Κορονοϊός ( COVID-19 )

[Αρχίατρος]

Εξαιρετικός Γιώργος Παππάς:

Giorgos Pappas

Ημερολόγιο κορωνοϊού, 2 Αυγούστου 2020, αναζητώντας τον χαμένο χρόνο προετοιμασίας και το ανησυχητικό μέλλον, κι άλλα ελπιδοφόρα νέα από τα εμβόλια και ίσως το εμβόλιο που ψάχναμε, παρατηρήσεις για το πώς κινήθηκε ο ιος στην Ελλάδα τον Ιούλιο, και κάτι λίγα περί γάμων:

1. Ναι, έμοιαζε, πως τελειώσαμε με την πανδημία, είχε τραβήξει και τόσους μήνες και είχε κουράσει- όλο και περισσότερο όμως υποπτεύομαι πως σε λίγο, θα σκεφτόμαστε τους πρώτους μήνες του καλοκαιριού, και θα συνειδητοποιούμε πως ήταν απλά το τέλος της αρχής της πανδημίας, ούτε καν το πρώτο ημίχρονο- για να παραφράσω την Ellie Murray. Και όλο και περισσότερο με στενοχωρεί το ότι ακόμη κυνηγάμε τον ιο, παγκοσμίως, και ότι η ετοιμότητά μας να αντιμετωπίσουμε τον ιο χωρίς lockdown είναι υπερεκτιμημένη. Έχουμε χρόνο; Κάθε ώρα και λιγότερο. Αλλά έχουμε, λίγο.

2. Πώς μπορούμε να ετοιμαστούμε καλύτερα-1: πλήρη ανάπτυξη διαγνωστικής ικανότητας. Σήμερα, και πάλι ανακοινώθηκαν αποτελέσματα από λιγότερα των 8000 τεστ . Παγκοσμίως, ειδικά στις ΗΠΑ, το πρόβλημα είναι πως γίνονται τεστ και έρχεται αποτέλεσμα μετά από μια εβδομάδα. Εδώ ακόμη ψάχνουμε μια επίσημη ενημέρωση για το τι έδειξαν εκείνα τα δείγματα από την Κακαβιά που πάρθηκαν κάποτε (από αύριο όμως θα έχει επίσημη ομάδα του ΕΟΔΥ εκεί για λήψη τεστ, μόνιμη. Το ότι χρειάστηκε τρεις μήνες για να γίνει...) . Πώς θα την αναπτύξεις την διαγνωσιτκή ικανότητα; Είτε εγκαθιστάς δεκάδες περισσότερα εργαστήρια μοριακής διάγνωσης (που έπρεπε να το είχες κάνει τον Μάιο): πώς ήταν παλιά "κάθε πόλη και ΑΕΙ, κάθε χωριό και ΤΕΙ", έτσι τώρα κάθε πόλη και PCR. Ή, κινητοποιείς τα ιδιωτικά εργαστήρια, αλλά με αυστηρό έλεγχο στο αξιόπιστο του τεστ που θα χρησιμοποιηθεί, έλεγχο του αν γίνεται και πώς, μέθοδος ομαδικών δοκιμών, εξασφάλιση ταχείας απάντησης, εντός 24ώρου. Εξυπακούεται ότι είναι προτιμότερη η πρώτη επιλογή, αν όμως τρέχουμε και δεν φτάνουμε πρέπει να έχουμε έτοιμη και την δεύτερη.

3. Πώς μπορούμε να ετοιμαστούμε καλύτερα-2: Να εξασφαλίσουμε ελαττωμένη νοσηρότητα από τα άλλα μεταδοτικά νοσήματα για το φθινόπωρο και τον χειμώνα. Ήδη η ΕΕ πρότεινε επιθετική καμπάνια για τον εμβολιασμό για την γρίπη, και δεν αργεί η ώρα, σε δυο μήνες θα πρέπει να εμβολιάσουμε. Και φέτος, λογικά θα είναι μεγαλύτερη η ζήτηση (ήδη πέρυσι υπήρξε μεγαλύτερη εμβολιαστική κάλυψη για την γρίπη), οπότε είναι πολύ πιθανό να δημιουργηθούν ελλείψεις. Που είχαν δημιουργηθεί και πέρυσι. Οπότε οφείλουμε να είμαστε έτοιμοι να διαθέσουμε εμβόλια σε μεγάλο μέρος του πληθυσμού, πέραν των ευπαθών ομάδων. Και καλό θα ήταν το κράτος να διαθέσει δωρεάν το εμβόλιο σε όποιον θέλει να το κάνει, είναι παράδοξο κάθε χρόνο να το προτείνει σε όλους αλλά να το αποζημιώνει για ορισμένους. Ταυτόχρονα θα πρέπει να επεκταθεί ο εμβολιασμός για τον πνευμονιόκοκκο, εδώ αν δηλώσεις καπνιστής σου το χορηγεί δωρεάν το κράτος, υπάρχουν κανόνες για το πώς πρέπει να γίνεται. Υπάρχουν δύο εμβόλια, αν έχετε κάνει το ένα, μιλήστε με τον γιατρό σας μήπως ήρθε η ώρα να κάνετε, συμπληρωματικά, και το δεύτερο. Αθώα εμβόλια είναι, σας το υπογράφουν η γυναίκα μου, η μάνα μου, και όλα τα βρέφη στα οποία είναι το πρώτο εμβόλιο που γίνεται. (Disclaimer εδώ: υπάρχουν τρία εμβόλια, ίδια είναι, για την γρίπη, δεν είχα ποτέ οικονομική σχέση με καμία από τις εταιρείες που τα παράγουν, το αυτό και για τα εμβόλια του πνευμονιόκοκκου, το αυτό και για τις εταιρείες που συμμετέχουν στην μάχη του εμβολίου για το νέο κορωνοϊό) .

4. Τι άλλαξε στην πορεία της επιδημίας στην Ελλάδα τον Ιούλιο; Ας ανασυνθέσουμε, μέσα από τους κρυπτικούς, και ενίοτε ανισόρροπους, αριθμούς του ΕΟΔΥ την κινητικότητα του ιου σε σχέση με τους προηγούμενους μήνες: Υπήρξε μια σημαντική μετακίνηση των θετικών κρουσμάτων σε νεώτερες ηλικίες: Τις 30 Απριλίου, όταν και έληγε, τρόπον τινά, η πρώτη φάση της Ελληνικής πανδημίας, οι άνω των 65 ετών αποτελούσαν το 21,6% των κρουσμάτων. Το δίμηνο Μαΐου-Ιουνίου αποτελούσαν το 18,2% των 798 κρουσμάτων του διαστήματος αυτού, και τον Ιούλιο μόλις το 13,9% των 1016 κρουσμάτων. Κοινώς προσέχουν οι ηλικιωμένοι περισσότερο. Ή προσέχουν οι νεώτεροι λιγότερο. Ή ελέγχουμε τους νεώτερους περισσότερο ενώ πριν δεν έπαιρναν σειρά. Όπως και να έχει, το 44% των κρουσμάτων τον Ιούλιο ήταν σε ηλικίες κάτω των 40 ετών, κυρίως σε νέους ενήλικες. Οι οποίοι δεν είναι άτρωτοι- νοσηλεύεται σε ΜΕΘ άτομο αυτής της ηλικιακής ομάδας. Ειδικά οι άρρενες 18-39 ετών αποτέλεσαν σημαντικά μεγαλύτερο ποσοστό των κρουσμάτων τον Ιούλιο, ό, τι κι αν σημαίνει αυτό.Τα παιδιά όμως φαίνεται να νόσησαν λιγότερο τον Ιούλιο, μετά το εντυπωσιακό 17,8% του Μαΐου, και το οποίο έμεινε ανεξήγητο (πολύ νωρίς για να αποδοθεί στα σχολεία άραγε; κάπως δεν πρέπει να ερμηνευθεί από τους γνωρίζοντες περισσότερα; ανταποκρινόταν σε κάποια συρροή κρουσμάτων σε δομή η αύξηση; ) , πλέον είμαστε στο 7,6%. Η αναλογία φύλων λίγο αλλάζει. Υπάρχει, στα στοιχεία αυτά, το ζήτημα των κρουσμάτων σε τουρίστες που ενδέχεται να αλλοιώνουν την εικόνα στατιστικά, όμως είπαμε, ψάχνεις να βγάλεις άκρη με τα στοιχεία που έχεις και την φαντασία σου.

5. Θα έχουμε τουλάχιστον εμβόλιο σύντομα; Κι άλλοι υποψήφιοι προέκυψαν, κι ανάμεσά τους ξεχωρίζει, έως γίνεται το πλέον υποσχόμενο, το εμβόλιο της Janssen και της θυγατρικής της, Johnson & Johnson. Στο χρονοδιάγραμμα υπολείπεται, όμως τα στοιχεία από τις δοκιμές σε μακάκους είναι εντυπωσιακότατα: θυμάστε ίσως τον προβληματισμό μου σχετικά με το αντίστοιχο της Οξφόρδης, οι εμβολιασθέντες μακάκοι όταν συναντούσαν τον ιο δε νοσούσαν μεν, αλλά γινόταν ενδεχομένως μεταδοτικοί φορείς του. Παρόμοια ζητήματα, σε πολύ μικρότερο βαθμό όμως, έβγαλε και το εμβόλιο της Moderna στο μεταξύ. Το εμβόλιο της Janssen είναι παρόμοιας λογικής με της Οξφόρδης, χρησιμοποιεί αθώο αδενοϊό για να μεταφέρει πρωτεΐνη του SARS-CoV-2 προς αναγνώριση, έχει περισσότερο αδενοϊό (ενδέχεται σε ανθρώπους να σημάνει αυτό εντονότερες συνήθεις παρενέργειες; ) , αλλά με ΜΙΑ δόση (διπλασιασμός κάλυψης σε σχέση με τους ανταγωνιστές αυτόματα) προκάλεσε πολύ γρήγορα, μέσα σε 2 εβδομάδες, έντονη απάντηση αντισωμάτων. Και ήταν τόσο έντονη η απάντηση των αντισωμάτων που όταν οι μακάκοι συνάντησαν τον ιο, όχι μόνο δε νόσησαν, αλλά στην μεγάλη τους πλειοψηφία δεν μετέφεραν ούτε παροδικά τον ιο, δε υπήρξε καν αντίδραση του οργανισμού, δεν χρειάστηκε να κινηθεί καμία κυτταρική ανοσία.

6. Μα καλά, θα ρωτήσεις, μας μιλάς για εμβόλιο που ούτε σε ανθρώπους δεν έχει δοκιμαστεί ακόμη; Απάντηση: είναι ακριβώς η ίδια πλατφόρμα που χρησιμοποιήθηκε για να φτιαχτεί το 2ο αδειοδοτημένο εμβόλιο για τον Ebola, δεν είναι κάτι νέο, η πρωτεΐνη- δόλωμα αλλάζει, και οι άνθρωποι δοκίμασαν επτά διαφορετικές παραλλαγές της μέχρι να βρουν την πλέον κατάλληλη. Δεν είναι κάτι μυστηριώδες. Και με την επαγωγή τέτοιας ανοσίας, έστω και ενός τύπου, μα υπερπροστατευτικής, τάχιστα, με μία δόση, ενδέχεται να είναι το εμβόλιο που ψάχνουμε. Στην έντονη κινητικότητα του χώρου ήρθε και το εμβόλιο της Inovio (που έχει το πλεονέκτημα ότι με την ίδια πλατφόρμα έχει το Νο1 υποψήφιο για αδειοδότηση εμβόλιο για τον ξάδερφο ιο MERS): χορηγείται ενδοδερμικά, πήγε σε δοκιμές σε μακάκους 4 μήνες μετά τον εμβολιασμό τους, δεν ήταν και συγκλονιστικά τα αποτελέσματα, μένει πίσω στην μάχη, μας έδειξε όμως ότι δεν έχει καμία σημασία η διαβόητη μεταδοτικότερη μετάλλαξη του ιου που επικράτησε, το ίδιο αποτελεσματικά αντιδρά ο οργανισμός.

