Σχεδιάζοντας την ΠΦΥ

[Δ. Κουναλάκης]

Υπάρχουν ακόμη αρκετοί που θα πουν ότι μπορείς να πάρεις ένα σύστημα και να το φέρεις στην Ελλάδα, όπως επίσης ότι μπορείς να φτιάξεις το δικό σου σύστημα με ότι έχεις. Τίποτα από τα δύο δεν είναι σωστό. Σωστό είναι να αναλύσεις γιατί μια πρακτική πέτυχε σε ένα μέρος ή γιατί η άλλη πρακτική απέτυχε. Και να έρθεις να δεις τι παράγοντες SWOT έχεις εσύ. Μόνο τότε μπορείς να πετύχεις.

Όμως το πρώτο ερώτημα είναι: τι είναι η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας; (ΠΦΥ). Η αλήθεια είναι ότι η ΠΦΥ είναι μια "Θεά". Οι περισσότεροι πιστεύουν δογματικά σε αυτή για διαφορετικούς λόγους και προσδοκίες. Καθένας έχει πλάσει το δικό του δόγμα και τις δικές του δοξασίες. Ακόμη και αυτοί που δεν πιστεύουν σε αυτή, την αποδέχονται σαν μια "Θεά" που δεν μπορείς να αποφύγεις. Είναι η φροντίδα που παρέχεται στον πολίτη, στον κάτοικο μιας περιοχής και περιλαμβάνει: αγωγή υγείας, προστασία από παράγοντες κινδύνου στο περιβάλλον, πρόληψη, διάγνωση, περίθαλψη και διασύνδεση με το σύστημα υγείας. Είναι η εξειδικευμένη φροντίδα για το άτομο στην κοινότητα ενώ είναι ακόμη υγιές αλλά και όταν νοσήσει.

Η διασύνδεση με την κοινωνία και το σύνολο του πληθυσμού έχει ως αποτέλεσμα να την καπηλευτούν πολλοί. Στην πραγματικότητα, η ΠΦΥ δρα για το άτομο, έχοντας το βλέμμα στην ομάδα και την σκέψη στην κοινωνία. Στα αγγλικά θα δει κανείς τους όρους Primary health care, primary care, general practice, family medicine. Όπως κι αν το ονομάσει κανείς, ιστορικά μέχρι και σήμερα, κτίστηκε γύρω από ένα γιατρό που αποτελεί μέρος της κοινότητας και εργάζεται ισότιμα και σε αγαστή συνεργασία με άλλους επαγγελματίες υγείας και μη, ως ομάδα. Το ενδιαφέρον είναι ότι όσο αυξάνεται διαχρονικά το μέγεθος της απαιτούμενης γνώσης, η ΠΦΥ δεν φτιάχνεται απλά με ένα γιατρό αλλά με μια ομάδα ανθρώπων. Πολλές φορές δεν είναι απλά οι γνώσεις του επαγγελματία που απαιτούνται, είναι οι προσδοκίες και τα στερεότυπα που διαθέτει ο πολίτης ως πρόσωπο για κάθε μέλος της ομάδας στην ΠΦΥ που κατευθύνουν την παροχή της φροντίδας.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Δ. Κουναλάκης]

Αν δούμε τους προσδιοριστές της υγείας κατά τον WHO, τότε μάλλον ο κ. Μητσοτάκης είναι ο υπουργός υγείας και ο κ. Κικίλιας θα πρέπει να περιοριστεί στο ρόλο του υπουργού περίθαλψης. Η υγεία, που δεν είναι απλά η έλλειψη ασθένειας, φαίνεται να εξαρτάται από πολλούς μη "υγειονομικούς" παράγοντες. Μελέτες έχουν δείξει, ότι όσοι έχουμε μεγαλύτερο οικονομικό εισόδημα, όσοι έχουμε καλύτερες οδικές μεταφορές, όσοι έχουμε σωστή στέγη και τροφή, όσοι έχουμε καλύτερη εκπαίδευση, όσοι έχουμε καλή πρόσβαση σε αμόλυντο νερό και τροφή, όσοι έχουμε πρόσβαση σε υπηρεσίες υγείας, όσοι έχουμε κοινωνική συμμετοχή και αποδοχή από τον περίγυρο μας. ναι, όσα περισσότερα τόσο το καλύτερο, θα ζήσουμε περισσότερο και με καλύτερη ποιότητα ζωής.

Τελικά, όλα αυτά απαιτούν μια πολύ μεγάλη ομάδα στην ΠΦΥ. Και πριν εκατοντάδες χρόνια, ίσως ο γιατρός της κοινότητας να είχε ρόλο στην αξιολόγηση του πόσιμου νερού και τροφής, να είχε καταλυτικό ρόλο στις αποφάσεις για την κατανομή των πόρων της κοινότητας, ή και καθοριστικό ρόλο στο καθορισμό των "υγειών" συνηθειών. Εδώ και πολλά χρόνια όμως αυτό έχει αλλάξει, άλλα μη υγειονομικά επαγγέλματα έχουν αναλάβει τους περισσότερους προσδιοριστές της υγείας. Και η ΠΦΥ βασίζεται πλέον σε επαγγελματίες υγείας με στόχο την αγωγή υγείας, την πρόληψη και την περίθαλψη.

Ξεκινάει η ΠΦΥ να βασίζεται σε ένα γιατρό που προσφέρει υπηρεσίες υγείας στην κοινότητα. Αν δούμε την αρχαία Ελλάδα, οι πόλεις-κράτη επιλέγουν το καλύτερο γιατρό που μπορούσαν να πληρώσουν για γίνει ο Δημόσιος τους ιατρός. Δεν τον πληρώνουν με την επίσκεψη, ούτε με το περιστατικό, αλλά με συμφωνημένο χρονικό διάστημα για όλη την κοινότητα. Ο γιατρός αυτός έχει τους βοηθούς του, οι νοσηλευτές και το υποστηρικτικό προσωπικό της εποχής. Είναι η ομάδα υγείας της εποχής.

