Forum Πρωτοβάθμιας Φροντίδας Υγείας
ΠΦΥ -Εκπαίδευση => Συζητήσεις πάνω σε ιατρικά θέματα => Μήνυμα ξεκίνησε από: flone στις 6 Ιανουαρίου 2009, 22:20:25
-
Άνδρας 45 ετών προσέρχεται στα Επείγοντα στις 11 το βράδυ με πόνο στο αριστερό μάτι και μικρή βλεφαρόπτωση αριστερά. Τα συμπτώματα ξεκίνησαν πριν 15 λεπτά. Ο πόνος είναι πολύ δυνατός (‘σαν να υπάρχει κάτι πίσω από το μάτι που πάει να μου το βγάλει’) και ο ασθενής δεν μπορεί να κάτσει ή να ξαπλώσει και βηματίζει πέρα-δώθε στο ιατρείο έχοντας το χέρι πάνω στο μάτι του. Παρατηρείτε κατά την εξέταση ότι το αριστερό μάτι είναι κόκκινο και δακρύζει και το δέρμα γύρω του (μέτωπο και μάγουλο) είναι κόκκινο και οιδηματώδες. Σας λέει ότι το ίδιο συμβαίνει κάθε βράδυ στις 11 εδώ και 20 μέρες, παίρνει 1 Depon και περνάει σε 1 ώρα και κάτι, αλλά απόψε αποφάσισε να έρθει στο Νοσοκομείο για να βγάλει μια άκρη γιατί δεν αντέχει άλλο. Η πρώτη κίνηση που κάνετε είναι:
Α) να του δώσετε 1 tabl Depon
Β) να κάνετε νευρολογική εξέταση
Γ) να ζητήσετε επειγόντως αξονική εγκεφάλου
Δ) να δώσετε οξυγόνο
Ε) να δώσετε i.v. Egicalm
Ο κύριος Κώστας είναι 63 ετών και έρχεται το βράδυ στα επείγοντα γιατί λίγη ώρα πριν είχε νιώσει ένα ‘μούδιασμα’ στο αριστερό χέρι. Λίγο πριν είχε μαλώσει με τη γυναίκα του γιατί ξέχασε να του αγοράσει τα φάρμακα για την πίεση, σήμερα που αυτός είχε πάει στη Θεσσαλονίκη για να δει τον αδελφό του που έκανε μπαλονάκι στην καρδιά. Είναι πολύ αναστατωμένος και νευρικός και, πάνω στην κουβέντα, σας λέει ότι δυο βδομάδες πριν είχε χάσει την όρασή του από το δεξί μάτι. Συγκεκριμένα, λέει ότι είχε νιώσει ένα ‘πέπλο ομίχλης’ να κατεβαίνει από πάνω προς τα κάτω στο πεδίο του δεξιού ματιού και σε πολύ λίγο το μάτι δεν έβλεπε καθόλου. Λίγα λεπτά μετά, η όραση είχε αποκατασταθεί πλήρως. Τον εξετάζετε νευρολογικά και δεν βρίσκετε τίποτα. Η πίεση είναι 170/95 και ο σφυγμός ρυθμικός. Τι σκέφτεστε να κάνετε σαν πρώτη κίνηση:
A) Να δώσετε έκτακτη αγωγή για να αντιμετωπίσετε την υπερτασική κρίση
Β) Να ζητήσετε επειγόντως οφθαλμολογική εξέταση
Γ) Να τον στείλετε σπίτι και να του πείτε να φροντίσει να εξεταστεί από νευρολόγο και ψυχίατρο
Δ) Να ακούσετε με τον κώδωνα του στηθοσκοπίου τη (δε) καρωτίδα
Ε) Να του βάλετε monitor καρδιακού ρυθμού για 2 ώρες στη βραχεία.
-
Το πρώτο μου κάνει για αθροιστική κεφαλαλγία(cluster).Σε πρώτη φάση θα του έβαζα οξυγόνο στα 6-8 λτ/λεπτό
Το δεύτερο θυμίζει Amaurosis fugax...έλεγχος για στένωση καρωτίδων και πιθανή AF...θα ένιωθα πιο άνετα αν τον έβλεπε και κανας νευρολόγος και ας ζητούσε αυτός παραπάνω
-
Άνδρας 45 ετών προσέρχεται στα Επείγοντα στις 11 το βράδυ με πόνο στο αριστερό μάτι και μικρή βλεφαρόπτωση αριστερά. Τα συμπτώματα ξεκίνησαν πριν 15 λεπτά. Ο πόνος είναι πολύ δυνατός (‘σαν να υπάρχει κάτι πίσω από το μάτι που πάει να μου το βγάλει’) και ο ασθενής δεν μπορεί να κάτσει ή να ξαπλώσει και βηματίζει πέρα-δώθε στο ιατρείο έχοντας το χέρι πάνω στο μάτι του. Παρατηρείτε κατά την εξέταση ότι το αριστερό μάτι είναι κόκκινο και δακρύζει και το δέρμα γύρω του (μέτωπο και μάγουλο) είναι κόκκινο και οιδηματώδες. Σας λέει ότι το ίδιο συμβαίνει κάθε βράδυ στις 11 εδώ και 20 μέρες, παίρνει 1 Depon και περνάει σε 1 ώρα και κάτι, αλλά απόψε αποφάσισε να έρθει στο Νοσοκομείο για να βγάλει μια άκρη γιατί δεν αντέχει άλλο. Η πρώτη κίνηση που κάνετε είναι:
The International Classification of Headache Disorders
2nd Edition (Cephalalgia, Vol. 24 Suppl. 1, 2004):
3.1 Κεφαλαλγία cluster
Α. Τουλάχιστο 5 επεισόδια που πληρούν τα Β-D
B. Έντονος ή πολύ έντονος μονόπλευρος κογχικός, υπερκόγχιος και/ή κροταφικός πόνος, διάρκειας 15-180 mins (χωρίς θεραπεία)
C. Ο πόνος συνοδεύεται από τουλάχιστον 1 από τα παρακάτω
1. ομόπλευρη συμφόρηση επιπεφυκότα και/ή δακρύρροια
2. ομόπλευρη ρινική συμφόρηση και/ή ρινόρροια
3. ομόπλευρο οίδημα βλεφάρου
4. ομόπλευρη μετωπιαία και προσωπική υπεριδρωσία
5. ομόπλευρη μύση και/ή βλεφαρόπτωση
6. αίσθημα ανησυχίας ή διέγερσης
D. Συχνότητα από 1 επεισόδιο μέρα παρά μέρα μέχρι 8 τη μέρα
E. Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή
Τα επεισόδια συνήθως εμφανίζονται σε σειρές (αθροίζονται στο χρόνο, 'αθροιστική' κεφαλαλγία) που λέγονται περίοδοι cluster και διαρκούν από εβδομάδες έως μήνες, χωριζόμενες από περιόδους υφέσεων που διαρκούν από μήνες έως χρόνια. 10-15% των ασθενών έχουν χρόνια συμπτώματα χωρίς υφέσεις. 27% των ασθενών είχαν μόνο μία περίοδο cluster.
Ο πόνος σχεδόν πάντα εμφανίζεται στην ίδια πλευρά κατά τη διάρκεια της ίδιας περιόδου cluster. Στα χειρότερα επεισόδια, ο πόνος είναι διαξιφιστικός (‘σαν ένα μαχαίρι να πάει να μου βγάλει το μάτι’). Οι ασθενείς δεν μπορούν να μείνουν ξαπλωμένοι και χαρακτηριστικά περπατάνε συνέχεια μέσα στο δωμάτιο.
Ο επιπολασμός είναι 3-4 φορές μεγαλύτερος στους άντρες (ηλικία έναρξης 20-40)
Το πρώτο μου κάνει για αθροιστική κεφαλαλγία(cluster).Σε πρώτη φάση θα του έβαζα οξυγόνο στα 6-8 λτ/λεπτό
Ναι.
Προφανώς δεν του 'περνάει' με το depon, απλά περνάει η κρίση μόνη της, αφού έχει χρονικά όρια.
Επίσης στην οξεία φάση sumatriptan s.c. ή nasal spray.
Για την προφύλαξη, verapamil (+/- p.o. κορτικοειδή) ή λίθιο.
Για την πρώτη διάγνωση, MRI για διερεύνση παραεφιππιακής περιοχής.
-
Ο κύριος Κώστας είναι 63 ετών και έρχεται το βράδυ στα επείγοντα γιατί λίγη ώρα πριν είχε νιώσει ένα ‘μούδιασμα’ στο αριστερό χέρι. Λίγο πριν είχε μαλώσει με τη γυναίκα του γιατί ξέχασε να του αγοράσει τα φάρμακα για την πίεση, σήμερα που αυτός είχε πάει στη Θεσσαλονίκη για να δει τον αδελφό του που έκανε μπαλονάκι στην καρδιά. Είναι πολύ αναστατωμένος και νευρικός και, πάνω στην κουβέντα, σας λέει ότι δυο βδομάδες πριν είχε χάσει την όρασή του από το δεξί μάτι. Συγκεκριμένα, λέει ότι είχε νιώσει ένα ‘πέπλο ομίχλης’ να κατεβαίνει από πάνω προς τα κάτω στο πεδίο του δεξιού ματιού και σε πολύ λίγο το μάτι δεν έβλεπε καθόλου. Λίγα λεπτά μετά, η όραση είχε αποκατασταθεί πλήρως. Τον εξετάζετε νευρολογικά και δεν βρίσκετε τίποτα. Η πίεση είναι 170/95 και ο σφυγμός ρυθμικός. Τι σκέφτεστε να κάνετε σαν πρώτη κίνηση:
Το δεύτερο θυμίζει Amaurosis fugax...έλεγχος για στένωση καρωτίδων και πιθανή AF...θα ένιωθα πιο άνετα αν τον έβλεπε και κανας νευρολόγος και ας ζητούσε αυτός παραπάνω
Ναι, amaurosis fugax, είναι πιθανώς αυτό που έπαθε ο κ. Κώστας. Ο πειρασμός να αποδώσουμε το 'μούδιασμα' στο αριστερό χέρι σε νου-φου-δου (αδόκιμη διάγνωση), αφού ο αδελφός του είναι άρρωστος και ο ίδιος τσακώθηκε με τη γυναίκα του, είναι μεγάλος, και άν δεν μας έλεγε για το μάτι θα είχαμε πρόβλημα. Είναι πολύ πιθανό ο κ. Κώστας να κάνει δεύτερο επεισόδιο από τη δεξιά καρωτίδα μέσα σε 15 μέρες. Στην περίπτωση αυτή, αποτελεί ΕΠΕΙΓΟΝ περιστατικό. Ο ασθενής αυτός δεν έπαθε 'ελαφρύ' εγκεφαλικό, τα 'ελαφριά' ή 'ψιλά' ή όπως αλλιώς εγκεφαλικά μπορεί να είναι προάγγελοι της ημιπληγίας. Η δεξιά καρωτίδα του κ. Κώστα (και το δεξί ημισφαίριο) μπορεί να είναι σε άμεσο κίνδυνο. Δεν έχουμε την πολυτέλεια να τον παραπέμψουμε σε Νευρολόγο αύριο ή την άλλη βδομάδα. Είτε ακούσουμε φύσημα στη δεξιά καρωτίδα είτε όχι, πρέπει να κάνει τρίπλεξ εδώ και τώρα. Έστω και σε ιδιώτη. Αν αυτό δεν είναι δυνατό, να διακομιστεί επειγόντως σε Νοσοκομείο με Νευρολογική Κλινική (καλή τύχη στη...'συνεννόηση'), αν ατυχήσει κι εδώ, να μπει εισαγωγή, CT το συντομότερο, ασπιρίνη και τριπλεξ, όπου είναι πιο κοντά.
Επίσης, είναι λάθος να πειράξουμε την πίεση, εκτός κι αν υπάρχουν άλλοι λόγοι (π.χ. καρδιολογικοί).
Αντίθετα, ο κίνδυνος επανάληψης επεισοδίου από ΚΜ είναι ομοιόμορφα κατανεμημένος στο χρόνο και η διερεύνηση μπορεί να γίνει και σε δεύτερο χρόνο.
Όπως είπε κάποιος, 'Η καρωτίδα είναι μια ευγενική κυρία που πριν έρθει στο σπίτι μας μάς παίρνει τηλέφωνο'.
Το μήνυμα είναι, να απαντάμε όλα τα τηλέφωνα.
-
Ο κυρ-Γιάννης, γυρνώντας ένα μεσημέρι από το ΚΑΠΗ, περνάει από το σπίτι σας και σας λέει ότι εδώ και ένα μήνα νιώθει έναν ακαθόριστο βαθύ πόνο στους ώμους και τους γοφούς, που τον δυσκολεύει στις κινήσεις με τα χέρια και στο περπάτημα, δεν έχει όρεξη για φαγητό και έχει χάσει βάρος, και το τελευταίο δεκαήμερο έχει έναν πονοκέφαλο δεξιά, που είναι πιο δυνατός το βράδυ και δεν περνάει με τα παυσίπονα. Επίσης, καμιά φορά όταν τρώει πονάει το σαγόνι του και αναγκάζεται να σταματήσει το μάσημα για να του περάσει. Ρωτάει αν πρέπει να κάνει τίποτε εξετάσεις. Εσείς λέτε στον κυρ-Γιάννη να κάνει
Α) γαστροσκόπηση
Β) μυογράφημα
Γ) CPK, LDH, αλδολάση
Δ) καρκινικούς δείκτες
Ε) ΤΚΕ, CRP
Ο κύριος Νικολαΐδης είναι γνωστός ασθενής του υπερτασιολογικού ιατρείου και των επειγόντων. Είναι 71 ετών, παίρνει κατά καιρούς διάφορα σχήματα αντιυπερτασικών, αλλά δεν ρυθμίζεται καλά. Σας τον φέρνουνε ένα απόγευμα με επεισόδιο αριστερής ημιπάρεσης. Το έλλειμμα είναι της ίδιας βαρύτητας στο χέρι και το πόδι, δεν έχει διαταραχές επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητας, ενώ το δεξί βλέφαρο είναι πεσμένο και το δεξί μάτι είναι στραμμένο προς τα κάτω και έξω. Η αξονική είναι φυσιολογική. Η δεύτερη αξονική 48 ώρες μετά, ενώ έχει βελτιωθεί κάπως το κλινικό έλλειμμα, πάλι δεν δείχνει τίποτα. Ποια είναι εξέταση που θα σας βοηθήσει περισσότερο στην αιτιολογική διερεύνηση του επεισοδίου:
A. H μαγνητική τομογραφία εγκεφάλου
B. Η ‘κλασσική’ αγγειογραφία (DSA)
C. To triplex καρωτίδων
D. Το διοισοφάγειο υπερηχοκαρδιογράφημα
E. Το holter καρδιακού ρυθμού.
-
1.θα έλεγα πως χρειάζομαι σε πρώτη φάση μια ΤΚΕ λόγω κροταφικής αγγείτιδας
2.με προβλημάτισε κάπως...θα ζητούσα πάντως μια μαγνητική ...Περιμένω την απάντηση με πιο πολλά στοιχεία και με ιδιάιτερο ενδιαφέρον(διευκρίνηση:δεν αναέρεται τραυματισμόσ ή πιθανότητα αμβλέος τραύματος στις καρωτίδες?0
Υ.Γ.:ωραία περιστατικά...ευχαριστούμε!