7. Εν τω μεταξύ τρέχουν συνεχώς νέες προτάσεις και πολύ πρόδρομα αποτελέσματα διαφόρων προσεγγίσεων, με διαφορές ως προς τον αθώο ιο-όχημα, ή την ίδια την φιλοσοφία του εμβολίου: έχουμε πρώτα αποτελέσματα από τον πολυμήχανο Patrick Soon-Shiong (πολύ πρώιμα και τεχνικά), προτάσεις να φτιάξουμε εμβόλιο αντίστοιχο του αντιγριπικού ώστε να χρησιμοποιήσουμε τις υποδομές παραγωγής του εμβολίου της γρίπης για να κερδίσουμε χρόνο (και το εμβόλιο της γρίπης πού θα το φτιάξουμε; ), συμφωνίες χρηματοδότησης επιτυγχάνονται για εμβόλια που ακόμη αγνοούμε τα στοιχεία τους (όπως της Sanofi), και μέσα σε όλα αυτά εμφανίζεται ο Preston Estep και λέει "θα σας στείλω στο σπίτι τα υλικά, να το φτιάξετε το εμβόλιο μόνοι σας, και να το κάνετε ως ρινικό spray, αλλά δεν ξέρω αν πιάνει ούτε σας εγγυώμαι ότι δεν θα πάθετε κάτι". Και πετυχαίνει αυτό που ήθελε, δημοσιότητα γι' αυτόν και τον μέντορά του, τον George Church, τον γνωστό γενετιστή του Χάρβαρντ που τελευταία ήθελε να αναβιώσει τα μαμούθ, γιατί έτσι. Ο μαθητής του ο Estep κατά τα άλλα πουλάει δίαιτες, και τώρα DΙΥ εμβόλια. Και τον παίρνουν στα σοβαρά. Θα πουλήσει όμως κι άλλα βιβλία.

8. Στην αρχή της πανδημίας μου είχε ζητηθεί να γράψω ένα κείμενο περί της επιρροής της πανδημίας στην τέλεση γάμων. Το έγραψα, δημοσιεύτηκε στην σχετική του χώρου ιστοσελίδα, εξαφανίστηκε μετά από 2-3 ημέρες, δεν έψαξα περαιτέρω την αγένεια της πράξης. Ας κατανοήσουμε πως δεν είναι όλα γκρίνια από το θεωρείο του Μάπετ Σόου. Ενίοτε είναι δυσάρεστη πραγματικότητα στην οποία οφείλουμε να προσαρμοζόμαστε. Στην εικόνα τα παρεπόμενα του διασημότερου ίσως γάμου της οθόνης. Είχα και μια ωραία φώτο από το 4 Weddings and a Funeral, αλλά παρά ήταν άσχημος ο συμβολισμός.

[Argirios Argiriou]

Michael T. Osterholm, PhD, MPH | Director | CIDRAP  | Jul 22, 2020

................
...................
"We need to be clear that cloth face coverings are one tool we have to fight the pandemic, but they alone will not end it. And we need to underscore the key role that physical distancing plays—even when you wear a face covering." [...]

"Guidance from agencies such as the European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) and the World Health Organization (WHO) make it clear that the use of face coverings in the community should be considered only as a complementary measure to other preventive tools such as physical distancing. They recommend that face coverings should be used as part of a comprehensive strategy, but that the use of a face covering alone is not sufficient to provide an adequate level of protection against COVID-19. A report by the Usher Network for COVID-19 Evidence Reviews (UNCOVER), similarly states that "The lower protective capabilities of a homemade mask should be emphasized to the public so that unnecessary risks are not taken."" [...]

