Η πανδημία και η σουηδική τραγωδία

[Argirios Argiriou]

Το παρακάτω άρθρο: Κάνει μία εξαιρετική περιγραφή του πως λειτουργεί το Σουηδικό Κράτος και εξηγεί πράγματα που δεν τα ξέρει ούτε ο μέσος Σουηδός (αυτός είναι και ο λόγος που το βάζω σε αυτό το Φόρουμ).  Έχει όμως, κατά την γνώμη μου, άκυρο τίτλο και καταλήγει σε λάθος Ιατρικά συμπεράσματα.

Όσον αφορά την πανδημία του Κοροναϊού η κάθε χώρα θα κάνει τελικό "ταμείο" σε περίπου 3 χρόνια από τώρα. Πάντα βέβαια θα υπάρχουν και αβεβαιότητες π.χ. πόσο αξιόπιστες είναι οι στατιστικές της. Και βέβαια είναι σχεδόν αδύνατον να συγκρίνει κανείς την μια χώρα με την άλλη. (Π.χ. η Καβάλα σε καραντίνα μου θύμιζε πολύ πως ήταν χωρίς καραντίνα η περίπου ομοίου πληθυσμού Σουηδική πόλη Växjö στην οποία είχα ζήσει μερικά χρόνια πριν. Επίσης δεν συγκρίνεται η πληθώρα των Γηροκομείων της Σουηδίας με τα σαφώς λιγότερα Ελληνικά Γηροκομεία. Ούτε συγκρίνεται ο χειμώνας της Σουηδίας με τον χειμώνα της Ελλάδας).



Αργύρης Αργυρίου
Γενικός - Οικογενειακός Ιατρός
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος





27-06-2020 Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Του Φώτη Θεοδωρίδη και του Μιχάλη Κυριακίδη.

Ο Φώτης Θεοδωρίδης είναι καθηγητής στον τομέα οργάνωσης και διοίκησης του Νότιου Πανεπιστημίου της Στοκχόλμης (Södertörns högskola). Ο Μιχάλης Κυριακίδης είναι δημοσιογράφος, διευθυντής σύνταξης της «Μ»


Με 5.000 νεκρούς, από τους οποίους 50% περίπου στο σύστημα φροντίδας ηλικιωμένων (25% σε γηροκομεία και 25% σε βοήθεια στο σπίτι), δεν μπορούμε παρά να μιλάμε για αποτυχία της σουηδικής στρατηγικής αντιμετώπισης της επιδημίας του κορωνοϊού. Η σουηδική κυβέρνηση συνεχίζει να το αρνείται, αλλά η συζήτηση για τα αίτιά της έχει ήδη αρχίσει στη Σουηδία.


Σε ένα πρώτο επίπεδο, το λάθος μπορεί να εντοπιστεί στην ίδια τη στρατηγική: To ότι έθεσε κανόνες συμπεριφοράς των πολιτών, περίπου όπως όλες οι άλλες χώρες, χωρίς όμως αυστηρά μέτρα επιτήρησης και τιμωρίας, ελπίζοντας στην αυτοπειθαρχία των πολιτών – αυτό που τελικά κάνει σήμερα όλη η Ευρώπη – αλλά και σε μια μη ομολογούμενη προσδοκία ανώδυνης εξάπλωσης του ιού που θα οδηγούσε στην «ανοσία της αγέλης».

Η ίδια η κυβέρνηση εντοπίζει τα λάθη σε κάποιες άστοχες αρχικές επιλογές (επέτρεψε ταξίδια χειμερινών διακοπών σε Ιταλία και Αυστρία και δεν έλεγξε επαρκώς τους επιστρέφοντες, οι οποίοι μάλιστα μολύνοντας τους οδηγούς ταξί μετέδωσαν τον ιό και στις μεταναστευτικές συνοικίες της Στοκχόλμης) και στο ότι δεν γνώριζε, από την μια, τις ελλείψεις αποθεμάτων υγειονομικού υλικού (αναπνευστήρες, μάσκες, αντισηπτικά, φάρμακα, κτλ.) και, από την άλλη, τα προβλήματα οργάνωσης του συστήματος φροντίδας ηλικιωμένων.


Παράδοξο επιχείρημα, διότι αναγνωρίζει πως η στρατηγική στηρίχθηκε σε ελλιπή γνώση. Τελικά βρέθηκε μπροστά στο δίλημμα είτε να κατευθύνει το περιορισμένο υγειονομικό υλικό προς τα νοσοκομεία, είτε προς το σύστημα φροντίδας ηλικιωμένων, επιλέγοντας βέβαια τα πρώτα. Γιατί όμως αυτές οι ελλείψεις αποθεμάτων και γιατί αυτά τα προβλήματα οργάνωσης;


Η αρθρογράφος Ewa Stenberg, της μεγαλύτερης πρωινής εφημερίδας Dagens Nyheter, αναζητά την πηγή των λαθών στην ίδια την αποκεντρωμένη δομή οργάνωσης του σουηδικού κράτους. Από τη μια πλευρά, μια προηγμένη μορφή πρώτου (δήμοι) και δεύτερου (περιφέρειες) βαθμού αυτοδιοίκησης, όπου κάθε δήμος ορίζει την δική του φορολογία (η οποία αποτελεί και την κύρια φορολογία στην Σουηδία). Από την άλλη, οι περιορισμένες εξουσίες των υπουργείων. Τα υπουργεία διοικούν τις δημόσιες υπηρεσίες και οργανισμούς με τη νομοθεσία και με ετήσιες εγκυκλίους που περιγράφουν τις προτεραιότητες και τους στόχους, χωρίς δικαίωμα επέμβασης στην καθημερινή τους δράση. Οι υπηρεσίες και οργανισμοί έχουν την αποκλειστική ευθύνη παροχής υπηρεσιών ακόμη και σε συνθήκες κρίσης (φυσικές καταστροφές, πόλεμος ή πανδημία), για τις οποίες οφείλουν, σύμφωνα με τον νόμο, να προετοιμαστούν.


Αποκαλύφθηκε λοιπόν ότι ούτε οι περιφέρειες, ούτε οι δήμοι είχαν αποθέματα υγειονομικού υλικού ήδη από την δεκαετία του 2000, παρά τις σχετικές οδηγίες. Ταυτόχρονα, προσπάθειες κεντρικού συντονισμού της αγοράς και κατανομής υγειονομικού υλικού καθυστέρησαν σημαντικά λόγω της σύγχυσης αρμοδιοτήτων και ευθυνών (πέραν της περιορισμένης διεθνώς προσφοράς). Έτσι, κατά την Ewa Stenberg, άρχισαν οι αλληλοκατηγορίες, με την κεντρική κυβέρνηση να αποδίδει το πρόβλημα στην έλλειψη ετοιμότητας των περιφερειών και δήμων, οι οποίοι με τη σειρά τους μιλούν για έλλειψη κεντρικού συντονισμού.


Ωστόσο, η αναζήτηση της πηγής των λαθών στο αποκεντρωμένο μοντέλο διοίκησης, είναι άκρως προβληματική, διότι μεταξύ πολλών άλλων παραγνωρίζει ότι το φημισμένο σε όλον τον κόσμο σουηδικό μοντέλο κοινωνικού κράτους, αλλά και το κράτος προνοίας γενικά, στηρίχθηκε σε αυτό το μοντέλο και ιδιαίτερα σε τούτο: στην δημιουργία σχετικά ανεξάρτητων (προς την τρέχουσα πολιτική ρητορική) επαγγελματικών (με την έννοια professional) γραφειοκρατιών, στελεχωμένων από εξειδικευμένους και ευσυνείδητους υπαλλήλους, οι οποίοι συγκεντρώνουν πληροφορίες, παίρνουν αποφάσεις και δρουν με βάση το συμφέρον και την ηθική των νόμων και τις πολιτικής.


Αναφερόμαστε στο ιδεότυπο γραφειοκρατίας του Μαξ Βέμπερ, σύμφωνα με το οποίο, το κράτος/εξουσία βρίσκεται στην διοίκηση ως θεσμός (στο «γραφείο» ή την αρχαιοελληνική «αρχή», στους νόμους και κανονισμούς που την προσδιορίζουν) και όχι στους ανθρώπους που την επανδρώνουν, που ούτε η ίδια η πολιτική μπορεί εύκολα να διαφθείρει. Η ανάπτυξη των δυτικών κοινωνιών και ιδιαίτερα των βόρειων ευρωπαϊκών χωρών στηρίχθηκε στην σταδιακή δημιουργία επί 200 και πλέον χρόνια μιας τέτοιας γραφειοκρατικής οργάνωσης της δημόσιας διοίκησης, αλλά και στις σχέσεις εμπιστοσύνης μεταξύ της πολιτικής, από την μια, και των επαγγελματικών ομάδων και υπαλλήλων της δημόσιας διοίκησης, από την άλλη.


Σε ένα τρίτο, βαθύτερο επίπεδο, η αποτυχία της σουηδικής στρατηγικής θα πρέπει να αναζητηθεί στην σταδιακή αποδόμηση αυτών των γραφειοκρατιών και αποσύνθεσης της υπαλληλικής ηθικής, ως αποτέλεσμα συνεχών διοικητικών μεταρρυθμίσεων του δημοσίου τομέα που τα τελευταία 30 χρόνια σχεδιάστηκαν και επιβλήθηκαν με βάση το νεοφιλελεύθερο διοικητικό μοντέλο που οι ερευνητές αποκάλεσαν New Public Management (NPM).

Το ιδεολογικό δόγμα του NPM είναι σαγηνευτικό και έπεισε την πλειοψηφία των πολιτών στον Δυτικό κόσμο: δεν είναι οι πολιτικοί, οι γραφειοκράτες και οι ειδικοί που θα καθορίσουν την ποιότητα και οικονομική αποτελεσματικότητα των δημόσιων υπηρεσιών (Παιδεία, Περίθαλψη, καθαριότητα, υποδομές, κτλ.) αλλά οι ίδιοι οι πολίτες, με τις ελεύθερες επιλογές τους. Οι σχέσεις εμπιστοσύνης μετατρέπονται σε σχέσεις καχυποψίας. Κατά το αξίωμα της νεοκλασικής οικονομικής θεωρίας, πολιτικοί, γραφειοκράτες και ειδικοί αποβλέπουν μόνον στην μεγιστοποίηση του ατομικού και συντεχνιακού τους συμφέροντος και o μόνος τρόπος εξασφάλισης της ποιότητας και αποτελεσματικότητας των δημόσιων υπηρεσιών είναι η έκθεσή τους στον ανταγωνισμό της ελεύθερης αγοράς.


Οι ιδέες αυτές έχουν την καταγωγή τους σε μια σχολή της νεοκλασικής οικονομικής θεωρίας, την Public Choice Theory, εισήχθησαν στην πολιτική σκηνή από τον Ρέιγκαν και την Θάτσερ, υιοθετήθηκαν από τον Μπλερ των Εργατικών της Βρετανίας και στην συνέχεια από την Σοσιαλδημοκρατία, την Κεντροδεξιά και την Κεντροαριστερά στο Δυτικό Κόσμο. Από τα τέλη της δεκαετίας του ?80 συγκροτήθηκε ένα ριζοσπαστικό ρεύμα μεταρρυθμίσεων, αρχικά στον αγγλοσαξονικό κόσμο και μετέπειτα σε όλη την Δύση.


Οι μεταρρυθμίσεις αυτές απέβλεπαν:

(α) στον κατακερματισμό των δημόσιων οργανισμών (σχολεία, νοσοκομεία, γηροκομεία, συλλογή απορριμμάτων, ανάπτυξη οδικών, σιδηροδρομικών και αεροπορικών δικτύων, κτλ.) σε μικρές ανεξάρτητες μονάδες/εταιρίες – εκτελεστές των δημόσιων υπηρεσιών, οι οποίες θα ανταγωνίζονται μεταξύ τους για το δικαίωμα παροχής υπηρεσιών και για την επιλογή τους από τους πολίτες/πελάτες, (β) στο δικαίωμα των πολιτών να επιλέγουν ελεύθερα μεταξύ αυτών των ανεξάρτητων εταιριών οι οποίες χρηματοδοτούνται με βάση τις επιλογές αυτές (κάθε μαθητής δικαιούται ένα «εκπαιδευτικό voucher» με το οποίο επιλέγει το σχολείο που επιθυμεί (δημόσιο ή ιδιωτικό), και κάθε ιατρική πράξη, διάγνωση, έχει ένα κόστος θεραπείας, με το οποίο χρηματοδοτείται το νοσοκομείο που επιλέγει ο ασθενής), και (γ) στην διοίκηση και έλεγχο των ανεξάρτητων αυτών εταιριών/εκτελεστών μέσω της πρακτικής των συμβάσεων: στο όνομα της πολιτικής (και των πολιτών/πελατών) οι υπάλληλοι της δημόσιας διοίκησης κλείνουν συμφωνίες (παραγγελίες) με τους εκτελεστές, στις οποίες καθορίζονται η ποιότητα και το κόστος των υπηρεσιών, και ελέγχουν στην συνέχεια την εκτέλεση τους.


Η διαφορά μεταξύ κεντροαριστεράς και κεντροδεξιάς έγκειτο στο ότι η πρώτη ήθελε τις ανεξάρτητες εταιρίες κάτω από την δημόσια ιδιοκτησία, ενώ η δεύτερη προτιμά την εξωτερική ανάθεση (outsourcing) νέων και την πώληση ήδη υπαρχουσών εταιριών σε ιδιώτες. Πρακτικά, με τις εναλλαγές διακυβέρνησης μεταξύ των δύο, έχουμε ένα μείγμα ιδιωτικών και δημόσιων εταιριών με μια διπλή ιδιαιτερότητα της Σουηδίας: έναν μεγαλύτερο αριθμό ιδιωτικών μονάδων (νοσοκομεία, γηροκομεία, σχολεία, καθαρισμού δρόμων κτλ.) σε σχέση με άλλες σκανδιναβικές χώρες, και η μοναδική χώρα στον κόσμο με δημόσια χρηματοδότηση κερδοφόρων ιδιωτικών σχολείων.


Συνέπεια αυτών των μεταρρυθμίσεων ήταν η σταδιακή μετατροπή της δημόσιας διοίκησης σε ένα «άδειο κουφάρι», καθώς οι πρώην δημόσιες επαγγελματικές γραφειοκρατίες, μέσο της εξωτερικής ανάθεσης (outsourcing), κατατμήθηκαν σε ανεξάρτητες, δημόσιες ή ιδιωτικές εταιρίες, και αντικαταστάθηκαν από υπαλλήλους-managers που κλείνουν συμφωνίες με τους managers αυτών των ανεξάρτητων εταιριών με βάση την οικονομική αρχή: μέγιστη ποιότητα σε χαμηλότερο κόστος. Managers από την μια κλείνουν συμφωνίες και ελέγχουν managers από την άλλη, με ότι απόμεινε από την κλασσική γραφειοκρατία να ελέγχεται και από τους δύο στη βάση των συμβάσεων μετρήσιμης ποιότητας και αποτελεσματικότητας.


Η χρηματοδότηση π.χ. μιας ανεξάρτητης μονάδας υγείας εξαρτάται από τον αριθμό των ασθενών που την επέλεξαν και τον αριθμό των ιατρικών πράξεων (εξέταση, διάγνωση και θεραπεία, η κάθε μια με προκαθορισμένη χρηματοδότηση), ανεξαρτήτως αποτελέσματος. Η λογική αυτή – που στηρίζεται στην αρχή «μόνον ότι είναι μετρήσιμο μετράει» – οδήγησε σε ανταγωνισμό και έλλειψη συνεργασίας ακόμη και μεταξύ των κλινικών του ιδίου νοσοκομείου, σε αχρείαστες εξετάσεις, σε συγγενείς διαγνώσεις με μεγαλύτερη χρηματοδότηση και πληθώρα άλλων ιατρικών πράξεων, με στόχο την υψηλότερη χρηματοδότηση. Είναι χαρακτηριστικό πως πριν από λίγα χρόνια ο Ιατρικός Σύλλογος Σουηδίας ανακοίνωσε πως δεν μπορεί να έχει την πραγματική εικόνα της υγείας του πληθυσμού, ακριβώς για τους παραπάνω λόγους.


Αντίστοιχο και ίσως μεγαλύτερο πρόβλημα υπάρχει και στις μονάδες φροντίδας ηλικιωμένων, όπου οι συμβάσεις ποιότητας-αποτελεσματικότητας καταλήγουν στον προσδιορισμό πράξεων φροντίδας (16 λεπτά για φαγητό, 22 λεπτά για ντους, κτλ.), με αντίστοιχη χρηματοδότηση, με αποτέλεσμα, μεταξύ άλλων, την εντατικοποίηση της εργασίας, την μείωση των μισθών, τον διορισμό ανειδίκευτων, την χρήση εποχικών υπαλλήλων και ωρομισθίων και την τυποποίηση (αποπροσωποποίηση) των σχέσεων με τους ηλικιωμένους. Είναι χαρακτηριστικό το ότι εργαζόμενοι, αν και άρρωστοι από τον κορωνοϊό, εξακολουθούσαν να εργάζονται για να μην χάσουν το μεροκάματο και διότι δεν είχαν ασφάλεια υγείας, με καταστροφικές συνέπειες για τους ηλικιωμένους


Τα αποτελέσματα 30 χρόνων μεταρρυθμίσεων, είναι καταθλιπτικά. Με βάση όλες τις έρευνες σε όλους τους τομείς των δημόσιων υπηρεσιών της Σουηδίας, αλλά και όλων των Δυτικών χωρών, έχουμε και μείωση της ποιότητας και αύξηση του κόστους – ταυτόχρονα με την αποσύνθεση των επαγγελματικών ομάδων, την μείωση του κοινωνικού τους στάτους και των μισθών τους. Κυρίαρχο στοιχείο αυτών των μεταρρυθμίσεων είναι οι managers και σύμβουλοι επιχειρήσεων. Τώρα, η πανδημία αποκάλυψε και μια άλλη διάσταση αυτών των μεταρρυθμίσεων, ότι είναι όχι μόνον ακατάλληλοι αλλά και επικίνδυνοι για κάθε μακρόχρονο κοινωνικό προγραμματισμό.


Η αποτυχία της σουηδικής στρατηγικής δεν οφείλεται μόνο σε αυτήν καθαυτή την ιδιαιτερότητα της στρατηγικής, του προσδιορισμού δηλαδή κανόνων συμπεριφοράς χωρίς μηχανισμούς επιτήρησης και τιμωρίας, ούτε στην έλλειψη αυτοπειθαρχίας των Σουηδών. Οφείλεται, κυρίως, στα αφελή κίνητρα υιοθέτησή της: την μυθική εικόνα που η ίδια ή Σουηδική κοινωνία είχε για την ιδιαιτερότητα της δημόσιας διοίκησής της.


Έτσι, η στρατηγική της αποκαλύπτει μια τρέχουσα τραγωδία. Το πολιτικό σύστημα της Σουηδίας διαπιστώνει ότι η δημόσια διοίκηση που πίστευε ότι είχε στη διάθεσή της, δεν υπάρχει πια. Την αποσάθρωσε το ίδιο με τις μεταρρυθμίσεις του, αντικαθιστώντας τους ευσυνείδητους, ειδικευμένους δημόσιους υπαλλήλους, με (εξίσου ευσυνείδητους, με βάση τις ηθικές αρχές της αγοράς) managers.



Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος