Η ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΤΟΥ ΑΝΟΙΚΤΟΥ ΩΟΕΙΔΟΥΣ ΤΡΗΜΑΤΟΣ (PFO) ΣΗΜΕΡΑ (Ομιλία του κ. Ντέλλου)

[Argirios Argiriou]

23/10/2018

Η ΣΥΓΚΛΕΙΣΗ ΤΟΥ ΑΝΟΙΚΤΟΥ ΩΟΕΙΔΟΥΣ ΤΡΗΜΑΤΟΣ (PFO) ΣΗΜΕΡΑ

Από το πρόσφατο συνέδριό μας, η περίληψη και το βίντεο της διάλεξής μου,
για ένα θέμα που έχω ιδιαίτερη ευαισθησία, καθώς η «θεραπεία» είναι συνήθως χειρότερη από το «πρόβλημα», που υποτίθεται πως αντιμετωπίζει.

Περίληψη διάλεξης στο Πανελλήνιο Καρδιολογικό Συνέδριο 2018

Ανοικτό ωοειδές τρήμα (PFO) ανευρίσκεται στο 30% των ενηλίκων και ακόμα συχνότερα σε παιδιά, έτσι ώστε να θεωρείται ένα φυσιολογικό τυχαίο υπερηχοκαρδιογραφικό εύρημα. Πριν αρκετά χρόνια, μελέτες παρατήρησης το συσχέτισαν με εμφάνιση κρυπτογενών εγκεφαλικών επεισοδίων, χωρίς δηλαδή εμφανή αιτιολογία, ή και ημικρανία, κάτι που δεν επιβεβαιώθηκε σε προοπτικές επιδημιολογικές μελέτες (NOMAS). Μια ασθενής συσχέτιση κρυπτογενούς αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου με ανεύρυσμα του μεσοκολπικού διαφράγματος θα μπορούσε να αποδοθεί σε ηλεκτρική αστάθεια και ανάπτυξη παροξυσμικής κολπικής μαρμαρυγής. Οι μέχρι σήμερα ισχύουσες συστάσεις (guidelines) αποτρέπουν τη σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος με συσκευές, εκτός εκείνων που τοποθετούνται στα πλαίσια κλινικών μελετών. Παρόλα αυτά, υπολογίζεται πως ένας τεράστιος αριθμός συγκλείσεων έχει πραγματοποιηθεί εκτός ενδείξεων (off label) παγκοσμίως, την τελευταία 15ετία.
Τρεις κλινικές μελέτες στο παρελθόν δεν έδειξαν όφελος από την σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος στην πρόληψη νέου αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου σε περιπτώσεις κρυψιγενών εγκεφαλικών επεισοδίων και μία για τη θεραπεία ημικρανίας. Τρεις πρόσφατες μελέτες όμως έδειξαν στατιστικά σημαντικό όφελος του συνδυασμού σύγκλεισης με συσκευή και χορήγησης κυρίως αντιαιμοπεταλιακών φαρμάκων, συγκριτικά με χορήγηση μόνο αντιαιμοπεταλιακών. Αυτό το θετικό αποτέλεσμα, αντίθετα με τις προηγούμενες μελέτες, αποδόθηκε στην πολύ αυστηρή επιλογή των περιστατικών στις νεότερες μελέτες.
Παρότι τα αποτελέσματα των τελευταίων μελετών έχουν ανακοινωθεί εδώ και δυο χρόνια και παρά τις εκκλήσεις από τους υποστηρικτές της μεθόδου, οι οδηγίες (guidelines) δεν έχουν ακόμα αλλάξει. Η κριτική σε αυτές τις μελέτες εστιάζεται στον μικρό αριθμό ασθενών που τελικά απετράπη ένα νέο αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και στην εμφάνιση σημαντικών επιπλοκών από την τοποθέτηση της συσκευής, κυρίως κολπικής μαρμαρυγής. Επίσης, στο ότι ενδεχομένως σε μια μελέτη που θα είχαν χορηγηθεί αποκλειστικά αντιπηκτικά αντί αντιαιμοπεταλιακών το αποτέλεσμα θα ήταν διαφορετικό, μιας και η φλεβοθρόμβωση θεωρείται ο κύριος παθοφυσιολογικός μηχανισμός εγκεφαλικού επεισοδίου που σχετίζεται με ανοικτό ωοειδές τρήμα.
Οι μακροχρόνιες σοβαρές επιπλοκές μετά την διαδερμική σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος δεν είναι σπάνιες! Η παρουσία ενός ξένου σώματος εφόρου ζωής στο μεσοκολπικό διάφραγμα φαίνεται πως δημιουργεί σοβαρούς μακροχρόνιους κινδύνους για τον ασθενή, όπως αποκόλληση και εμβολισμό της συσκευής, διάβρωση (erosion) των γειτονικών ιστών, αιμοπερικάρδιο ή και θάνατο. Άρθρο του 2017 στο Neurology υπολογίζει το ρίσκο στην 5ετία σοβαρών επιπλοκών και θανάτου στους ασθενείς που υποβλήθηκαν σε διαδερμική σύγκλειση του ανοικτού ωοειδούς τρήματος στο 16.3% (ένας ασθενής στους έξι)! Η συχνότερη επιπλοκή ήταν η κολπική μαρμαρυγή και ο κολπικός πτερυγισμός (9.4%), ενώ η θνητότητα έφθασε το 3.4%!
Άρθρα σε έγκυρα περιοδικά τονίζουν την ανάγκη ιδιαίτερα αυστηρής επιλογής των περιστατικών που οδηγούνται σε σύγκλειση ανοικτού ωοειδούς τρήματος, εν αναμονή των νέων κατευθυντήριων οδηγιών. Η συνεργασία καρδιολόγων- νευρολόγων θεωρείται απαραίτητη. Πολύ μεγάλη σημασία έχει η αντικειμενική και πλήρης ενημέρωση των ασθενών για το πιθανό όφελος και την πιθανή βλάβη από την τοποθέτηση της συσκευής, ώστε να υπάρχει πραγματική συγκατάθεση και όχι παραπλάνηση του ασθενούς. Θα πρέπει μάλιστα κατά τη γνώμη μου ο ασθενής με ανοικτό ωοειδές τρήμα και κρυπτογενές αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο, όπως και εκείνος με σημαντική δευτερογενή μεσοκολπική επικοινωνία, να ενημερώνεται για την εναλλακτική λύση της χειρουργικής σύγκλεισης, που δεν έχει τα μακροχρόνια προβλήματα ενός ξένου σώματος και δεν απαιτεί επ΄αόριστον αντιαιμοπεταλιακή αγωγή. Η καρδιοχειρουργική έχει κάνει σοβαρές προόδους σε αυτό το πεδίο και έχει άριστα πρώιμα και απώτερα αποτελέσματα!

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος