Jardiance ( εμπαγλιφλοζίνη )

[Argirios Argiriou]

Τα παρακάτω τα πήρα στις 25/09/2024 από διαφημιστικό φυλλάδιο της Boehringer Ingelheim που είναι η εταιρεία που παράγει το φάρμακο αλλά και από συζητήσεις με συναδέλφους:

Jardiance ( εμπαγλιφλοζίνη )

Tabl. Jardiance 10 mg x 30 με Λιανική Τιμή 48,10 €

Tabl. Jardiance 25 mg x 30 με Λιανική Τιμή 48,19 €

Ενδείξεις: Σακχαρώδης Διαβήτης τύπου 2, Καρδιακή Ανεπάρκεια, Νεφρική Προστασία. ( Δίνεται σε ασθενείς που έχουν και τις τρεις αυτές διαγνώσεις ή κάποια/κάποιες από αυτές τις τρεις. Δηλαδή μπορεί να δοθεί και σε ασθενείς που δεν έχουν Σακχαρώδη Διαβήτη αλλά τότε μόνο στην δοσολογία 10 mg x 1 ).

Παρέχει μεταβολικά οφέλη όπως μείωση της Hba1c, μείωση της Αρτηριακής Πίεσης και μείωση του Βάρους (δεν ενδείκνυται όμως να το πάρει κανείς μόνο και μόνο για μείωση του σωματικού βάρους ή της αρτηριακής πίεσης).

Μπορεί να δοθεί και με eGFR μόλις 20 ml/min/1,73 m2 και χωρίς ανάγκη διακοπής σε περιστατικά που εξελίσσονται προς την αιμοκάθαρση.

Για eGFR 60% και κάτω, το Jardiance 10 mg γράφεται με συμμετοχή του ασθενούς 0%.

Δοσολογία: 10 mg x 1  ( αύξηση στα 25 mg x 1, σε ασθενείς με ΣΔτ2 που ανέχονται τα 10 mg και χρειάζονται πρόσθετο γλυκαιμικό έλεγχο ).

Οποιαδήποτε ώρα της ημέρας. Συνήθως όμως το δίνουμε το πρωί.

Με ή χωρίς φαγητό.

Χωρίς τιτλοποίηση.

Ανήκει στην κατηγορία φαρμάκων SGLT2 τα οποία προκαλούν γλυκοζουρία.

Συνηθισμένη παρενέργειες είναι οι ουρολοιμώξεις και οι κολπίτιδες. Μια λιγότερο συνηθισμένη παρενέργεια, που όμως πρέπει να την έχουμε στο πίσω μέρος του μυαλού μας, είναι η κετοξέωση. Επίσης σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να εμφανιστεί γάγγραινα Fournier.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[fanisgp]

Βρέθηκα προ ημερών σε ομιλία του τμήματος διαβήτη του νοσοκομείου Ευαγγελισμός.Σημαντικά φάρμακα τα SGLP2 αλλά οι παρενέργειες είναι πάρα πολύ περισσότερες απ'ότι πιστεύουμε. Επιπλέον το spc του φαρμάκου απαγορεύει την χρήση σε άνω των 70 ετών.Έχω τρομάξει με την συχνότητα που τα βλέπω απ΄τους ειδικούς σακχαρολόγους.
Πραγματικό περιστατικό.Γυναίκα 92  ετών υπό εντατικοποιημένο  σχήμα ινσουλίνης , καρδιακή ανεπάρκεια υπό lasix 1x2 την είδε πρόσφατα καρδιολόγος λόγω οιδημάτων και πρόσθεσε ΕPLERENONE 25.Την έστειλε επειγόντως!   ενδοκρινολόγο αφού το 7.5 HbA1C για τους καρδιολόγους φταίει για όλα και της έδωσε ...Jardiance. Περιττό να πω πως περιμένω από στιγμή σε στιγμή να πέσει να τσακιστεί αφού κατουράει όλη μέρα. Τι θα κάνατε στην θέση μου;

[Denominator]

Βρέθηκα προ ημερών σε ομιλία του τμήματος διαβήτη του νοσοκομείου Ευαγγελισμός.Σημαντικά φάρμακα τα SGLP2 αλλά οι παρενέργειες είναι πάρα πολύ περισσότερες απ'ότι πιστεύουμε. Επιπλέον το spc του φαρμάκου απαγορεύει την χρήση σε άνω των 70 ετών.Έχω τρομάξει με την συχνότητα που τα βλέπω απ΄τους ειδικούς σακχαρολόγους.
Πραγματικό περιστατικό.Γυναίκα 92  ετών υπό εντατικοποιημένο  σχήμα ινσουλίνης , καρδιακή ανεπάρκεια υπό lasix 1x2 την είδε πρόσφατα καρδιολόγος λόγω οιδημάτων και πρόσθεσε ΕPLERENONE 25.Την έστειλε επειγόντως!   ενδοκρινολόγο αφού το 7.5 HbA1C για τους καρδιολόγους φταίει για όλα και της έδωσε ...Jardiance. Περιττό να πω πως περιμένω από στιγμή σε στιγμή να πέσει να τσακιστεί αφού κατουράει όλη μέρα. Τι θα κάνατε στην θέση μου;

Συμφωνώ! Ιδιαίτερα η ευγλυκαιμική διαβητική κετοξέωση, μία διαταραχή που οφείλεται πλέον κυρίως στη χρήση SGLT2 αναστολέων, περνάει πολλές φορές απαρατήρητη. Μεγάλες ηλικίες, υποσιτισμός, αφυδατωμένοι ασθενείς, συννοσηρότητες - ιδιαίτερα όσες επιβαρύνουν την περιφερική κυκλοφορική επάρκεια - δημιουργούν ιδιαίτερα ευνοϊκές προϋποθέσεις.
Προσοχή, λοιπόν με τους SGLT2 αναστολείς...

Υ.Γ. Και ένα πολύ καλό άρθρο ανασκόπησης επί του θέματος: Chow E, Clement S, Garg R. Euglycemic diabetic ketoacidosis in the era of SGLT-2 inhibitors. BMJ Open Diabetes Res Care. 2023 Oct;11(5):e003666. doi: 10.1136/bmjdrc-2023-003666. PMID: 37797963; PMCID: PMC10551972.

[schumifer]

H euglycemic DKA δεν είναι δα και καθημερινότητα, αλλά ναι, ένα ενδιαφέρον φαινόμενο για τα επείγοντα. Υπήρχε και από πριν, αλλά τόσο σπάνιο που δεν το βλέπαμε στην ουσία.

Τόσο διαβολικά πάντως δεν είναι αυτά τα φάρμακα.
Με ενδείξεις πλέον και σε καρδιακή ανεπάρκεια HFrEF + HFpEF, τα παίρνει πολύς λαός. Και ειδικά αρκετοί μεγάλοι.
Σαφώς και όσο πιο ηλικιωμένος ασθενής, τόσο περισσότερες παρενέργειες. Αλλά αν η ασθενής 92 ετών με την καρδιακή ανεπάρκεια έχει φουροσεμίδη και επλερενόνη (φαντάζομαι ότι επιλέχθηκε για να μην κάνει η ασθενής γυναικομαστία και στυτική δυσλειτουργία με την σπιρονολακτόνη και όχι λόγο μη ιατρικών παραμέτρων), τότε λογικά δεν της φταίει η γλιφλοζίνη για τη διούρηση. Επίσης ενδέχεται να μην πήρε SGLT2 λόγω διαβήτη αλλά λόγω κυρίως της ΚΑ (μιας και 7.5 για τόσο ηλικιωμένο άνθρωπο δεν είναι και εντυπωσιακή τιμή)

[fanisgp]

Η ενδοκρινολόγος το έβαλε αυτό λέμε. Δεν είπα ότι είναι διαβολικά αλλά χρησιμοποιούνται υπερβολικά. Η ηλικία άνω των 70 είναι εκτός ένδειξης

[GirousisN]

1) Δεν υπάρχει αντένδειξη, αλλά προσοχή στη χορήγηση σε ασθενείς >75 ετών λόγω της πολύ συχνής ανεπιθύμητης ενέργειας (>10%) που προκαλούν και είναι η υποογκαιμία.

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

Ιδιαίτερα σε ασθενείς που λαμβάνουν ήδη διουρητικά (συνεργική δράση με τη φουροσεμίδη).

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

2) Μία πρόσφατη μετααναλυση στο BMC έδειξε τον σημαντικά μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακής και από όλες τις αιτίες θνησιμότητας σε ασθενείς με καρδ. ανεπάρκεια που ελάμβαναν  επλερενονη σε σχέση μ’ αυτούς υπό σπιρονολακτόνη..

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

3) Τα περιστατικά ευγλυκαιμικής DKA είναι σχετικά σπάνια. (2 περιστατικά έχω αντιμετωπισει ως τώρα, σε ασθενείς με βαριά αφυδάτωση). Εξαιρετική η ανασκόπηση που παραθέτει ο Denominator.

[fanisgp]

Έχετε δίκιο για την απόλυτη ηλιακή αντένδειξη αν και με >10% παρενεργειών στους άνω των 75 καλό είναι το λαμβάνουμε πολύ σοβαρά υπόψιν.  Το περιστατικό που περιέγραψα  όμως ήταν εκτός κάθε λογικής.Στην μεταανάλυση που παραθέσατε δεν βλέπω πουθενά την λέξη ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ μειωμένο, αλλά μειωμένο. Επιπλέον στην ίδια μελέτη The current literature showed conflicting results regarding the clinical effect of eplerenone compared to spironolactone in HF patients, with some studies favoring eplerenone over spironolactone and others not finding any substantial differences between the two drugs [10,11,12].Τα 2 περιστατικά που είδατε εσείς σε ιδιωτικό ιατρείο δεν είναι λίγα γιατί τα περισσότερα καταλήγουν νοσοκομείο και ειδικά όταν τα χρησιμοποιούν συνάδελφοι λόγω μόδας ή ανεπαρκούς παρακολούθησης όπως μας είπε η κα Στρατηγού ενδοκρινολόγος απ'το διαβητολογικό τμήμα Ευαγγελισμός.Τελειώνοντας η σκέψη ήταν να θέσω έναν προβληματισμό για την κατάχρηση και όχι γενικά για την χρήση αυτών των φαρμάκων. Αν είναι να καταλήξουμε σε ατέρμονες συζητήσεις και επιβεβαιώσουμε πως 10 γιατροί θα έχουν δέκα διαφορετικές γνώμες να διαγράψω την ανάρτηση 

[GirousisN]

Έχετε δίκιο για την απόλυτη ηλιακή αντένδειξη αν και με >10% παρενεργειών στους άνω των 75 καλό είναι το λαμβάνουμε πολύ σοβαρά υπόψιν.  Το περιστατικό που περιέγραψα  όμως ήταν εκτός κάθε λογικής.Στην μεταανάλυση που παραθέσατε δεν βλέπω πουθενά την λέξη ΣΗΜΑΝΤΙΚΑ μειωμένο, αλλά μειωμένο. Επιπλέον στην ίδια μελέτη The current literature showed conflicting results regarding the clinical effect of eplerenone compared to spironolactone in HF patients, with some studies favoring eplerenone over spironolactone and others not finding any substantial differences between the two drugs [10,11,12].Τα 2 περιστατικά που είδατε εσείς σε ιδιωτικό ιατρείο δεν είναι λίγα γιατί τα περισσότερα καταλήγουν νοσοκομείο και ειδικά όταν τα χρησιμοποιούν συνάδελφοι λόγω μόδας ή ανεπαρκούς παρακολούθησης όπως μας είπε η κα Στρατηγού ενδοκρινολόγος απ'το διαβητολογικό τμήμα Ευαγγελισμός.Τελειώνοντας η σκέψη ήταν να θέσω έναν προβληματισμό για την κατάχρηση και όχι γενικά για την χρήση αυτών των φαρμάκων. Αν είναι να καταλήξουμε σε ατέρμονες συζητήσεις και επιβεβαιώσουμε πως 10 γιατροί θα έχουν δέκα διαφορετικές γνώμες να διαγράψω την ανάρτηση

Δεν διαφωνούμε κάπου, αντίθετα συμφωνώ απόλυτα μαζί σας για την κατάχρηση στη χρησιμοποίηση των SGLT2.
Στην περίπτωση που περιγράφετε η προσθήκη 2 διουρητικών στο ήδη υπάρχον σχήμα είναι προφανώς υπερβολική.
Τα περιστατικά ευγλυκαιμικής DKA είναι σχετικά σπάνια σε σχέση με τον αριθμό των ασθενών που λαμβάνουν SGLT2 (0,5/1000 patient-years).
Η παράθεση της μεταανάλυσης συγκριτικών μελετών μεταξύ επλερενόνης - σπιρονολακτόνης δείχνει ότι η χρήση επλερενόνης έχει στατιστικά σημαντικά πλεονεκτήματα σε σχέση με τη θνησιμότητα των ασθενών και όχι μόνο λιγότερες ανεπιθύμητες ενέργειες.

Results
Ten studies, comprising 21,930 HF individuals, were included in our investigation. Eplerenone showed a lower risk of all-cause mortality (HR = 0.78, 95%CI [0.64 to 0.94], P = 0.009) and cardiovascular mortality (HR = 0.54, 95%CI [0.39, 0.74], P = 0.0001) compared to spironolactone. Furthermore, eplerenone exhibited a reduced risk of treatment withdrawal (RR = 0.69, 95% CI [0.62, 0.78], P = 0.0001) and gynecomastia (RR = 0.07, 95% CI [0.02 to 0.31], P = 0.0001) than spironolactone

[schumifer]

2) Μία πρόσφατη μετααναλυση στο BMC έδειξε τον σημαντικά μειωμένο κίνδυνο καρδιαγγειακής και από όλες τις αιτίες θνησιμότητας σε ασθενείς με καρδ. ανεπάρκεια που ελάμβαναν  επλερενονη σε σχέση μ’ αυτούς υπό σπιρονολακτόνη..

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
[/quote]

Ενδιαφέρον, αν και observational. To uptodate έχει ακόμη τη σπιρονολακτόνη πρώτη, και την επλερενόνη σε περίπτωση παρενεργειών. Λόγω του κόστους φαντάζομαι κυρίως.

Ευελπιστώ και θεωρώ ότι οι γιατροί δεν ακολουθούμε μόδες και βασιζόμαστε κυρίως σε  evidence based guidelines και αν δε υπάρχουν ό,τι άλλο μπορούμε.
Τα SGLT2 στην καρδιακή ανεπάρκεια είναι level I A στις οδηγίες του ESC.

[Denominator]

Πιστεύω ότι είναι εξαιρετικά χρήσιμο να γίνονται συζητήσεις σαν κι αυτή που φιλοξενείται στο παρόν νήμα.
Κατά την άποψή μου το forum πρέπει να διεκδικήσει και αυτό το ρόλο, το να μπορεί κάποιος ελεύθερα να καταθέσει την επιστημονική του άποψη με σοβαρότητα και επιχειρήματα.

[fanisgp]

Πολύ σωστά, στην ΚΑ όχι στον Σ.Δ

[schumifer]

Πολύ σωστά, στην ΚΑ όχι στον Σ.Δ

Σύμφωνα με τις οδηγίες της EASD+ADA
-All individuals with diabetes and CKD should receive an agent with proven kidney benefit from the SGLT2i class (or GLP-1 RA).
-Likewise, those with HFrEFshould receive an agent from the SGLT2i class with proven benefit for HF.
-In both instances, the goal of organ protection with SGLT2i or GLP-1 RA should be independent of background glucose-lowering therapies, current HbA1c level or target HbA1c level.

Τουτέστιν, και διαβητολογικά, αν έχω ΚΑ, ΣΝ, ΝΑ, πρέπει να πάρω αυτό το φάρμακο ακόμη και αν είμαι σε καλή HbA1C με μετφορμίνη.

Για δε όσους δεν έχουν τίποτα από τα παραπάνω, το σχόλιο των οδηγιών δεν είναι ότι δεν τα χρειάζονται, αλλά ότι για οικονομικούς λόγους είναι σοφό να παίρνουν προτεραιότητα οι ανωτέρω, σε αυτά τα φάρμακα.

(Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος)

[fanisgp]

Εμείς σε μια πτωχευμένη χώρα ακολουθούμε τις οδηγίες αυτών που τις εκδίδουν αλλά  δεν τις εφαρμόζουν στις χώρες τους....!Μήπως το ίδιο δεν γίνεται με την ezetimibe; Το καλοκαίρι είδα δεκάδες ελληνο αυστραλούς-καναδούς -αμερικάνους. Δεν είδα ούτε 1 ezetimibe! και εννοείται κανένα συνδυασμό!

[schumifer]

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[schumifer]

Εμείς σε μια πτωχευμένη χώρα ακολουθούμε τις οδηγίες αυτών που τις εκδίδουν αλλά  δεν τις εφαρμόζουν στις χώρες τους....!Μήπως το ίδιο δεν γίνεται με την ezetimibe; Το καλοκαίρι είδα δεκάδες ελληνο αυστραλούς-καναδούς -αμερικάνους. Δεν είδα ούτε 1 ezetimibe! και εννοείται κανένα συνδυασμό!

Σε ό,τι αφορά την εζετιμίμπη, πάνε χρόνια από την τελευταία φορά που διάβασα μελέτη για αυτή, αλλά είχα μείνει στο ότι δεν επηρέαζε τα σκληρά καταληκτικά σημεία. Εδώ και χρόνια όμως είναι στις κατευθυντήριες οδηγίες όταν δεν πιάνει ο ασθενής στόχο με max tolerated statin dose. Μεγάλωσα και μάλλον κυρίως έχω χάσει το κίνητρο για να μελετήσω πώς μπήκε τελικώς στις οδηγίες.