Αρτηριακή Πίεση: Πόσο χαμηλά είναι ασφαλές;

[Argirios Argiriou]

Ελευθεροτυπία 12/05/2009.

ΣΤΟΧΟΣ Η ΧΑΜΗΛΗ ΑΡΤΗΡΙΑΚΗ ΠΙΕΣΗ:

Πόσο χαμηλά είναι ασφαλές;

Του ΧΡΙΣΤΟΔΟΥΛΟΥ ΣΤΕΦΑΝΑΔΗ, καθηγητή Καρδιολογίας, διευθυντή Α' Καρδιολογικής Κλινικής Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, «Ιπποκράτειο» ΓΝΑ, προέδρου Ιατρικής Σχολής Πανεπιστημίου Αθηνών, e-mail: chstefan@med.uoa.gr

Είναι γνωστό ότι στο πλαίσιο της πρόληψης των καρδιαγγειακών νοσημάτων συνιστάται η διατήρηση χαμηλής αρτηριακής πίεσης και χοληστερόλης, η διακοπή του καπνίσματος, η έναρξη συστηματικής και καθημερινής άσκησης, η μείωση του σωματικού βάρους και η ρύθμιση του σακχάρου.
Ιδιαίτερα, όσον αφορά την αρτηριακή πίεση, σύμφωνα με τις επίσημες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Καρδιολογικής Εταιρείας η συστολική πίεση πρέπει να είναι χαμηλότερη από 140 mmHg και η διαστολική πίεση πρέπει να είναι χαμηλότερη από 90 mmHg. Για τον γενικό πληθυσμό αρτηριακή πίεση μεγαλύτερη από 140/90 mmHg θεωρείται υψηλή, ενώ μεταξύ 120/80 mmHg and 139/89 mmHg θεωρείται προϋπέρταση. Μάλιστα, σε ασθενείς με γνωστή καρδιαγγειακή νόσο, με σακχαρώδη διαβήτη ή επηρεασμένη νεφρική λειτουργία ο στόχος είναι συστολική αρτηριακή πίεση χαμηλότερη από 130 mmHg και διαστολική αρτηριακή πίεση χαμηλότερη από 80 mmHg.

Εντούτοις, στις επίσημες οδηγίες δεν αναφέρεται ποιο πρέπει να είναι το χαμηλότερο όριο. Πρόσφατα, ανακοινώθηκε στο συνέδριο της Αμερικανικής Εταιρείας Υπέρτασης μια αμφιλεγόμενη μελέτη από τη Νέα Υόρκη, η οποία ισχυρίζεται ότι στα άτομα με γνωστό καρδιαγγειακό νόσημα, η πολύ χαμηλή αρτηριακή πίεση μπορεί ουσιαστικά να αυξάνει τον κίνδυνο για αγγειακό εγκεφαλικό επεισόδιο και έμφραγμα του μυοκαρδίου. Οι συγγραφείς της μελέτης καταλήγουν στο συμπέρασμα ότι υπάρχουν κάποια σημεία μετά τα οποία η περαιτέρω μείωση της αρτηριακής πίεσης έχει αρνητικές συνέπειες στην υγεία. Σύμφωνα με την ανάλυση των αποτελεσμάτων, τα «επικίνδυνα» σημεία είναι η μείωση της συστολικής πίεσης κάτω από 110 mmHg και η μείωση της αντίστοιχης διαστολικής κάτω από 60 mmHg.

Η συγκεκριμένη μελέτη δέχτηκε κριτική από άλλους ειδικούς της υπέρτασης. Και αυτό γιατί η παραπάνω μελέτη ήταν υποανάλυση μιας έρευνας με άλλο στόχο. Η πρωταρχική έρευνα συμπεριέλαβε 10.001 ασθενείς με γνωστή στεφανιαία νόσο, οι οποίοι τυχαιοποιήθηκαν σε δύο διαφορετικές δόσης στατίνης για να εκτιμηθεί κατά πόσο η επιθετική μείωση της LDL χοληστερόλης, της «κακής» χοληστερόλης, μειώνει τα εμφράγματα και τα εγκεφαλικά. Οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για σχεδόν πέντε χρόνια. Οι ερευνητές της υπομελέτης κοίταξαν τη συσχέτιση μεταξύ της συστολικής και της διαστολικής αρτηριακής πίεσης με την εμφάνιση ενός μείζονος καρδιαγγειακού συμβάντος, όπως είναι το έμφραγμα του μυοκαρδίου και το αγγειακό εγκεφαλικό. Στην ανάλυσή τους βρήκαν ότι η μείωση της συστολικής αρτηριακής πίεσης στα 110 mmHg σχετίστηκε με τριπλάσια αύξηση του κινδύνου για μείζονα καρδιαγγειακά συμβάντα. Παρόμοια αποτελέσματα έδειξε και η μείωση της διαστολικής πίεσης στα 60 mmHg. Παραδόξως, το χαμηλότερο ποσοστό εμφραγμάτων και εγκεφαλικών διαπιστώθηκε στις πιέσεις 140,6 mmHg συστολική και 79,8 mmHg διαστολική.

Τα παραπάνω αποτελέσματα έρχονται σε αντίθεση με αυτά που πιστεύαμε ώς τώρα για την υπέρταση: «Οσο πιο χαμηλά τόσο πιο καλά». Βέβαια, τα ευρήματα αυτά αναφέρονται σε έναν συγκεκριμένο πληθυσμό με γνωστή στεφανιαία νόσο και όχι σε υγιή άτομα. Ισως στους ασθενείς με στεφανιαία νόσο να είναι επιβλαβής τόσο η πολύ υψηλή όσο και η πολύ χαμηλή αρτηριακή πίεση.

Το αν πράγματι ισχύει και γιατί η χαμηλή αρτηριακή πίεση είναι επικίνδυνη δεν μπορεί να εξηγηθεί ακόμα. Περαιτέρω μελέτες είναι απαραίτητες για να διερευνηθεί με λεπτομέρειες το φαινόμενο. Φυσικά, οι ασθενείς δεν πρέπει να διακόπτουν από μόνοι τους τα φάρμακά τους, παρασυρόμενοι από μεμονωμένες ανακοινώσεις που κατά διαστήματα φτάνουν στον Τύπο. Πρέπει πάντα να συμβουλεύονται τον γιατρό τους, ο οποίος σύμφωνα με τα μέχρι τώρα δεδομένα πρέπει να στοχεύει στη χαμηλότερη δυνατή αρτηριακή πίεση, που δεν προκαλεί συμπτώματα, όπως κόπωση, ζάλη, αδυναμία, καταβολή ή δυσφορία.


Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Raptor]

Aiming for blood pressure targets lower than 140/90 mmHg is not beneficial


High blood pressure (BP) is linked to an increased risk of heart attack and stroke. High BP has been defined as any number larger than 140 to 160 /90 to 100 mmHg and as a result this range of BPs has become the standard blood pressure target for physicians and patients. Over the last five years a trend toward lower targets has been recommended by hypertension experts who set treatment guidelines. This trend is based on the assumption that the use of drugs to bring the BP lower than140/90 mmHg will reduce heart attack and stroke similar to that seen in some population studies. However, this approach is not proven.

This review was performed to find and assess all trials designed to answer whether lower blood pressure targets are better than standard blood pressure targets. Data from 7 trials in over 22,000 people were analysed. Using more drugs in the lower target groups did achieve modestly lower blood pressures. However, this strategy did not prolong survival or reduce stroke, heart attack, heart failure or kidney failure. More trials are needed, but at present there is no evidence to support aiming for a blood pressure target lower than 140/90 mmHg in any hypertensive patient.


Treatment blood pressure targets for hypertension
Arguedas JA, Perez MI, Wright JM


Background
When treating elevated blood pressure, doctors need to know what blood pressure (BP) target they should try to achieve. The standard of clinical practice for some time has been ≤ 140 - 160/ 90 - 100 mmHg. New guidelines are recommending BP targets lower than this standard. It is not known whether attempting to achieve targets lower than the standard reduces mortality and morbidity.

Objectives
To determine if lower BP targets (≤ 135/85 mmHg) are associated with reduction in mortality and morbidity as compared with standard BP targets (≤ 140-160/ 90-100 mmHg).

Search strategy
Electronic search of MEDLINE (1966-2008), EMBASE (1980-2008), and CENTRAL (up to June 2008); references from review articles, clinical guidelines, and clinical trials.

Selection criteria
Randomized controlled trials comparing patients randomized to lower or to standard BP targets and providing data on any of the primary outcomes below.

Data collection and analysis
Two reviewers (JAA, MIP) independently assessed the included trials and data entry. Primary outcomes were total mortality; total serious adverse events; total cardiovascular events; myocardial infarction, stroke, congestive heart failure and end stage renal disease. Secondary outcomes were achieved mean systolic and diastolic BP and withdrawals due to adverse effects.

Main results
No trials comparing different systolic BP targets were found. Seven trials (22,089 subjects) comparing different diastolic BP targets were included. Despite a -4/-3 mmHg greater achieved reduction in systolic/diastolic BP, p< 0.001, attempting to achieve "lower targets" instead of "standard targets" did not change total mortality (RR 0.92, 95% CI 0.86-1.15), myocardial infarction (RR 0.90, 95% CI 0.74-1.09), stroke (RR 0.99, 95% CI 0.79-1.25) , congestive heart failure (RR 0.88, 95% CI 0.59-1.32), major cardiovascular events (RR 0.94, 95% CI 0.83-1.07), or end-stage renal disease (RR 1.01, 95% CI 0.81-1.27). The net health effect of lower targets cannot be fully assessed due to lack of information regarding all total serious adverse events and withdrawals due to adverse effects in 6 of 7 trials. A sensitivity analysis in diabetic patients and in patients with chronic renal disease also did not show a reduction in any of the mortality and morbidity outcomes with lower targets as compared to standard targets.

Authors' conclusions
Treating patients to lower than standard BP targets, ≤140-160/90-100 mmHg, does not reduce mortality or morbidity. Because guidelines are recommending even lower targets for diabetes mellitus and chronic renal disease, we are currently conducting systematic reviews in those groups of patients


Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Δ. Κουναλάκης]

Αυτό είναι μια μεγάλη συζήτηση και θα βρούμε αντίθετους μας όλους τους καθηγητές που τρέχουν από συνέδριο σε συνέδριο.... και πολλές μελέτες σαν αυτές που βγάζουν ασφαλή φάρμακα που αποσύρονται 1-2 χρόνια μετά...

Η διαστολική πίεση βέβαια είναι ένας δείκτης της αθηρωμάτωσης των μεγάλων αγγείων και των περιφερικών αντιστάσεων. Η αορτή λειτουργεί ως δεύτερη αντλία που διαστέλλεται στην κοιλιακή καρδιακή εξώθηση και αποδίδει τον όγκο του αίματος αμέσως μετά την καρδιακή εξώθηση. Όσο πιο ελαστική (άρα λιγότερη αθηρομάτωση) είναι τόσο σταθερότερη θα διατηρήσει την ροή του αίματος. Όταν έχει "κοκαλώσει" τότε θα δούμε χαμηλές διαστολικές πιεσεις και αυτό σημαίνει χαμηλή πρόγνωση για επιβίωση. Ο flone επίσης δεν θα χαίρεται καθώς το ανεβοκατέβασμα της πίεσης σε αγγεία που δεν είναι ελαστικά του φέρνει πελάτες..... Βασικές γνώσεις υδραυλικού μέχρι εδώ.

Όταν κουβεντιάζουμε που θα πρέπει να είναι η συστολική πίεση ενός ασθενή, πιστεύω ότι πρέπει να συμπεριλάβουμε κάποια από τα παρακάτω στην συλλογιστική μας:
α) Με όσο χαμηλότερη πίεση λειτουργεί μια αντλία τόσο περισσότερο ζει... λιγότερη φθορά για τα εξαρτήματα
β) Με όσο χαμηλότερες στροφές λειτουργεί μια αντλία επίσης τόσο περισσότερο ζει.... επίσης λιγότερη φθορά για τα εξαρτήματα
γ) Όταν ένα δίκτυο το έχεις μια ζωή σε πίεση Χ, και ξαφνικά του την μειώσεις απότομα 20% ξέρετε τι γίνεται; Σπάζουν οι σωλήνες....
δ) Τι κατάσταση είναι το δίκτυο μας; Γιατί η πτώση της πίεσης μπορεί να επιτευχθεί αλλά την νόημα θα έχει εάν κάνει υποάρδευση στα νεφρά και στον εγκέφαλο;

Αυτό ίσως για μια ακόμη φορά πρέπει να μας κάνει να νιώθουμε τύψεις διπλά. Γιατί επιτυγχάνοντας απότομα τις χαμηλές πιέσεις των κατευθυντηρίων οδηγιών θα υπάρξουν και περιπτώσεις που θα κάνουμε ζημιά και γιατί η πρόληψη και η έγκαιρη παρακολούθηση των ασθενών όταν αρχίσουν να εμφανίζουν προ-υπέρταση είναι ευθύνη μας και απλά η απουσία μας τους κόβει χρόνια ζωής.

Επίσης ένα καθημερινό θέμα....

[Harper]

Άστα να πάνε...ασκώντας(?) καθημερινά την ιατρική αναρρωτιέμαι πολλές φορές αν τα καλά που έχω κάνει είναι περισσότερα από τις βλάβες...Ειδικά αυτό με την ΑΠ με εχει προβληματίσει ουκ ολίγοις...Και όλη αυτή η ιστορία με την κατευθυνούμενη συνταγογράφηση και τα ηχηρά ονόματα-καθηγητάδες που πληρώνονται αδρά για να πουν συγκεκριμένα πράγματα σε συγκεκριμένα συνέδρια που πολλές φορές συγκεκριμένοι φαρμακάδες καλύπτουν τη συμμετοχή για σένα και αυτό είναιι κάτι που με ενοχλεί.Από την άλλη υπάρχουν και κάποια guidelines διεθνών οργανισμών που αδυνατώ να πιστέψω πως είναι απόλυτα κατευθυνόμενα....Προσωπικά όταν νιώθω αδύναμος και σε αδιέξοδο καταφεύγω σε αυτά...Ευθυνοφοβία?Νίπτω τας χείρας μου?Χαμηλή διάθεση για ενδελεχή αναζήτηση?Δεν ξέρω ,πείτε το όπως θέλετε...Απλά και από την άλλη να κάνω ιατρική με το ένστικτο,ούτε αυτό με καλύπτει...Ειλικρινά δεν ξέρω...Τελικά μάλλον η ιατρική δεν είναι τόσο η επιστήμη της ίασης αλλά μάλλον της έρευνας και της στατιστικής...Δεν μιλάμε για ασθενείς αλλά για περιστατικά και μελέτες....