The six habits of highly respectful physicians.

[Argirios Argiriou]

The New York Times
1.12.2008.
Kahn MW.

Recently, I asked a colleague about the quality of care her hospitalized mother was getting. “Well, you can at least have a conversation with her doctor,” she replied. Clearly this was a big relief.

High-level skills like reflectiveness and empathy are an important part of medical education these days. That is all to the good, of course. But as I noted last May in an article in The New England Journal of Medicine, medical schools may be underemphasizing a much simpler virtue: good manners.

In the article, I described a common-sense method for spreading clinical courtesy that I call “etiquette-based medicine,” and I proposed a simple six-step checklist for doctors to follow when meeting a hospitalized patient for the first time:


• Ask permission to enter the room; wait for an answer.

• Introduce yourself; show your ID badge.

• Shake hands.

• Sit down. Smile if appropriate.

• Explain your role on the health care team.

• Ask how the patient feels about being in the hospital.


Do doctors really need to be told to do such obvious things? Unfortunately, anyone who has spent time in the hospital as a patient or a physician knows how haphazardly such actions are performed, and as Samuel Johnson wrote, “Man needs more to be reminded than instructed.”

There is a useful analogy here to raising children. The British physician D. W. Winnicott coined the term “good enough mother” in part to help mothers who were overly anxious about their parenting skills. Rather than worry about trying to be perfect (whatever that meant), he urged them to relax, trust their intuition and realize that their children needed a mother who was caring, alert and reliable — in other words, good enough.

Similarly, when medical schools try to turn out ideal doctors, they can miss the opportunity to help them be good enough: perhaps not perfectly attuned to the patient, but at least respectful and professional. An etiquette-based approach can promote such behavior.

Etiquette-based medicine rests on the fact that patients derive comfort from specific actions — as opposed to attitudes or feelings — that are independent of the doctor’s emotional investment in the patient. My doctor may be tired, preoccupied or not that interested in me as a person; but I should still expect him or her to treat me with the kind of attentiveness and respect I recently received from a “genius” at the local Apple store.

The “genius” was skillful, efficient and professional, and solved my problem quickly without feeling my pain (which had been considerable). I don’t necessarily want or need to have an exceptional healer, but I would like to have good service. Patients should command at least the same regard from their doctors.

Does this mean surrendering medicine’s nobler values in the service of mere client satisfaction? Not at all. Consider one more analogy: A developing country may make a major investment in M.R.I. machines, an essential element of up-to-date medicine. But that money will be misspent if the country lacks enough antibiotics and doctors to prescribe them.

By the same token, trying to cultivate deeper human sensibility in doctors will be an inefficient use of scarce educational resources if those doctors cannot make the time to sit down, introduce themselves and make eye contact with their patients. Training good enough doctors should be like fluoridating the water supply or vaccinating children: uncomplicated, routine, relatively inexpensive — but with widespread and long-lasting benefits.



Michael W. Kahn is a psychiatrist in Boston.


Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[flone]

Clinical Skills Assessment (CSA)

     Ένα υγρό απόγευμα του Σεπτέμβρη. Δέκα γιατροί από όλα τα μήκη και πλάτη της γης, απόφοιτοι, ειδικευόμενοι, ειδικοί, συναντιούνται σε ένα άχαρο κτίριο σε κεντρικό δρόμο της Philadelphia, για να περάσουν από την τελευταία δοκιμασία προκειμένου το πτυχίο τους να αποκτήσει ισχύ στη χώρα των ονείρων.
     Μετά τις συστάσεις, τις υπογραφές, τις ταυτοποιήσεις, και μια σύντομη παρουσίαση του τι πρόκειται να ακολουθήσει από τον αρμόδιο υπάλληλο, ξεκινάει η διαδικασία. Είναι ένας μεγάλος διάδρομος με έντεκα δωμάτια στη σειρά, και στέκονται ο καθένας μπροστά σε ένα. Μόλις ακουστεί ο σχετικός ήχος, μπαίνουν στο δωμάτιο, που είναι ένα εξωτερικό ιατρείο επειγόντων πλήρως εξοπλισμένο. Στο κρεβάτι κάθεται/ξαπλώνει ένας «ασθενής» (στην πραγματικότητα, ηθοποιός ειδικά εκπαιδευμένος). Οι γιατροί έχουν στη διάθεσή τους 15 λεπτά, για να πάρουν ένα σύντομο ιστορικό και να κάνουν κλινική εξέταση εστιασμένη στο πρόβλημα του ασθενούς. Στα 10 λεπτά χτυπάει το προειδοποιητικό καμπανάκι. Ο ένας τοίχος καλύπτεται από έναν τεράστιο «καθρέφτη», πίσω από τον οποίο σε βλέπουν οι βαθμολογητές. Υπάρχουν επίσης κάμερες και μικρόφωνα. Όταν χτυπήσει το δεύτερο καμπανάκι, ο γιατρός πρέπει να βγει από το δωμάτιο και να καθίσει στο μικρό γραφείο που υπάρχει απ’ έξω, όπου έχει 10 λεπτά για να γράψει ένα σύντομο report με μια πρώτη ΔΔ και να προτείνει έναν αρχικό εργαστηριακό έλεγχο. Την ίδια ώρα ο ασθενής-ηθοποιός συμπληρώνει ειδικό ερωτηματολόγιο αξιολόγησης του γιατρού. Μετά ο γιατρός προωθείται στο επόμενο δωμάτιο και ο διπλανός του έρχεται στο δικό του, μέχρι να περάσουν από όλα. Το ένα από τα 11 δωμάτια δεν βαθμολογείται.