-
Ο κυρ-Γιάννης, γυρνώντας ένα μεσημέρι από το ΚΑΠΗ, περνάει από το σπίτι σας και σας λέει ότι εδώ και ένα μήνα νιώθει έναν ακαθόριστο βαθύ πόνο στους ώμους και τους γοφούς, που τον δυσκολεύει στις κινήσεις με τα χέρια και στο περπάτημα, δεν έχει όρεξη για φαγητό και έχει χάσει βάρος, και το τελευταίο δεκαήμερο έχει έναν πονοκέφαλο δεξιά, που είναι πιο δυνατός το βράδυ και δεν περνάει με τα παυσίπονα. Επίσης, καμιά φορά όταν τρώει πονάει το σαγόνι του και αναγκάζεται να σταματήσει το μάσημα για να του περάσει. Ρωτάει αν πρέπει να κάνει τίποτε εξετάσεις. Εσείς λέτε στον κυρ-Γιάννη να κάνει
1.θα έλεγα πως χρειάζομαι σε πρώτη φάση μια ΤΚΕ λόγω κροταφικής αγγείτιδας
Κανόνας απαράβατος: κάθε κεφαλαλγία πρόσφατης έναρξης (με οποιαδήποτε χαρακτηριστικά) σε ηλικιωμένο ασθενή θεωρείται γιγαντοκυτταρική αρηριίτιδα (GCA) μέχρι να αποδειχτεί ότι δεν είναι
Ο κυρ-Γιάννης πιθανώς πάσχει από το σύμπλεγμα GCA-PMR (polymyalgia rheumatica, ρευματική πολυμυαλγία). Χαρακτηριστικό το σύμπτωμα 'jaw claudication' (που δεν ξέρω πώς ακριβώς το μεταφράζουμε στα ελληνικά).
Υπάρχει περίπτωση να μας πούνε από το Μικροβιολογικό ότι η ΤΚΕ δεν είναι επείγουσα εξέταση και δεν την κάνουνε τα μεσάνυχτα.
Εννοείται ότι είναι, αφού ο μεγαλύτερος κίνδυνος είναι η μονόφθαλμη ή και άμφω τύφλωση από ισχαιμική οπτικοπάθεια.
Πόσες ΤΚΕ αξίζει να βγούν φυσιολογικές για να σωθεί το μάτι ενός ασθενούς?
Προφανως, αν ο κυρ-Γιάννης έχει μυοσίτιδα ή CA πεπτικού, δεν είναι απαραίτητο να το διαγνώσουμε στην εξώπορτα του σπιτιού μας, αλλά η ΤΚΕ και CRP πρέπει να γίνουν ΤΩΡΑ.
-
Ο κύριος Νικολαΐδης είναι γνωστός ασθενής του υπερτασιολογικού ιατρείου και των επειγόντων. Είναι 71 ετών, παίρνει κατά καιρούς διάφορα σχήματα αντιυπερτασικών, αλλά δεν ρυθμίζεται καλά. Σας τον φέρνουνε ένα απόγευμα με επεισόδιο αριστερής ημιπάρεσης. Το έλλειμμα είναι της ίδιας βαρύτητας στο χέρι και το πόδι, δεν έχει διαταραχές επιπολής και εν τω βάθει αισθητικότητας, ενώ το δεξί βλέφαρο είναι πεσμένο και το δεξί μάτι είναι στραμμένο προς τα κάτω και έξω. Η αξονική είναι φυσιολογική. Η δεύτερη αξονική 48 ώρες μετά, ενώ έχει βελτιωθεί κάπως το κλινικό έλλειμμα, πάλι δεν δείχνει τίποτα. Ποια είναι εξέταση που θα σας βοηθήσει περισσότερο στην αιτιολογική διερεύνηση του επεισοδίου;
2.με προβλημάτισε κάπως...θα ζητούσα πάντως μια μαγνητική ...(διευκρίνηση:δεν αναέρεται τραυματισμόσ ή πιθανότητα αμβλέος τραύματος στις καρωτίδες?
Σε βλεραφόπτωση, πριν πάμε σε μυασθένειες και άλλα σπάνια, σκεφτόμαστε δυο πράγματα: Horner (όχι, δεν υπάρχει τραυματισμός στις καρωτίδες ;)) και κοινό κινητικό. Στην περίπτωση του κου Νικολαΐδη φαίνεται πως ισχύει το δεύτερο, αφού το μάτι είναι στραμμένο προς τα έξω και κάτω (δηλ. δρουν unopposed το απαγωγό και το τροχιλιακό). Το σημείο που ψάχνουμε είναι στο στέλεχος, συγκεκριμένα στο μεσεγκέφαλο, όπου οι ίνες του ΙΙΙν. συναντούν εξερχόμενες την (αχίαστη ακόμα) πυραμιδική οδό. Πρόκειται για το σ. Weber (ΙΙΙν. από τη μια πλευρά και ημιπάρεση από την άλλη).
Αφού δεν έχουμε άλλα σημεία προσβολής της οπίσθιας εγκεφαλικής ή της βασικής, είναι πιθανό να πρόκειται για διατιτραίνοντα κλάδο (νόσος μικρών αγγείων, small vessel disease, SVD). H SVD εκδηλώνεται κλινικά με μικρά εν τω βάθει έμφρακτα και απεικονιστικά με lacunes που μπορεί να μην είχαν κλινική εκδήλωση ('έκανε αξονική και μας είπαν ότι έχει περάσει και δυο εγκεφαλικά') ή διάχυτη προσβολή της λευκής ουσίας ('ισχαιμική λευκοεγκεφαλοπάθεια, λευκοαραίωση', που μπορεί να μεταφράζεται κλινικά σε αγγειακή άνοια ή, σε σοβαρές καταστάσεις, άτυπο εξωπυραμιδικό σύνδρομο). Ως κύρια αίτια της SVD θεωρούνται -εκτός από την ηλικία- η ΑΥ και ο ΣΔ. Η ελάττωση του σχετικού κινδύνου για stroke (κάθε τύπου) από τη σωστή ρύθμιση της ΑΠ ισοδυναμεί με την αντίστοιχη που προσφέρουν τα αντιαιμοπεταλιακά (για ισχαιμικά).
Η απάντηση είναι η MRI εγκεφάλου, που εκτός από το εν λόγω έμρακτο θα μας δείξει και άλλα στοιχεία, σαν κι αυτά που αναφέρονται πιο πάνω.
Ο κ. Νικολαΐδης είναι 'δύσκολος' υπερτασικός που φαίνεται ότι έρχεται αρκετές φορές στα επείγοντα για 'πίεση', αφού αυτή μάλλον δεν ρυθμίζεται σωστά.
-
Η Αγγελική είναι 32 χρόνων, είχε 4 ανεξήγητες αποβολές στο παρελθόν, αλλά τώρα όλα πήγαν καλά, εκτός από μια μικρή αύξηση της πίεσης (150-95 mmHg) τους τελευταίους 2 μήνες της κύησης, για την οποία την παρακολουθούσε τακτικά ο γυναικολόγος της. Καμιά φορά το stick ούρων έδειχνε πρωτεϊνουρία και στην τελευταία γενική αίματος είχαν πέσει λίγο τα αιμοπετάλια. Γέννησε προχθές ένα υγιέστατο κοριτσάκι και τώρα έχει πονοκέφαλο, κάνει εμετούς, τα μπερδεύει λίγο και όταν σας φωνάζει ο εφημερεύων OB/GYN να τη δείτε, κάνει μπροστά σας μια γενικευμένη επιληπτική κρίση, που περνάει μόνη της σε 2 λεπτά και ακολουθεί μετακριτικό stupor. Η πίεση είναι 180-110mmHg και η θερμοκρασία 37.1. Τι οδηγία δίνετε στο συνάδελφο;
Α) να εξετάσει αμέσως ούρα για πρωτεϊνουρία
Β) να δώσει Epanutin ή Depakine i.v.
Γ) να δώσει θειικό μαγνήσιο i.v. χωρίς να περιμένει αποτελέσματα εξετάσεων
Δ) να ζητήσει επειγόντως οφθαλμολογική εξέταση
Ε) να σας ειδοποιήσει όταν συνέλθει η Αγγελική από τη μετακριτική φάση για να την εξετάσετε νευρολογικά
Η Κατερίνα είναι 23 ετών και υποφέρει από πονοκεφάλους (περίπου 2-3 φορές το μήνα) εδώ και 2 χρόνια. Την φέρνει το ασθενοφόρο με τη σειρήνα και η μητέρα της ορμάει πάνω σας λέγοντας ότι η κόρη της έπαθε εγκεφαλικό. Όταν εξετάζετε την Κατερίνα, βλέπετε ότι είναι λίγο υπνηλική, παραπονιέται για έντονο πονοκέφαλο δεξιά μετωποκροταφικά, δεν έχει εστιακή σημειολογία ούτε αυχενική δυσκαμψία και είναι πλήρως προσανατολισμένη. Σας λέει ότι περίπου μισή ώρα πριν είχε παραλύσει το αριστερό χέρι και πόδι για 10 λεπτά, ενώ συγχρόνως έβλεπε στα αριστερά κάτι φωτεινές γραμμές ‘ζιγκ-ζαγκ’. Λίγο μετά αρχίζει να κάνει εμετούς και έχει τα μάτια κλειστά, γιατί την ενοχλεί το φως. Συνήθως είχε ναυτία όταν πονούσε το κεφάλι και κλεινόταν στο δωμάτιό της μέχρι να περάσει ο πόνος. Την βάζετε μέσα, κάνετε αξονική (φυσιολογική), ο πόνος έχει περάσει την άλλη μέρα το πρωί, και την στέλνετε για μαγνητική (φυσιολογική) και triplex καρωτίδων (φυσιολογικό). Ποια είναι η πιο σημαντική οδηγία που της δίνετε όταν παίρνει εξιτήριο, αφού της εξηγήσετε την πιθανότερη διάγνωση:
A. Να κλείσει ραντεβού στο νευρολογικό ιατρείο
B. Να παίρνει ασπιρίνη 100mg για 6 μήνες
C. Να εξεταστεί από καρδιολόγο το συντομότερο δυνατό
D. Να κάνει μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου
E. Να μην πάρει τα επόμενα χρόνια αντισυλληπτικά
-
Για την Αγγελική νομίζω ότι πρόκειται για υπερτασική νόσο εγκυμοσύνης, η οποία εξελίχθηκε σε εκλαμψία. Η ζωή της είναι σε κίνδυνο.Η αντιμετώπιση περιλαμβάνει αντιμετώπιση των σπασμών και ρύθμιση της πίεσης.Ταυτόχρονα πρέπει να γίνει έλεγχος για διάχυτη ενδαγγειακή πήξη. Την αγωγή δεν τη θυμόμουνα και τη διάβασα οπότε την αφήνω.
Για την κατερίνα μου φαίνεται για ημιπληγική ημικρανία .Από τη στιγμή που ο απεικονιστικός έλεγχος είναι φυσιολοκός η σύστασή μου θα ήταν να κλείσει ραντεβού στο εξωτερικό νευρολογικό ιατρείο. Η ημικρανία είναι μια χρόνἶα νόσος με μεγάλη επιβάρυνση στην ποιότητα της ζωής των πάσχόντων και πρέπει να αντιμετωπιστεί ως τέτοια.Επίσης η μικρή μου εμπειρία δείχνει ότι η θεραπευτική προσέγγιση πρέπει να εξατομικευτεί. Πολλή σημαντική επίσης και η συνοσηρότητα με αγχώδη και καταθλιπτική συνδρομή.
Υ.Γ. Όσο μπορείς συνέχισε να μας τσιγκλάς γιατί αν σε όλη τη ΓΙ ισχύει ο κανόνας της αυτοεκπαίδευσης,στα ζητήματα της νευρολογίας η κατάσταση πιάνει πἀτο!!!
-
1.αν η Αγγελική δεν είχε γεννήσει θα έλεγα πως ειχε εκλαμψία.Βέβαια ο τοκετός είναι και η οριστική θεραπεία αυτής οπότε δε μου κάνει.Μπορεί να είχε σύνδρομο HELLP.Δεν αποκλείω κάποια θρομβωτική κατάσταση ειδικά λόγω προηγουμένων αποβολών και ίσως κάποιο αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο.Θα περίμενα να περάσει η μεθακριτική φάση,θα την εξέταζα νευρολογικά και θα έβλεπα.
ΥΓ:δεν ξέρω αν κολλάει και καμμία εμβολή αμνιακού...
2.φαίνεται να κάνει ημικρανίες.Θα της έλεγα απλά να μην πάρει αντισυληπτικά τα επόμενα χρόναι (ως triger factors)
-
Αυτό που λες για τον τοκετό είναι έτσι . Νομίζω όμως ότι ο τοκετός παρότι αποτελεί το κομβικό σημειο της θεραπείας δεν αποκλείει την εκλαμψία.Πάντως δεν είμαι σίγουρος.Η εμπειρία μου είναι ανύπαρκτη. Η κλινική εικόνα ταιριάζει.
-
Μήπως έχουμε καμια εγκεφαλική αιμορραγία μετά από ένα εργώδη φυσιολογικό τοκετό;
Α) να εξετάσει αμέσως ούρα για πρωτεϊνουρία
Μάλλον δεν θα βοηθούσε
Β) να δώσει Epanutin ή Depakine i.v.
Εφόσον δεν κάνει status, δεν έχει ιστορικό, δεν έχουμε ακόμη μια αιτία, μπορεί να θηλάζει, θα το άφηνα μονο σε επανάληψη των κρίσεων
Γ) να δώσει θειικό μαγνήσιο i.v. χωρίς να περιμένει αποτελέσματα εξετάσεων
Αυτό δεν έχω καταλάβει την λογική του;
Δ) να ζητήσει επειγόντως οφθαλμολογική εξέταση
Αυτό θα μπορούσε να μας δείξει εάν υπάρχει αυξημένη ενδοκράνια πίεση αλλά στην κατάσταση που βρίσκεται τι οφθαλμολογική εξέταση μπορείς να κάνεις;
Ε) να σας ειδοποιήσει όταν συνέλθει η Αγγελική από τη μετακριτική φάση για να την εξετάσετε νευρολογικά
Αυτό είναι μια καλή ιδέα, αλλά γιατί δεν κάνουμε και μια CT εγκεφάλου εάν έχουμε την δυνατότητα όσο είναι ακόμη ήσυχη; Ίσως βέβαια να είναι λίγο νωρίς ακόμη...
Για την κατερίνα, εκτός των αντισυλληπτικών ίσως θα έπρεπε να βρει και κάποιο ποιο "συναισθηματικό" γκόμενο...