Είναι αναμενόμενο ότι κάποια στιγμή θα ζήσουμε και την βιομηχανική επανάσταση στην ΠΦΥ, όπου η ομάδα υγείας αποκτά επαγγελματίες εξειδικευμένους σε κάθε απαιτούμενη ανάγκη-υπηρεσία, που συνεργάζονται αρμονικά παρέχοντας τη βέλτιστη απόδοση στο αντικείμενο του ο καθένας, και συνολικά μικρότερο κόστος. Σε ένα εργοστάσιο την εποχή της βιομηχανικής επανάστασης, κάθε εργάτης έχει εξειδικευτεί σε ένα στάδιο της παραγωγής ενός προϊόντος, και έτσι επιτυγχάνεται καλύτερη απόδοση και μικρότερο κόστος. Ανάλογα σήμερα στην ΠΦΥ, η ομάδα υγείας αποτελείται από εξειδικευμένους σε διαφορετικά αντικείμενα επαγγελματίες που υπό τις οδηγίες του μηχανικού παραγωγής-ιατρού αλλά και με σχετική αυτονομία ο καθένας συντελούν στην πραγμάτωση του έργου της ΠΦΥ.

Και το ερώτημα που τίθεται για ένα αρχιτέκτονα της ΠΦΥ, είναι τι ακολούθησε στην βιομηχανική επανάσταση, τι απέγιναν οι εξειδικευμένοι εργάτες, ποιες θέσεις επέζησαν και ποιες και από τι αντικαταστάθηκαν.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Δ. Κουναλάκης]

Είπαμε ότι η ΠΦΥ στην Ελλάδα ζει αλληγορικά στα αρχικά στάδια της Βιομηχανικής Επανάστασης. Η ομάδα υγείας αποτελείται από εξειδικευμένους επαγγελματίες υγείας που προσφέρουν το καλύτερο για το αντικείμενο τους. Το μοντέλο της βιομηχανικής επανάστασης στόχο είχε την μείωση του κόστους, την προτυποποίηση και την βελτίωση της ποιότητας. Όμως σύντομα όλα άλλαξαν: Οι μηχανές όλο και περισσότερο αντικαθιστούσαν τους ανθρώπους, περισσότερο τους ανειδίκευτους και λιγότερο τους εξειδικευμένους.

Αν κοιτάξουμε γύρω μας, οι ανάγκες σε ανειδίκευτους εργάτες όλο και μειώνονται. Και ο ανειδίκευτος ιατρός πάει να εξαφανιστεί, οι νοσηλευτές επιδιώκουν να αποκτήσουν ειδικότητα, ο συνταγογράφος ιατρός σήμερα κοστίζει όλο και λιγότερο, 2 ως 5€ κοστίζει μια συνταγογράφηση στον ιδιωτικό και στον κρατικό τομέα. Η συμμετοχή του ανθρώπου  όλο και μειώνεται σε εργασίες που μπορούν σήμερα να κάνουν τα μηχανήματα και τα λογισμικά.

Οι εξειδικευμένοι εργάτες κάποιες φορές έπρεπε να αλλάξουν αντικείμενο ή η ειδικότητα τους αντιμετώπιζε ξαφνικό θάνατο. Πολλοί περιμένουν ότι η ακτινοδιάγνωση εικόνων θα περάσει σύντομα σε νευρωνικά δίκτυα, αλλά οι ακτινολόγοι θα διαπρέπουν στην επεμβατική ακτινολογία. Για σκεφτείτε πχ να βγάλει η Google αύριο μια εφαρμογή που παρέχει εξατομικευμένο πρόγραμμα δίαιτας συλλέγοντας τις προτιμήσεις και συνήθειες σου, βλέποντας τα νοσήματα και τα γενετικά tests σου, σε επικοινωνία με το γιατρό σου; Τι απέμεινε για τον διαιτολόγο εκτός από την προσωπική επαφή και ενθάρρυνση;

Αν δεν πρέπει κάτι να μας διαφύγει, είναι ότι οι δεξιότητες και τα επαγγέλματα που επικοινωνούν με τον άνθρωπο μπορεί να τροποποιήθηκαν αλλά δεν χάθηκαν. Και όσο επεκτείνεται το έργο των μηχανών, τόσο περισσότερο χρειάζεσαι ένα πολυεπίπεδο συνδετικό κρίκο-εργαζόμενο με τον άνθρωπο. Αυτό για την ΠΦΥ δεν είναι κάτι καινούργιο, ιατρικές εξειδικεύσεις υπήρχαν εδώ και εκατοντάδες χρόνια χωρίς να μπορούν να καλύψουν τομείς όπως η ενσυναίσθηση, η συμπάθεια (από το συν-πάσχω), η ενθάρρυνση, η ενδυνάμωση, η εξομολόγηση, στοιχεία που κάνουν τον ασθενή, υγιή. Αυτό που διαφαίνεται επίσης είναι όσο πιο έξυπνα γίνονται τα πληροφοριακά συστήματα, τόσο μεγαλύτερες απαιτήσεις συνθετικής ικανότητας και υψηλότερο επίπεδο γνώσεων απαιτείται από τον χειριστή τους. Αυτό οδηγεί στην ανάγκη για μια νέα γενιά ιατρών με υψηλά έμφυτα προσόντα και ανάλογη πληρωμή τους.

[Δ. Κουναλάκης]

Η Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας ως έννοια σήμερα έχει πρακτικά περιοριστεί στο επίπεδο που αφορά τις υπηρεσίες υγείας (πρόληψη, φροντίδα, περίθαλψη) και θα την συναντήσουμε με τους όρους πρωτοβάθμια φροντίδα (primary care) ή γενική ιατρική (general practice) ή οικογενειακή ιατρική (family medicine). Τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά της είναι η συνέχεια στην φροντίδα, η χρήση αρχών των μαθηματικών και της οργάνωσης, και τέλος, η εστίαση στο άνθρωπο ως σύνολο σωματικό και ψυχικό.