""[The general public] should be made aware that [cloth] masks MAY provide SOME benefit in reducing the risk of virus transmission, but at best it can only be anticipated to be limited. Distancing remains the most important risk reduction action they can take. ... The messaging that dominates our COVID-19 discussions right now makes it seem that—if we are wearing cloth masks—you're not going to infect me and I'm not going to infect you. I worry that many people highly vulnerable to life-threatening COVID-19 will hear this message and make decisions that they otherwise wouldn't have made about distancing because of an unproven sense of cloth mask security."" [...]

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

July 23, 2020

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

Αύξηση του κινδύνου ενδονοσομειακης θνησιμότητας από COVID-19 κατά:

1. 31% ανα 10ετία ζωής (στατιστικά σημαντικό)

2. 13% αν είναι άνδρας

3. 58% αν έχει ατομικό αναμνηστικό υπέρτασης

4. 75% αν έχει χρόνια καρδιακή νόσο

5. 31% αν έχει διαβήτη

6. 11% αν έχει αυξημένη ιντερλευκίνη 6 (στατιστικά σημαντικό)

7. 10% αν έχει D-Dimers θετικά (στατιστικά σημαντικό)

8. Πάνω από διπλάσιος κίνδυνος αν έχει χρόνια αναπνευστική νόσο.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

Ενδιαφέρον διάλογος μεταξύ δύο φίλων μου στο facebook στις 05/08/2020:

- 8,6% ύφεση η Σουηδία, όση και οι χώρες που πήραν πιο αυστηρά μέτρα. Καταλαμβάνουμε ότι δε φταίνε τα μέτρα για την ύφεση αλλά η πανδημία η ίδια;

-  Όση ποιες χώρες δηλαδή; Γιατί το β τρίμηνο σε σχέση με περυσι είχαμε
Ισπανια -22.1%, Γαλλια -19, Ιταλια -17.3, Πορτογαλια -16.5, Γερμανια -11.7
Δηλαδή από τριπλάσια υφεση σχεδόν έως απλά πολύ βαθύτερη.

[Argirios Argiriou]

28-07-2020

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

07-08-2020

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Δεν μπορεί ο κάθε Βαρουφάκης να αποφασίζει για το ποιοι θα κάνουν το τεστ για τον Κορονοϊό. Υπάρχουν ξεκάθαρες κατευθυντήριες οδηγίες:

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

Καθημερινή, 02/08/2020

οι ειδικοί συνιστούν σε όλους, ακόμα και σε εκείνους με θετικά τεστ, να συμπεριφέρονται σαν να μην έχουν καμία ανοσία.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

July 31, 2020

Confusion as the Presenting Symptom of COVID-19 in Elderly Patients
Matthew E. Peters, MD reviewing Ward CF et al. Am J Geriatr Psychiatry 2020 Aug

A case series of four patients who did not have early symptoms of fever, cough, or shortness of breath

Elderly individuals with chronic medical conditions are at particular risk for COVID-19, intensive care unit admission, and death. The authors of this single-site case series describe four elderly patients (mean age, 83; 3 women) diagnosed with COVID-19 whose initial symptom was altered mental status (AMS) and not fever, cough, or respiratory distress.

All patients had chronic medical conditions and dementia and were living in a communal setting. They were each transferred to an emergency department following onset of AMS, where they tested positive for SARS-CoV-2. Chest x-rays were positive for pneumonia in all four patients. At the time that the authors wrote, two patients were admitted to hospice, and the other two remained dependent on oxygen.

COMMENT
At times, individuals with dementia cannot sufficiently communicate symptoms, pains, or complaints. Given the communal nature (e.g., nursing homes, locked memory units) in which many individuals with dementia live, early identification of COVID-19 is essential. Currently, SARS-CoV-2 infection should be considered in all patients with dementia who present with new-onset AMS.

The authors also discuss the potential neuroinvasive nature of COVID-19. Hypotheses include neuroinflammation, an autoimmune response, and synapse-connected spread from the lungs to the medullary cardiorespiratory center. I also note that the autoimmune hypothesis is further fueled by the multisystem inflammatory syndrome, which is associated with inflammation in multiple organ systems in children with COVID-19. Larger sample sizes and longer postexposure follow-ups will help illuminate these more complicated COVID-19–related syndromes.

EDITOR DISCLOSURES AT TIME OF PUBLICATION
Disclosures for Matthew E. Peters, MD at time of publication
Consultant/Advisory Board   emvitals, Inc.
Equity   Rose: Smarter Mental Health
Grant/Research Support   Department of Defense, National Institute on Aging
CITATION(S):
Ward CF et al. Altered mental status as a novel initial clinical presentation for COVID-19 infection in the elderly. Am J Geriatr Psychiatry 2020 Aug; 28:808. (Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος)

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

19/06/2020

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[schumifer]

July 31, 2020

Confusion as the Presenting Symptom of COVID-19 in Elderly Patients
Matthew E. Peters, MD reviewing Ward CF et al. Am J Geriatr Psychiatry 2020 Aug

A case series of four patients who did not have early symptoms of fever, cough, or shortness of breath

Elderly individuals with chronic medical conditions are at particular risk for COVID-19, intensive care unit admission, and death. The authors of this single-site case series describe four elderly patients (mean age, 83; 3 women) diagnosed with COVID-19 whose initial symptom was altered mental status (AMS) and not fever, cough, or respiratory distress.

All patients had chronic medical conditions and dementia and were living in a communal setting. They were each transferred to an emergency department following onset of AMS, where they tested positive for SARS-CoV-2. Chest x-rays were positive for pneumonia in all four patients. At the time that the authors wrote, two patients were admitted to hospice, and the other two remained dependent on oxygen.

COMMENT
At times, individuals with dementia cannot sufficiently communicate symptoms, pains, or complaints. Given the communal nature (e.g., nursing homes, locked memory units) in which many individuals with dementia live, early identification of COVID-19 is essential. Currently, SARS-CoV-2 infection should be considered in all patients with dementia who present with new-onset AMS.

The authors also discuss the potential neuroinvasive nature of COVID-19. Hypotheses include neuroinflammation, an autoimmune response, and synapse-connected spread from the lungs to the medullary cardiorespiratory center. I also note that the autoimmune hypothesis is further fueled by the multisystem inflammatory syndrome, which is associated with inflammation in multiple organ systems in children with COVID-19. Larger sample sizes and longer postexposure follow-ups will help illuminate these more complicated COVID-19–related syndromes.

EDITOR DISCLOSURES AT TIME OF PUBLICATION
Disclosures for Matthew E. Peters, MD at time of publication
Consultant/Advisory Board   emvitals, Inc.
Equity   Rose: Smarter Mental Health
Grant/Research Support   Department of Defense, National Institute on Aging
CITATION(S):
Ward CF et al. Altered mental status as a novel initial clinical presentation for COVID-19 infection in the elderly. Am J Geriatr Psychiatry 2020 Aug; 28:808. (Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος)

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

4 ασθενείς;

[Argirios Argiriou]

4 ασθενείς;

Case reports.

[md]

Λογικό...εδώ μια ιωσούλα κολλάνε ασθενείς με άνοια και είναι ικανή να τους απορρυθμίσει

[Argirios Argiriou]

How did Sweden succeed over COVID-19 without imposing lockdowns, social distancing, and other safety health protocols? What gives? What are best practices? What are the sacrifices? How did they achieve this?

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[Argirios Argiriou]

Τον Ιούλιο του 2020 πεθάναν 366 λιγότεροι άνθρωποι από ότι συνήθως στην Σουηδία. (Για Ιούλιο μήνα). Το πρώτο εξάμηνο του 2020 πεθάναν στην Σουηδία 4.000 περισσότεροι άνθρωποι από ότι συνήθως. Κατά πάσα πιθανότητα ο Κορονοιός σκότωσε κάποιους ανθρώπους,  λίγους μήνες νωρίτερα από ότι ήταν να πεθάνουν.

( Στην Σουηδία των 10,1 εκατομμυρίων ανθρώπων πεθαίνουν κάθε χρόνο γύρω στις 90.000 άνθρωποι. )
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος