δεν είναι και τυπικά αμφεταμίνη, η οποία εισάγεται από τον ΙΦΕΤ και απαιτεί 2γραμμη συνταγή. Και προσωπικά, σε όλη την Αθήνα ξέρω μόνο δυο (2) συναδέλφους που τη συνταγογραφούν συστηματικά. Αντίθετα, στις ΗΠΑ κυκλοφορεί σωρεία αμφεταμινών, που συνταγογραφούνται ευρέως.

Για να επανέλθω λοιπόν, το να παρουσιάζει κάποιος καταθλιπτικά συμπτώματα δεν σημαίνει ότι πληροί τα κριτήρια της κλινικής κατάθλιψης ή ότι απαιτείται θεραπευτική παρέμβαση.

Κατά συνέπεια, όχι απλώς δεν θεωρώ πως ο γιατρός της πρωτοβάθμιας πρέπει να να παραπέμπει τον κάθε ασθενή με ψυχιατρική συμπτωματολογία αλλά, αντίθετα, “υποχρεούται” να μην το κάνει. Ο γενικός ιατρός είναι -και οφείλει να είναι- ικανός να αντιμετωπίσει έναν σημαντικό αριθμό περιπτώσεων και, εφόσον έχει εμπιστοσύνη στην κρίση και την κλινική του δεξιότητα, δεν υπάρχει κανένας λόγος να μην το κάνει. Ακόμα και σε περιπτώσεις που χρίζουν αντιμετώπιση από ψυχίατρο και πάλι θεωρώ απαραίτητη τη συνεργασία γιατί ο γενικός γιατρός κατά κανόνα θα έχει μεγαλύτερη επαφή με τον ασθενή και το περιβάλλον του και θα αποτελεί το πρώτο σημείο αναφοράς για την παρακολούθηση της αγωγής, την επισήμανση και την αντιμετώπιση παρενεργειών κ.λπ, εφόσον μιλάμε για φαρμακοθεραπεία.

Εκείνο το οποίο ήθελα από την αρχή να επισημάνω και μάλλον παρεξηγήθηκα, είναι ότι ο γενικός ή οικογενειακός ιατρός δεν ασκεί ψυχιατρική, οπότε προφανώς δεν έχει την ανάλογη κλινική εμπειρία, ούτε και παρακολουθεί λεπτομερώς τη σχετική βιβλιογραφία. Δεν είναι παράλογο, ούτε μεμπτό, γι’ αυτό έχουμε και τις ειδικότητες, γι’ αυτό έχουμε τα συνέδρια, γι’ αυτό έχουμε τα σεμινάρια, γι’ αυτό έχουμε τα fora διαλόγου, για να αλληλοενημερωνόμαστε, να ανταλλάσουμε εμπειρίες και να μαθαίνουμε ο ένας από τον άλλον.

Καθώς λοιπόν πολύ συχνά (και ορθώς) ο γενικός ιατρός θα βρεθεί υποχρεωμένος να αντιμετωπίσει και να διαχειρισθεί έναν ψυχιατρικό ασθενή, είναι αναπόφευκτο να υπάρξουν περιπτώσεις όπου δεν θα κάνει τις optimum θεραπευτικές επιλογές ή, τουλάχιστον, υπάρχουν περιπτώσεις που οι επιλογές αυτές μοιάζουν να μην είναι οι άριστες, όταν τις δω εγώ, αργότερα, στο πλαίσιο της δευτεροβάθμιας ή τριτοβάθμιας παρέμβασης.

Αυτά ακριβώς είναι θέματα που πιστευω ότι θα μπορούσαμε να συζητήσουμε και ευχαριστώ ιδιαίτερα το συνάδελφο που άνοιξε το σχετικό topic.

[Denominator]

Εμείς οι συνάδελφοι της ΠΦΥ (θα μιλήσω λιγάκι καταχρηστικά όντας παθολόγος και όχι γενικός γιατρός) αντιμετωπίζουμε συχνά την άρνηση ασθενών να επισκεφθούν ψυχίατρο, ενώ κάτι ανάλογο δε συμβαίνει σε τέτοιο βαθμό για άλλη ειδικότητα. Ποιοι μπορεί να είναι οι χειρισμοί μας ώστε να μη χάσει ένας τέτοιος ασθενής το δρόμο του προς την ειδική συμβουλευτική και αντιμετώπιση; Θα μπορούσατε να μας δώσετε κάποιες κατευθύνσεις συνάδελφε @saklas;

[schumifer]

subscribed, η διάθεση φαίνεται να υπάρχει για να γίνει όμορφος διάλογος. Αν και εργάζομαι Σουηδία (κι εκεί ο ειδικός δεν παίρνει καταθλιπτικό ασθενή αν δεν έχει δοκιμάσει ΣΣΡΙ,ΣΝΡΙ, μιρταζαπίνη και συνδυασμούς) θα με ενδιέφερε πολύ να το διαβάζω το θέμα όποτε προστίθεται κάτι
Ευχαριστώ