Γενικά > Γενική συζήτηση

ΠΦΥ: Σύγκριση μοντέλων

(1/3) > >>

Δ. Κουναλάκης:
Το πορτογαλικο μοντέλο
Μόλις είχε ψηφιστεί το νομοσχέδιο του Άδωνη για την ΠΦΥ, οι απολύσεις έφτιαξαν τα νούμερα που ήθελε η τρόικα. Στα ερημωμένα ΠεΔΥ έμειναν όσοι γιατροί δεν μπορούσαν να σταθούν χωρίς το μάντρωμα των ασφαλισμένων που προσέφερε παλαιότερα το ΙΚΑ (κάτι όπως οι ανασφάλιστοι σήμερα). Η κυβέρνηση βρέθηκε αντιμέτωπη με το επόμενο βήμα: Να είναι υποχρεωμένη να φτιάξει ΠΦΥ.

Πρόβλημα!!! Τι κάνεις με τόσους γιατρούς στα κέντρα υγείας και περιφερειακά ιατρεία; Θα θυμάστε το πόρισμα των καθηγητών-σοφών, για το τι έπρεπε να γίνει με την ΠΦΥ, τότε που ακόμη και η κυβέρνηση το αποκαλούσε της τρόικας. Τι λέγαν οι σοφοί; Capitation με παράγοντες όπως η ηλικία και οι απομονωμένες περιοχές. Για όλους τους γιατρούς, στα κέντρα υγείας αλλά και τους ιδιώτες. Τιτάνιο πρόβλημα για την κυβέρνηση....Και δεν ήθελε και άλλο πολιτικό κόστος με απολύσεις... Τότε κάποιοι ταξίδεψαν στην Πορτογαλία και ανακάλυψαν το Πορτογαλικό μοντέλο.

Τι είναι το Πορτογαλικό μοντέλο;
Όπως δεν μπορείς να μάθεις μια γλώσσα από το λεξικό, έτσι δεν μπορείς να καταλάβεις και μια πολιτική χωρίς τις συνθήκες που επικρατούσαν όταν εφαρμόστηκε. Η Πορτογαλία ήταν σε αρκετά καλύτερη θέση από εμάς: Είχε πολλά κρατικά κέντρα υγείας με γενικούς ιατρούς και με την ομάδα παρέμβασης αλά Μπένος. Ναι, αυτά που ονειρεύεται η σημερινή κυβέρνηση. Και παρά το ότι ήταν δημόσια, και παρά το ότι τους πλήρωναν καλά (3000€ καθαρά μηνιαίως προ κρίσης), και παρά το ότι είχαν ότι είχε ονειρευτεί η επιτροπή του κ. Μπένου, το σύστημα δεν πήγαινε καλά. Και ο κόσμος είχε αρχίσει να τρέφει τις άλλες ιατρικές ειδικότητες στον ιδιωτικό τομέα, τα νοσοκομεία δέχονταν όλο και περισσότερο κόσμο, οι δείκτες υγείας χειροτέρευαν.....Άσε που κόστιζαν υπερβολικά για το έργο τους. Τιτάνιο πρόβλημα και για τους Πορτογάλους στην προ Τρόικας εποχή.

Τι έκαναν οι Πορτογάλοι;
Έχοντας καλά στελεχωμένα με ομάδα υγείας, και στα αστικά κέντρα, δεν μπορούσαν να απολύσουν τους πάντες, ούτε να τα ιδιωτικοποιήσουν. Επέλεξαν να μειώσουν τους μισθούς και να δώσουν bonus βάση δεικτών, το διαφημιζόμενο p4p, φτάνοντας στην εποχή της Τρόικας να δίνουν αθροιστικά μέχρι και 3500€ καθαρά μηνιαίως σε γιατρούς που με την θέληση τους θα δεχόντουσαν capitation με p4p. Όσοι γιατροί δεν ήθελαν έμεναν στο κουτσουρεμένο από πλευράς μισθού (και εκεί έλεγαν ότι έφταιγε η τρόικα) παλαιότερο μοντέλο.

Αυτό το μοντέλο, το Πορτογαλικό, δεν είναι το καλύτερο μοντέλο για την ΠΦΥ.... Είναι το καλύτερο μοντέλο από πλευράς πολιτικού κόστους για να ξεκινήσεις την μετάβαση..... και δεν θα χρεωθείς και απολύσεις. Και ποιο είναι το καλύτερο μοντέλο;

Δ. Κουναλάκης:
Ποτέ δεν το ονόμασαν "σοβιετικό". Ίσως το καλύτερο όνομα θα ήταν "Το μοντέλο ΠΦΥ των φτωχών" αλλά υπάρχει παραλλαγμένο και σε χώρες με υψηλό βιοτικό επίπεδο, καθώς είναι από τα αγαπημένα των λόμπυ του WHO.
Ας ξεκινήσουμε από την ιστορία του: Το 1918 ο Nikolai Semashko, γιατρός, μαρξιστής και επιστήθιος φίλος του Λένιν, αναλαμβάνει την θέση του "υπουργού" των ιατρικών υπηρεσιών στη Ρωσία, ένα χρόνο μετά την οκτωβριανή επανάσταση. Η εμπειρία του είναι από τις στέπες στα νοτιανατολικά της ΕΣΣΔ και από το Ελβετο-Γερμανικό μοντέλο που γνώρισε κυνηγημένος από το Τσαρικό καθεστώς. Το πρώτο σοβαρό πρόβλημα που αντιμετωπίζει είναι η παντελής έλλειψη γιατρών.... Ξέρετε εκείνη την εποχή, το να είσαι γιατρός αλλά όχι μαρξιστής, ήταν μάλλον θανατηφόρο για σένα.... Όσους δεν καθάρισαν, έφυγαν εκτός ΕΣΣΔ. Η ΕΣΣΔ εκείνη την εποχή, είχε παιδική θνησιμότητα στα ύψη, οι χήρες και τα ορφανά επίσης. Οι συνθήκες ζωής μόνο την ζωή δεν επέτρεπαν.
Πρώτα του βήματα, η βελτίωση της δημόσιας υγείας: έργα για πόσιμο νερό, αγωγής υγείας, "ορφανοτροφεία", υποστήριξη της μητέρας. Το επόμενο βήμα, η δημιουργία ενός αποκεντρωμένου συστήματος υγείας για ΠΦΥ κοινό για όλους: Μονάδες υγείας με μαίες, therapists, paramedics και γεννιούνται οι πολυκλινικές. Όταν δεν έχεις γιατρούς βάζεις ότι έχεις, και κάτω από τον όρο therapists ήταν αρχικά ταχύρυθμα εκπαιδευμένοι "γιατροί". Στην διαδρομή, ο "therapist" έδωσε πολλά διακριτά επαγγέλματα: ψυχολόγους, κοινωνικούς λειτουργούς, επισκέπτες υγείας, και τελικά ο therapist κατέληξε ένας σοβιετικής προέλευσης ανειδίκευτος ιατρός. Το ίδιο σενάριο στην Κίνα, έδωσε τους ξυπόλητους "γιατρούς", δηλαδή, μη κατόχους ιατρικού διπλώματος που μετά από ταχύρρυθμη εκπαίδευση έδιναν λύση σε προβλήματα υγείας στην κοινότητα τους.
Σταδιακά, η πολυκλινική αποτελούνταν από εσωτερικές μονάδες που στελεχώνονταν κυρίως από παρα-ιατρικά επαγγέλματα και όσους γιατρούς, ειδικευμένοι και μη, μπορούσαν να βρεθούν. Εννοείται, ότι κανένας πραγματικός γιατρός δεν κατέληγε εκεί από επιλογή του. Επίσης, είναι άνευ αμφισβήτησης, ότι το μακρύτερο κομματικό χέρι είχε πάντα τον έλεγχο. Τέλος, και στην ΕΣΣΔ, κάποιοι επαγγελματικοί κλάδοι (πχ. στρατιωτικοί, εργαζόμενοι σε σιδηρόδρομους και ορυχεία), ήταν πιο ίσοι από τους ίσους και συνέχισαν στο επόμενο μοντέλο ΠΦΥ που θα δούμε στο 3ο μέρος. Οι υπόλοιποι απλά δεν είχαν επιλογή, εκτός της πρόσβασης στις πολυκλινικές για τα προβλήματα υγείας και μόνο με παραπομπή στα νοσοκομεία των μεγάλων αστικών κέντρων. Όπως σήμερα στα νησιά, ένα τηλέφωνο στο βολευτή φέρνει το ελικόπτερο του ΕΚΑΒ, έτσι και τότε, το σωστό κομματικό στέλεχος εξασφάλιζε και την παραπομπή στο επόμενο βήμα, το νοσοκομείο. Δεν θα αμφισβητήσω όμως την σημαντική συμβολή των πολυκλινικών στην αντιμετώπιση προβλημάτων δημόσιας υγείας, ακόμη κι αν δεν πήγαιναν καλά στην πρωτοβάθμια περίθαλψη.
Για όσους είναι πάρα πολύ νέοι ή έχουν μνήμη χρυσόψαρου, το παραπάνω μοντέλο υπήρξε και στην Ελλάδα, και είναι το περίφημο ΙΚΑ και τα ιατρεία του, που έδωσαν τα σημερινά ΠεΔΥ. Ο ασφαλισμένος του ΙΚΑ πλήρωνε από την τσέπη του και συντηρούσε πάντα τον ιδιωτικό τομέα στην Ελλάδα. Πόσοι έχουν ξεχάσει, ότι το ΙΚΑ ήταν χαρούμενο που κάθε ασφαλισμένος του στοίχιζε μέσο όρο για τα πάντα 3€/μήνα με την φαρμακευτική του αγωγή. Το "σοβιετικό" μοντέλο, είναι μια εξαιρετική λύση για μια χώρα που βρίσκεται σε κατάσταση έκτακτης ανάγκης,είτε λόγω πολέμου και ακραίας οικονομικής καταστροφής (πχ νομισματικός υπερ-πληθωρισμός) είτε λόγω έκρηξης του πληθυσμού (πχ ραγδαία αύξηση πληθυσμού λόγω προσφυγικής κρίσης).
Εννοείται ότι πάσα ομοιότητα, 100 χρόνια μετά, με την Ελλάδα είναι απολύτως τυχαία....

Δ. Κουναλάκης:
Ο επίσημος τίτλος ήταν αρχικά "Δημόσιος Γιατρός" και πρέπει να γυρίσουμε στον 6ο αιώνα π.Χ. όπου οι πόλεις-κράτη αρχίζουν να αναγνωρίζουν την κοινωνική ανάγκη για υπηρεσίες υγείας πέρα των Ασκληπιείων που ήταν τα νοσοκομεία της εποχής. Αναζητούν ένα ή περισσότερους ιατρούς και παζαρεύουν την τιμή που θα τον πλήρωνε η πολιτεία ώστε να εγκατασταθεί στην περιοχή τους και να καλύπτει χωρίς επιπλέον αμοιβή την περίθαλψη των κατοίκων. Ναι, ο "Δημόσιος Γιατρός" ήταν ιδιώτης ιατρός που πληρωνόταν σε χρήμα και σε προνόμια. Μπλοκάκι και ο συνάδελφος εκείνη την εποχή. Μάλιστα, δεν προσλάμβαναν τον οποιοδήποτε ιατρό, αλλά προσπαθούσαν να προσλάβουν τον καλύτερο σε φήμη, εντιμότητα, και ικανότητα που μπορούσαν να πληρώσουν.... Γνωστά ονόματα της εποχής: ο Δημοκήδης, ο Ερμίας και αρκετοί άλλοι.
Μέχρι εκείνη τη στιγμή, οι γιατροί (ακόμη και ο Ιπποκράτης) ήταν σαν τους ηθοποιούς, περιόδευαν από πόλη σε πόλη και παρείχαν τις υπηρεσίες τους επί αμοιβή που πλήρωνε ο ασθενής ή κάποιος χορηγός. Κάτι σαν τους δικούς μας εθελοντικές οργανώσεις και ΜΚΟ.
Ο "Δημόσιος Ιατρός" καλείται να κατοικήσει σε μια πόλη κράτος, να στήσει με δικά του μέσα το ιατρείο του, να επιλέξει τους βοηθούς του και να παρέχει τις υπηρεσίες του στους κατοίκους (πολίτες, οικογένειες τους, δούλους τους). Είναι ο οικογενειακός τους ιατρός και πληρώνεται από το ταμείο της πόλης και εφημερεύει 24ωρο. Αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορεί να εξετάσει επισκέπτες άλλης πόλης με αμοιβή, αντίθετα αυτό ήταν και κριτήριο για να επιβεβαιωθεί η αξία του γιατρού και να δικαιολογηθεί η τυχόν υψηλή δαπάνη από την πόλη προς τον "Δημόσιο Γιατρό"
Οι ελληνικές αποικίες το προχώρησαν ακόμη περισσότερο..: το "ιατρικόν" ήταν φόρος σε σιτάρι που απέδιδαν οι πολίτες για να έχουν "Δημόσιο γιατρό" και τον απέδιδαν απευθείας στο γιατρό. Μάλιστα είχε θεσπιστεί και πρόστιμο για όποιον το καθυστερούσε, όχι σαν τον ΕΟΠΥΥ σήμερα. Περισσότερο οικογενειακός γιατρός που πληρώνεται με capitation δεν γίνεται.
Πιο ελληνικό μοντέλο από το μοντέλο του οικογενειακού ιατρού δεν γίνεται. Και το εντυπωσιακό είναι ότι αυτό το μοντέλο χρησιμοποιείται με σχεδόν τον ίδιο τρόπο μέχρι σήμερα. Αποτελεί δε ιστορικά, το καλύτερο μοντέλο για μια κοινωνία που έχει ωριμάσει και σέβεται τον πολίτη. Συγνώμη επίσης εάν σας γκρέμισα όνειρα και ιδεοληψίες.

Δ. Κουναλάκης:
Ίσως το πιο άγνωστο και το πιο παρακμιακό μοντέλο. Είναι γνωστό ότι σε όλη την υφήλιο, από τους ιστορικούς χρόνους μέχρι σήμερα, οι πλούσιοι και οι βασιλιάδες είχαν τον προσωπικό τους γιατρό. Προσωπικός γιατί ήταν απλά προσωπική επιλογή αυτού που τον πλήρωνε.
Βλέπουμε όμως ένα νέο όρο, "Αρχίατρος", να αρχίζει να εμφανίζεται μετά τον 3ο αιώνα πΧ και επισημοποιείται στην ρωμαϊκή αυτοκρατορία. Αρχικά είναι ο γιατρός της αυτοκρατορικής αυλής. Τον τίτλο "αρχίατρος" όμως άρχισαν να παίρνουν και γιατροί των δημόσιων υπηρεσιών, των δημόσιων γυμναστηρίων, των μονομάχων και γενικότερα θυμίζουν αυτούς τους γιατρούς που υπάρχουν και σήμερα σε ευγενείς ομάδες και δημόσιες υπηρεσίες. Αργότερα απόκτησαν προνόμια, θεσμικές θέσεις (πχ τα ΚΕΠΑ της εποχής) και στο τέλος φτάνουν να φτιάξουν μια ξεχωριστή επαγγελματική ομάδα την "collegia medicorum".
Την στιγμή που ο φτωχός ρωμαϊκός λαός δεν είχε πλέον δημόσιο ιατρό, πλήρωνε φόρους για τους αρχίατρους που είχαν απαλλαγή από τους φόρους, η λαϊκή οργή διογκώνονταν.... και το 150μΧ οι Αρχίατροι που μισθοδοτούνταν από το ρωμαϊκό δημόσιο υποχρεώνονται να εξετάζουν αμισθί τους φτωχούς και λαμβάνουν πλέον τον τίτλο "Αρχίατρος του λαού". Μάλιστα, ο αριθμός τους περιορίζεται ανάλογα με το μέγεθος της πόλης.
Ακολουθεί το Βυζάντιο, όπου ο μισθός από το δημόσιο χάνεται, κάθε φτωχός και η μοίρα του, ο τίτλος αρχίατρος χάνεται και υπάρχει μόνο ο τιμητικός τίτλος "ακτουάριος" χωρίς τα προνόμια που είχε ο αρχίατρος.Ο μεσαίωνας περνά και μαζί και η ανάπτυξη της ιδιωτικής ιατρικής, της εκκλησιαστικής ιατρικής και του προσωπικού γιατρού των πλουσίων.

Δ. Κουναλάκης:
Είδαμε τα κυρίαρχα ιστορικά μοντέλα στην ΠΦΥ αλλά αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορείς να τα δεις σε παραλλαγές, όπου συνδυάζουν χαρακτηριστικά από άλλο μοντέλο, στο παρελθόν ή ακόμη και σήμερα. Ας δούμε κάποιες ιδιαίτερες περιπτώσεις:
α) Το σκανδιναβικό μοντέλο: Είναι ένα μοντέλο που συνδυάζει το σοβιετικό μοντέλο με τον οικογενειακό ιατρό. Υπηρεσίες ΠΦΥ προσφέρονται από τους δήμους, σε δημοτικά ιατρεία, όπου στελεχώνονται από ομάδα υγείας και οικογενειακούς ιατρούς. Ο γιατρός πληρώνεται κλιμακωτά ανάλογα με τους πολίτες που θα τον επιλέξουν. Απουσιάζουν οι κομματικές επιδράσεις, υπάρχει σφικτός έλεγχος στην άσκηση της ιατρικής αλλά είναι και η εμπιστοσύνη στο σύστημα που διατηρεί αυτό το μοντέλο ζωντανό με υψηλά standards και υψηλούς μισθούς. Δεν θα το δείτε κάπου αλλού.
β) Το Βρετανικό μοντέλο: Ξεκίνησε από την μορφή του ιδιώτη οικογενειακού ιατρού που πληρώνεται από το NHS για κάθε πολίτη που τον επιλέγει, γνωστό και ως κόκκινο βιβλίο (1966). Υπήρχε πρόβλεψη και πρόσθετη πληρωμή για επιπλέον υπηρεσίες που παρέχονταν από ομάδα υγείας άλλων επαγγελμάτων υγείας. Είναι η μορφή που αγάπησαν οι Βρετανοί. Το μόνο που δεν είχε προβλέψει ήταν η συνεχιζόμενη εκπαίδευση των GPs και η μεγάλη ανομοιομορφία στην παροχή της φροντίδας. Η Θάτσερ το 1990 ευνοεί την δημιουργία ιδιωτικών μονάδων με γιατρούς και άλλους επαγγελματίες υγείας με ελαστικές μορφές εργασίας και εισάγει μορφές πληρωμής βάση της απόδοσης. Είναι η εποχή που οι GPs μαθαίνουν κασέτα τι πρέπει να πουν και να κάνουν για να πληρωθούν την κάθε ταρίφα και αρχίζει ο κατήφορος. Όμως ταυτόχρονα δημιουργούνται group-practices και αρχίζει και η σοβαρή παρακολούθηση δεικτών ποιότητας και απόδοσης. Μια στροφή σε μια ελαφρά έκδοση του σοβιετικού μοντέλου, τα trusts, (κάτι σαν τα δικά μας κέντρα υγείας) αποτυγχάνει και καταργείται σε λιγότερο από 3 χρόνια. Ακολουθεί μια μορφή "Clinical commissioning group" που "αγοράζει" πλήθος υπηρεσιών από τον ιδιωτικό τομέα και θέτει κανόνες και στόχους, παρακολουθεί, και πληρώνει ανάλογα της επίτευξης των στόχων. Φανταστείτε τις δικές μας ΥΠΕ να λειτουργούν άψογα και να κάνουν και την δουλειά του ολλανδικού Nivel μαζί.
β) Το αμερικανικό μοντέλο: εδώ έχουμε ιδιωτικές ασφαλιστικές που αγοράζουν υπηρεσίες οικογενειακού ιατρού από γιατρούς. Δεν τους ενδιαφέρει ο αριθμός των ιατρών αλλά ο αριθμός των ανθρώπων που θέλουν να έχουν υπηρεσίες ΠΦΥ. Το ιδιαίτερο εδώ είναι η αξιοποίηση της ιατρικής πληροφορίας και η πληρωμή του γιατρού όχι μόνο με βάση τον αριθμό των πολιτών που τον επέλεξαν αλλά και με διάφορα χαρακτηριστικά του ασθενή όπως η ηλικία, τα νοσήματα του, η συχνότητα χρήσης των υπηρεσιών υγείας, ένα σύστημα Ambulatory "DRGs"

Πλοήγηση

[0] Λίστα μηνυμάτων

[#] Επόμενη σελίδα