     Αυτά όλα ακούγονται τρομακτικά, αλλά υπάρχουν «φροντιστηριακά» βιβλία με οδηγίες. Χωρίς αυτά, όποιος τολμήσει να πάει με την ιατρική εμπειρία του και μόνο (έστω κι αν είναι ο πιο διαβασμένος και ικανός γιατρός) είναι κομμένος, αν δεν έχει υπόψη του τα πιο σημαντικά (αυτά που σημειώνει ο ασθενής-ηθοποιός στο έντυπο αξιολόγησης):

Χτυπάω την πόρτα και περιμένω να ακούσω απάντηση

Συστήνομαι με χειραψία

Πλένω τα χέρια μου με σαπούνι (είτε πριν είτε μετά την εξέταση)

Κατά την εξέταση, αποκαλύπτω μόνο το μέρος του σώματος που πρόκειται να εξετάσω, για την ακρίβειαι ζητάω από τον ασθενή να το αποκαλύψει ο ίδιος. (Σε κάποια άλλη χώρα, υπάρχει παραλλαγή: πιάνει ο γιατρός το σεντόνι από τη μια γωνία και με μια ημικυκλική κίνηση με το κυρτό προς τον ουρανό, αποκαλύπτεται ο ανήμπορος ασθενής με τη γύμνια του, τον καθετήρα του και όλη τη δυστυχία του…)

Μετά την εξέταση, εξηγώ στον ασθενή περίπου τι φαντάζομαι ότι έχει. Προσοχή. ΔΕΝ χρησιμοποιώ ιατρική ορολογία, απαγορεύεται αυστηρά. Δεν λέω «έχετε μια ήπια αριστερή ημιπάρεση, μάλλον πάθατε ισχαιμικό έμφρακτο δεξιού ημισφαιρίου», αλλά λέω «το αριστερό χέρι και πόδι σας είναι πράγματι λίγο αδύναμα, υποψιάζομαι πως κάποια αρτηρία που τρέφει με αίμα μια περιοχή του εγκεφάλου σας μπορεί να έχει βουλώσει».

Μετά εξηγώ τι εξετάσεις σκέφτομαι να ζητήσω.

Σε καμία περίπτωση δεν κλείνω την εξέταση αν δεν ρωτήσω τον ασθενή αν έχει καμιά απορία σε όλα αυτά που είπαμε ή αν θέλει να με ρωτήσει οτιδήποτε.

Τον χαιρετώ ξανά με χειραψία και με τη διαβεβαίωση ότι θα τα ξαναπούμε μόλις έχω τα αποτελέσματα.

     Μεταξύ 5ου και 6ου ασθενούς, υπάρχει διάλειμμα με μπουφέ (χάμπουργκερ και κόκα-κόλα, καθότι κατεβλήθησαν εξέταστρα 1100 USD)
     Αυτά, το σωτήριο έτος 2001 (κ. Σκούφαλε, μην βήχετε…).
     Η πλύση εγκεφάλου που έγινε τότε, άφησε πίσω της πολλά «κουσούρια». Σε ένα μικρό νοσοκομείο που ο ασθενής όλο και θα ξέρει κάποια αδελφή, κάποιον υπάλληλο κλπ, αποδεικνύεται ότι όχι μόνο κανείς δεν θα μας κοιτάει σαν χόμπιτ, αλλά έτσι κερδίζεται η απόλυτη εμπιστοσύνη και μπαίνουν οι βάσεις για τη θεραπεία και την επιτυχία της. Τώρα δεν θυμάμαι ποιος το είπε, αλλά «ο ασθενής δεν χρειάζεται μόνο τη σωστή δόση φαρμάκου αλλά και τη σωστή δόση γιατρού». Μπορεί πράγματι κάποιος να νομίζει ότι κάνουμε πλάκα, αλλά αυτός ΔΕΝ ΕΙΝΑΙ Ο ΑΣΘΕΝΗΣ...

Τα ίδια ισχύουν για τους συγγενείς του ασθενούς (πολύ περισσότερο όταν αυτός δεν είναι σε θέση να έχει την καλύτερη επικοινωνία μαζί μας λόγω της κατάστασής του).
Για παράδειγμα (γεγονός):
- Τι έχει, γιατρέ;
- Ένα τούμορ στο σιγμοειδές έχει, αυτό τώρα θα εξαιρεθεί και μετά θα δούμε την ιστοπαθολογική και μπορεί να χρειαστεί και κάποια θεραπεία…
- Αχ, γιατρέ, νά σαι καλά, κι εμείς νομίζαμε ότι έχει καρκίνο!