-
Γ) να δώσει θειικό μαγνήσιο i.v. χωρίς να περιμένει αποτελέσματα εξετάσεων
Αυτό δεν έχω καταλάβει την λογική του;
Για την κατερίνα, εκτός των αντισυλληπτικών ίσως θα έπρεπε να βρει και κάποιο ποιο "συναισθηματικό" γκόμενο...
Intravenous magnesium sulfate is indicated for immediate control of life-threatening convulsions in the treatment of severe toxemias (pre-eclampsia and eclampsia) of pregnancy and in the treatment of acute nephritis in children.
http://www.rxlist.com/magnesium-sulfate-drug.htm
References 1. The Eclampsia Trial Collaborative Group. Which anticonvulsant for women with eclampsia? Evidence from the Collaborative Eclampsia Trial. Lancet 345, 1455-1463. 1995.2. Duley L and Henderson-Smart D. Magnesium sulphate versus diazepam for eclampsia. The Cochrane Database of Systematic Reviews 4 [CD000127. DOI: 10.1002/14651858.CD000127]. 2003.
Δεν φαίνεται πάντως να του αξίζει του ανθρώπου τέτοια...πεθερά!
-
Άρα μιλάμε για εκλαμψία μετά τον τοκετό; Δεν περίμενα να συμβεί 2 μέρες μετά, διάβασα όμως ότι μπορεί να συμβεί μέχρι και 10 ημέρες μετά.
Άρα έχουμε περισσότερες των μια απαντήσεων σωστές;
-
Άρα μιλάμε για εκλαμψία μετά τον τοκετό; Δεν περίμενα να συμβεί 2 μέρες μετά, διάβασα όμως ότι μπορεί να συμβεί μέχρι και 10 ημέρες μετά.
Άρα έχουμε περισσότερες των μια απαντήσεων σωστές;
Νιετ, διευκρινίζουμε ποιο είναι το σκεπτικό της πιθανής απάντησης με το μαγνήσιο.
Επίσης, το ζητούμενο δεν είναι πάντα: ''ποια είναι η διάγνωση'', αλλά ''τι κάνουμε/λέμε τώρα''.
Το άλλο ζητούμενο είναι να γίνει η κουβέντα.
Τα λέμε.
-
Σκεφτόμαστε συνεπώς την περίπτωση να συμβαίνει κάτι στον εγκέφαλο πλην της εκλαμψίας που μπορεί να συμβεί σπάνια και μετά το τοκετό (το έμαθα, το έμαθα,...);
Αν ναι, άραγε τι είναι πιο πιθανό (στατιστική) να έχει συμβεί;
Παίζει να έχει συμβεί πχ μια εγκεφαλική αιμορραγία; (χαμηλά αιμοπετάλια, εργώδης (ήταν άραγε;) φυσιολογικός τοκετός);
Υπάρχει και κάτι άλλο;
Θα είχε νόημα να γίνει άμεσα CT εγκεφάλου σε αυτή την περίπτωση ή θα προτειμούσαμε MRI εάν είχαμε; (κλείνω προς το δεύτερο)
-
Υπόθεση Α) Η Κατερινα ειναι κοντή χοντρή άσχημη και με μουστάκι.Επίσης λίγο χαζούλα .Δεν έχει γκόμενο ,ούτε είχε ποτέ.Δεν ξέρει τι είναι τα αντισυληπτικά.Η σύσταση είναι άκυρη(εαν βεβαίως το εννοούσατε στα σοβαρά)
Υπόθεση Β) Η Κατερινα είναι μια θεά .Το όνειρο κάθε άντρα .Εχει βαρεθεί όμως εδώ και καιρό να είναι το όνειρο(και η επιβεβαίωση) κάθε άντρα. Επίσης είναι πανέξυπνη και καλλιεργημένη αν και αυτό βέβαια δεν αποτελεί προσόν για μια θεά. Έχει δοκιμάσει κάθε καρυδιάς καρύδι. Ο τελευταιος της γκόμενος ήταν πολύ συναισθηματικός. Τόσο συναισθηματικός που έβαλε τα κλάματα όταν την είδε να μιλάει με έναν τύπο που τα είχε στο λύκειο.Ήπιε ένα μπουκάλι ουίσκι και χτυπούσε το κεφάλι του στον τοίχο λέγοντας πως δεν του αξίζει τέτοια γυναίκα.Επίσης η κατερίνα φοράει σπιράλ εδώ και 2 χρόνια και δεν κάνει ποτέ σεξ χωρίς προφυλακτικό.Η σύστασή σας είναι και πάλι άκυρη.
Υπόθεση Γ)Η Κατερίνα είναι μια συνηθισμένη κοπέλα με μιαν ήρεμη ζωή και μια νορμάλ σχέση .Δε θέλει να αλλάξει γκόμενο ούτε σκοπεύει να πάρει αντισυληπτικά. Σκοπεύει να τεκνοποιήσει και να παντρευτεί.Και πάλι άκυρος γιατρέ μου!
Θα μπορούσαμε να κάνουμε ατελείωτες υποθέσεις οι οποίες να επιβεβαιώνουν ή να ακυρώνουν την ορθότητα των συστάσεων.Το πρόβλημα είναι ότι με τις "εξυπνάδες" καταστρέψαμε κάθε θεραπευτική σχέση. Την επόμενη φορά πουη Κἆτερίνα θα έρθει στο ιατρείο για να γράψει τα φάρμακα που της έδωσε ο νευρολόγος θα πετάξει το βιβλιάριο στο τραπέζι και θα έχει και δίκιο.Φυσικά μπορούμε να τη διώξουμε.Εδώ οι πιέσεις, τα ζάχαρα ,τα μεταβολικά σύνδρομα κάνουν ουρά, με τη ΝΦΔιάρα θα ασχολούμαστε?
Επίσης βρίσκω πάρα πολύ ενοχλητική την αντίληψη ότι η υγεία ,η ευτυχία ,η ζωή της γυναίκας εξαρτάται από την επιλογή του κατάλληλου άντρα.Ακόμα χειρότερα όταν ακούω από συναδέλφους ότι η λύση για τέτοιου είδους προβλήματα είναι ένα καλό γα....Μη μου πείτε ότι δεν το έχετε ακούσει!!!
-
με τη ΝΦΔιάρα θα ασχολούμαστε?
Μπορεί να είναι και άσχετο, αλλά τώρα που ετοιμάζω βαλίτσες για 4ήμερες διακοπές μου δίνετε, συνάδελφοι, την αφορμή να συγκεντρώσω τους μύθους που κυκλοφορούν (εννοώ μεταξύ μας) για τις ημικρανικές νεαρές κυρίες, που αντιμετωπίζονται πρόχειρα τόσο στα επείγοντα όσο και στα ''τακτικά'' ιατρεία διαφόρων ειδικοτήτων.
Θα επανέλθω ανανεωμένος, και μην πληγώνετε την Κατερίνα, please!
-
Sexuality and headache.
Del Bene E, Conti C, Poggioni M, Sicuteri F.
Ten percent of 362 headache sufferers reported sexual arousal during migraine attack. Clinical investigations on sexuality in 16 headache sufferers, according to some studies showing correlations between idiopathic headache and sexual behavior, were performed. Patients responding by questionnaire listed each sexual experience, headache attack, and number of sleeping hours every day for 1 month. In both men and women, the number of coiti, erotic dreams, and sleeping hours were similar in headache sufferers and controls, while the frequency of masturbation was significantly reduced in the former. Sexual excitement and fantasies appeared more often in female headache sufferers than in controls, while the opposite occurred in the male group. Among the clinical analogies between the crises of migraine and morphine abstinence, sexual arousal may be included.
PMID: 7054999 [PubMed - indexed for MEDLINE]
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7054999
-
Η Αγγελική είναι 32 χρόνων, είχε 4 ανεξήγητες αποβολές στο παρελθόν, αλλά τώρα όλα πήγαν καλά, εκτός από μια μικρή αύξηση της πίεσης (150-95 mmHg) τους τελευταίους 2 μήνες της κύησης, για την οποία την παρακολουθούσε τακτικά ο γυναικολόγος της. Καμιά φορά το stick ούρων έδειχνε πρωτεϊνουρία και στην τελευταία γενική αίματος είχαν πέσει λίγο τα αιμοπετάλια. Γέννησε προχθές ένα υγιέστατο κοριτσάκι και τώρα έχει πονοκέφαλο, κάνει εμετούς, τα μπερδεύει λίγο και όταν σας φωνάζει ο εφημερεύων OB/GYN να τη δείτε, κάνει μπροστά σας μια γενικευμένη επιληπτική κρίση, που περνάει μόνη της σε 2 λεπτά και ακολουθεί μετακριτικό stupor. Η πίεση είναι 180-110mmHg και η θερμοκρασία 37.1. Τι οδηγία δίνετε στο συνάδελφο;
Από τις πληροφορίες που έχουμε φαίνεται πως η Αγγελική είχε συμπτώματα ήπιας προεκλαμψίας (υπό τον όρο ότι είχε βρεθεί πρωτεϊνουρία >0.3gr/24h, το στικ μόνο του δεν φτάνει), οπότε είναι δεδομένο ότι βρισκόταν υπό στενή παρακολούθηση, ακόμα και μετά τον τοκετό. Ο γυναικολόγος που μας φώναξε μάλλον δεν μπορεί με τα στοιχεία που έχει να αποδώσει τα συμπτώματα σε προεκλαμψία, προφανώς ψάχνει και για κάτι άλλο.
Τα συμπτώματα σαφώς δείχνουν ενδοκράνια διαταραχή, και μάλιστα αυξημένη ενδοκράνια πίεση (ICP). Ωστόσο, δεν αναφέρονται άλλα συμπτώματα και σημεία ή πρόσφατα επηρεασμένα εργαστηριακά. Η Pregnancy Induced Hypertension (PIH) είναι πολυοργανική νόσος και τα μη-νευρολογικά συμπτώματα είναι πιο συχνά.
Η κρίση (δεν μπορούμε πάντα να πούμε με σιγουριά αν μια γενικευμένη κρίση είναι πρωτοπαθώς ή δευτεροπαθώς γενικευμένη) συμβαίνει μακριά από τον τοκετό (2 μέρες), πράγμα ασυνήθιστο για εκλαμψία, αλλά όχι απίθανο. Η αυξημένη ΑΠ αμέσως μετά την κρίση δεν αξιολογείται, λίγο μετά μπορεί να είναι φυσιολογική.
Η εκλαμψία μπορεί να συμβεί χωρίς προειδοποιητικά και με όχι πολύ μεγάλη ΑΠ, αλλά και αυτό είναι σπάνιο. Ο πονοκέφαλος προϋπάρχει συνήθως για πάνω από 1 μέρα και οι έμετοι δεν είναι τόσο συνηθισμένοι.
Μαζεύονται αρκετά ασυνήθιστα για εκλαμψία (unusual x unusual = improbable)
Δεν αποκλείω κάποια θρομβωτική κατάσταση ειδικά λόγω προηγουμένων αποβολών και ίσως κάποιο αντιφωσφολιπιδαιμικό σύνδρομο
Σκεφτόμαστε συνεπώς την περίπτωση να συμβαίνει κάτι στον εγκέφαλο πλην της εκλαμψίας
Δ) να ζητήσει επειγόντως οφθαλμολογική εξέταση
Αυτό θα μπορούσε να μας δείξει εάν υπάρχει αυξημένη ενδοκράνια πίεση αλλά στην κατάσταση που βρίσκεται τι οφθαλμολογική εξέταση μπορείς να κάνεις;
Εκτός από τις ανεξήγητες αποβολές, η λοχεία είναι από μόνη της γνωστός παράγοντας κινδύνου για φλεβικές θρομβώσεις.
συμπτώματα αυξ. ICP + επιληπτική κρίση + ανεξήγητες αποβολές + λοχεία = πιθανή ενδοκράνια φλεβική θρόμβωση (δεν είναι τόσο σπάνιο στη λοχεία όσο ακούγεται)
Πρέπει να βοηθήσουμε το συνάδελφο και να καταλήξουμε μαζί σε μια πιο οριστική διάγνωση εργασίας.
Η εκλαμψία θεωρείται παθοφυσιολογικά ότι αποτελεί μορφή της υπερτασικής εγκεφαλοπάθειας, όπου το χαρακτηριστικό είναι διάχυτος αγγειόσπασμος. Πριν η Αγγελική γίνει συγχυτικοδιεγερτική, καθώς θα συνέρχεται από το μετακριτικό stupor, είναι ευκαιρία να έρθει ο καλός ο οφθαλμίατρος (εξόριστε ποιητή, στον αιώνα σου πες μας τι βλέπεις):
''βλέπω φλεβική στάση'' ή ''βλέπω υπερτασικού τύπου αλλοιώσεις/αγγειόσπασμο''.
Το αν θα δοθεί μαγνήσιο, ας το αφήσουμε να το αποφασίσει ο ειδικός.
Μετά? MRI ναι, αλλά οπωσδήποτε CT πρώτα (μη χάσουμε καμιά υπαραχονειδή). Μπορεί να δείξει (MRI) χαρακτηριστικά στοιχεία εκλαμψίας ή φλεβικό έμφρακτο. Ανάλογα μετά, ζητάμε MRV (μαγνητική φλεβογραφία). Με την αντι-Ε αγωγή? Ναι, δεν είναι status, από την άλλη τα φλεβικά έμφρακτα είναι ισχυρά επιληπτογόνα. Ανάλογα σε ποιο νοσηλευτικό κέντρο είμαστε, προσωπικά μπορεί και να φόρτιζα.
-
Η Κατερίνα είναι 23 ετών και υποφέρει από πονοκεφάλους (περίπου 2-3 φορές το μήνα) εδώ και 2 χρόνια. Την φέρνει το ασθενοφόρο με τη σειρήνα και η μητέρα της ορμάει πάνω σας λέγοντας ότι η κόρη της έπαθε εγκεφαλικό. Όταν εξετάζετε την Κατερίνα, βλέπετε ότι είναι λίγο υπνηλική, παραπονιέται για έντονο πονοκέφαλο δεξιά μετωποκροταφικά, δεν έχει εστιακή σημειολογία ούτε αυχενική δυσκαμψία και είναι πλήρως προσανατολισμένη. Σας λέει ότι περίπου μισή ώρα πριν είχε παραλύσει το αριστερό χέρι και πόδι για 10 λεπτά, ενώ συγχρόνως έβλεπε στα αριστερά κάτι φωτεινές γραμμές ‘ζιγκ-ζαγκ’. Λίγο μετά αρχίζει να κάνει εμετούς και έχει τα μάτια κλειστά, γιατί την ενοχλεί το φως. Συνήθως είχε ναυτία όταν πονούσε το κεφάλι και κλεινόταν στο δωμάτιό της μέχρι να περάσει ο πόνος. Την βάζετε μέσα, κάνετε αξονική (φυσιολογική), ο πόνος έχει περάσει την άλλη μέρα το πρωί, και την στέλνετε για μαγνητική (φυσιολογική) και triplex καρωτίδων (φυσιολογικό). Ποια είναι η πιο σημαντική οδηγία που της δίνετε όταν παίρνει εξιτήριο, αφού της εξηγήσετε την πιθανότερη διάγνωση:
Για την κατερίνα μου φαίνεται για ημιπληγική ημικρανία.
Ημικρανία με αύρα
A. Τουλάχιστον 2 κρίσεις που πληρούν τα Β-C
B. Η αύρα περιλαμβάνει τουλάχιστον 1 από τα παρακάτω αλλά όχι κινητική αδυναμία
1. πλήρως αναστρέψιμα οπτικά συμπτώματα με θετικά και/ή αρνητικά χαρακτηριστικά
2. πλήρως αναστρέψιμα αισθητικά συμπτώματα με θετικά και/ή αρνητικά χαρακτηριστικά
3. πλήρως αναστρέψιμη δυσφασική διαταραχή
C. Τουλάχιστον 1 από τα παρακάτω
1. ομώνυμα οπτικά συμπτώματα και/ή μονόπλευρα αισθητικά συμπτώματα
2. τουλάχιστον 1 σύμπτωμα της αύρας εγκαθίσταται σταδιακά σε διάρκεια >5 mins και/ή διαφορετικά συμπτώματα αύρας εγκαθίστανται διαδοχικά σε διαστήματα >5 mins
3. το κάθε σύμπτωμα διαρκεί από 5 ως 60 mins
D: κεφαλαλγία ξεκινά κατά τη διάρκεια της αύρας ή ακολουθεί την αύρα μέσα σε 60 mins
Ε. Δεν αποδίδεται σε άλλη διαταραχή
Οικογενής ημιπληγική ημικρανία (Familial Hemiplegic Migraine, FHM)
Ημικρανία με αύρα που περιλαμβάνει κινητική αδυναμία και τουλάχιστον ένας συγγενής πρώτου ή δεύτερου βαθμού έχει ημικρανία με αύρα που περιλαμβάνει κινητική αδυναμία. Η διάρκεια των συμπτωμάτων της αύρας μπορεί να είναι από 5mins-24hs.
Σποραδική ημιπληγική ημικρανία
Ημικρανία με αύρα που περιλαμβάνει κινητική αδυναμία αλλά κανένας συγγενής πρώτου ή δεύτερου βαθμού δεν έχει αύρα που να περιλαμβάνει κινητική αδυναμία.
Υπάρχουν κάποια στοιχεία που λένε ότι η χρήση αντισυλλητπικών (OC) από ημικρανικές ασθενείς αυξάνει τον κίνδυνο stroke. Οι πιο πολλές γυναίκες με ημικρανία χωρίς αύρα ή αύρα με οπτικά συμπτώματα που διαρκούν <1 ώρα μπορούν να λαμβάνουν με ασφάλεια OC (εφόσον δεν υπάρχουν άλλες αντενδείξεις). Γυναίκες με δυσφασικά ή παρετικά συμπτώματα αύρας ή αύρα με παρατεταμένη εστιακή συμπτωματολογία (> 1ώρα) πρέπει να αποφεύγουν τη χρήση OC και σε αυτές τις περιπτώσεις ενδείκνυται η διακοπή τους.
Γιατί κάναμε τις εξετάσεις; Επειδή είναι πρώτο επεισόδιο και αλλιώς δεν μπορεί να μπει διάγνωση.
Τα OC χειροτερεύουν τις ημικρανίες; Τα παλιά με υψηλές δόσεις οιστρογόνων, ναι. Τα καινούρια, με χαμηλές δόσεις οιστρογόνων, μπορεί να μην έχουν καμία επίδραση ή μπορεί και να βελτιώνουν την ημικρανία.
ΥΓ Η ημικρανία είναι πάθηση του ΚΝΣ.- Πολλοί εξωτερικοί παράγοντες επηρεάζουν τη συχνότητα των κρίσεων και τη βαρύτητά τους. Αλλά σίγουρα ΔΕΝ είναι οι αιτίες της (της προσωπικότητας των ερωτικών συντρόφων συμπεριλαμβανομένης).
-
Νοσηλεύετε ασθενή 68 ετών με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία στην υποφλοιώδη περιοχή του (δε) μετωπιαίου λοβού, που ποτέ δεν έπαιρνε αντιυπερτασικά και κατά τη νοσηλεία του δεν παρουσίασε αυξημένες τιμές ΑΠ. Οι δύο αξονικές που κάνατε δείχνουν μόνο την αιμορραγική περιοχή, με περιεστιακό οίδημα, και καμία άλλη εστιακή βλάβη, ενώ το μέγεθος του αιματώματος είναι αρκετά μεγαλύτερο στη δεύτερη. Ο ασθενής ωστόσο βελτιώνεται σημαντικά και βγαίνει από το νοσοκομείο περπατώντας. Τι θα συστήσετε:
A. Να μην πάρει ποτέ ασπιρίνη
B. Να παρακολουθεί καθημερινά την πίεση
C. Να κάνει έλεγχο πηκτικού μηχανισμού
D. Να κάνει μαγνητική σε 1 μήνα
E. Τίποτε, δεν χρειάζεται καμία εξέταση ούτε να προσέχει κάτι.
Η Χρυσούλα είναι 45 ετών, έχει ημικρανίες από τα 15, αλλά ο πονοκέφαλος που την έπιασε σήμερα δεν έχει προηγούμενο. Δεν έχει πάει σε νοσοκομείο επειγόντως άλλη φορά. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική, αλλά η Χρυσούλα κλαίει από τον πόνο. Της κάνετε αξονική εγκεφάλου χωρίς σκιαστικό και είναι κ.φ. Αποφασίζετε να κάνετε παρακέντηση και έχει 9 κύτταρα/mm3, γλυκόζη 55 mg/dl και λεύκωμα 48 mg/dl, ενώ το ΕΝΥ είναι άχρωμο και διαυγές. Δίνετε αγωγή για ημικρανία και ο πόνος περνάει. Την επόμενη μέρα η Χρυσούλα ξυπνάει καλά αλλά όταν πάει να σηκωθεί νιώθει δυνατό πονοκέφαλο. Ξαπλώνει και της περνάει. Μετά από λίγο συμβαίνει ξανά το ίδιο. Τη βλέπετε νευρολογικά και έχει τελική αυχενική δυσκαμψία, που δεν υπήρχε χθες. Είναι απύρετη. Τι πρέπει να κάνετε με τη Χρυσούλα;
Α) να της πείτε να πίνει πολλά νερά και 2-3 δυνατούς φραπέδες
Β) να κάνετε αξονική εγκεφάλου με σκιαστικό
Γ) να την βάλετε σε 3ωρη θερμομέτρηση
Δ) να ξανακάνετε παρακέντηση
Ε) να βάλετε επειγόντως και χωρίς να περιμένετε αποτελέσματα εξετάσεων Rocephin 2grx2 i.v.
-
Νοσηλεύετε ασθενή 68 ετών με ενδοεγκεφαλική αιμορραγία στην υποφλοιώδη περιοχή του (δε) μετωπιαίου λοβού, που ποτέ δεν έπαιρνε αντιυπερτασικά και κατά τη νοσηλεία του δεν παρουσίασε αυξημένες τιμές ΑΠ. Οι δύο αξονικές που κάνατε δείχνουν μόνο την αιμορραγική περιοχή, με περιεστιακό οίδημα, και καμία άλλη εστιακή βλάβη, ενώ το μέγεθος του αιματώματος είναι αρκετά μεγαλύτερο στη δεύτερη. Ο ασθενής ωστόσο βελτιώνεται σημαντικά και βγαίνει από το νοσοκομείο περπατώντας. Τι θα συστήσετε:
Ο ασθενής αυτός δεν φαίνεται να είναι υπερτασικός, αλλά και η αιμορραγία του δεν παραπέμπει σε υπερτασική αιτιολογία. Συνήθως οι «υπερτασικές» ενδοεγκεφαλικές αιμορραγίες εντοπίζονται σε α) βασικά γάγγλια β) γέφυρα γ) παρεγκεφαλίδα.
Πώς γίνεται η αιμορραγία να μεγαλώνει στη δεύτερη αξονική και ο ασθενής να βελτιώνεται; Η αύξηση του μεγέθους του αιματώματος στη δεύτερη αξονική είναι πολύ πιθανό να έγινε λίγες ώρες μετά την πρώτη (όπως συνήθως συμβαίνει). Τις επόμενες μέρες, η φυσιολογική πορεία είναι η βελτίωση.
Η διάγνωση ΑΕΕ είναι το μεγαλύτερο λάθος που συμβαίνει στα …ΑΕΕ. Ούτε και ο προσδιορισμός ισχαιμικό-αιμορραγικό σημαίνει τίποτα. Πρέπει πάντα να φτάνουμε στην αιτιολογία: π.χ. ‘ισχαιμικό έμφρακτο δεξιάς μέσης εγκεφαλικής πιθανώς καρδιοεμβολικής αιτιολογίας σε έδαφος κολπικής μαρμαρυγής’. Αυτό είναι διάγνωση.
Ο ασθενής μας δεν είναι υπερτασικός και η αιμορραγία του είναι σε ασυνήθιστη θέση. Δεν έχουμε διάγνωση.
Πρέπει να ψάξουμε την πιθανότητα να υπάρχει κάτι ‘κάτω’ από την αιμορραγία, π.χ. ένα tumor που αιμορράγησε πριν να δώσει κλινικά συμπτώματα και σημεία ή αν αυτά ήταν ήπια καλύφθηκαν από εκείνα της αιμορραγίας.
Μια μαγνητική μετά ένα μήνα (όταν θα έχουν απορροφηθεί τα αιμορραγικά στοιχεία και δεν θα αναμένουμε οίδημα λόγω της αιμορραγίας) είναι η πρώτη κίνηση που πρέπει να γίνει για να φτάσουμε σε μια διάγνωση.
-
Η Χρυσούλα είναι 45 ετών, έχει ημικρανίες από τα 15, αλλά ο πονοκέφαλος που την έπιασε σήμερα δεν έχει προηγούμενο. Δεν έχει πάει σε νοσοκομείο επειγόντως άλλη φορά. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική, αλλά η Χρυσούλα κλαίει από τον πόνο. Της κάνετε αξονική εγκεφάλου χωρίς σκιαστικό και είναι κ.φ. Αποφασίζετε να κάνετε παρακέντηση και έχει 9 κύτταρα/mm3, γλυκόζη 55 mg/dl και λεύκωμα 48 mg/dl, ενώ το ΕΝΥ είναι άχρωμο και διαυγές. Δίνετε αγωγή για ημικρανία και ο πόνος περνάει. Την επόμενη μέρα η Χρυσούλα ξυπνάει καλά αλλά όταν πάει να σηκωθεί νιώθει δυνατό πονοκέφαλο. Ξαπλώνει και της περνάει. Μετά από λίγο συμβαίνει ξανά το ίδιο. Τη βλέπετε νευρολογικά και έχει τελική αυχενική δυσκαμψία, που δεν υπήρχε χθες. Είναι απύρετη. Τι πρέπει να κάνετε με τη Χρυσούλα;
Πολύ ορθά αντιμετωπίσαμε τη Χρυσούλα στην αρχή ως πιθανή υπαραχνοειδή αιμορραγία (μπορεί να είναι η τελική διάγνωση μέχρι και σε 20% των περιστατικών που χαρακτηρίζονται ως ‘the worst headache of life, ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής μου’).
Την επόμενη μέρα η Χρυσούλα εμφανίζει ορθοστατική κεφαλαλγία, που μετά από ΟΝΠ παραπέμπει σε σύνδρομο υπότασης ΕΝΥ. Οποιοσδήποτε ασθενής μπορεί να εμφανίσει αυχενική δυσκαμψία μετά από ΟΝΠ, άρα δεν μας τρομάζει, αφού είναι απύρετη και δεν πονάει όπως πονούσε.
Η post-LP κεφαλαλγία αντιμετωπίζεται αρχικά συντηρητικά, με καλή ενυδάτωση και καφεΐνη (ναι, καφεΐνη, τα απλά παυσίπονα συνήθως δεν βοηθάνε). Το άλφα…
-
Σας φέρνουνε στις 3 τα χαράματα ασθενή 66 ετών σε συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Η σύζυγος λέει ότι ξύπνησε για να πάει στην τουαλέτα και επειδή αργούσε να γυρίσει σηκώθηκε και τον βρήκε πεσμένο στο διάδρομο. Από την κλινική εξέταση βρίσκετε ήπια δεξιά ημιπάρεση. Τα υπόλοιπα δεν μπορείτε να τα εξετάσετε λόγω της κατάστασης του ασθενούς. Βρίσκετε στο βιβλιάριο ένα παλιό καρδιογράφημα με κολπική μαρμαρυγή αλλά το τωρινό είναι φυσιολογικό. Φυσήματα στις καρωτίδες δεν ακούτε. Κάνετε επειγόντως αξονική (βλ. εικόνα). Με το που την βλέπετε, επικοινωνείτε με το εφημερεύον νευρολογικό της Θεσσαλονίκης για να διακομίσετε το περιστατικό, και στο τηλέφωνο βγαίνει ένας νευρολόγος που σας βάζει τις φωνές ότι δεν μπορείτε να αντιμετωπίσετε ένα ισχαιμικό στη Φλώρινα και ότι οι νευρολόγοι παίρνουν μόνο εγκεφαλικά κάτω από τα 65. Τι είναι αυτό που φοβάστε:
A. Ο ασθενής μπορεί να εμφανίσει δεύτερο επεισόδιο τις επόμενες ώρες
B. Ο ασθενής κινδυνεύει από πιθανώς θανατηφόρο εγκεφαλικό οίδημα τις επόμενες 2 μέρες
C. Πρέπει να διερευνηθεί άμεσα για πιθανό θρόμβο στον αριστερό κόλπο της καρδιάς
D. Πιθανώς να πρόκειται για σημαντική στένωση της (αρ) έσω καρωτίδας, οπότε πρέπει να χειρουργηθεί αμέσως
E. Ο ασθενής έχει ένα σκουλήκι μέσα στο κεφάλι του και δεν ξέρετε πώς ακριβώς βρέθηκε εκεί.
Τελικά, την άλλη μέρα το απόγευμα βρίσκετε νευρολογικό τμήμα πρόθυμο να δεχτεί τον άρρωστο, ο οποίος έχει χειροτερέψει κάπως (έχει βαρύνει η πλευρά και είναι αρκετά υπνηλικός). Ποιο είναι το φάρμακο που πρέπει οπωσδήποτε να πάρετε μαζί στο ασθενοφόρο:
A. Μη-κλασματοποιημένη ηπαρίνη (για i.v. χορήγηση)
B. Depakine amp.
C. Mannitol 20%
D. Nootrop amp.
E. Egicalm amp.
-
Αν υποψιαστώ ότι είναι όντως σκουλήκι αυτό που φαίνεται!!!
-
Ακτινολογικά δείχνει να είναι το πρώιμο κλασσικό σημείο απόφραξης της ΔΕ μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
Η αξονική είναι επείγουσα και δεν έχει χρησιμοποιηθεί iv σκιαγραφική ουσία.
Συμφωνούμε flone;
-
Ακτινολογικά δείχνει να είναι το πρώιμο κλασσικό σημείο απόφραξης της ΔΕ μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
Η αξονική είναι επείγουσα και δεν έχει χρησιμοποιηθεί iv σκιαγραφική ουσία.
Συμφωνούμε flone;
Αν υποψιαστώ ότι ΚΑΙ η Αγωνιστική Παρέμβαση μπερδεύει το αριστερό με το δεξί...
6 και σήμερα μέχρι να αποκαλυφθεί η αλήθεια για νεφελείμ σκουλήκια που καραδοκούν!
(Οχι, δεν έχει σκιαστικό)
-
Sorry έχεις δίκιο είναι η αριστερή.
Εξ αλλου από τη δε ημιπάρεση εξηγείται.
-
Και επειδή η μέση εγκεφαλική αρτηρία αρδεύει ένα μεγάλο μέρος του ημισφαιρίου, άρα η βλάβη μεγάλη ,αυτό που περιμένεις μετά είναι η εμφάνιση εγκεφαλικού οιδήματος που εφόσον είναι μεγάλο μπορεί να δώσει και φαινόμενα "μάζας".
Η εικόνα στην αξονική είναι το κλασσικό σημείο υπέρπυκνης μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας , ένα από τα πρώιμα απεικονιστικά σημεία απόφραξης.Οφείλεται στη στάση του αίματος στη περιοχή, συνήθιως συνδυάζεται με παρουσία θρόμβου στη περιοχή και αποτελεί ένα από τα σημεία που σηματοδοτούν κακή πρόγνωση.
-
Επιμένω ότι είναι σκουλήκι!!!
-
Ο ασθενής κινδυνεύει από το αναπτυσσόμενο εγκεφαλικό οίδημα μέσα στις επόμενες 48 ώρες και η αγωγή πρέπει να κατευθυνθεί προς την αντιμετώπισή του.
-
Ηθικό δίδαγμα ( ; ) : Του διακομίζοντος ο δικηγόρος κάνει τα χαρτιά του στον ΑΣΕΠ (βλ. και "Ιατρική βασισμένη στο Νόμο του Murphy").
Tespa.
-
Σας φέρνουνε στις 3 τα χαράματα ασθενή 66 ετών σε συγχυτικοδιεγερτική κατάσταση. Η σύζυγος λέει ότι ξύπνησε για να πάει στην τουαλέτα και επειδή αργούσε να γυρίσει σηκώθηκε και τον βρήκε πεσμένο στο διάδρομο. Από την κλινική εξέταση βρίσκετε ήπια δεξιά ημιπάρεση. Τα υπόλοιπα δεν μπορείτε να τα εξετάσετε λόγω της κατάστασης του ασθενούς. Βρίσκετε στο βιβλιάριο ένα παλιό καρδιογράφημα με κολπική μαρμαρυγή αλλά το τωρινό είναι φυσιολογικό. Φυσήματα στις καρωτίδες δεν ακούτε. Κάνετε επειγόντως αξονική (βλ. εικόνα). Με το που την βλέπετε, επικοινωνείτε με το εφημερεύον νευρολογικό της Θεσσαλονίκης για να διακομίσετε το περιστατικό, και στο τηλέφωνο βγαίνει ένας νευρολόγος που σας βάζει τις φωνές ότι δεν μπορείτε να αντιμετωπίσετε ένα ισχαιμικό στη Φλώρινα και ότι οι νευρολόγοι παίρνουν μόνο εγκεφαλικά κάτω από τα 65. Τι είναι αυτό που φοβάστε:
Τελικά, την άλλη μέρα το απόγευμα βρίσκετε νευρολογικό τμήμα πρόθυμο να δεχτεί τον άρρωστο, ο οποίος έχει χειροτερέψει κάπως (έχει βαρύνει η πλευρά και είναι αρκετά υπνηλικός). Ποιο είναι το φάρμακο που πρέπει οπωσδήποτε να πάρετε μαζί στο ασθενοφόρο:
Ακτινολογικά δείχνει να είναι το πρώιμο κλασσικό σημείο απόφραξης της ΔΕ μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
Ο ασθενής κινδυνεύει από το αναπτυσσόμενο εγκεφαλικό οίδημα μέσα στις επόμενες 48 ώρες και η αγωγή πρέπει να κατευθυνθεί προς την αντιμετώπισή του.
Μερικές (ενδεικτικές) αναφορές (‘σημείο υπέρπυκνης μέσης εγκεφαλικής’)
http://radiopaedia.org/articles/dense_middle_cerebral_artery_sign
http://www.mypacs.net/cases/HYPERDENSE-MCA-5170324.html
http://www.ispub.com/ostia/index.php?xmlFilePath=journals/ijra/vol4n2/mca.xml
Η δόση της μαννιτόλης 20% (που μπαίνει μόνο σε σημαντική έκπτωση επιπέδου συνείδησης, ιδίως όταν εξελίσσεται γρήγορα) είναι:
0.75-1.00 gr/kg ΒΣ αρχική δόση και μετά
0.25-0.50 gr/kg ΒΣ ανά 3-5 ώρες (πρέπει να πέφτει γρήγορα, σε 10-15 λεπτά)
Στο περίπου, για έναν ασθενή 80kg δίνουμε 60-80gr=300-400ml αρχική δόση και μετά
20-40gr=(100-200)ml x 6-8 (ΠΡΟΣΟΧΗ: νεφρική και καρδιακή λειτουργία)
Τι θέλει να πει το case.
Τα μεγάλα έμφρακτα της μέσης εγκεφαλικής έχουν μεγάλο κίνδυνο ανάπτυξης οιδήματος που μπορεί να πάρει καταστροφικές διαστάσεις, να έχουμε δηλαδή κλινικά αποτελέσματα ταχέως εξελισσόμενης χωροκατακτηκικής βλάβης (mass effect).
Συνήθως υποπτευόμαστε τέτοιο έμφρακτο από την κλινική εικόνα: ημιπάρεση (με συμμετοχή κρανιακών νεύρων), με χέρι βαρύτερο από πόδι, σημαντική έκπτωση του επιπέδου εγρήγορσης/απαντητικότητας (τα δυο στοιχεία της ‘συνείδησης’), συνήθως ο ασθενής είναι υπνηλικός και το κεφάλι και τα μάτια στρέφονται προς την αντίθετη πλευρά της ημιπάρεσης, απ’ όπου και πρέπει να πάμε για να εξετάσουμε τον άρρωστο, γιατί αν σταθούμε από την πλευρά της ημιπάρεσης δεν θα μας βλέπει (ημιανοψία) και θα μας αγνοεί (neglect).
Ένας δυστυχής παππούλης ή μια καημένη γιαγιάκα, που έχουνε αρκετό χώρο στην ενδοκρανιακή κοιλότητα, δεν κινδυνεύουνε σημαντικά, αλλά ένας κάπως νεότερος ασθενής βρίσκεται σε κίνδυνο. Κανείς δεν πεθαίνει από ‘εγκεφαλικό’, αν η βλάβη δεν είναι στο στέλεχος. Κινδυνεύει από τις συνέπειές του.
Κανονικά τέτοιοι ασθενείς πρέπει να διακομίζονται σε κέντρο που εξασφαλίζεται (με οποιονδήποτε τρόπο) η συνεχής παρακολούθηση της νευρολογικής εικόνας τους και η δυνατότητα άμεσης παρέμβασης/επέμβασης.
Ό,τι άλλο και να σας πούνε στο τηλέφωνο είναι απλά λάθος.
Αλλιώς, θα γράφουμε αιτία θανάτου ‘ΑΕΕ’ και θα κοιμόμαστε ήσυχοι, αφού ‘βαρύ εγκεφαλικό’ ήταν.
Βιβλιογραφία επισυνάπτεται
ΥΓ Σχετικά με το «δικηγόρο του διακομίζοντος»: μέρος του ζητήματος καλύπτεται από τη συνημμένη βιβλιογραφία. Επιπλέον, ο συγκεκριμένος ασθενής, εκεί που τελικά πήγε, εκτός των άλλων, έκανε και όλες τις επιπλοκές που θα μπορούσε να κάνει: αρρυθμία, αιμοδυναμική αποσταθεροποίηση, πνευμονική εμβολή, μπήκε σε μονάδα, μεγάλο πακέτο για τον άνθρωπο. Τελικά, μετά από όλα αυτά, έζησε και γύρισε στο χωριό του.
Συμφωνώ πάντως ότι πολλές διακομιδές γίνονται για να αράξουμε το βράδυ να πιούμε τις μπύρες μας ή για να μη στραβώσει τίποτα και παρατήσει ο δικηγόρος μας το διάβασμα για το ΑΣΕΠ. Ναι, αλλά όχι αυτή.
-
Απογοήτευση !!! Είχα τη βεβαιότητα ότι ήταν το σκουλήκι.Μάλιστα είχα την εντύπωση ότι γνώριζα και τον ασθενή. Τον είχα δει στην εφημερία της Οφθ. πριν από 9 χρόνια. Τότε το σκουλήκι ήταν στον αριστερό οφθ βολβό!
-
Η Άσπα είναι 32 χρόνων, είναι ελεύθερη, έχει ημικρανίες από τα 20, τώρα τελευταία αυξήθηκε η συχνότητά τους σε 10-12/μήνα και δεν περνάνε τόσο εύκολα με τα παυσίπονα όσο παλιά. Η Άσπα χρησιμοποιεί κάποια ‘εισπνεόμενα’ πότε-πότε, ιδίως όταν στενοχωρηθεί πολύ με κάτι που θα συμβεί ξαφνικά, γιατί είναι γενικά ευαίσθητος χαρακτήρας. Έχει ύψος 1.68 και βάρος 80 κιλά.
Ποιο φάρμακο σκέφτεστε για την Άσπα;
Α) Saroten μέχρι τα 50 mg/d
B) Inderal μέχρι τα 120mg/d
Γ) Topamac μέχρι τα 100mg/d
Δ) Stedon μέχρι τα 20mg/d
E) Isoptin μέχρι τα 480 mg/d
Ο Βαγγέλης είναι 24 ετών, φοιτητής Νομικής στο ‘πτυχίο’, χρωστάει της Μιχαλούς και δίνει συνέχεια μαθήματα, με έναν πολύ αυστηρό πατέρα που δυσανασχετεί για την καθυστέρηση που βλέπει στις σπουδές του. Έχει ιστορικό ημικρανίας με πολύ αραιές κρίσεις, αλλά τον τελευταίο χρόνο έχει 4-5 επεισόδια το μήνα που κρατάνε 48 ώρες και δεν 'τον πιάνει' κανένα παυσίπονο. Τα βράδια κοιμάται πολύ καλά, είναι πολύ ευχαριστημένος με τη φοιτητική ζωή που κάνει ακόμα, αλλά όταν ξεκινάει το διάβασμα το πρωί σκέφτεται τον πατέρα του, νιώθει ‘ταχυπαλμίες’ και 'τον πιάνει κρύος ιδρώτας'. Έχει δει το θυρεοειδή του πριν 3 μήνες και ήταν όλα καλά. Τι σκέφτεστε γενικά για την προφυλακτική αγωγή για τον Βαγγέλη;
Α) να ξεκινήσετε με 10mg Saroten
B) να ξεκινήσετε με 25mg Topamac
Γ) να ξεκινήσετε με 5mg Stedon
Δ) να ξεκινήσετε με 40mg Inderal
Ε) με 4-5 κρίσεις το μήνα δεν χρειάζεται προφυλακτική αγωγή.
-
Η Άσπα είναι 32 χρόνων, είναι ελεύθερη, έχει ημικρανίες από τα 20, τώρα τελευταία αυξήθηκε η συχνότητά τους σε 10-12/μήνα και δεν περνάνε τόσο εύκολα με τα παυσίπονα όσο παλιά. Η Άσπα χρησιμοποιεί κάποια ‘εισπνεόμενα’ πότε-πότε, ιδίως όταν στενοχωρηθεί πολύ με κάτι που θα συμβεί ξαφνικά, γιατί είναι γενικά ευαίσθητος χαρακτήρας. Έχει ύψος 1.68 και βάρος 80 κιλά.
Ποιο φάρμακο σκέφτεστε για την Άσπα;
Για την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας:
- Είναι κάτι απλό και ΔΕΝ απαιτείται παραπομπή σε νευρολογικό ιατρείο (προσωπική γνώμη).
- Είναι πολύ αποτελεσματική και, εκτός των άλλων, αποτρέπει την όλο και πιο συχνή χρήση των αναλγητικών που μπορεί να οδηγήσει σε χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία
- Τα δυο "χρυσά" φάρμακα είναι η προπρανολόλη και η αμιτριπτυλίνη, σε μικρές δόσεις (π.χ. 40 mg προπρανολόλη, 10-25 mg αμιτριπτυλίνη).
- Την σκεφτόμαστε σε συχνές κρίσεις (>2 τη βδομάδα) ή σε πιο σπάνιες αλλά που δεν απαντούν στα αναλγητικά και έχουν μεγάλη διάρκεια και επηρεάζουν σημαντικά τη λειτουργικότητα, ιδίως στον εργασιακό χώρο, πάντα σε συνδυασμό με την προσωπική επιθυμία του ασθενούς.
- Τα αποτελέσματά της φαίνονται μετά 3-4 εβδομάδες
- Ισχύει ο κανόνας "start low - go slow" (για την άύξηση της δοσολογίας)
- Διαλέγουμε φάρμακο λαμβάνοντας υπόψη και τη συννοσηρότητα (π.χ. ημικρανία και κατάθλιψη, ημικρανία και υπέρταση κλπ)
Για την Άσπα:
Η διαζεπάμη δεν ενδείκνυται ως προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας.
H βεραπαμίλη δεν είναι από τα πιο αποτελεσματικά φάρμακα (σε αντίθεση με το cluster)
Λόγω ασαφούς ιστορικού πιθανής πνευμονικής νόσου, ας αποφύγουμε την προπρανολόλη
Υπάρχει πολύ μικρή πιθανότητα αύξησης βάρους με την αμιτριπτυλίνη
Θα ήταν καλή ιδέα να εκμεταλλευτούμε την ανεπιθύμητη ενέργεια της ελάττωσης σωματικού βάρους της τοπιραμάτης, που έχει και επίσημη ένδειξη στην ημικρανία.
Ο Βαγγέλης είναι 24 ετών, φοιτητής Νομικής στο ‘πτυχίο’, χρωστάει της Μιχαλούς και δίνει συνέχεια μαθήματα, με έναν πολύ αυστηρό πατέρα που δυσανασχετεί για την καθυστέρηση που βλέπει στις σπουδές του. Έχει ιστορικό ημικρανίας με πολύ αραιές κρίσεις, αλλά τον τελευταίο χρόνο έχει 4-5 επεισόδια το μήνα που κρατάνε 48 ώρες και δεν 'τον πιάνει' κανένα παυσίπονο. Τα βράδια κοιμάται πολύ καλά, είναι πολύ ευχαριστημένος με τη φοιτητική ζωή που κάνει ακόμα, αλλά όταν ξεκινάει το διάβασμα το πρωί σκέφτεται τον πατέρα του, νιώθει ‘ταχυπαλμίες’ και 'τον πιάνει κρύος ιδρώτας'. Έχει δει το θυρεοειδή του πριν 3 μήνες και ήταν όλα καλά. Τι σκέφτεστε γενικά για την προφυλακτική αγωγή για τον Βαγγέλη;
Ο Βαγγέλης δεν έχει τόσο συχνές κρίσεις, αλλά κρατάνε πολύ και δεν απαντούν καλά στα αναλγητικά (πάντα τονίζουμε την ΑΜΕΣΗ λήψη του αναλγητικού και δοκιμάζουμε διάφορα και σε κατάλληλες δόσεις) ενώ ακόμα και μια κρίση μέσα στην εξεταστική μπορεί να έχει σοβαρές συνέπειες. Η πίεση που ασκείται από τον πατέρα του φανεται ότι προκαλεί κάποια "συμπαθητικά" συμπτώματα της αγχώδους σειράς. Για τον τελευταίο αυτό λόγο, θα προτιμούσαμε την προπρανολόλη έναντι της αμιτριπτυλίνης.
ΥΓ Για την προφυλακτική θεραπεία απαιτείται μεγάλη και σε βάθος κουβέντα με τον ασθενή. Αυτό έχει μεγαλύτερη σημασία, ιδίως όταν πρόκειται να συστήσουμε αντικαταθλιπτικό. Η ακραία περίπτωση είναι να του πούνε, τι σου έδωσε ο γιατρός, αυτά είναι ψυχοφάρμακα. Κι ένα πρόσφατο: συνάδελφοι ταμείου διακόψανε αγωγή σε ασθενή που πήγαινε πολύ καλά, επειδή "αυτά τα φάρμακα είναι για την καρδιά, εσύ πονοκεφάλους έχεις, να μην τα παίρνεις" (!)
-
Ο κύριος Νικολάου είναι διευθυντής στην Τράπεζά σας και μια μέρα που περνάτε για να καταθέσετε τις εισπράξεις της εβδομάδας από το ιδιωτικό ιατρείο, σας ρωτάει αν ξέρετε κανέναν καλό αγγειοχειρουργό, γιατί αυτός που τους έστειλε ο ακτινολόγος σαν πολλά να τους ζήτησε. Ρωτώντας περισσότερα, σας λέει ότι ο πατέρας του, που είναι 74 χρόνων και παίρνει φάρμακα για την πίεση, έκανε ένα triplex καρωτίδων και βρέθηκε στένωση 73,40% στη δεξιά έσω καρωτίδα και 62.50% στην αριστερή. Ο ακτινολόγος που έκανε το triplex (τους είχε στείλει ο παθολόγος, γιατί ο κ. Νικολάου-πατήρ είχε κάτι πονοκεφάλους τώρα τελευταία) τους είπε ότι πρέπει να χειρουργηθεί αμέσως. Ρωτάτε τον κ. Νικολάου αν ο πατέρας του έπαθε κάποιο εγκεφαλικό και απαντάει κατηγορηματικά όχι. Ποιον αγγειοχειρουργό θα του συστήσετε:
A. Τον κ. Μαχαίρα στην Afromedica
B. Τον κ. Τσεκούρα στο Υπερβαλκανικό
C. Τον κ. Χασαπίδη στο Βεραμάν Σταυρό
D. Να κλείσει ραντεβού σε Εξ. Α/Χ ιατρείο σε κρατικό νοσοκομείο
E. Κανέναν, ο κ. Νικολάου-πατήρ δεν χρειάζεται αγγειοχειρουργό.
Two years later… Ο κ. Νικολάου έρχεται στο ιατρείο σας και σας λέει ότι ο πατέρας του έπαθε παροδικό επεισόδιο δυσαρθρίας και δεξιάς ημιπάρεσης, είναι απολύτως καλά τώρα και οι γιατροί στο νοσοκομείο δεν βρήκαν κάτι ανησυχητικό (η αξονική δεν δείχνει τίποτα, η πίεση είναι καλή, ζάχαρο-χοληστερίνη δεν έχει, η καρδιά δεν έχει πρόβλημα). Τους είπε για το παλιό triplex και ζητήσανε ένα καινούριο. Σας ρωτάει σε ποιον ακτινολόγο να κάνουνε το triplex.
A. Στον ίδιο, για να μπορεί να γίνει σύγκριση με την προηγούμενη εξέταση
B. Σε όποιον θέλουνε, δεν έχει σημασία
C. Σε όποιον θέλουνε, αλλά αντί για triplex χρειάζεται πρώτα MRI εγκεφάλου με ακολουθία DWI (Diffusion Weighted Imaging).
D. Να μην καθυστερούν με εξετάσεις, να πάνε κατευθείαν στο εφημερεύον αγγειοχειρουργικό.
E. Δεν χρειάζεται καινούριο triplex, o ασθενής πρέπει να υποβληθεί σε ‘κλασσική’ αγγειογραφία (DSA).
Μ’ αυτά και μ’ αυτά, όταν τελικά ο κ. Νικολάου πατήρ κάνει την αγγειογραφία, βρίσκουνε στένωση 75% στην L-ICA και 55% στην R-ICA. Σύμφωνα με όλες τις κλινικοεργαστηριακές παραμέτρους, ο ασθενής είναι υποψήφιος για χειρουργική αντιμετώπιση. Ποια είναι η ενδεδειγμένη μέθοδος για τον κ. Νικολάου:
A. Καρωτιδική ενδαρτηρεκτομή
B. Καρωτιδικό stenting
C. Είτε το Α είτε το Β
D. Θα αποφασίσει ο αγγειοχειρουργός
E. Θα αποφασίσει ο νευρολόγος
Τελικά ο κ. Νικολάου-υιός κανονίζει και σας βγάζει επαγγελματικό δάνειο με απίστευτα ευνοϊκούς όρους και αγοράζετε τον υπερηχογράφο που καιρό τώρα θέλατε
--------------------------------------------------------------------------------------------------
ΒΟΗΘΕΙΑ
(ντριιν-ντριιν)
Carotid Enterprises Ltd (ιδιωτικό/δημόσιο/ΣΔΙΤ): Παρακαλώ...
Referring Physician: Ναι, καλημέρα, ιατρός Εβιντενσίδης εδώ, μπορείτε παρακαλώ να μου στείλετε τα ποσοστά περιεγχειρητικών επιπλοκών του κέντρου σας για τις καρωτιδικές ενδαρτηρεκτομές?
-
Βιβλιογραφία: http://www.pfy.gr/forum/index.php/topic,40.msg5540.html#msg5540
Επίσης στο ACST.pdf που επισυνάπτεται (Asymptomatic Carotid Surgery Trial)
Προσοχή: Mind the (evidence-practice) gap!!!
Οι απαντήσεις:
1-E
2-C [Πρέπει να αποδειχθεί ότι το έμφρακτο είναι σε περιοχή κατανομής προσθίου (καρωτιδικού) συστήματος, (π.χ. δεν είναι στη γέφυρα) αλλιώς ό,τι και να (ξανα)βρούμε πώς θα μιλάμε για "συμπτωματική" καρωτίδα? Η πρώτη αξονική δεν έδειξε τίποτα και μπορεί να μη δείξει ούτε η δεύτερη. Επίσης (το πιστεύετε?) μπορεί να μη μας φωτίσει ούτε η MRI, αν δεν έχουμε (ζητήσουμε) ακολουθία DWI, που απεικονίζει μόνο τις πρόσφατες ισχαιμικές βλάβες. Ψάξτε το εγκεφαλικό στις εικόνες "MRI flair" και "MRI flair 2" που επισυνάπτονται. Βρήκατε πολλά? Ποιο είναι το πρόσφατο, που έδωσε την κλινική εικόνα? Για δείτε τώρα την "DWI". Νά το, νά το!!!]
3-Α [Θα αποφασίσουνε μαζί γιατρός και ασθενής, αφού ο γιατρός εκθέσει στον ασθενή με απλά λόγια τα βιβλιογραφικά δεδομένα. Δείτε και το φυλλάδιο για τους ασθενείς, της ΑΑΝ. Στην περίπτωσή μας, η τεκμηριωμένη βιβλιογραφικά μέθοδος είναι η ενδαρτηρεκτομη. Αν εκτιμηθεί ότι είναι (ο ασθενής) πολύ υψηλού εγχειρητικού κινδύνου, τότε συζητάμε και για stent].
ΥΓ Η ιστορία αυτή -όσο περίπλοκη κι αν ακούγεται- είναι καθημερινή, δεν αφορά αποκλειστικά και μόνο τριτοβάθμια νοσοκομεία και "μεγάλους" γιατρούς, ούτε μόνο σπεσιαλίστες και ειδήμονες. Πολύ απλα, έρχεται ο ασθενής με το τρίπλεξ -που έγινε με λάθος ένδειξη- στο γραφείο μας και μας ρωτάει τι να κάνει...
Παραπάνω δεν μπορώ να πω για να μην παραβιάσω τη δεοντολογία 8)
-
Η Κάθριν είναι 29 ετών, δουλεύει στο Βρετανικό, και υπέφερε για χρόνια από συχνές ημικρανίες, μέχρι που επισκέφθηκε έναν καλό Νευρολόγο, Τσιμισκή και Εγνατία γωνία, που την έβαλε σε προφυλακτική αγωγή και τώρα έχει 1 κρίση το μήνα, που περνάει εύκολα με Depon. Σας παραπονιέται όμως ότι τελευταία δεν κοιμάται καλά τα βράδια, δεν θέλει να βγαίνει έξω με τις παρέες της, όλα της φταίνε, κλαίει με το παραμικρό, έχει βάλει αρκετά κιλά και οι κινήσεις της είναι πιο αργές, σαν να είναι μαγκωμένη. Ποιο φάρμακο μάλλον παίρνει η Κάθριν;
Α) Saroten
Β) Aloperidin
Γ) Sibelium
Δ) Inderal
Ε) Depakine
Η Κάθριν μένει άφωνη που βρήκατε με τη μία το φάρμακο (που δεν θυμόταν και πώς το λένε) και αποφασίζει να την παρακολουθείτε εσείς. Επίσης, θα σας κάνει και δωρεάν μαθήματα proficiency.
Εξετάζετε μια κυρία 42 ετών, με ύψος 1.70 και βάρος 105 κιλά, που σας λέει πόσο δυστυχισμένη είναι που είναι ‘χοντρή’ και ο άντρας της δεν ενθουσιάζεται και πολύ μαζί της και μάλλον κοιτάει άλλες. Τα βράδια δεν κοιμάται καλά, νιώθει ένα συνεχόμενο αίσθημα πίεσης στο κεφάλι, κυρίως ινιακά, ενώ κατά περιόδους νιώθει ‘ζάλη’, θολώνουν και σκοτεινιάζουν τα μάτια και εκείνη την ώρα ο πονοκέφαλος είναι πιο δυνατός. Άλλη φορά πάλι, ακούει ένα ρυθμικό θόρυβο στα αφτιά της. Πήγε σε ορθοπεδικό και της έκανε ακτινογραφίες ΑΜ/ΣΣ, της βρήκε ευθειασμό, οστεόφυτα και μια κήλη Α5-Α6, της έδωσε κολάρο και αντιφλεγμονώδη, αλλά δεν έγινε τίποτε, μάλλον χειροτέρεψε. Μετά πήγε σε νευρολόγο που της έδωσε μαγνητική εγκεφάλου (τελείως φυσιολογική) και της είπε ότι δεν έχει τίποτα. Αναφέρει διαταραχές στην περίοδό της, ενώ στο βιβλιάριο βλέπετε γραμμένο Ladose το 2001 και Seroxat το 2003. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική. Ποια θα είναι η συμβουλή σας;
Α) να τον χωρίσει και να βρει άλλον που θα του αρέσουν οι γυναίκες με ‘πιασίματα’
Β) να ξεκινήσει αντικαταθλιπτική αγωγή
Γ) να εξεταστεί από ενδοκρινολόγο
Δ) να εξεταστεί επειγόντως από οφθαλμίατρο
Ε) να εξεταστεί από ΩΡΛ
-
Η Κάθριν είναι 29 ετών, δουλεύει στο Βρετανικό, και υπέφερε για χρόνια από συχνές ημικρανίες, μέχρι που επισκέφθηκε έναν καλό Νευρολόγο, Τσιμισκή και Εγνατία γωνία, που την έβαλε σε προφυλακτική αγωγή και τώρα έχει 1 κρίση το μήνα, που περνάει εύκολα με Depon. Σας παραπονιέται όμως ότι τελευταία δεν κοιμάται καλά τα βράδια, δεν θέλει να βγαίνει έξω με τις παρέες της, όλα της φταίνε, κλαίει με το παραμικρό, έχει βάλει αρκετά κιλά και οι κινήσεις της είναι πιο αργές, σαν να είναι μαγκωμένη. Ποιο φάρμακο μάλλον παίρνει η Κάθριν;
Α) Saroten
Β) Aloperidin
Γ) Sibelium
Δ) Inderal
Ε) Depakine
Η Κάθριν μένει άφωνη που βρήκατε με τη μία το φάρμακο (που δεν θυμόταν και πώς το λένε) και αποφασίζει να την παρακολουθείτε εσείς. Επίσης, θα σας κάνει και δωρεάν μαθήματα proficiency.
H flunarizine (Sibelium) είναι ένας ανταγωνιστής διαύλων ασβεστίου που χρησιμοποιείται (όχι στην άλλη πλευρά του Ατλαντικού) ως προφυλακτική θεραπεία στην ημικρανία. Ωστόσο, έχει σημαντικές ανεπιθύμητες ενέργειες, για τις οποίες πρέπει να είμαστε έτοιμοι και να ενημερώνουμε τους ασθενείς.
-Κατάθλιψη (αντενδείκνυται σε ιστορικό κατάθλιψης)
-Εξωπυραμιδικό σύνδρομο
-Αύξηση βάρους
Επισημάνσεις:
1. Είναι γνωστό ότι η πλειοψηφία των ασθενών με ημικρανία που ζητά ιατρική συμβουλή είναι νέες γυναίκες, ενώ η συννοσηρότητα με διαταραχές του φάσματος κατάθλιψη/άγχος είναι επίσης σημαντική
2. Συνηθίζουμε να βαφτίζουμε καταστάσεις που δεν μπορούμε να διαγνώσουμε με διάφορα τροπικά και περίεργα ονόματα: αυχενικό σύνδρομο (παγκόσμια ελληνική πατέντα με απίστευτα μεγάλη απήχηση), ζάλη, ίλιγγος, ανεπάρκεια σπονδυλοβασικού κλπ κλπ. Αφού κάνουμε μια τέτοια εμπεριστατωμένη διάγνωση, συνταγογραφούμε διάφορα πανφάρμακα, τα οποία στην καλύτερη περίπτωση μπορούν να πιάσουν την επίδοση placebo, ενώ στη χειρότερη μπορούν να δημιουργήσουν παραπάνω προβλήματα ή να επιδεινώσουν ήδη υπάρχοντα.
3. Μου έχει τύχει πολλές φορές: γιαγιά/παππούς που δεν μπορεί να πάρει τα πόδια του και παίρνει εδώ και δυο χρόνια φλουναριζίνη για "ζάλη-κεφαλαλγία-εμβοές". 1-2 μήνες μετά τη διακοπή, η βάδιση βελτιώνεται εντυπωσιακά.
4. Καλή επιτυχία στο proficiency!!!
-
Εξετάζετε μια κυρία 42 ετών, με ύψος 1.70 και βάρος 105 κιλά, που σας λέει πόσο δυστυχισμένη είναι που είναι ‘χοντρή’ και ο άντρας της δεν ενθουσιάζεται και πολύ μαζί της και μάλλον κοιτάει άλλες. Τα βράδια δεν κοιμάται καλά, νιώθει ένα συνεχόμενο αίσθημα πίεσης στο κεφάλι, κυρίως ινιακά, ενώ κατά περιόδους νιώθει ‘ζάλη’, θολώνουν και σκοτεινιάζουν τα μάτια και εκείνη την ώρα ο πονοκέφαλος είναι πιο δυνατός. Άλλη φορά πάλι, ακούει ένα ρυθμικό θόρυβο στα αφτιά της. Πήγε σε ορθοπεδικό και της έκανε ακτινογραφίες ΑΜ/ΣΣ, της βρήκε ευθειασμό, οστεόφυτα και μια κήλη Α5-Α6, της έδωσε κολάρο και αντιφλεγμονώδη, αλλά δεν έγινε τίποτε, μάλλον χειροτέρεψε. Μετά πήγε σε νευρολόγο που της έδωσε μαγνητική εγκεφάλου (τελείως φυσιολογική) και της είπε ότι δεν έχει τίποτα. Αναφέρει διαταραχές στην περίοδό της, ενώ στο βιβλιάριο βλέπετε γραμμένο Ladose το 2001 και Seroxat το 2003. Η νευρολογική εξέταση είναι φυσιολογική. Ποια θα είναι η συμβουλή σας;
Α) να τον χωρίσει και να βρει άλλον που θα του αρέσουν οι γυναίκες με ‘πιασίματα’
Β) να ξεκινήσει αντικαταθλιπτική αγωγή
Γ) να εξεταστεί από ενδοκρινολόγο
Δ) να εξεταστεί επειγόντως από οφθαλμίατρο
Ε) να εξεταστεί από ΩΡΛ
ΠΡΟΣΟΧΗ: είναι ΕΠΕΙΓΟΝ περιστατικό. Αν η κυρία έχει Ιδιοπαθή Ενδοκράνια Υπέρταση (IIH) υπάρχει άμεσος κίνδυνος για την όρασή της. Είναι λάθος να παρασυρθούμε από τις άλλες πιθανές καταστάσεις που μπορεί να διαγνωστούν σε μια γυναίκα σε αυτήν την ηλικία και να αγνοήσουμε
α. την καθημερινή συσφιγκτική κεφαλαλγία (ιδίως τις βραδινές ώρες)
β. τις σφύζουσες εμβοές
γ. τα visual obscurations
Λέμε στον οφθαλμίατρο να κάνει οπωσδήποτε οπτικά πεδία, ακόμα και αν οι βυθοί είναι φυσιολογικοί
Ιδιοπαθής ενδοκρανιακή υπέρταση (Idiopathic Intracranial Hypertension, IIH) [παλιές ονομασίες: Καλοήθης ενδοκρανιακή υπέρταση, pseudotumor cerebri]
A. Προϊούσα κεφαλαλγία με τουλάχιστον 1 από τα 3 και που πληροί τα C-D
1. καθημερινή εμφάνιση
2. διάχυτη και/ή συνεχής (ΟΧΙ σφύζων πόνος)
3. επιδείνωση με βήχα ή straining
B. Ενδοκρανιακή υπέρταση που πληροί τα παρακάτω:
1. ασθενής σε εγρήγορση με νευρολογική εξέταση είτε φυσιολογική είτε με οποιοδήποτε από τα παρακάτω
α.οίδημα θηλών
β.διεύρυνση τυφλού σημείου
γ.έλλειμμα οπτικού πεδίου
δ.πάρεση απαγωγού
2. πίεση ΕΝΥ (>200 mmH2O στο μη-παχύσαρκο ασθενή, >250 mmH2O στον παχύσαρκο) μετρημένη με ΟΝΠ σε κατακεκλιμένη θέση ή με
επισκληρίδιο ή ενδοκοιλιακό monitoring
3. φυσιολογική βιοχημική (χαμηλή πρωτεΐνη, αποδεκτή) και κυτταρολογική εξέταση ΕΝΥ
4. αποκλεισμός ενδοκρανιακής παθολογίας (της θρόμβωσης φλεβωδών κόλπων συμπεριλαμβανομένης)
5. αποκλεισμός ενδοκρανιακής υπέρτασης μεταβολικής, τοξικής ή ορμονικής αιτιολογίας
C. Η κεφαλαλγία εμφανίζεται σε στενή χρονική συσχέτιση με την ενδοκρανιακή πίεση
D. Η κεφαλαλγία βελτιώνεται με αφαίρεση ΕΝΥ, ώστε να ελαττωθεί η πίεση στα 120-170 mmH2O και λύεται σε 72 ώρες από τη μόνιμη νορμαλοποίηση της ενδοκρανιακής πίεσης
- Η IIH συμβαίνει κυρίως σε νέες παχύσαρκες γυναίκες
- οίδημα θηλών μπορεί και να μην υπάρχει
- δεν είναι καθόλου ‘καλοήθης’: κίνδυνος απώλειας όρασης
- άλλα συμπτώματα: ενδοκρανιακοί θόρυβοι, εμβοές, διπλωπία, παροδικές θολώσεις όρασης (visual obscurations)
The International Classification of Headache Disorders, 2nd Edition
Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society
Cephalalgia, Vol. 24 Suppl. 1, 2004
ΚΑΙ: http://emedicine.medscape.com/article/1214410-overview
(κακία: άλλη μια περίπτωση "αυχενικού συνδρόμου"...)
-
Η κυρία Νίκη η γειτόνισσά σας είναι 48 ετών, καπνίζει 2 πακέτα τη μέρα και έχει ημικρανίες από τα 16 της. Σας συναντάει το μεσημέρι στο ασανσέρ και σας διηγείται την περιπέτειά της πριν από δέκα μέρες, όταν την έπιασε η πιο δυνατή ημικρανική κρίση της ζωής της, ακριβώς την ώρα που άλλαζε τη θέση του καναπέ στο σαλόνι, ήταν στο κρεβάτι πέντε μέρες με συνεχόμενο πόνο, ο άντρας της λέει ότι έλεγε άλλα αντ’ άλλων, αλλά αυτή δεν το θυμάται, και για μερικές μέρες μετά όταν περπατούσε και όταν έσκυβε ένιωθε πόνο στην πλάτη και τη μέση, αλλά ήταν που πιάστηκε από την πολλή ξάπλα. Τι της λέτε:
A. Έτσι είναι οι ημικρανίες, μπορεί καμιά φορά να σε ταλαιπωρήσουν πολύ
B. Έτσι είναι οι ημικρανίες, αλλά ας πάει και σε κανένα νευρολόγο
C. Να κάνει αξονική τομογραφία εγκεφάλου το συντομότερο δυνατό
D. Να πάει τώρα αμέσως στο εφημερεύον νευρολογικό ή νευροχειρουργικό
E. Να κάνει τώρα αμέσως μαγνητική αγγειογραφία εγκεφάλου
Μες τη χαρά η κυρία Νίκη σας φέρνει, πέντε μέρες μετά, το πόρισμα της μαγνητικής αγγειογραφίας εγκεφάλου, που είναι φυσιολογική. Η ίδια νιώθει πολύ καλύτερα. Τι της λέτε:
A. Να έχει πάντα μαζί της Imigran nasal spray
B. Να τηλεφωνήσει αμέσως στο φίλο σας ακτινολόγο που δουλεύει στο ΧΧΧ Ιδιωτικό Νοσοκομείο για να κανονίσει να κάνει ‘κλασσική’
αγγειογραφία εγκεφάλου (DSA) απόψε κιόλας
C. Να τηλεφωνήσει αμέσως στο φίλο σας νευρολόγο που δουλεύει στο ΨΨΨ Ιδιωτικό Νοσοκομείο για να κανονίσει να κάνει οσφυονωτιαία
παρακέντηση απόψε κιόλας
D. Να κλείσει ραντεβού σε Ιατρείο Κεφαλαλγίας
E. Να ελαττώσει το κάπνισμα, γιατί χειροτερεύει τις ημικρανίες της
-
Η αλήθεια είναι ότι κάποια παραδείγματα ξεφεύγουν λίγο από την διαχείριση στην πρωτοβάθμια και ειδικότερα σε ότι αφορά διαγνωστικές ιδιοτητες κάποιων εξετάσεων. Προσωπικά, θα ήμουν ευχαριστημένος σαν ασθενής εάν ο ιατρός της πρωτοβάθμιας μπορούσε να ξεχωρίσει πότε θα χρειαζόμουν παραπομπή σε ειδικό και πότε όχι. Όχι ότι δεν μου αρέσουν αυτά τα μαθήματα νευρολογίας αλλά σκέφτομαι ότι πρέπει να έχουμε συνεχώς τέτοια σε κάθε ειδικότητα με ρυθμούς που απαιτούν καθημερινά 1 ώρα την μέρα μάθημα και δεν ξέρω πόσο κοινωνικά αποδεκτό είναι αυτό ακόμη και σε αλλα βασίλεια...
Λοιπόν για την κυρά Νίκη....
Άρση βάρους σε καπνιστή σημαίνει αυξημένη πίεση αίματος στην προσπάθεια και συνεπώς σε ένα όλο χαρά "πλακώδες" επιθήλιο αγγείων μπορεί να υπάρξει και ένας "τραυματισμός" σε κάποιο αγγείο.
Κεφαλαλγία για 5 ημέρες με συνεχόμενο πόνο και πόνο στην πλάτη κατόπιν βρωμάει αίμα στο ΕΝΥ αλλά δεν είμαι σίγουρος ποια απεικονιστική εξέταση είναι η καλύτερη ειδικά χωρίς να έχει γίνει νευρολογική κλινική εξέταση μήπως βγάζει και τίποτα άλλο. Γενικά, δεν είμαι φίλος της ιατρικής του ασανσέρ. Προσωπικά, θα προσπαθούσα να δω εάν βγάζει τίποτα ακόμη νευρολογικά και θα την έστελνα σε ένα νευρολόγο αν και η όποια αρνητική απάντηση σε απεικονιστική εξέταση δεν θα με καθησύχαζε γιατί το οξύ συμβάν έχει περάσει, η ασθενής έχει βελτιωθεί και πιθανώς να είναι άλλη μια με πλεονάζον λάδι στο καντήλι της.
-
Η αλήθεια είναι ότι κάποια παραδείγματα ξεφεύγουν λίγο από την διαχείριση στην πρωτοβάθμια και ειδικότερα σε ότι αφορά διαγνωστικές ιδιοτητες κάποιων εξετάσεων. Προσωπικά, θα ήμουν ευχαριστημένος σαν ασθενής εάν ο ιατρός της πρωτοβάθμιας μπορούσε να ξεχωρίσει πότε θα χρειαζόμουν παραπομπή σε ειδικό και πότε όχι
Πολύ καλές οι παραπάνω παρατηρήσεις του κ. Κουναλάκη, και αφορμή για μερικές σκέψεις.
Οι «ερωτήσεις» στήθηκαν για να γίνουν αφορμή για κουβέντα με τους ειδικευόμενους Παθολογίας και Γενικής Ιατρικής και τους Αγροτικούς στο ΓΝΦ.
Μερικά περιστατικά μπορεί να φαίνονται περίπλοκα και μπερδεμένα, αλλά είναι καθημερινές ιστορίες, που τις συναντά κανείς σε μια μικρή πόλη των 17000 κατοίκων. Δεν έχουν σκοπό να εμβαθύνει κανείς στη μελέτη μιας ειδικότητας ούτε να γίνει expert στην αξιολόγηση εξειδικευμένων εξετάσεων. Πίσω από το πολύπλοκο πάντα υπάρχει κάτι απλό, που πολλές φορές μπορεί να είναι πολύ σημαντικό. Και μπορεί να το συναντήσουμε αύριο. Και είναι καλό να το θυμόμαστε.
Τι θυμηθήκαμε μαζί:
1. Τα χαρακτηριστικά της αθροιστικής κεφαλαλγίας και την επείγουσα ανάγκη διερεύνησης καρωτιδικής νόσου (τρίπλεξ) μετά από παροδικό επεισόδιο (που συνήθως αποκαλείται «ελαφρύ εγκεφαλικό»)
2. Να δίνουμε αμέσως ΤΚΕ και CRP σε κάθε ηλικιωμένο με αδιευκρίνιστη κεφαλαλγία και ένα παράδειγμα επαλλάσσουσας συνδρομής
3. Τον αυξημένο κίνδυνο φλεβικών θρομβώσεων στη λοχεία και την αντένδειξη των αντισυλληπτικών σε ορισμένες μορφές ημικρανίας
4. Τη σημασία στην επιμονή της διερεύνησης των λοβιακών αιμορραγιών (μας ήρθε άρρωστος με γλοίωμα, που είχε αιμορραγήσει τρεις μήνες πριν και το πανεπιστημιακό νοσοκομείο δεν τον είχε ψάξει) και την κεφαλαλγία μετά από ΟΝΠ
5. Ποια ισχαιμικά πρέπει να διακομίζουμε σε μεγάλα νοσοκομεία και γιατί
6. Την προφυλακτική θεραπεία της ημικρανίας (πιστεύω επίμονα, προκαλώντας τη δυσαρέσκεια συναδέλφων μου, ότι η ημικρανία, με εύκολη διάγνωση και 20% επιπολασμό στο γυναικείο πληθυσμό και πάμπολλες θεραπευτικές δυνατότητες, πρέπει να είναι αντικείμενο και της ΠΦΥ)
7. Ότι δεν στέλνουμε για μαχαίρι κάθε ασυμπτωματική καρωτίδα, ενώ αν χρειαστεί χειρουργική αντιμετώπιση, αυτή θα είναι η ενδαρτηρεκτομή και όχι το «εύκολο» stent (ο ασθενής θα ξεκινήσει από το γιατρό του, αν ο γιατρός του αντιληφθεί ότι… κάτι δεν πάει καλά, οφείλει να τον προειδοποιήσει/κατευθύνει για δεύτερη γνώμη κλπ)
8. Τις ανεπιθύμητες ενέργειες της φλουναριζίνης και πώς μπορούμε να αποτρέψουμε την απώλεια όρασης σε μια ασθενή μας από «αυχενικό σύνδρομο» στέλνοντάς την άμεσα για οπτικά πεδία.
9. Φτάνοντας στην κυρία Νίκη, πώς θα τσιμπήσουμε αμέσως ένα περιστατικό πιθανής ανευρυσματικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας (το ασανσέρ παίζει το ρόλο του, δεν χρειάζεται να εξετάσουμε ούτε να ρωτήσουμε πολλά παραπάνω, ενώ το καντήλι μπορεί να καίει την τελευταία σταγόνα λαδιού και όλα να φαίνονται τόσο ήσυχα και ωραία…).
Τα λέμε.
-
Διακρίνω μια απολογητική στάση flone στο τελευταίο μήνυμα σου... Έγραψες να εξηγήσεις γιατί έχεις βάλει όλες τις ερωτήσεις. Δεν είχα κανένα σκοπό να σε φέρω σε τέτοια θέση και δεν αμφισβητώ την χρησιμότητα των ερωτήσεων σου.
Προσπάθησα να γράψω ότι γράψω με τρόπο που να μην προσβάλει την προσπάθεια σου. Η αίσθηση που έχω είναι ότι κάποια θέματα και κάποιες ερωτήσεις έχουν πανικοβάλει κάποιους που συζήτησα. Αυτό σημαίνει ότι πέτυχαν να αναδείξουν τις τυχόν ελλείψεις που έχουν σε γνώσεις κυρίως βέβαια σε απεικονιστικές εξετάσεις που έχουν διαδοθεί μετά που πήραν ειδικότητα. Εγώ θα περίμενα μεγαλύτερη συμμετοχή σ' αυτό το θέμα για την ποιότητα που το διακρίνει και η μικρή συμμετοχή μάλλον δηλώνει την ανασφάλεια που υπάρχει και μεγενθύνει την αξία της προσπάθεια σου.
Ο σκοπός μου ήταν να αναγνωρίσω ότι κάποια περιστατικά ίσως να μην αποτελούν υποχρεωτικά στη διαχείριση τους πλήρως περιστατικά της ΠΦΥ, να μειώσω λίγο το αίσθημα των υψηλών απαιτήσεων και να βάλω και άλλους να συμμετέχουν χωρίς να νιώθουν ανασφάλεια. Δεν αρνούμαι ότι είναι καθημερινά περιστατικά και η αλήθεια είναι ότι επειδή είμαι γκαντέμης όχι σε αριθμό περιστατικών αλλά σε είδος περιστατικών και συνήθως ψάχνω τα ψιλά γράμματα στα textbooks για να οδηγηθώ σε μια πιθανή διάγνωση, έχω νιώσει στο πετσί μου την χρησιμοτητα της γνωσης του να ξεχωρίζεις, να αναδεικνύεις και να διαχειρίζεσαι και το πιο σπάνιο.
Τώρα για το ασανσέρ, μπορεί τα στοιχεία να επαρκούν για την διάγνωση αλλά μπορεί η κ. Νίκη να έχει από παλαιά πρόβλημα με την μέση της, έμεινε και 5 μέρες στο κρεββάτι με απίστευτη καταστροφή για όλο της το μυικό σύστημα, το να την πονάει η πλάτη-μέση της, στατιστικά, ακόμη και με την υπόλοιπη συμπτωματολογία, θα σκεφτούμε πιο πιθανή την οσφυαλγία και μετά την αιμορραγία. Οφείλουμε όμως πρώτα να αποκλείσουμε την αιμορραγία γιατί είναι άμεσα δυνητικά επικίνδυνη για την ζωή του ασθενή ενώ η οσφυαλγία και να διαγνωστεί σε δεύτερο χρόνο δεν χάλασε ο κόσμος. Συνεπώς, ακόμη κι αν έχουμε την κλινική εικόνα που να περιγράφει συγκεκριμένη διάγνωση, δεν πετάμε την λοιπή διαφοροδιάγνωση και η νευρολογική εξέταση είναι αναγκαία κατά την ταπεινή μου γνώμη πάντα.
-
Διακρίνω μια απολογητική στάση flone στο τελευταίο μήνυμα σου...
Προσπάθησα να γράψω ότι γράψω με τρόπο που να μην προσβάλει την προσπάθεια σου. Η αίσθηση που έχω είναι ότι κάποια θέματα και κάποιες ερωτήσεις έχουν πανικοβάλει κάποιους που συζήτησα.
Πολύ χαίρομαι που άνοιξε αυτή η κουβέντα. Φυσικά και κανείς δεν νιώθει προσβεβλημένος, και ποτέ δεν μπορεί να είναι έτσι, όταν κουβεντιάζει με συναδέλφους. Φυσικά και υπήρχε απολογητική διάθεση, ακριβώς για το λόγο που αναφέρει ο κ. Κουναλάκης, τον «πανικό», κάτι για το οποίο «παραπονέθηκαν» και οι συνάδελφοι στο νοσοκομείο μας. Στην αρχή.
Όμως πριν λίγες μέρες συνάδελφος από το φόρουμ μού ζήτησε να συστήσω κάποιο βιβλίο για τις κεφαλαλγίες. Είναι το επόμενο βήμα. Αυτή είναι η σειρά. Ακόμα, να πω ότι κι εγώ, αν και γιατρός «ειδικότητας», δουλεύω στην ΠΦΥ. Και τα περιστατικά είναι διαλεγμένα από αυτά που βλέπω γύρω μου. Και βλέπω ακόμα ότι η ειδικότητα είναι παρεξηγημένη, ότι βασιλεύει η…ακαδημαϊκή άποψη ότι η νευρολογία έχει να κάνει μόνο με τη διάγνωση ανίατων παθήσεων, και ακούω ότι οι ημικρανίες δεν θεραπεύονται, ότι το εγκεφαλικό είναι να μην το πάθεις και άμα το πάθεις δεν έχουμε να κάνουμε τίποτα, και άλλα τέτοια. Και η ειδικότητα είναι κλειδαμπαρωμένη στην αυταρέσκεια της εξωτικής συνδρομολογίας, στην πυραμίδα των μυστηρίων. Κι αυτό είναι άδικο για όλους, αλλά κυρίως για τους ασθενείς.
Για τις απεικονιστικές εξετάσεις, δεν θα πρέπει να ξέρει να διαβάζει κανείς την DWI (αν και είναι πανεύκολο), αρκεί να ξέρει ότι υπάρχει. Θα την βρει σε κάποια «σακούλα», σε ένα ενημερωτικό, αλλά γιατί και να μην την ζητήσει? Και πάλι απολογούμαι για όλα αυτά, αλλά όπως καταλάβατε είμαι ένα «ψώνιο» με αυτό που αγαπάω και την βρίσκω να το μοιράζομαι με άλλους.
Και για να σας… «εκδικηθώ», έχω νιώσει κι εγώ χάλια αρκετές φορές διαβάζοντας ιατρικά θέματα στο φόρουμ που βλέπω ότι τα ξέχασα ή έχω μείνει πίσω στις νεότερες εξελίξεις. Και γι' αυτό χαίρομαι που κάνουμε παρέα. Γιατί τα όργανα, οι ιστοί, τα κύτταρα, οι υποδοχείς, αλλά και οι ασθενείς αγνοούν οπωσδήποτε τον κατατεμαχισμό τους σε ειδικότητες.
Για να δούμε τώρα τι θα κάνουμε με την κυρία Νίκη! (Δεν τη λέγανε Νίκη ούτε την συνάντησα στο ασανσέρ, αλλά υπάρχει…). Τι θέλει να πει το ασανσέρ: ακόμα και αν είχαμε μία ώρα για να την εξετάσουμε και δεν βρίσκαμε τίποτα, πάλι την ίδια συμβουλή θα δίναμε.
Διάλειμμα:
-
εμένα πάντως όταν διάβασα την ιστορία της κυρα-Νίκης μου θύμισε "δορυφόρο" αιμορραγία που προηγείται καμμιά 10αριά μέρες της βασικής υπαραχνοειδούς και θα με θορυβούσε τόσο ώστε να την έστελνα για πρόσθετη διερεύνηση μη μου κάνει σύντομα και την βασική υπαραχνοειδή αιμορραγία και τη θυμάμαι κάθε φορά που μπαίνω στο ασανσέρ...
Επίσης επειδή είναι και βαριά καπνιστρια δε θα απέκλεια,άσχετα με την ημικρανία και ένα παθολογικό κάταγμα από μεταστάσεις στην οσφύ με πρωτοπαθή εστία τον πνεύμονα ενώ ένα πολλαπλούν μυέλωμα με παθολογικό κάταγμα στην οσφύ καθώς και αιμορραγική διάθεση ή σύνδρομο υπεργλοιότητας που μπορεί να ερμήνευαν την κεφαλαλγία θα ήταν στη διαγνωστική μου προσέγγιση
-
Και η ειδικότητα είναι κλειδαμπαρωμένη στην αυταρέσκεια της εξωτικής συνδρομολογίας, στην πυραμίδα των μυστηρίων.
Mιλάς με γρίφους, flone... :D
-
Κεφαλαλγία για 5 ημέρες με συνεχόμενο πόνο και πόνο στην πλάτη κατόπιν βρωμάει αίμα στο ΕΝΥ
Ο χειρότερος πονοκέφαλος της ζωής μου – “worst headache of life”- (ακόμα και αν έχω ημικρανία) είναι υπαραχνοειδής αιμορραγία (SAH) μέχρι και στο 20% (το ποσοστό είναι τεράστιο σε σχέση με τη βαρύτητα της κατάστασης).
Ο πόνος στην κυρία Νίκη ξεκινάει αιφνίδια, σύγχρονα με σωματική προσπάθεια. Δεν θέλω να πανικοβάλω κανέναν, αλλά ούτε αυτό είναι απόλυτο. Αν δεν ήταν έτσι, πάλι δεν θα ήμαστε ήσυχοι.
Διαρκεί 5 μέρες χωρίς διακοπή, ενώ η ημικρανία μέχρι 72 ώρες (αυτό είναι απόλυτο). Φαίνεται να ήταν και λίγο μπερδεμένη (μπορεί καμιά φορά να το δείτε και στην ημικρανία).
Μετά, της μένει ο πόνος στην πλάτη και τη μέση, πιθανό σύμπτωμα μηνιγγικού ερεθισμού.
Με τα στοιχεία αυτά –και μόνον αυτά- η Νίκη είχε ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία μέχρι να αποδειχτεί ότι δεν είχε. Και επειδή, όπως σωστά ειπώθηκε, δεν κάνουμε ιατρική στο ασανσέρ, η γειτόνισσά μας θα πρέπει, μόλις ανοίξει την πόρτα του, να τηλεφωνήσει στο σύζυγό της και να πάνε ΤΩΡΑ στο εφημερεύον νευρολογικό ή νευροχειρουργικό. Η πιο σοβαρή επιπλοκή είναι η επανάληψη της ρήξης και κανείς δεν ξέρει αν θα γίνει τον άλλο μήνα ή το επόμενο πεντάλεπτο. Στο ενδιάμεσο ο ασθενής μπορεί να μην έχει απολύτως τίποτα. (Ότι μας έρχεται μετά με τη μαγνητική αγγειογραφία, δεν σημαίνει ότι της το συστήσαμε εμείς.)
Η Νίκη μπορεί να είχε κάτι άλλο: ιογενή μηνιγγίτιδα (μπορεί να κάνει αιφνίδια κεφαλαλγία), status migrainosus και άλλα εξωτικά. Και η εξήγηση για τον πόνο στην πλάτη και τη μέση να είναι μια από αυτές που αναφέρθηκαν. Από αυτά δεν κινδυνεύει.
εμένα πάντως όταν διάβασα την ιστορία της κυρα-Νίκης μου θύμισε "δορυφόρο" αιμορραγία που προηγείται καμμιά 10αριά μέρες της βασικής υπαραχνοειδούς και θα με θορυβούσε τόσο ώστε να την έστελνα για πρόσθετη διερεύνηση μη μου κάνει σύντομα και την βασική υπαραχνοειδή αιμορραγία και τη θυμάμαι κάθε φορά που μπαίνω στο ασανσέρ...
Τα συμπτώματα και η διάρκεια ίσως είναι πολύ πιο πάνω από την αιμορραγία-φρουρό (sentinel headache, warning leak) που αναφέρεται αναδρομικά από πολλούς ασθενείς και η χρονική της απόσταση από το κύριο συμβάν δεν είναι καθορισμένη. Αλλά δεν έχει σημασία πώς θα το ονομάσουμε, η ουσία δεν αλλάζει.
Από τη στιγμή που τεθεί διάγνωση ή υποψία SAH, πρέπει να ψάξουμε για το ανεύρυσμα (δεν το βρίσκουμε πάντα). Και το ψάξιμο θα φτάσει μέχρι την κλασική αγγειογραφία (κατά Seldinger, DSA). Αν δεν την κάνουνε εκεί που θα παραπέμψουμε τον ασθενή, θα τον στείλουμε οπουδήποτε ξέρουμε, ακόμα και σε ιδιωτικό κέντρο, ακόμα κι αν χρειαστεί να την πληρώσει από την τσέπη του, ακόμα κι αν πήρε μόλις εξιτήριο.
Και λίγα λόγια για την εργαστηριακή διάγνωση:
1. Η ευαισθησία της CT πέφτει δραματικά μετά το πρώτο 12ωρο. Αν έρθει ο ασθενής στην εφημερία το βράδυ, δεν περιμένουμε να ξημερώσει, για να μην ξυπνήσουμε το νευρολόγο και τον ακτινολόγο.
2. Σε υποψία SAH και με κ.φ. CT, προχωράμε σε ΟΝΠ μετά την παρέλευση 12ώρου (αν οι συνθήκες το επιτρέπουν) γιατί τόσος χρόνος χρειάζεται για να εμφανιστεί η ξανθοχρωμία.
3. Η ξανθοχρωμία παραμένει στο 100% μέχρι 14 μέρες. Το διάστημα αυτό στην κ. Νίκη έχει περάσει και η ΟΝΠ δεν έχει νόημα.
4. Η DSA είναι το gold standard για τη διάγνωση. Η μαγνητική αγγειογραφία δεν έχει 100% ευαισθησία, ιδίως για μικρά ανευρύσματα, και, ως αναίμακτη μέθοδος, μπορεί να χρησιμοποιηθεί εναλλακτικά μόνο σε άρνηση του ασθενούς να υποβληθεί σε DSA (ακόμα καλύτερη η CT αγγειογραφία, αλλά τώρα περνάμε σε… άλλους γαλαξίες).
5. Τέλος, (πάρτε βαθιά ανάσα) "ξεχάστε" την αυχενική δυσκαμψία. Αν λείπει, δεν σημαίνει απολύτως τίποτα. Βέβαια, είναι πολύ σπάνιο να μην έχει ο ασθενής άλλα συμπτώματα ή σημεία πλην της κεφαλαλγίας.
Τι πρέπει να θυμάται ένας Γ.Ι. (κατά τη γνώμη μου):
- H «χειρότερη κεφαλαλγία της ζωής μου» είναι SAH μέχρι να αποδειχτεί ότι δεν ήταν
- Η υποψία SAH είναι το ίδιο επείγουσα με τη SAH, ακόμα κι αν βλέπουμε τον ασθενή μέρες μετά και κλινικά δεν έχει τίποτα
- Η αξονική πρέπει να γίνει ΤΩΡΑ και, αν χρειαστεί, ξυπνάμε και το διοικητή (δεν είναι αστείο)
- Από τη στιγμή που μπει υποψία SAH και δεν μπορεί να αποδειχτεί, ο ασθενής πρέπει να κάνει DSA.