Η συνέχεια στην φροντίδα απαιτεί μια συνεχή και μακρόχρονη παρακολούθηση που δεν μετριέται σε επισκέψεις ή υπηρεσίες που παρέχονται. Στην ΠΦΥ, ένα πρόβλημα υγείας έχει μια διαχρονική και συνεχιζόμενη φροντίδα που κρατάει χρόνια ή και δεκαετίες. Αυτό δυσκολεύει την εναλλαγή γιατρών και προσωπικού: Η σχέση του πολίτη με τον γιατρό ή γενικότερα τον επαγγελματία υγείας καλλιεργείται σταδιακά μέσα από εμπιστοσύνη και αλληλοκατανόηση. Το να βλέπεις κάθε φορά και άλλο γιατρό, ή η απρόσωπη σχέση που καλλιεργείται στα πλαίσια της μείωσης του κόστους αποδομεί την συνέχεια και την εμπιστοσύνη. Δεν είναι τυχαίο ότι στην πλειοψηφία των χωρών της υφηλίου, ο οικογενειακός ιατρός το αναλαμβάνει προσωπικά σαν έργο, και ακόμη και σε επίπεδο συνεργασίας σε ένα group practice, κάθε γιατρός είναι αυτόνομος και έχει τους ασθενείς του. Αυτό δεν αποκλείει ιατρούς με υπαλληλική σχέση για έκτακτα περιστατικά, όμως χώρες όπως πχ το Ηνωμένο Βασίλειο που υιοθέτησαν ένα έντονα υπαλληλικό μοντέλο βασισμένο στην τεκμηρίωση και κατανεμημένης ευθύνης, έχουν την χαμηλότερη αποδοχή από τους πολίτες και αποτελούν μάλιστα παράδειγμα προς αποφυγή στο σχεδιασμό συστήματος υγείας για την ΠΦΥ.

Ταυτόχρονα, η ΠΦΥ δημιουργεί προκλήσεις που απαιτούν διαφορετική διαγνωστική από την νοσοκομειακή. Σχεδόν κάθε νόσημα έχει κλινικά συμπτώματα εν τη γεννέση του, που διαφέρουν από την τελική κλινική εικόνα όταν το νόσημα έχει πλήρη επέκταση. Στην ΠΦΥ, αξιοποιούνται μοντέλα πιθανοτήτων και διαχείρισης της πληροφορίας για την επιλογή διαγνωστικών και θεραπευτικών διαδικασιών, πχ η αντιβίωση σε μια κυστίτιδα δεν βασίζεται αποκλειστικά σε κατευθυντήριες οδηγίες αλλά στην μικροβιακή αντοχή της περιοχής, ή η επιλογή για διαγνωστική απεικόνιση σχετίζεται με την κλινική εικόνα, το προηγούμενο ιστορικό, την κληρονομικότητα, την δυνατότητα πρόσβασης, και λιγότερο με τις κατευθυντήριες οδηγίες κάθε ιατρικής ειδικότητας. Τα παραπάνω δημιουργούν τεχνολογικές απαιτήσεις και είναι τεκμηριωμένο ότι οι γιατροί που πρώτοι αξιοποίησαν την πληροφορική ήταν οι οικογενειακοί ιατροί, ακόμη κι όταν οι υπολογιστές δεν ήταν εύχρηστοι στη χρήση. Σήμερα, η αξιοποίηση εφαρμογών στην πληροφορική είναι πρακτικά μονόδρομος, με περισσότερη συμμετοχή του πολίτη και την εισαγωγή πρωτογενών δεδομένων από την καθημερινότητα του πολίτη αλλά και από το γονιδίωμα του.

Αν τα παραπάνω μοιάζουν δυσνόητα για πολλούς, ίσως περισσότερο για κάποιους γιατρούς, τεκμηριώνεται συνεχώς όλο και περισσότερο η συμμετοχή της "ψυχής" στην "νόσο". Η έλλειψη ψυχικής υγείας, χωρίς την ύπαρξη ψυχιατρικού νοσήματος, σηματοδοτεί την έναρξη σοβαρών σωματικών νοσημάτων. Ποιος θα φανταζόταν πριν κάποια χρόνια, ότι ο εγκέφαλος διαδραματίζει σημαντικό ρόλο στην εμφάνιση και στην επιδείνωση του Σακχαρώδη Διαβήτη; Και φαίνεται ότι η ΠΦΥ έχει ένα εξαιρετικά σημαντικό προληπτικό ρόλο σε αυτό τον τομέα, που αντιμετωπίζει τον άνθρωπο όχι ως νόσημα, όχι ως όργανο, αλλά ως σύνολο "σώματος" και "ψυχής".

[Δ. Κουναλάκης]

Είναι τελικά η ΠΦΥ μια ανακάλυψη των τεχνοκρατών; Υπάρχει κάτι που ξεχωρίζει για τον πολίτη; Ίσως το πιο δύσκολο θέμα είναι η οπτική του πολίτη, καθώς κάθε άνθρωπος έχει διαφορετικές απαιτήσεις και προσδοκίες από το σύστημα υγείας βασισμένο στην παιδεία, στις εμπειρίες και στο σύστημα αξιών του. Ας δούμε όμως οπτικές:

α) Οι περισσότεροι άνθρωποι επιθυμούν μια προσωπική σχέση με ένα γιατρό που εμπιστεύονται, που δεν τον θεωρούν παντογνώστη, αλλά γνωρίζει το ιστορικό τους, είναι δίπλα τους κάθε στιγμή, αντιμετωπίζει άμεσα συνήθη και χρόνια προβλήματα υγείας, προτείνει λύσεις σε έκτακτα γεγονότα και γενικότερα τους κατευθύνει σε άλλους γιατρούς και υπηρεσίες του συστήματος υγείας. Αυτή είναι μια σύντομη περιγραφή του οικογενειακού ιατρού. Για κάποιους αυτός ο γιατρός μπορεί να είναι διαθέσιμος σε συγκεκριμένο ωράριο στα πλαίσια ενός τακτικού ιατρείου. Υπάρχουν όμως και αρκετοί που θα ήθελαν να καλέσουν τηλεφωνικά τον οικογενειακό τους ιατρό κάθε ώρα και στιγμή που προκύπτει μια απορία ή ένα θέμα υγείας, και θα ήθελαν άμεσα μια οδηγία ή μια παρότρυνση.

