Τι χρειάζεται η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας σήμερα

[Δ. Κουναλάκης]

Τι χρειάζεται η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας σήμερα: Βήμα πρώτον

Το θέμα της ΠΦΥ στην Ελλάδα εξακολουθεί να βρίσκεται και σήμερα στο επίκεντρο της συζήτησης αλλά και της αντιπαράθεσης ανάμεσα σε πολιτικά κόμματα, επιστημονικούς, κοινωνικούς και άλλους φορείς. Η συζήτηση αυτή συχνά εξαντλείται στα οργανωτικά σχήματα, στα συστήματα αποζημίωσης και στα επαγγελματικά δικαιώματα, φυσικά θέματα σοβαρά που χρήζουν της απαραίτητης προσοχής και σημασίας.
Όμως ο διάλογος αυτός αρκετές φορές δεν εστιάζεται στον άνθρωπο ή καλύτερα στο πρόσωπο που δέχεται τις υπηρεσίες υγείας και φροντίδας, είτε είναι ασθενής ή επισκέπτης των υπηρεσιών υγείας. Έτσι συχνά δε γίνεται συζήτηση για τις δεξιότητες και πρακτικές επικοινωνίας που θα πρέπει να έχουν οι γιατροί αλλά και όλοι οι υγειονομικοί προκειμένου να ενθαρρύνουν και να προτρέψουν τον ασθενή και τον επισκέπτη τους να λάβει αποφάσεις σχετικές για τον τρόπο ζωής του αλλά και για την υγεία του.

Το σημερινό κείμενο δε σκοπεύει να κάνει εκτενή αναφορά στη θεωρία που συνοδεύει το θέμα αυτό, ούτε να μεταφέρει εμπειρίες που έχουν αποκτηθεί στη χώρα μας. Επιθυμεί μόνο να μεταφέρει το λόγο μιας πρωτοετούς φοιτήτριας (κ. Ευτυχία Νικολάου) που συμπύκνωσε απόψεις πρωτοετών φοιτητών στη διδασκαλία δεξιοτήτων επικοινωνίας σε φοιτητές ιατρικής στο πλαίσιο του μαθήματος "Σχέση Ιατρού- Ασθενούς" στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου Κρήτης. Αποτελεί επίσης μια μαρτυρία για το ρόλο του υπογράφοντος στη σημερινή έντονη και συχνά με φανατισμό συζήτηση για την ΠΦΥ, αλλά και το ρόλο που προκύπτει από την ακαδημαϊκή ιδιότητα των διδασκόντων, που δεν είναι άλλος παρά να διατυπώνει προτάσεις και γνώμες με βάση επιχειρήματα και τεκμηρίωση σε κάθε διακυβέρνηση για τα μέτρα και τα νομοθετήματα που αφορούν τη βελτίωση της υγείας του πληθυσμού και όχι να συμμετέχει σε θέματα διοίκησης ή διαχείρισης.

Τις απόψεις της φοιτήτριας τις παραθέτω παρακάτω αυτούσιες όπως γράφτηκαν (έχοντας και την έγγραφη συγκατάθεση της) με μόνο σκοπό τη διεύρυνση του διαλόγου για το τι χρειάζεται η ΠΦΥ σήμερα.

«Παρατηρήσεις αναφορικά με την προσέγγιση του ιατρού στον ασθενή (motivational interviewing)

Ξεκινώντας τη συνεδρία:
• Ο γιατρός δεν υποδέχτηκε σωστά τον ασθενή, παρέμεινε καθισμένος, δεν συστήθηκε και δεν χαιρέτισε τον ασθενή με το όνομα του.
• Δεν απολογήθηκε για την καθυστέρηση, αντιθέτως εκνευρίστηκε με το παράπονο του ασθενή λέγοντάς του ότι έχει μεγάλο φόρτο εργασίας
• Δεν ενθαρρύνει τον ασθενή να μοιραστεί τα προβλήματα του αποπαίρνοντας τον, λόγω του ότι τον έχει παραπέμψει κάποιος άλλος γιατρός
• Δεν ενημέρωσε τον ασθενή, δεν όρισαν μαζί, το πρόγραμμα το οποίο θα ακολουθηθεί κατά την διάρκεια της συνεδρίας

