Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
ΠΦΥ -Εκπαίδευση => Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα => Μήνυμα ξεκίνησε από: Argirios Argiriou στις 2 Οκτωβρίου 2014, 22:00:38
-
Έχω μια κυρία 66 ετών που έρχεται μόνο λίγους μήνες στο Ιατρείο. Ο μπαμπάς της είχε Σ.Δ. ( τύπου 2 υποθέτω). Παίρνει μόνο T. Thyrohormone 0,1 1x1 και T. Lobivon 5 mg 1/2 x 1
Στις 10/06/2014 είχε τα παρακάτω αποτελέσματα:
fGlu 127 Kreat 0,75 Kolest 223 Trigl 242 HDL 43 sgpt 17,5 ALP 41 HCT 41,4 MCV 89,6 WBC 6,5 N 46 L 41,7 M 8,6 E 2,9 PLT 174 Urinsticka ua. T4 8,28 (5,1-14,1) TSH 0,97 (0,27 - 4,2) Ferrit 101
Προχθές κοιτάξαμε μόνο σάκχαρο νηστείας και γλυκοζυλιωμένη και είχε fGlu 117 και Hba1c 4,73 (4,8 - 6,1). Δυσκολεύτηκα να το πιστέψω και της είπα να πάει την επόμενη σε άλλο εργαστήριο για τις ίδιες εξετάσεις.
Το άλλο εργαστήριο της έβγαλε fGlu 120 και Hba1c 5,1
Πώς να το ερμηνεύσω;
-
Οι τιμές είναι αποδεκτές ως αποκλίσεις, νομίζω.
Σκέψου και το ενδεχόμενο συχνών υπογλυκαιμιών, περιπτώσεις στις οποίες η γλυκοζιλιωμένη καθίσταται αναξιόπιστη.
Όπως και το ενδεχόμενο να έχει αύξηση γλυκόζης μόνο τις τελευταίες μέρες (λόγω λήψης κάποιας ουσίας ή φαρμάκου), κάτι που ακόμη δεν πρόλαβε να μεταβάλει αισθητά την γλυκοζιλιωμένη
-
Μπορούμε να ψάξουμε για παράγοντα που επηρέασε το σάκχαρό της οξέως τις τελευταίες λίγες εβδομάδες (π.χ. φάρμακα που ξέχασε να αναφέρει, χρόνιες λοιμώξεις, Ca παγκρέατος). Τι μεταγευματικά σάκχαρα έχει; ´Εχει άλλα συμπτώματα;
-
H διαφορά στη γλυκοζυλιωμένη ανάμεσα στα δύο εργαστήρια εξηγείται μόνο εάν το ένα πέτυχε την κατώτερη τιμή της απόκλισης και το άλλο την ανώτερη τιμή της απόκλισης κατά τη μέτρηση και η πραγματικότητα είναι κάπου στη μέση.
Η σχέση της με το σάκχαρο είναι επίσης λογική, και μοιάζει χρόνια κατάσταση. Επειδή έχω πρόσφατο το θέμα με τους εξειδικεύμενους στο διαβήτη, θα αφήσω να σου απαντήσουν πρωτα οι εξειδικευμένοι που μας διαβάζουν.
Νομίζω ότι ένα ανάλογο ειχα θέσει χρόνια πριν στο forum....
-
Ομολογώ ότι το θέμα που έθεσε ο Αργύρης είναι πολύ ενδιαφέρον. Ας μου επιτραπεί να κάνω μερικές σκέψεις, παρότι δεν έχω καμία ιδιαίτερη σχέση με το διαβήτη - τουλάχιστο πιο ιδιαίτερη από το μέσο όρο.
Κατ' αρχάς θα ήθελα να δω μία καμπύλη σακχάρου στην ασθενή. Αν ήταν παθολογική, θα σκεφτόμουν επίσης να ζητήσω ινσουλίνη στα 0 και 30 λεπτά - επιπρόσθετα για να υπολογίσω το δείκτη ΗΟΜΑ (δεν έχει τεκμηριωθεί η αξία του, αλλά πιστεύω ότι είναι ένα καλό εργαλείο στην εκτίμηση της αντίστασης στην ινσουλίνη). Ινσουλινοπληθωρικότητα με ταυτόχρονη σχετικά χαμηλή αντίσταση στην ινσουλίνη μπορεί να συνοδεύεται από (μεταγευματικές, κυρίως) υπογλυκαιμίες στο αρχικό στάδιο του διαβήτη. Αν πράγματι μιλάμε για διαβήτη, γεγονός που δεν μπορεί να αποκλειστεί από τη φυσιολογική γλυκοζυλιωμένη, θα ερευνούσα τα αιτία διαβήτη προσφάτου ενάρξεως. Επίσης, σε ορισμένες περιπτώσεις, ένα φαινόμενο ανάλογο του dawn effect μπορεί να παρατηρηθεί σε προδιαβητικά στάδια.
Θα ήταν ευχής έργον να γίνει μία ωραία κουβέντα πάνω στο θέμα.
-
Προσωπικά , θα έκανα μια καμπύλη σακχάρου και ανάλλαγα με το αποτέλεσμα θα έπραττα.
Η HbA1c ΔΕΝ είναι διαγνωστικό κριτήριο στην Ελλάδα .
http://www.ede.gr/wp-content/uploads/2012/odigies.pdf (http://www.ede.gr/wp-content/uploads/2012/odigies.pdf) (σελ. 3 )
-
Προσωπικά , θα έκανα μια καμπύλη σακχάρου και ανάλλαγα με το αποτέλεσμα θα έπραττα.
Η HbA1c ΔΕΝ είναι διαγνωστικό κριτήριο στην Ελλάδα .
http://www.ede.gr/wp-content/uploads/2012/odigies.pdf (http://www.ede.gr/wp-content/uploads/2012/odigies.pdf) (σελ. 3 )
Ναι, καθότι το πρόβλημα με τη γλυκοζυλιωμένη είναι η συγκρισιμότητα (η οποία, από ότι φαίνεται, στη χώρα μας, έχει ακόμη δρόμο). Σε άλλα κράτη, η HbA1c έχει αρχίσει, με κάποιο δισταγμό, να λαμβάνεται υπόψη στη διάγνωση.
-
Σύμφωνα με τον ΠΟΥ η φυσιολογική τιμή γλυκόζης νηστείας εξακολουθεί να είναι το 126.
Άρα ας έχουμε στο μυαλό μας ότι πολύ απλά μπορεί να συζητάμε για νορμογλυκαιμικό άτομο.
Έτσι κι αλλιώς οι φυσιολογικές τιμές αποτελούν ένα στατιστικό μέγεθος.
Νομίζω πως θα έκανα καμπύλη και επανέλεγχο στο εξάμηνο.
-
Κατ'αρχην, οσον αφορα στην διαγνωση του διαβητη, οπως ειπαν και οι αλλοι συναδελφοι, καμπυλη σακχαρου 0-120' με 75γρ γλυκοζης.
Οσον αφορα στην τιμη της γλυκοζυλιωμενης, εάν αποδεικνυοταν διαβητικη, θα διερευνουσα την πιθανοτητα ψευδως χαμηλων τιμων γλυκοζυλιωμενης κατ'αρχην με ενα πιο προσεκτικο ιστορικο (κυριως φαρμακευτικο) και μια ηλεκτροφορηση αιμοσφαιρινης.
Δες κι εδω (http://www.ngsp.org/factors.asp).
-
Συγχωρέστε μου μία τοποθέτηση. Και λέω "συγχωρέστε", διότι δεν είμαι ειδικός ιατρός, γενικότερα, και σίγουρα ούτε εξειδικευμένος στον σακχαρώδη διαβήτη(ΣΔ) ή οπουδήποτε αλλού. Όταν, προ δεκαετίας, ξεκίνησα το ιατρείο μου (ιδιωτικό "άνευ ειδικότητας", για όσους δεν με γνωρίζουν από παλαιότερες ανακοινώσεις στο παρόν φόρουμ) οφείλω να ομολογήσω ότι βρέθηκα σε πρακτικό δίλημμα σχετικά με τη διαγνωστική διαδικασία του ΣΔ. Πολλά συγγράμματα και μελέτες, εμμονές των εργαστηριακών με την γλυκοζυλιωμένη, απαιτήσεις των ασθενών κ.ο.κ.
Αποφάσισα, λοιπόν, να απαντήσω στο ερώτημά μου με τον εξής απλό τρόπο. Πήρα και έκανα σύγκριση τιμών γλυκοζυλιωμένης, σακχάρου νηστείας και καμπύλης σακχάρου (ίδιου ασθενή πάντα) και μελέτησα την αξιοπιστία και την εγκυρότητα των δοκιμασιών. Ανεξάρτητα από το τι συμπεραίνουν όλα τα άρθρα, σχετικά με την γλυκοζυλιωμένη, αυτό που με ενδιέφερε ήταν το τι γίνεται με τα εργαστήρια της περιοχής μου και μόνο (αφού από αυτά, ως επί το πλείστον, θα λάμβανα απαντήσεις). Ύστερα έλαβα υπόψιν τους παράγοντες που επηρεάζουν την αξιοπιστία της γλυκοζυλιωμένης και είδα ότι ο πιο σημαντικός αρνητικός παράγοντας ήταν το σφάλμα ανάκλησης του ασθενή, ακούσιο ή/και εκούσιο.
Το αποτέλεσμα ήταν (και είναι, μιας και συνεχίζω να συλλέγω-μελετάω που και που δεδομένα της περιοχής μου) χαμηλή αξιοπιστία και εγκυρότητα της γλυκοζυλιωμένης έναντι της καμπύλης σακχάρου. Έτσι συνεχίζω να κάνω τη διάγνωση με οδηγό την καμπύλη. Για να μην παρεξηγηθώ, ΔΕΝ ΓΕΝΙΚΕΥΩ ΤΗΝ ΠΡΟΣΩΠΙΚΗ ΜΟΥ ΕΜΠΕΙΡΙΑ, απλά πιστεύω ότι, ως ιατρός, εκτός από τις γενικές οδηγίες (Quantitative Analysis) πρέπει να λαμβάνω σημαντικά υπόψιν την "υποκειμενική πραγματικότητα" του τόπου που δραστηριοποιούμαι (Qualitative Analysis).
Ευχαριστώ.
-
Πολυ καλα κανεις και δεν ασχολεισαι με την HbA1c στην διαγνωση του διαβητη. Ειναι πρακτικως αχρηστη στην Ελλαδα λογω ελλειψης πιστοποιημενων κατα NGSP εργαστηριων και προσωπικα δεν την στελνω ΠΟΤΕ και για κανενα λογο σε μη διεγνωσμενους διαβητικους.
-
Και εγω αποφευγω να στελνω γλυκοζυλιωμενη σε τακτικο ελεγχο ειτε για διαγνωση αφου διαγνωστικα στην Ελλαδα ειναι μη αποδεκτη (ακομη).(Εννοειται ομως πως βαση αυτης κινουμαι θεραπευτικα σε ηδη διεγνωσμενο διαβητικο).Η ασθενης ειναι σιγουρα IFG και εχει μια τιμη ανω των 126 (χρειαζονται 2 για διαγνωση ΣΔ).Επισης θα εξεταζα αν προηγηθηκε 8ωρη νηστεια.Δεδομενου παντως της ΙFG μαλλον θα της εστελνα και μια OGTT.Aν ηταν μονο IFG ή ΙFG+IGT θα συνιστουσα 3 μηνο διαιτα ,απωλεια βαρους και αυξηση σωματικης ασκησης και επανελεγχο σε 3μηνες με νεα γλυκοζη νηστειας και ενδεχομενως καμπύλη.Επίσης μου κανει καπως εντυπωση γιατι ασθενης 66 ετων παιρνει Lobivon (ως αντιυπερτασικη αγωγη-σε αυτη την ηλικια προσωπικα δε μου αρεσει καθολου-ή λογω καποιας ταχυκαρδιας οποτε καλο ειναι να ελεγχθει αφου παιρνει και θυροξινη).Καλο θα ειναι βεβαια αν ειχε και παλαιοτερες εξετασεις ωστε να φανει πχ αν ειναι IFG εδω και καιρο.
-
γιατι ασθενης 66 ετων παιρνει Lobivon (ως αντιυπερτασικη αγωγη-σε αυτη την ηλικια
Ας μη δαιμονοποιούμε τα πάντα.
Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών αυτών των ηλικιών που και μπορούν και ενδείκνυνται τέτοια φάρμακα.
-
γιατι ασθενης 66 ετων παιρνει Lobivon (ως αντιυπερτασικη αγωγη-σε αυτη την ηλικια
Ας μη δαιμονοποιούμε τα πάντα.
Υπάρχουν περιπτώσεις ασθενών αυτών των ηλικιών που και μπορούν και ενδείκνυνται τέτοια φάρμακα.
Δε δαιμονοποιησα τιποτα.Ουτε ειπα πως αυτη η κατηγορια φαρμακων ειναι μη αποδεκτη.Ομιλουμε για ενα περιστατικο ΣΥΓΚΕΚΡΙΜΕΝΟ,δηλ για ασθενη 66ετων που παιρνει ως μονοθεραπεια-θεωρησα για υπερταση αφου δεν παιρνει κατι αλλο-το συγκεκριμενο σκευασμα (σε δοση μαλιστα μισο δισκιο την ημερα).Προσωπικα και επειδη σε αυτη την ηλικια δεν ειναι η πρωτη μου επιλογη , εξεφρασα μια αποψη με πραγματικα αγνη διαθεση .Αν ειμαι ο μοναδικος εδω μεσα που ειχε αυτη την απορια,οκ,mea culpa.
-
Αν ειμαι ο μοναδικος εδω μεσα που ειχε αυτη την απορια,οκ,mea culpa.
Δεν είσαι ο μοναδικός.Για κάποιο λόγο συναντώ συχνά ηλικιωμενες γυναίκες που λαμβάνουν β αποκλειστες σαν αντί υπερτασικη αγωγή.Η συντριπτική πλειοψηφία αυτών δεν έχει κανένα σύμπτωμα όπως αίσθημα παλμων,στηθάγχη,καρδ. Ανεπάρκειας κτλ και δεν έχει επισκέπτει πότε καρδιολόγο.Από ότι έχω αντιληφθεί κάποια στιγμή ,κάπου,κάποιος της το έδωσε σαν πρώτη αγωγή και συνεχίζει ες αει να το παίρνει.Δυσκολευομαι να πιστέψω ότι είναι τυχαίο γεγονός και συμβαίνει μόνο σε εμένα.
-
´Οπως είχε σχολιάσει κάποτε ο συνάδελφος Ζαχαριάδης, η νεμπιβολόλη δεν είναι και η πλέον ευνοϊκή ως προς το μεταβολισμό του σακχάρου. Εδώ θα σκεφτόμουν, αν έπρεπε για κάποιο λόγο να πάρει β-blocker, να έδινα καρβεδιλόλη (θετικό προφίλ ως προς τη γλυκόζη) ή μπισοπρολόλη (ουδέτερο προφίλ). Αν δε χρειαζόταν β-blocker, ένας αναστολέας ΜΕΑ (ιδιαίτερα ραμιπρίλη) θα ήταν προτιμότερος. Σε περίπτωση δυσανεξίας λόγω βήχα, η τελμισαρτάνη θα αποτελούσε μία καλή εναλλακτική λύση (απο μόνη της κατεβάζει την HbA1c 0,3%).
-
Σε γυναίκα που παίρνει θυροξίνη και β-blocker, και που έχει ιστορικό διαβήτη & κάνει αυξημένες τιμές σακχάρου νηστείας, ως μη εξειδικευμένος στο διαβήτη, εγώ, θα έστελνα Anti-TPO & Anti-TG και μια καμπύλη γλυκόζης (ξέροντας ότι η καμπύλη γλυκόζης θα έχει μόνο την τιμή νηστείας παθολογική).
Μένει να μας πει ο Αργύρης τι έκανε....
-
Παιδιά αυτή την ασθενή την έχω δει συνολικά 3 φορές.
1 φορά τον Ιούνιο (έπαιρνε ήδη τα φάρμακα που ανέφερα και ήθελε να κάνει ένα αιματολογικό check-up μέσω ΕΟΠΥΥ ) και 2 φορές τις τελευταίες μέρες. Την τελευταία φορά (ήρθε σφήνα όπως και άλλοι) γινόταν τέτοιος πανικός στο Ιατρείο που το μόνο που προλάβαμε ήταν να μου δείξει, στο όρθιο μέσα στην αναμονή του Ιατρείου, το σάκχαρο νηστείας και την γλυκοζυλιωμένη από το δεύτερο εργαστήριο ( αυτές που έγραψα στο αρχικό post).
Την καθησύχασα και τις είπα ότι θα την φωνάξω σε καμιά εβδομάδα όταν θα ηρεμήσουν τα πράγματα στο Ιατρείο (η αρχή του μήνα του μήνα είναι πάντα πολυάσχολη λόγω ΕΟΠΥΥ).
Το μόνο που έκανα από τότε ήταν να το συζητήσω μαζί σας. Και δεν το μετανιώνω. Πήρα καλές ιδέες.