β) Αρκετοί σε αριθμό πολίτες δεν έχουν εμπιστοσύνη σε ένα γενικό γιατρό ή παθολόγο. Προτιμούν να πηγαίνουν σε γιατρό ειδικότητας κατά περίπτωση για κάθε θέμα υγείας, αλλά θα ήθελαν και έναν επαγγελματία υγείας "διαχειριστικό" που να καλύπτει τις καθημερινές ανάγκες πχ συνταγογράφηση χρόνιας αγωγής ή το "ετήσιο checkup" τους. Ταυτόχρονα, σε ένα θέμα υγείας επιθυμούν άμεσες συμβουλές και αν αποτύχουν σε ποιας ειδικότητας ιατρό να πάνε. Είναι διατεθειμένοι να πληρώσουν το γιατρό ειδικότητας, αλλά δεν θα έλεγαν όχι στο δωρεάν κρατικό ιατρό, εάν νιώθουν ότι καλύπτει τις ανάγκες τους. Και έβαλα "διαχειριστικό επαγγελματία υγείας", γιατί αν και συχνά είναι κάποιος "δωρεάν" κρατικός ιατρός, τον ίδιο ρόλο διαδραματίζει συχνά και ο φαρμακοποιός στην Ελλάδα. Είναι γνωστή συνήθεια στην Ελλάδα, οι φαρμακοποιοί να προτείνουν φάρμακα και έχουν και τον γιατρό που θα τα συνταγογραφήσει αποτελώντας μια ιδιότυπη μονάδα Ελληνικής "ΠΦΥ".

γ) Ο λάτρης των επειγόντων είναι ένα ακόμη είδος πολίτη στην Ελλάδα. Είναι ο πολίτης που δεν έχει σταθερό ιατρό, αλλά τρέχει σε κάθε πρόβλημα υγείας στα επείγοντα. Από εκεί έχει μια πρώτη αντιμετώπιση και μαζί και κάποια αποτελέσματα εξετάσεων. Ίσως τα googlάρει στο Internet, ίσως να τα δείξει σε όποιο γιατρό βρει μπροστά του, θα ξέρει ποιο γιατρό ειδικότητας θα ψάξει και μπορεί να επιδιώξει να τον βρει με οποιοδήποτε τρόπο σε κρατική μονάδα ή να πληρώσει κάποιο ιδιώτη ιατρό.

[Δ. Κουναλάκης]

Έγραψα τις οπτικές πολιτών στην Ελλάδα όπως τις αντάμωσα μέχρι σήμερα αλλά δεν σημαίνει ότι τις δικαιολογώ ή τις αποδέχομαι. Εκτός Ελλάδος, παρατηρεί κανείς μια σημαντική εμπιστοσύνη των πολιτών στο κράτος, και την αποδοχή του συστήματος υγείας και των επαγγελματιών υγείας. Θα άξιζε να αναζητήσουμε τους λόγους που η Ελλάδα είναι μια εξαίρεση.

Είναι λογικό να απαιτείς από ένα επαγγελματία υγείας να είναι συνεχώς διαθέσιμος για κάθε θέμα ή ερώτημα προκύπτει; Νομίζω ότι πολλοί παράγοντες ευθύνονται: α) Είναι επαρκείς οι οδηγίες που έλαβε ένας ασθενής ώστε να λύσουν τις πιθανές απορίες του; Πήρε κάποιο κείμενο που μπορεί να αναζητήσει απαντήσεις σε ερωτήματα που θα προκύψουν; Αν όχι, μην κατηγορούμε τον ασθενή. β) Είναι πρόβλημα πρωτόγνωρο που δεν ξέρει πως θα το διαχειριστεί ο πολίτης; Στο εξωτερικό, πολλά συστήματα υγείας αλλά και ελληνικές ασφαλιστικές, έχουν τηλεφωνικές γραμμές που μπορούν να διαχειριστούν κάτι έκτακτο και να ειδοποιήσουν τον γιατρό. γ) Μήπως η συμπεριφορά του ασθενή, κρύβει κάποια δυστροπία ή αγχώδη διαταραχή; Και αυτό, είναι ένα θέμα του γιατρού να το ανακαλύψει και να το αντιμετωπίσει.

Τι μπορεί να κρύβει η άρνηση για οικογενειακό ιατρό και η αναζήτηση μόνο σε ιατρούς ειδικοτήτων; Το πιο λογικό που μπορεί να σκεφτεί κανείς είναι μια προηγούμενη κακή εμπειρία με κάποιο παθολόγο ή γενικό ιατρό. Ιστορικά, στο Ηνωμένο Βασίλειο πριν 25-30 χρόνια ανακάλυψαν ότι οι περισσότεροι GPs είχαν αναχρονιστικές γνώσεις και αντιμετώπιση σε αρκετά προβλήματα υγείας. Αυτό όμως χρεώνεται στο σύστημα υγείας που δεν απαίτησε, δεν οργάνωσε και δεν επιβεβαίωσε την ποιότητα, τις δεξιότητες και τις γνώσεις των οικογενειακών ιατρών. Συμπερασματικά, κάθε σύστημα υγείας πρέπει να έχει α) επαρκή αριθμό ιατρών ώστε να υπάρχει άμιλλα, κίνητρο βελτίωσης και φόβος αποκλεισμού β) οργανωμένο σύστημα συνεχιζόμενης εκπαίδευσης και παρακολούθησης της ποιότητας των υπηρεσιών γ) καταγραφή πράξεων, υπηρεσιών και έκβασης ώστε να μπορείς να έχεις δείκτες και σχεδιασμό

Ένας άλλος παράγοντας που κάνει να ξεχωρίζει ένας γιατρός ή γενικότερα επαγγελματίας υγείας είναι η ενσυναίσθηση: Η ικανότητα δηλαδή να βρεθείς στη θέση του και να νιώσεις όπως ο πολίτης και ασθενής απέναντι σου, να αντιληφθείς τις ανάγκες του και να στοχεύσεις όχι μόνο στην πηγή της αρρώστιας αλλά και της ασθένειας. Αυτό ακολουθεί τον ορισμό της υγείας κατά WHO και καλλιεργεί την σχέση υγειονομικού-πολίτη. Δυστυχώς, αυτό δεν είχε μια εύκολη "διαδικασία" και δεν αναμένεται να αντικατασταθεί για αρκετά ακόμη χρόνια από τις μηχανές και τα λογισμικά. Είναι πιο πιθανό να καταργηθεί η γαστροσκόπηση ή να αντικατασταθεί ο χειρουργός από robot παρά να καταργηθεί ο γιατρός που εμπιστεύεσαι. Κι αν για κάποιο παιδί λέγαμε ότι είναι ορφανό και κακοποιημένο, το ίδιο μπορούμε να πούμε και για τον Έλληνα πολίτη από το ελληνικό σύστημα υγείας. Και ένας δείκτης για αυτό, είναι η εμπιστοσύνη του στον προσωπικό του γιατρό, αν τον έχει και αυτόν.

[Δ. Κουναλάκης]

Αν γυρίσουμε πολλά χρόνια πίσω θα δούμε ότι η υγεία αποτελούσε μέλημα κάθε οργανωμένης ανθρώπινης κοινωνίας.  Είναι γνωστό ότι βασιλιάδες και πλούσιοι είχαν τον προσωπικό τους ιατρό και το πλήρωναν. Η περίθαλψη τότε ήταν με αμοιβή από τον ασθενή και προσωπική υπόθεση ανάλογα με την οικονομική σου δυνατότητα. Ακόμη και στα Ασκληπιεία υπήρχε αμοιβή, που κατέθετε ο ασθενής για να θεραπευτεί.

Λίγοι ξέρουν για τον "δημόσιο γιατρό", που ήταν ο γιατρός με την καλύτερη φήμη που μπορούσε να πληρώσει μια πόλη-κράτος τον 6ο πΧ αιώνα, για να προσφέρει τις υπηρεσίες του χωρίς χρέωση σε όλους τους πολίτες της πόλης-κράτος. Μάλιστα οι ελληνικές αποικίες είχαν θεσπίσει το "ιατρικόν" που ήταν υποχρεωτικός για όλους φόρος σε σιτάρι, που απέδιδαν οι πολίτες απευθείας στο γιατρό, για να έχουν "Δημόσιο γιατρό". Ή αργότερα το ρωμαϊκό κράτος, τον 3ο πχ αιώνα, που πλήρωνε τον "Αρχίατρο του λαού" για να προσφέρει ιατρικές υπηρεσίες στους Ρωμαίους πολίτες.

Τι ώθησε σε αυτό το "Universal Health Coverage" (όπως το λέει σήμερα ο WHO) αυτές τις κοινωνίες πριν 2500 χρόνια; Είναι το μερίδιο της πρόληψης και της περίθαλψης από αυτό που ονομάζουμε Δημόσια υγεία (public health).  Δημόσια υγεία είναι η επιστήμη που ασχολείται με την πρόληψη των νοσημάτων, την συλλογική αντιμετώπιση των κινδύνων για την ζωή, την βελτίωση του προσδόκιμου  επιβίωσης και την βελτίωση των γνώσεων μας για πρακτικές που διατηρούν ακέραια ή βελτιώνουν την υγεία. Η Δημόσια υγεία με πολύχρονες προσπάθειες πέτυχε να έχουμε κανονισμούς και βελτίωση του πόσιμου νερού, των συνθηκών κατοικίας και εργασίας, της βρεφικής θνησιμότητας, της ποιότητας γήρανσης, κοκ.

Στην περίθαλψη, η Δημόσια Υγεία είχε ένα σημαντικό ρόλο στην αναγνώριση και στην αντιμετώπιση μεταδοτικών νοσημάτων: Η αντιμετώπιση της φυματίωσης, της ελονοσίας, της λέπρας των νοσημάτων που προλαμβάνονται με εμβολιασμό, και κάποιων σεξουαλικώς μεταδιδόμενων νοσημάτων ήταν μια μεγάλη συνεισφορά της Δημόσιας Υγείας. Τα νοσοκομεία των τελευταίων αιώνων ήταν ιδρύματα που περιέθαλπαν (και απομόνωναν) ασθενείς με μεταδοτικά νοσήματα για να προστατευτούν οι υπόλοιποι πολίτες. Δεν ξεχνάμε το λεπροκομείο της Σπιναλόγκας, το Βενιζέλειο σανατόριο για τους φυματικούς (που είναι σήμερα το Βενιζέλιο νοσοκομείο) αλλά και πολλά νοσοκομεία των Αθηνών που περιέθαλπαν ασθενείς με τέτοια μεταδοτικά νοσήματα.

Τι σχέση έχει όμως η ΠΦΥ και πως έφτασαν οι έλληνες να θεωρούν τα κρατικά νοσοκομεία "Δημόσια υγεία";

[Δ. Κουναλάκης]

Το τέλος του Μεσαίωνα, σημαδεύτηκε από ένα ενδιαφέρον θέμα Δημόσιας υγείας: Ο πάπας Γρηγόριος ο 9ος κατηγορεί τις γάτες ως διαβολικές το 1233 και αρχίζει η εξαφάνιση τους και η αύξηση του πληθυσμού ποντικών και αρουραίων που οδήγησε στην μαύρη πανώλη. Εκείνη την εποχή δεν υπήρχε καμιά οργανωμένη δομή υγείας για τον πληθυσμό. Οι γνώσεις των ιατρών στηρίζονταν στις γνώσεις του Γαληνού και του Ιπποκράτη και τότε ξεκινάνε οι ανατομικές μελέτες και τίθενται βάσεις για την σημερινή επιστήμη. Αν δει κανείς ιστορικά την χρήση των υπηρεσιών υγείας θα ανακαλύψει ότι με εξαίρεση τις κλινικές που πραγματοποιούσαν κυρίως χειρουργικές επεμβάσεις (πχ Mayo clinic λιγο πριν το 1900) σε συνδυασμό με φιλανθρωπικό έργο, οι πρώτες μεγάλες δομές υγείας στόχευαν είτε την φτώχεια είτε λοιμώδη νοσήματα.  Τα σανατόρια της εποχής ήταν για τους φυματικούς, τα λεπροκομεία για τους λεπρούς, και τα πτωχοκομεία για όσους δεν μπορούσαν να πληρώσουν γιατρό. Τα "πανεπιστήμια" ιατρικής της εποχής ήταν οι φιλανθρωπικές δομές, εκκλησιαστικές ή μεγάλων δωρητών με την βοήθεια και του κράτους.

Με την αναβάθμιση των συνθηκών διαβίωσης και την πρόοδο της ιατρικής, αυτές οι πρώτες ιατρικές δομές, είχαν χωριστεί σε δύο κατηγορίες: Ιδιωτικές (κυρίως χειρουργικές) κλινικές και  δομές υγείας για τους ανθρώπους που αδυνατούσαν να αντέξουν το δυσβάστακτο τότε κόστος της ιατρικής περίθαλψης. Στην Ελλάδα, μετά την τουρκική κατοχή έχουμε ανάλογες δομές που λειτουργούσαν σαν μη κερδοσκοπικοί οργανισμοί (πχ Ευαγγελισμός 1884) μέχρι και την δημιουργία του ΕΣΥ του 1983. Αρκεί να δει κανείς την ιστορία μεγάλων νοσοκομείων πχ Ευαγγελισμού για να δει ότι δωρητές και πολίτες που πλήρωναν νοσήλια διατηρούσαν αυτές τις δομές. 10 δραχμές πλήρωνε ο ασθενής το 1898 στο Ευαγγελισμό για μια ακτινογραφία. Η μεγαλύτερη συνεισφορά αυτών των πρώτων ιδρυμάτων ήταν σε λοιμώδη νοσήματα και σε στιγμές όπου υπήρχε πλήρης άρση της κανονικότητας πχ πόλεμοι, οικονομικές κρίσεις, κλπ. Ταυτόχρονα, το επιστημονικό προσωπικό αυτών των ιδρυμάτων αποτέλεσε την δεξαμενή προσωπικού για τις ανάγκες της Δημόσιας Υγείας του Ελληνικού κράτους: Ήταν οι συμβουλάτορες των αποφάσεων για θέματα Δημόσιας Υγείας.

Την ίδια εποχή, την ΠΦΥ αποτελούσε ένας αριθμός επαγγελματιών υγείας (γιατροί, νοσηλευτές, μαίες, πρακτικοί) που προσέφερε έργο στην κοινότητα επί αμοιβή, χωρίς αυτό να σημαίνει ότι ο αναξιοπαθούντας ήταν τελείως στην τύχη του. Το είδος και η ποιότητα των υπηρεσιών σαφέστατα ήταν προσαρμοσμένη στις οικονομικές δυνατότητες του ασθενή. Από τα τέλη του 19ου αιώνα, στα πλαίσια και της υποστήριξης της εργατικής τάξης βλέπουμε μια προσπάθεια του κράτους να υποστηρίξει τον πολίτη προσφέροντας του υπηρεσίες της ΠΦΥ Στους εργαζόμενους με "φορολογία" του εργοδότη, είναι το μοντέλο Bismarck. Αργότερα, ακολουθεί και το μοντέλο Beveridge με την παροχή υπηρεσιών υγείας πληρώνοντας τους επαγγελματίες υγείας από πόρους που προκύπτουν από την εθνική φορολογία. Θα ακολουθήσει το Εθνικό Σύστημα Υγείας όπου το κράτος δεν αγοράζει υπηρεσίες αλλά λειτουργεί ως εργοδότης και πάροχος υπηρεσιών υγείας. Και στα τρία μοντέλα, ο στόχος ήταν να υπάρχει η κάλυψη του ασθενή σε υγειονομικές υπηρεσίες χωρίς την άμεση οικονομική του συμμετοχή.

Στην Ελλάδα, πρώτη φορά μαζικά υγειονομική περίθαλψη από ασφαλιστικό ταμείο έχουμε μετά το δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο με στόχο και πάλι την ανακούφιση των θυμάτων του. Κάποια από τα εκατοντάδες ασφαλιστικά ταμεία, ξεκινούν ην παροχή υγειονομικών υπηρεσιών για τους ασφαλισμένους. Με την δημιουργία όμως του ΕΣΥ το 1983, έχουμε μια ριζική αλλά λανθασμένη τομή, στην υγειονομική περίθαλψή: Οι υγειονομικές δομές που είχαν ένα ρόλο περισσότερο Δημόσιας Υγείας (λοιμώδη νοσήματα) αρχίζουν να λειτουργούν ως κρατικές δευτεροβάθμιες δομές και να παρέχουν χωρίς αμοιβή υπηρεσίες προς τους πολίτες. Αν και η ΠΦΥ προβλεπόταν στον ιδρυτικό νόμο του ΕΣΥ, πρακτικά δεν ακολουθεί και παραμένει ένα συνονθύλευμα διαφορετικών πολιτικών υγείας ανάλογα με το εκάστοτε ασφαλιστικό ταμείο. Μέχρι και το 2011, ο μισός πληθυσμός της Ελλάδας, καλυπτόταν από το ΙΚΑ που συχνά δεν αναγνώριζε τις δομές του ΕΣΥ. Η χαμηλή ποιότητα των υπηρεσιών υγείας που παρείχε αυτό το ταμείο και η ανάγκη για ιδιωτική συμμετοχή του ασθενή στις περισσότερες περιπτώσεις, οδηγούσε τους ασφαλισμένους του ταχτικά στα επείγοντα των κρατικών νοσοκομείων και για τα μη επείγοντα προβλήματα υγείας.

Είναι παράλογο μετά να υπάρχει σύγχυση μεταξύ της έννοιας Δημόσιας Υγείας (Public Health)  και κρατικών δομών υγείας (public sector);

[Δ. Κουναλάκης]

Η δημιουργία του "ΕΣΥ" το 1983, περιορίστηκε στην ενοποίηση και μετασχηματισμό των νοσοκομείων και στην δημιουργία κέντρων υγείας στην ύπαιθρο που μέχρι τότε υπήρχαν οι υγειονομικοί σταθμοί. Υπήρχαν πολλοί λόγοι που οδήγησαν σε αυτό: Υπήρχαν ευρωπαϊκές επιδοτήσεις και μαζί εταιρίες ιατρικών (και όχι μόνο) μηχανημάτων του εξωτερικού που θα αναλάμβαναν τις εργολαβίες. Η δωρεάν πρόσβαση στα νοσοκομεία έλυνε προβλήματα σε μεγάλο δείγμα του πληθυσμού, η ιατρική εκπαίδευση θα βελτιωνόταν, θα υπήρχε ομοιογένεια στην λειτουργία των νοσοκομείων, και φυσικά μια καινούργια αγορά θα φτιαχνόταν. Αντίθετα, η ΠΦΥ δεν ήταν εξ αρχής προτεραιότητα σε αντίθεση με οπουδήποτε αλλού στον κόσμο.

Η κρατική "ανάπτυξη" αυτή της νοσοκομειακής περίθαλψης είχε συνέπειες:
α) Η ξαφνική ζήτηση για ιατρούς ειδικοτήτων στα νέα νοσοκομεία οδήγησε σε ξεχωριστά ιατρικά (αυξημένα τότε) μισθολόγια και πλασματικές εφημερίες για να προσελκύσουν ιατρούς, στην σύσταση θέσεων ειδικευομένων τριπλάσιων σε αριθμό από ότι χρειάζεται η Ελλάδα και στο όνειρο κάθε ελληνικής οικογένειας να κάνει το παιδί της ιατρό που θα απολαμβάνει κοινωνική αποδοχή και υψηλές αμοιβές.
β) Η απότομη μετάβαση από μια υπηρεσία που πληρώνει ο πολίτης σε μια υπηρεσία που είναι δωρεάν και χωρίς καλή οργάνωση και εποπτεία των υπηρεσιών, οδήγησε στην γένεση άτυπων πληρωμών με προεξάρχον το φακελάκι.
γ) Η έλλειψη εξωνοσοκομειακών υπηρεσιών που καλύπτονται οικονομικά από το κράτος και η εναπόθεση της ΠΦΥ στα ασφαλιστικά ταμεία, οδήγησε σε μια κουλτούρα αναζήτησης ειδικού ιατρού από τον πολίτη, χωρίς συνέχεια στην φροντίδα και χωρίς βοήθεια στην χρήση των υπηρεσιών. Τα νοσοκομεία με τα εξωτερικά ιατρεία οδηγήθηκαν στην κάλυψη τόσο πρωτοβάθμιων όσο και δευτεροβάθμιων εξειδικευμένων υπηρεσιών, διατηρώντας και ένα προνοιακό ρόλο.
δ) Η χρησιμοποίηση νοσοκομειακών δομών για πρωτοβάθμιες υπηρεσίες χωρίς συνέχεια, αύξησε το κόστος της δαπάνης και δημιούργησε επιπλέον ανάγκες για υπηρεσίες χωρίς αλλαγή των τελικών εκβάσεων.

Σαφώς και η οργάνωση των νοσοκομείων στα πλαίσια ενός Εθνικού Συστήματος Υγείας είναι μια εξαιρετική και σωστή απόφαση, αλλά επίσης σαφώς δεν ξεκινάς να κτίσεις ένα σπίτι αρχίζοντας από την ταράτσα. Το μεγαλύτερο όμως πρόβλημα διαχρονικά είναι η έλλειψη εποπτείας και οργάνωσης των κρατικών υπηρεσιών υγείας. Σήμερα, η συντριπτική πλειοψηφία των κρατών ανά την υφήλιο, δαπανά ένα σημαντικό μέρος του προϋπολογισμού των νοσοκομείων στην πληροφορική υποστήριξη που απαιτείται: Για την επικοινωνία με τον πολίτη, για την ενημέρωση και την παρακολούθηση των δεδομένων των ασθενών, για την τεκμηρίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών αλλά και την στοιχειοθέτηση του κόστους. Το κυριότερο όμως για την ασφάλεια του ασθενή.

Ένα άλλο ενδιαφέρον της ιστορίας είναι ότι η Ελλάδα πέρασε μια οικονομική κρίση και όλα τα στοιχεία που έχουμε για την υγεία προκύπτουν με έμμεσους τρόπους: Δεν έχουμε αξιόπιστα στοιχεία δημόσιας υγείας (Public Health) ούτε για την κατάσταση πριν την κρίση, ούτε για σήμερα. Ιστορικά, θα περίμενε κανείς η οικονομική κρίση χρέους ενός κράτους, να επηρεάσει περισσότερο από οτιδήποτε άλλο, ένα Εθνικό Σύστημα Υγείας που ο κύριος χρηματοδότης είναι τα φορολογικά έσοδα. Ωστόσο σε αυτή τη χώρα, έχουμε το παράδοξο να θεωρούμε ότι το ΕΣΥ επιβίωσε και είχαμε και μια βαρύτατη οικονομική κρίση.... Προφανώς, μπορούμε να πούμε το οτιδήποτε χωρίς στοιχεία.

[Δ. Κουναλάκης]

Ο πολίτης έχει ανάγκη υπηρεσιών υγείας και πρόληψης που δεν είναι πάντα η αντιμετώπιση της ασθένειας. Ταυτόχρονα, κάθε μοντέλο διοίκησης τοποθετεί τον γιατρό σε θέση εμπειρογνώμονα για διάφορα καθημερινά θέματα. Στην ΠΦΥ ο οικογενειακός γιατρός ή γενικότερα η ομάδα υγείας έχει ένα πολυπρόσωπο ρόλο. Είναι συνοδοιπόρος του πολίτη που συνδράμει φροντίζοντας και όχι απλά θεραπεύοντας:
α) Να αναγνωρίσει νωρίς μια αρνητική για την υγεία συμπεριφορά και προσφέρει στην τροποποίηση της πχ από την διακοπή του καπνίσματος έως την διατροφή.
β) Να πιστοποιήσει την υγεία και την νόσο σε κάθε πτυχή και απαίτηση ενός οργανωμένου συστήματος της κοινωνίας πχ από τα πιστοποιητικά υγείας έως την ευθύνη για την καλύτερη και γρηγορότερη αποκατάσταση.
γ) Να εκπαιδεύσει και να συμβουλεύσει π.χ. σε θέμα υγιεινής, διαχείρισης διαπροσωπικών σχέσεων, διατροφής. Από την διαχείριση του βρέφους μέχρι την συμβουλευτική του εφήβου.
δ) Να διαχειριστεί ένα πρόβλημα υγείας όχι απλά με βάση ποια είναι η πιο τέλεια θεραπεία, αλλά με βάση το πόσο εφικτή, αποδεκτή και αποτελεσματική είναι η θεραπεία για ένα συγκεκριμένο ασθενή.
ε) Να προσφέρει ένα πλάνο διαχείρισης των χρόνιων νοσημάτων του πολίτη με τρόπο που ο πολίτης καθίσταται ενεργός και συμμέτοχος στην αντιμετώπιση και στην πρόληψη τους. Για να το πετύχει αυτό πρέπει να μπορεί να νιώσει τον ασθενή και την καθημερινότητα του.
στ) Να αποτελέσει την γέφυρα μεταξύ του πολίτη και του συστήματος υγείας, όντας το πρώτο σημείο επαφής, η πρώτη βοήθεια σε ένα πρόβλημα υγείας. Και εδώ το πρώτο βήμα μπορεί να το κάνει είτε ο πολίτης είτε το σύστημα υγείας.
ζ) Να δημιουργεί και να συντηρεί ένα σύνολο πληροφορίας για κάθε πολίτη που σε δεύτερο επίπεδο, ανώνυμα, επιτρέπει την καλύτερη οργάνωση και σχεδιασμό του συστήματος υγείας, την καλύτερη αξιοποίηση των πόρων και την αξιολόγηση σε κάθε επίπεδο.

Η φροντίδα υγείας είναι μια από τις πιο ακριβές υπηρεσίες που λαμβάνει ένας πολίτης. Είναι λογικό να αξιοποιείται η τεχνολογία και μη ιατρικό προσωπικό σε μια ομάδα υγείας για να μειωθεί το κόστος. Τα επόμενα χρόνια θα βλέπουμε όλο και περισσότερο να αντικαθίσταται το προσωπικό της ομάδας υγείας από την τεχνητή νοημοσύνη και την τεχνολογία. Αυτό που σίγουρα δεν μπορεί να αντικατασταθεί από τις μηχανές είναι η ανθρώπινη επαφή, ο διαμεσολαβητής μεταξύ ανθρώπου και μηχανής. Το μεγάλο ερώτημα που μένει να απαντηθεί τα επόμενο χρόνια είναι αν ο διαμεσολαβητής αυτός είναι απαραίτητο να έχει πτυχίο ιατρικής ή όχι. Αν ναι, μιλάμε για τον οικογενειακό ιατρό. Αν όχι, μήπως ο νοσηλευτής ή μια μορφή "patient assistant" να είναι αρκετή;

Για όσους θεωρούν ότι πχ ο οικογενειακός ιατρός θα έρθει να αντικαταστήσει κάθε ιατρική ειδικότητα ή μια μηχανή θα κάνει θα κάνει τα πάντα, η αφέλεια και η έλλειψη γνώσης συγχωρείται. Το ίδιο και για όσους πιστεύουν ότι θα φτιαχτεί ΠΦΥ άμεσα και αποτελεσματικά. Συστήματα υγείας που είναι αποτελεσματικά, δημιουργήθηκαν σταδιακά, μέσα από ζυμώσεις στην κοινωνία, κοιτώντας μακροπρόθεσμα και όχι σε ορίζοντα τετραετίας όπως μας έχουν συνηθίσει οι ελληνικές κυβερνήσεις. Είναι επένδυση που δεν κοστίζει και το όφελος ξεκινά να φαίνεται άμεσα.