Κατά την διάρκεια της συνεδρίας:
• Κατά την συλλογή της πληροφορίας, ο γιατρός κάνει κλειστού τέλους ερωτήσεις, χάνοντας πιθανόν χρήσιμες πληροφορίες που μπορεί να του δώσει ο ασθενής απαντώντας πιο ελεύθερα σε ανοιχτού τέλους ερωτήσεις
• Δεν υιοθετεί μια ολιστική προσέγγιση του ασθενούς:
o Μέσα από τις ερωτήσεις του δεν ενδιαφέρεται να συλλέξει πληροφορίες σχετικά με το οικογενειακό περιβάλλον, την οικονομική κατάσταση και τις προσωπικές συνήθειες του ασθενή.
o Αντιμετωπίζει τον ασθενή σαν ιατρικό πρόβλημα, αναφερόμενος σε αυτόν με το όνομα της ασθένειας του και εστιαζόμενος μόνο στα χαρακτηριστικά της ασθένειας και στον μεμονωμένο τρόπο αντιμετώπισής της
• Δεν ακούει προσεκτικά τον ασθενή και μάλιστα τον διακόπτει συχνά για να σχολιάσει, καταλήγοντας να μονολογεί
• Αποθαρρύνει και προσβάλλει τον ασθενή με αρνητικούς σχολιασμούς της συμπεριφοράς και οποιασδήποτε άλλης πληροφορίας προέρχεται από τον ασθενή, αποδοκιμάζει επιλογές και συνήθειες του ασθενή με έντονο τρόπο. Δεν δείχνει ευαισθησία σε θέματα που φέρνουν σε δύσκολη θέση τον ασθενή
• Έχει αυστηρό ύφος και ο τόνος της φωνής του είναι επιβλητικός
• Δεν προωθεί την διεπιστημονική συνεργασία απορρίπτοντας κατηγορηματικά φάρμακα που χορηγήθηκαν από άλλους συναδέλφους
• Κοιτάζει συνεχώς το ρολόι/τηλέφωνο, κάνοντας τον ασθενή να αισθάνεται ότι η πίεση του χρόνου δεν επιτρέπει στον γιατρό να του αφιερώσει την απαραίτητη ώρα και προσοχή
• Υιοθετεί ένα πατερναλιστικό πρότυπο, χορηγώντας στον ασθενή φαρμακευτική αγωγή η οποία δεν έχει συναποφασιστεί (δεν προσφέρει επιλογές στο πλάνο θεραπείας) και μάλιστα δεν επεξηγεί καν ποια θα είναι η πορεία της θεραπείας (δράση φαρμάκων, επιπτώσεις, πιθανή επανεξέταση)

Κλείνοντας τη συνεδρία:
• Δεν κρατάει σημείο σταθερής επαφής με τον ασθενή (δεν προτείνει επανεξέταση)
• Δεν αποχαιρετά τον ασθενή, παραμένει καθισμένος και πιθανόν ετοιμάζεται για τον επόμενο ασθενή»

Πηγή: Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Δ. Κουναλάκης]

Βήμα δεύτερο: 11 προϋποθέσεις για μία αποτελεσματική ΠΦΥ.
Του Χρήστου Λιονή

Η συζήτηση για την Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας (ΠΦΥ) είναι πάντα επίκαιρη και πολλές συζητήσεις γίνονται στα μέσα κοινωνικής δικτύωσης. Το παρακάτω κείμενο ως συνέχεια του άρθρου του κου Χρήστου Λιονή καθηγητή Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας «Τι χρειάζεται η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας σήμερα: βήμα πρώτον» φιλοδοξεί να συμβάλλει στην κατεύθυνση αυτή με την προβολή 11 προϋποθέσεων για την αποτελεσματική εφαρμογή του καινούριου θεσμού που εισήγαγε το πρόσφατος νόμος για την ΠΦΥ. Αυτές είναι ως παρακάτω:

-    Ένας ενιαίος και ομόφωνα αποδεκτός ορισμός της ΠΦΥ, αλλά και της υγείας και της γενικότερης θεώρησης και προσέγγισής της σε όλα τα επίπεδα φροντίδας, που να κατευθύνουν την πρακτική και τις υπηρεσίες. Οι ορισμοί αυτοί θα πρέπει να είναι προσαρμοσμένοι στις ελληνικές συνθήκες, να λαμβάνουν υπόψη τις ανάγκες υγείας του ελληνικού πληθυσμού, το αξιακό σύστημα της ελληνικής κοινωνίας, και, βέβαια, τις προσδοκίες και επιθυμίες των ασθενών Η σαφής διατύπωση των ορισμών αυτών θα επιτρέψει τον ουσιαστικό διάλογο πολιτείας, φορέων και πολιτών, αλλά και θα διευκολύνει την αξιολόγηση εκβάσεων και μέτρηση των στόχων που επιδιώκονται.

-    Προσδιορισμός των δομικών και λειτουργικών χαρακτηριστικών του συστήματος της ΠΦΥ και ιδιαίτερα εκείνου της ποιότητας, που θα πρέπει να χαρακτηρίζει τις υπηρεσίες υγείας και να διέπει κάθε μορφή φροντίδας. Εδώ εμπεριέχεται η διατύπωση των συστατικών θεσμικών στοιχείων της ποιότητας και οι θεωρητικές προσεγγίσεις που θα κατευθύνουν τις υπηρεσίες ΠΦΥ, με ιδιαίτερη έμφαση στη μείωση του φορτίου, κυρίως στο πλαίσιο των χρόνιων νοσημάτων και λαμβάνοντας υπόψη τις ιδιαίτερες ανάγκες που προκύπτουν εξαιτίας πολυνοσηρότητας και των κακοηθών νεοπλασιών.

-    Η διασύνδεση και η απαρτίωση του συστήματος των υπηρεσιών ΠΦΥ μέσα στο σύνολο του συστήματος υγείας, με ιδιαίτερη αναφορά στη γεφύρωση του με τις υπηρεσίες δημόσιας υγείας, τις νοσοκομειακές υπηρεσίες, τις υπηρεσίες κοινωνικής φροντίδας και αυτές που προσφέρονται από άλλους φορείς της κοινότητας, καθώς και μη κυβερνητικούς οργανισμούς. Κρίσιμης σημασίας για τον τόπο μας είναι η συζήτηση για τις δυνατότητες που δίνονται μέσω της τεχνολογίας πληροφοριών και επικοινωνίας, ιδιαίτερα δεδομένης της πρόκλησης όσον αφορά στην πρόσβαση στη νησιωτική και ηπειρωτική Ελλάδα, σε απομακρυσμένα ή δυσπρόσιτα μέρη και με γνώμονα τις τοπικές ανάγκες σε αστικό και αγροτικό περιβάλλον.

-    Το ανθρώπινο δυναμικό που θα συνθέσει την ομάδας υγείας, τα ποιοτικά χαρακτηριστικά του που απαιτούνται για την πρόσληψη του, η εκπαίδευση και οι λειτουργίες του. Η συνεχιζόμενη αξιολόγηση αναγκών και η ανάπτυξη του ανθρώπινου δυναμικού συνάδει με τη συνεχιζόμενη εκπαίδευση, αλλά και την αξιολόγηση δεξιοτήτων και γνώσεων. Περαιτέρω, σημαντικό στοιχείο της αποτελεσματικής συνεργασίας είναι η επικοινωνία της ομάδας για υψηλής ποιότητας φροντίδα, η γνώση τεχνικών κινητοποίησης σε θέματα επικοινωνίας, συνεργασίας και ενδυνάμωσης επαγγελματιών και ασθενών.

-    Το φάσμα των υπηρεσιών που θα πρέπει να προσφέρει η ομάδα υγείας στη μονάδα, στο σπίτι και στην κοινότητα. Οι υπηρεσίες αυτές θα πρέπει να είναι αντίστοιχες με τις εκτιμηθείσες ανάγκες του πληθυσμού που οι δομές και οι μονάδες υγείας καλύπτουν. Στον προσδιορισμό των αναγκών αυτών, σημαντικό ρόλο έχουν και οι πολίτες, με την έκφραση των επιθυμιών και των προβληματισμών τους, αλλά και συνεχή διάλογο όλων των ενδιαφερομένων. Η καταγραφή της υφιστάμενης κατάστασης και ο διάλογος αποτελούν θεμελιώδη στοιχεία για καλές βάσεις για τη συνεχή βελτίωση της ποιότητας με τρόπο πρακτικό, αλλά και ουσιαστικό.

-    Το συμβόλαιο με τον οικογενειακό γιατρό, που θα περιλαμβάνει υποχρεώσεις και υπηρεσίες με μετρήσιμο τρόπο και το οποίο θα συμβάλλει στην αξιολόγηση του αλλά και στην εκτίμηση και ενίσχυση της απόδοσης του μέσα από την καθιέρωση σταθμισμένων κινήτρων. Το δικαίωμα και η υποχρέωση του οικογενειακού γιατρού σε κατάλληλη συνεχιζόμενη εκπαίδευση που να του επιτρέπει να αντεπεξέλθει επιτυχώς στις απαιτήσεις ενός ποιοτικού συστήματος και τις ανάγκες των ασθενών.

-    Οι υποδομές αλλά και η τεχνολογία τόσο διαγνωστική όσο και θεραπευτική που θα πρέπει να συνοδεύουν τις δομές πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας. Εστίαση και εκπαίδευση σε νέες διαγνωστικές και θεραπευτικές μέθοδους, ιδιαίτερα εκείνες με υψηλή προγνωστική αξία για την πρόληψη και έγκαιρη διάγνωση, αλλά και για τη συνεχή παρακολούθηση και φροντίδα χρονίων νοσημάτων με τρόπο που είναι αποτελεσματικός και δεν εξαντλεί πόρους και τον ασθενή.

-    Οι κατευθυντήριες οδηγίες και τα κλινικά πρωτόκολλα προσαρμοσμένα στην ΠΦΥ μετά από συμφωνία, αλλά και με τη συμμετοχή των ασθενών, ώστε να κατευθύνεται ορθά η κλινική πρακτική της ομάδας υγείας και να επιτρέπεται η δημιουργία του κατάλληλου πλαισίου για την από κοινού λήψη απόφασης με ουσιαστική αποδοχή και από τον ασθενή και καλύτερες εκβάσεις. Οι οδηγίες αυτές θα πρέπει να βασίζονται στη διεπιστημονική συνεργασία και να εστιάζουν στην πολλαπλή νοσηρότητα και στην αλλαγή της συμπεριφοράς.

-    Η συνεχής και συνεχιζόμενη εκπαίδευση των επαγγελματιών ΠΦΥ και η υποστήριξη της απόφασης και της κλινικής πρακτικής της ομάδας υγείας στις δομές και μονάδες υγείας. Ο ρόλος των ακαδημαϊκών μονάδων υγείας και η ανάπτυξη ενός Εθνικού Κέντρου Τεκμηρίωσης και Διάχυσης της πληροφορίας χρειάζεται να συζητηθούν και να υλοποιηθούν με τρόπο που να επιτρέπει την απορρόφηση και αλλαγή πρακτικής και συμπεριφοράς.

-    Η αξιολόγηση της απόδοσης και της ποιότητας των επαγγελματιών υγείας και της ομάδας υγείας με τη συμμετοχή και των ασθενών και προσώπων που υπηρετούνται στις δομές και στις μονάδες υγείας. Η καθιέρωση ενός ελάχιστου αριθμού δεικτών έκβασης που θα μετρά την αποτελεσματικότητα των υπηρεσιών ΠΦΥ είναι ένα προαπαιτούμενο στοιχείο για τη λειτουργία αυτή.

-    Το σύστημα αποζημίωσης των επαγγελματιών υγείας που θα συμπεριλαμβάνει κίνητρα για τη βελτίωση της απόδοσης. Ένα από τα πιο σύνθετα ζητήματα αφού απαιτεί όλα τα παραπάνω και ένα σύστημα λεπτομερούς καταγραφής της πληροφορίας όχι με την απλή αποτύπωση της υφιστάμενης κατάστασης, αλλά με δείκτες αξιολόγησης της διαδικασίας που να επιτρέπουν τη συνεχή αποτίμηση της και, όπου απαιτείται να προωθούν, αλλαγές σε δομικά και λειτουργικά στοιχεία του συστήματος.


Δυστυχώς, όλα τα παραπάνω δεν είναι διαθέσιμα την ώρα της συγγραφής αυτού του κειμένου και ο καινούργιος θεσμός έχει ξεκινήσει ταξιδεύοντας χωρίς πυξίδα σ’ένα δύσκολο και ομιχλώδες περιβάλλον. Το διάκενο που χωρίζει τη θεωρία από τη πράξη θα πρέπει πολύ γρήγορα να καλυφθεί γιατί θα χαθεί και η δεύτερη αυτή σημαντική ευκαιρία ανάπτυξης της ΠΦΥ στη χώρα μας. Πόσο θα συμβάλλει στην κατεύθυνση αυτή η νεοσυσταθείσα δίπλα στον Αναπληρωτή Γενικό Γραμματέα επιτροπή Συντονισμού και Παρακολούθησης της Μεταρρύθμισης δεν είναι γνωστό αν και η προσπάθεια που καταβάλλεται σήμερα είναι σημαντική. Ο ανοικτός διάλογος χωρίς αποκλεισμούς και η τεκμηριωμένη διατυπωση προτάσεων είναι απαραίτητοι προσδιοριστές της επιτυχίας αυτού του δύσκολου εγχειρήματος.

Χρήστος Λιονής
Καθηγητής Γενικής Ιατρικής και Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας

ΥΓ. Ευχαριστίες στη συνεργάτιδα του Τμήματος Ιατρικής κ. Ελένη Πιτέλου για τα αξιοπρόσεκτα σχόλια της στο κείμενο αυτό.

πηγή: Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

Και περιμένουμε ότι αυτά θα γίνουν με την βοήθεια των ΤΟΜΥ ;