Μια γνωμάτευση από καρδιολόγο...

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

Ο παραπάνω καρδιολόγος θα είχε ενδιαφέρον αν έπαιρνε απαντήσεις από μικροβιολόγο (συγνώμη βιοπαθολόγο) και δίπλα στις εξετάσεις έβλεπε σκέτο χωρίς τιμές "ΚΦ" ή "ΕΦΟ". Πως θα αντιδρούσε άραγε;

[D-Michalis]

Τίποτε, όχι μόνο από ακρόαση, αλλά από όλη την κλινική εκτίμηση.
Τίποτε και από το ιστορικό.
Είπες «καρδιολογική εξέταση»? Μα ο καρδιολόγος θα δεί κλινικά διαφορετικά πράγματα? Χρειάζεται για τα περαιτέρω. Περί αυτού συζητάμε.

(επανατοποθέτησα το post αλλάζοντάς το από greeklish –ανωτέρα βία- σε Ελληνικά, χωρίς να αλλάξω ούτε ένα κόμα, απλά για να διατηρηθεί η ροή της συζήτησης)

[orfeo]

Όταν λέτε ΗΚΓ με σημαντικού βαθμού αρρυθμία, υποθέτω εννοείτε κάτι που σας προβληματίζει ως προς πιθανότητα ύπαρξης υποκείμενης παθολογίας και γι' αυτό άλλωστε παραπέμψατε για υπέρηχο. Συμφωνούμε πιστεύω όλοι ότι κακώς ο συνάδελφος σας έστειλε αυτή την ελλιπή απάντηση. Αυτό που θα έκανα εγώ, είναι να ζητήσω από καρδιολόγο να εκτιμήσει -και όχι να εξετάσει κλινικά αντί εμού- κατά πόσο η σημαντική αρρυθμία που βλέπω στο ΗΚΓ είναι συμβατή με παθολογία που ενέχει κίνδυνο κατά την άθληση κάνοντας όποια άλλη εξέταση κρίνει αυτός αναγκαία. Ακόμα κι αν μου έστελνε υπερηχογράφημα με αναλυτικά και φυσιολογικά αποτελέσματα των μετρήσεών του, δε θα έδινα βεβαίωση σε παιδί με παθολογικό -όσο μπορώ να κρίνω- ΗΚΓ.
Όσο αφορά στο screening για καρδιαγγειακές παθήσεις σε αθλητές (επαγγελματίες ή ερασιτέχνες) η σύσταση του American Heart Association είναι:
"When abnormalities are identified (or suspected) on mass screening, athletes should be referred to a cardiovascular specialist for further evaluation and confirmation."

[D-Michalis]

… κάτι που με προβληματίζει, ----περίπου. Ωστόσο, δεν είναι ασυνήθιστες οι αρρυθμίες αυτές σε νέα άτομα με φυσιολογική καρδιακή λειτουργία, γι’ αυτό και «παίρνω την αρχική ευθύνη των περιστατικών μου», και δεν περιμένω να την πάρει –αυτή την αρχική ευθύνη- κάποιος άλλος, όντας «κολλημένος» στο αξίωμα της Γ.Ι.
Πριν βάλω λοιπόν ερωτηματικά, αντιπαραβάλω σε τέτοιες περιπτώσεις το ΗΚΓ με το US. Μετά, αναλόγως κινούμαι (είπαμε –τα πάντα παρουσιάζονται ως φυσιολογικά και από το παιδί και από το περιβάλλον).

Πολύ σωστά θα έστελνες για «… should be referred to a cardiovascular specialist for further evaluation and confirmation…»
(προωθημένη –πρόσθετη- αξιολόγηση και επιβεβαίωση –επικύρωση), αν είχες θέσει ερωτηματικά, αλλά και σε απλές αμφιβολίες (αν και δυστυχώς πολλοί Γ.Γ. τους στέλνουν όλους, αλλά αυτό δεν είναι τις παρούσης).

Αυτό όμως είναι διαφορετικό από την «καρδιολογική εκτίμηση» που συνηθίζουμε να επικαλούμαστε για άλλοθι.

Γι’ αυτούς τους λόγους δεν εστίασα σε αυτά τα θέματα τις ερωτήσεις, αλλά σε 2 σημεία, 1ον: Πόσο δεοντολογικό είναι αυτού του είδους η απάντηση και 2ον: Πόσο νομιμοποιείσαι να αποδεχτείς ως «φυσιολογικό» ένα τέτοιο US και γνωμάτευση.

(Γιατί αν πάμε «στεγνά» με τα λεγόμενα της American Heart Association -και όχι μόνο- τότε είμαστε εντάξει. Ο “specialist” απεφάνθη.
Είμαστε όμως? ? ?)

[πρώτη & καλύτερη]

Όντως, η εικόνα του αποτελέσματος δεν είναι και τόσο πειστική. Πολύ ορθά, θα περίμενε κανείς να περιέχει αποτελέσματα και όχι κ.φ. και ε.φ.ο.

Φαντάζομαι, μια λύση θα ήταν η παραπομπή σε άλλο συνάδελφο και η συζήτηση μαζί του για τις ενστάσεις που έχουμε.

[orfeo]

Όσο αφορά στο πρώτο σας ερώτημα, όλοι εκφράσαμε την αντίθεσή μας στην προχειρότητα και στην έλλειψη συγκεκριμένων μετρήσεων.
Όσο για το δεύτερο, θα συμφωνήσω με "πρώτη και καλύτερη" ότι προφανώς θα πρέπει να παραπέμψετε αλλού για να είστε σίγουρος ότι έχει δοθεί η δέουσα προσοχή στην εξέταση. Εγώ πάντως θα επικοινωνούσα και με τον προηγούμενο καρδιολόγο για να τον ρωτήσω αν αυτή είναι η συνήθης πρακτική του. Προφανώς δεν μπορεί εκ των υστέρων να σας δώσει συγκεκριμένες τιμές μετρούμενων μεγεθών γιατί αυτό γίνεται μόνο κατά την ώρα διενέργειας του υπερήχου, αλλά σίγουρα μπορεί να καταλάβει ότι δε θα ξαναπαραπέμψετε ασθενή...
Αν υποθέσουμε τώρα ότι έχουμε κλινική εξέταση φυσιολογική, ατομικό και οικογενειακό ιστορικό φυσιολογικό, ένα φυσιολογικό ΗΚΓ και έναν υπέρηχο σαν αυτόν που σας έστειλε ο συνάδελφος, πιστεύω ότι νομιμοποιούμαστε -νομικά- να δώσουμε τη βεβαίωση.
Σε περίπτωση ύπαρξης ΚΑ νόσου που δε διαγνώσθηκε κατά το screening, προκύπτει νομική ευθύνη για τον γιατρό αν τεκμηριωθεί ότι αφενός παρέκλινε απ' τη συνήθη ή αποδεκτή ιατρική πρακτική στα πλαίσια της ειδικότητάς του και ότι αφετέρου, η σωστή χρήση των ενδεικνυόμενων διαγνωστικών κριτηρίων θα μππορούσε να αποκαλύψει την υποκείμενη παθολογία προτού συμβεί η βλάβη ή ο θάνατος (American Heart Association:"Malpractice liability for failure to discover latent, asymptomatic cardiovascular disease requires proof that the physician deviated from customary or accepted medical practice in his or her specialty while performing screening and furthermore that proper utilization of appropriate diagnostic criteria would likely have disclosed the underlying medical condition before injury or death occurred.")
Εφόσον καλύψαμε ευσυνείδητα το πεδίο που ανήκει στην ειδικότητά μας και χρησιμοποιήσαμε το αποτέλεσμα από εξέταση που έπρεπε να γίνει από άλλη ειδικότητα, δε νομίζω ότι -νομικά- προκύπτει οποιαδήποτε απόδειξη κακής άσκησης επαγγέλματος.

[D-Michalis]

Εφόσον καλύψαμε ευσυνείδητα το πεδίο που ανήκει στην ειδικότητά μας και χρησιμοποιήσαμε το αποτέλεσμα από εξέταση που έπρεπε να γίνει από άλλη ειδικότητα, δε νομίζω ότι -νομικά- προκύπτει οποιαδήποτε απόδειξη κακής άσκησης επαγγέλματος.

Τώρα είμαστε στο θέμα μας φίλε orfeo.
Συμφωνώ ότι με «επιστημονικά κριτήρια» έτσι είναι.
Πιστεύετε όμως (εσύ και οι άλλοι συνομιλούντες) ότι έτσι είναι και με τα κριτήρια του δικαστή? Αυτό είναι ένα ερώτημα.

Σε 2 μήνες γίνεται ένα δικαστήριο (εφετείο) όπου πρωτόδικα δικάστηκε συνάδελφος που υιοθέτησε «Κ.Φ. υπέρηχο» που όμως, πώς ήταν Κ.Φ. και το παιδί πέθανε σε 2 μήνες και στη νεκροτομή είχε μία καρδιά διπλάσια του αναμενόμενου?

(Δεν θα το αναλύσω όμως τώρα, περιμένοντας τη δίκη. Το θέτω όμως για να πώ: Μπορεί να σκέφτεται αλλιώς η δικαιοσύνη? Αυτό πρέπει -και αν ναι, πόσο- να μας επηρεάζει στο πώς θα ενεργήσουμε?
Εξ’ άλλου το περιστατικό δεν το έβαλα εδώ για να πούμε αν έκανα καλά ή κακά (ούτε ήταν δικό μου περιστατικό), αλλά για να προβληματιστούμε με την πολυπλοκότητα του θέματος και την επιπολαιότητα και έλλειψη δεοντολογίας κάποιων μας συναδέλφων.)

[πρώτη & καλύτερη]

Πραγματικά, το περιστατικό είναι πολύ διδακτικό. Και αν μου επιτρέπετε, καταδεικνύει την ανεπάρκεια συγκεκριμένων οδηγιών και πρωτοκόλλων στην καθημερινή πράξη. Μόνο με αυτό τον τρόπο, ο ασθενής και ο ιατρός είναι προστατευμένοι. Και η σχέση τους γίνεται πιο καθαρή.

Συνήθως, η αντίληψη που επικρατεί είναι ότι η ιατρική είναι περισσότερο η δυνατότητα να "μυριστείς" τα περιστατικά. Και όσο πιο καλά "μυρίζεις", τόσο πιο καλός ιατρός είσαι. Σε μια, όμως, ιατρική πράξη που ακολουθείς πρωτόκολλα, δεν έχεις αυτή τη δυνατότητα. Και ο ασθενής είναι πιο προστατευμένος, αφού η δυνατότητα να "μυρίζεις" είναι κάτι πολύ σχετικό και μη ελέγξιμο. 

[orfeo]

Το

Εφόσον καλύψαμε ευσυνείδητα το πεδίο που ανήκει στην ειδικότητά μας και χρησιμοποιήσαμε το αποτέλεσμα από εξέταση που έπρεπε να γίνει από άλλη ειδικότητα, δε νομίζω ότι -νομικά- προκύπτει οποιαδήποτε απόδειξη κακής άσκησης επαγγέλματος.

ίσχυε για το υποθετικό σενάριο που είχαμε φυσιολογικά ευρήματα σε όλα όσα μπορούσαμε εμείς να ελέγξουμε. Όπως και προγενέστερα υποστήριξα,

Ακόμα κι αν μου έστελνε υπερηχογράφημα με αναλυτικά και φυσιολογικά αποτελέσματα των μετρήσεών του, δε θα έδινα βεβαίωση σε παιδί με παθολογικό -όσο μπορώ να κρίνω- ΗΚΓ

διότι είναι γνωστό ότι νόσοι που επηρεάζουν το ερεθισματαγωγό σύστημα της καρδιάς, επηρεάζουν πρώτα το ΗΚΓ και αργότερα τον U/S. Στην περίπτωση του περιστατικού που τέθηκε, δεν ξέρω κατά πόσο λήφθηκε αυτό υπ' όψιν. Εάν αποδειχθεί ότι όντως δεν ήταν δυνατή η διαπίστωση νόσου στο ΗΚΓ και στη φυσική εξέταση η ευθύνη νομικά -και όχι απλώς επιστημονικά- δεν βαραίνει το γενικό γιατρό σύμφωνα και με τις οδηγίες της ΑΗΑ. Φυσικά, προκύπτει το ζήτημα του ποιος είναι ο επιστημονικός σύμβουλος -ή όπως αλλιώς λέγεται- του δικαστηρίου πάνω στα ιατρικά θέματα. Καλώς ή κακώς, οι δικαστές δεν κατέχουν τόσο εξειδικευμένες πληροφορίες σε θέματα ιατρικής ευθύνης από μόνοι τους. Πιστεύω ότι είναι μαχητή η πρωτόδικη καταδικαστική απόφαση -αν φυσικά ισχύουν οι προϋποθέσεις που αναφέρθηκαν.
Όσο για την "όσφρηση" όσο αφορά τα ιατρικά περιστατικά, η άποψή μου είναι ότι την επικαλούνται όσοι έχουν καιρό να ασχοληθούν με το επιστημονικό κομμάτι της ιατρικής τέχνης. Αυτοί, πού αλλού να βασιστούν αν όχι στον μέσο όρο των περιστατικών που έχουν ήδη δει; Γιατί, τελικά, στις ήδη υπάρχουσες εμπειρίες μας βασίζεται η "μυρωδιά" που αποπνέει κάθε νέο περιστατικό. Αν όμως συνυπολογίσουμε ότι συνήθως έχουμε εμπειρία αυτών που συνήθως συμβαίνουν, θα πρέπει οπωσδήποτε να αφήσουμε και κάποιο περιθώριο στο αναπάντεχο και εν τέλει να μην φερόμαστε αλαζονικά, ιδίως όταν διακυβεύονται ζωές.

[Δ. Κουναλάκης]

Μου φαίνεται ότι ο κ. Μιχάλης σας έφτιαξε μια παγίδα..... και είμαι σίγουρος ότι πολλοί δεν θα αγαπήσουν την εμπλοκή μου....

Το δικαστήριο φωνάζει πάντα εμπειρογνώμονες όχι να πουν τι θα έκαναν απλά με το συγκεκριμένο περιστατικό αλλά και δύο άλλα πράγματα:
α) ποια είναι η κοινή πρακτική που είναι αποδεχτή σαν state of the art
β) Εάν υπάρχουν υποψίες ότι κάτι μπορεί να μην είναι φυσιολογικό.

Και τα παραπάνω όχι στο ΗΠΑ, Αγγλία, Ζιμπάμπουε, Κίνα αλλά στην Ελλάδα.

Ξεκινάνε ανάποδα:
Υπάρχει υποψία; Δεν δίνεις γνωμάτευση ότι δύναται μέχρι να είσαι "απόλυτα σίγουρος ότι δύναται".... μα.. μα.. ΔΕΝ ΔΙΝΕΙΣ
Για τους δικαστικούς δεν υπάρχουν νόμοι με πιθανότητες ή άλλα όμορφα. Είναι μαύρο ή άσπρο. Υπάρχει υποψία. Δεν δίνεις. Τελεία.

και πάμε στο δεύτερο:
"Τι είσαι εσύ παλικάρι ή κοπελιά; Γενικός Ιατρός; αααα.... Τι λένε τα επιστημονικά σας όργανα για αυτό το θέμα; Ποιο αλγόριθμο έχετε;"
Αυτό είναι το (α) που λέμε παραπάνω, "κοινή πρακτική", "state of the art".... Και εδώ αρχίζει το παραμύθι:
Τους εξηγείς ότι η μόνη επιστημονική εταιρεία στην Ελλάδα δεν έχει οδηγίες για το πως να αντιμετωπίσεις ένα τέτοιο περιστατικό αλλά έχει άποψη φιλοσοφική για το τι είναι πένθιμος παιάνας.... ή εδώ κόσμε το καλό συνέδριο-συμπόσιο γιατί στο τάδε κλινικό φροντιστηριο λένε πως ο γενικός ιατρός αντιμετωπίζει την τάδε νόσο του λαού και άλλες αμπελοφιλοσοφίες...
Και η απάντηση του δικαστηρίου θα είναι ότι δεν ήταν δουλειά σου το συγκεκριμένο περιστατικό και έπρεπε να το στείλεις σε καρδιολόγο να δώσει αυτός την γνωμάτευση εάν έπρεπε να δοθεί.

Οι οδηγίες και οι κατευθυντήριες γραμμές των άλλων ειδικοτήτων δεν μετράνε σε σένα γιατί για τους δικαστές η εκπαίδευση που έχεις λάβει δεν είναι για τη δική τους ειδικότητα.

Συνεπώς, μέχρι να υπάρχει μια σοβαρή επιστημονική εταιρεία στην ειδικότητα μας που να καθίσει κάτω και να παράγει έργο σε αυτό τον τομέα, η μόνη νομικά ασφαλής λύση σε όποια υποψία είναι η παραπομπή σε ειδικό για να αναλάβει το περιστατικό.

Ότι εξέταση και να παραγγείλετε, ότι αποτέλεσμα και να λάβετε, είναι βοηθητικό της επαγγελματικής σας σκέψης και η όποια απόφαση βαρύνει αποκλειστικά τον υπογράφων τη γνωμάτευση στην ειδικότητα μας.

Γι’ αυτούς τους λόγους δεν εστίασα σε αυτά τα θέματα τις ερωτήσεις, αλλά σε 2 σημεία, 1ον: Πόσο δεοντολογικό είναι αυτού του είδους η απάντηση και 2ον: Πόσο νομιμοποιείσαι να αποδεχτείς ως «φυσιολογικό» ένα τέτοιο US και γνωμάτευση.

Πιθανές απαντήσεις:
α) Ο καρδιολόγος είναι παλαιός, ξέρει τους κανόνες του "παιχνιδιου" στην Ελλάδα, και γιατί να αφήσει τον γενικό ιατρό να του φάει τον "πελάτη";
β) Είναι μια εξέταση που την αξιολογείτε για να αποφασίσετε τι θα κάνετε.

Επι τη ευκαιρία:
Ο καρδιολογικός υπέρηχος, τι ευαισθησία και τι ειδικότητα έχει;;;;  για να αρχίσουμε από τα εύκολα

[flone]

Συνάντηση Υπουργού ΥΚΑ κ. Δημήτρη Αβραμόπουλου με τον Πρόεδρο της ΕΠΟ κ. Σ. Πιλάβιο & τον Εκτελεστικό Γραμματέα κ. Γ.Οικονομίδη

"Σήμερα, αποφασίσαμε από κοινού να προχωρήσουμε καταρχήν σε μία διευρυμένη συνεργασία με τη συμμετοχή και συναρμόδιων Υπουργείων και φορέων, έτσι ώστε να προβούμε, το συντομότερο δυνατόν, ακόμα και μέσα στις προσεχείς δεκαπέντε ημέρες, στη σύναψη μιας προγραμματικής σύμβασης, η οποία θα έχει σκοπό τη θέση σε εφαρμογή, ενός προγράμματος πρόληψης για τους νέους αθλητές και ερασιτέχνες ποδοσφαιριστές.

Με άλλα λόγια, αυτή η κοινή πρωτοβουλία, θα οδηγήσει σε κάτι πάρα πολύ σημαντικό. Στο να σώζονται ζωές νέων ανθρώπων. Κάτι που δυστυχώς, δεν γινόταν στο παρελθόν και τα τελευταία χρόνια είχαμε και πολλά θύματα."

Από Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος ("Πρόσφατες Δραστηριότητες")

[EzeΤΡΟΛ]

Μια γνωμάτευση για 20χρονο αθλητή τoυ χάντμπολ:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[EzeΤΡΟΛ]

Μια γνωμάτευση για άθληση σε Γυμναστήριο από ...τον Ευαγγελισμό:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος

[orfeo]

40 μέρες για ραντεβού για καρδιογράφημα και βεβαίωση για άθληση σε 3βάθμιο νοσοκομείο...
Λίγο το βρίσκω. Θα μπορούσε να είναι και 3 μήνες. Με όλα τα άλλα προβλήματα στο χώρο της υγείας, αυτό βρήκαν για να σοκαριστούν;

[EzeΤΡΟΛ]

Εγκύκλιος του ΙΚΑ προς τους καρδιολόγους και οφθαλμιάτρους του ιδρύματος να εξετάζουν μαθητές Δημοτικού εκτός ραντεβού:

Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος