Θεραπευτικά και Διαγνωστικά πρωτόκολλα

[Dott.diMG]

Quiz:
Άντρας 48 ετών με ΣΔΙΙα, LDL 170, περιφ. μέσης 125 εκ.
μη καπνιστής, χωρίς έμφραγμα (ακόμα), δικαιούται Atorva 40άρα??

Δες eGFR.

Πώς να το δω?

Χρησιμοποίησε την κρεατινίνη στους σχετικούς τύπους.
Επίσης δες και το λεύκωμα/κρεατινίνη σε τυχαίο δείγμα ούρων.
Τα παραπάνω για προσδιορισμό πιθανής ΧΝΝ.
Εννοείται ότι αν δεν έχεις αυτά τα στοιχεία δεν μπορείς να χειριστείς πλήρως τον ασθενή.

Ο ασθενής έχει HbA1c 6,2 -HDL 38 -TG 220.
Με 40άρα Σιμβα και 20 Ατορβα δεν καταφέρνει να ρίξει LDL κάτω από 150.
Σύμφωνα με την Ελλ. Διαβ. Εταιρία Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος είναι εκτός στόχου.
Τι προτείνετε (-ται)?

Cr 0.8 mg/dl -GFR κ.φ. -χωρίς μικροαλβουμινουρία σε πρόσφατο έλεγχο.

[Denominator]

Ο ασθενής έχει HbA1c 6,2 -HDL 38 -TG 220.
Με 40άρα Σιμβα και 20 Ατορβα δεν καταφέρνει να ρίξει LDL κάτω από 150.
Σύμφωνα με την Ελλ. Διαβ. Εταιρία Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος είναι εκτός στόχου.
Τι προτείνετε (-ται)?

Tο eGFR που είναι?

Δες το στο πρωτόκολλο της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης.

[Zachariadis]

Quiz:
Άντρας 48 ετών με ΣΔΙΙα, LDL 170, περιφ. μέσης 125 εκ.
μη καπνιστής, χωρίς έμφραγμα (ακόμα), δικαιούται Atorva 40άρα??

--->

Σαν διαβητικός θεωρείται υψηλού κινδύνου ασθενής. Στην Αγγλία το NICΕ θα του δικαιολογούσε Σιμβαστατίνη 40mg, χωρίς στόχο για τα λιπίδια. Δεν ξέρω όμως τι πρωτόκολλο έχει ενσωματώσει η ΗΔΙΚΑ...

Σωστό το παραπάνω.Και πολύ εύλογη η απορία για ποιό πρωτόκολλο τελικά έχει υιοθετήσει η ΗΔΙΚΑ (και υπάρχουν κάμποσα με αρκετές διαφοροποιήσεις ..(.ESC 2013,ACC/AHA 2013,
NICE CG67 2008 ..κλπ) Όπως συνήθως όμως συμβαίνει μάλλον θα υπάρξει αργά η γρήγορα «υποταγή» στα αμερικανικά Guidelines...
Σύμφωνα λοιπόν με τις  Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
 α συγκεκριμέμος άνδρας θεωρείται άτομο υψηλού κινδύνου και ανήκει στις 4 ομάδες που έχουν όφελος απο την λήψη στατίνης

4.5. Primary Prevention in Individuals With Diabetes
A high level of evidence supports the use of moderate-intensity statin therapy* in persons with diabetes 40 to
75 years of age. The only trial of high-intensity statin therapy in primary prevention was performed in a
population without diabetes. However, a high level of evidence was considered for event with statin therapy
reduction in individuals with a ≥7.5% estimated 10-year ASCVD risk (Section 4.6) who did not have
diabetes to recommend high-intensity statin therapy preferentially for individuals with diabetes and a ≥7.5%
estimated 10-year ASCVD risk (Section 4.7). This consideration for those with diabetes 40 to 75 years of
age recognizes that these individuals are at substantially increased lifetime risk for ASCVD events and
death. Moreover, individuals with diabetes experience greater morbidity and worse survival following the
onset of clinical ASCVD.
In persons with diabetes <40 or >75 years of age, statin therapy should be individualized based on
considerations of ASCVD risk reduction benefits, the potential for adverse effects and drug-drug
interactions, and patient preferences (Figure 4).

*moderate intensity statin therapy reduces LDL-C approximately 30 to < 50% of untreated baseline
  high intensity statin therapy reduces LDL-C approx ≥50% from the untreated baseline.

Παρόλα αυτά η προσωπική μου άποψη ταυτίζεται με αυτή του κ.Ντέλλου όπως πολύ αναλυτικά περιγράφεται εδώ:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
ΙΜΗΟ..
Η πραγματικά προστατευτική δράση των στατινών σχετίζεται με τις πλειοτροπικές τους δράσεις και ιδίως την αντιφλεγμονώδη-
σταθεροποιητική της αθηρωματικής πλάκας δράση τους και μάλλον καμία σχέση ( oh yes  ) δεν έχει με την ιδιότητα τους να ελαττώνουν τα επίπεδα
της LDL.
Αντιλαμβάνομαι οτι αυτό θα πρέπει να ακούγεται ασύλληπτα βλάσφημο και ανατρεπτικό για τους απανταχού παρόντες στατινόλαγνους και
τις εταιρίες μαζικής προώθησης τους  







 

[Dott.diMG]

Δεν διαφωνώ με την άποψη του κ. Ντέλλου.
Ασθενείς μου με t.Chol πχ 280 χωρίς παράγοντες κινδύνου ΔΕΝ παίρνουν στατίνη.
Όμως από το άρθρο: "...Δεν προτείνουν βέβαια σε όποιον παίρνει στατίνες να τις αντικαταστήσει με μήλα. Ασθενείς με στεφανιαία νόσο, αγγειοπάθεια ή έστω ισχυρούς παράγοντες κινδύνου,  χρειάζονται και στατίνες και φρούτα."
Ο συγκεκριμένος άρρωστος έχει παράγοντες κινδύνου?
Αν ναι και πρέπει να πάρει στατίνη, το αρχικό ερώτημα στην ουσία ήταν ποιά στατίνη με βάσει ποιές οδηγίες?
Η προσωπική σας άποψη ποιά είναι, μιας και μας έχετε δώσει πολλές φορές τα φώτα σας στο παρελθόν.
Αν δώσω 20άρα Σιμβα και δεν βλέπω LDL, πως "μετράω" τη δράση του φαρμάκου?
Φοβάμαι ότι το πρωτόκολλο της ΗΔΙΚΑ είναι γενικώς ΜΗ γράφετε, αλλά αν επιμένετε:
1ον θα απηυδήσετε,
2ον να μας βγει όσο το δυνατόν φθηνότερα.
Αν από την άλλη ψάχνετε τους απανταχού στατινολάγνους γιατρέ μου μάλλον σε forum καρδιολόγων πρέπει να μπείτε

[Diamantius]

ΙΜΗΟ..
Η πραγματικά προστατευτική δράση των στατινών σχετίζεται με τις πλειοτροπικές τους δράσεις και ιδίως την αντιφλεγμονώδη-
σταθεροποιητική της αθηρωματικής πλάκας δράση τους και μάλλον καμία σχέση ( oh yes  ) δεν έχει με την ιδιότητα τους να ελαττώνουν τα επίπεδα
της LDL.
Αντιλαμβάνομαι οτι αυτό θα πρέπει να ακούγεται ασύλληπτα βλάσφημο και ανατρεπτικό για τους απανταχού παρόντες στατινόλαγνους και
τις εταιρίες μαζικής προώθησης τους  

Συντάσσομαι κι εγώ μ'αυτή την άποψη. Νομίζω ότι ειδικά οι στόχοι των Ευρωπαίων για τα λιπίδια είναι άπιαστοι και υπό το φως των δεδομένων μάλλον χωρίς νόημα. Το κυνήγι της LDL θυμίζει κυνήγι μαγισσών πια.

[Diamantius]

Δεν διαφωνώ με την άποψη του κ. Ντέλλου.
Ασθενείς μου με t.Chol πχ 280 χωρίς παράγοντες κινδύνου ΔΕΝ παίρνουν στατίνη.
Όμως από το άρθρο: "...Δεν προτείνουν βέβαια σε όποιον παίρνει στατίνες να τις αντικαταστήσει με μήλα. Ασθενείς με στεφανιαία νόσο, αγγειοπάθεια ή έστω ισχυρούς παράγοντες κινδύνου,  χρειάζονται και στατίνες και φρούτα."
Ο συγκεκριμένος άρρωστος έχει παράγοντες κινδύνου?
Αν ναι και πρέπει να πάρει στατίνη, το αρχικό ερώτημα στην ουσία ήταν ποιά στατίνη με βάσει ποιές οδηγίες?
Η προσωπική σας άποψη ποιά είναι, μιας και μας έχετε δώσει πολλές φορές τα φώτα σας στο παρελθόν.
Αν δώσω 20άρα Σιμβα και δεν βλέπω LDL, πως "μετράω" τη δράση του φαρμάκου?
Φοβάμαι ότι το πρωτόκολλο της ΗΔΙΚΑ είναι γενικώς ΜΗ γράφετε, αλλά αν επιμένετε:
1ον θα απηυδήσετε,
2ον να μας βγει όσο το δυνατόν φθηνότερα.
Αν από την άλλη ψάχνετε τους απανταχού στατινολάγνους γιατρέ μου μάλλον σε forum καρδιολόγων πρέπει να μπείτε

Αν και δεν απευθύνεται (προφανώς) σε μένα το ερώτημα, επιτρέψτε μου να "αυθαδιάσω" απαντώντας:
Ως διαβητικός και με μπόλικο σπλαχνικό λίπος, σαφώς και έχει παράγοντες κινδύνου. Έχει ιστορικό καρδιαγγειακής νόσου από στενούς συγγενείς; Υπέρταση;
Η επιλογή της στατίνης και της δόσης της νομίζω ότι πρέπει να γίνεται με βάση το κόστος της και το ενδεχόμενο αλληλεπιδράσεων με άλλα φάρμακα. Αν δεν παίρνει πχ αμλοδιπίνη, τότε τα 40mg σιμβαστατίνης είναι καλά, αν και νομίζω ότι τα 20mg της ατορβαστατίνης έχουν χαμηλότερο ημερήσιο κόστος.
Η δράση του φαρμάκου, αν δεχθούμε ότι το όφελός του είναι διάφορο από τα επίπεδα της LDL, δεν μετράται άμεσα. Ίσως είναι πιο χρήσιμο να έχει απλά στατίνη στην αγωγή του, την οποία παρακολουθείτε για τις γνωστές ανεπιθύμητες ενέργειές της χωρίς να κυνηγάτε στόχους για τα λιπίδια.

[Xouzouris]

Παρόλαυτά η προσωπική μου άποψη ταυτίζεται με αυτή του κ.Ντέλλου όπως πολύ αναλυτικά περιγράφεται εδώ:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος
ΙΜΗΟ..
Η πραγματικά προστατευτική δράση των στατινών σχετίζεται με τις πλειοτροπικές τους δράσεις και ιδίως την αντιφλεγμονώδη-
σταθεροποιητική της αθηρωματικής πλάκας δράση τους και μάλλον καμία σχέση ( oh yes  ) δεν έχει με την ιδιότητα τους να ελαττώνουν τα επίπεδα
της LDL.
Αντιλαμβάνομαι οτι αυτό θα πρέπει να ακούγεται ασύλληπτα βλάσφημο και ανατρεπτικό για τους απανταχού παρόντες στατινόλαγνους και
τις εταιρίες μαζικής προώθησης τους  

Βλασφημο είναι σίγουρα για τους ιχθυελαιο-λαγνους που προσπαθούν χρόνια τώρα εις μάτην να μας ψησουν για τον "υπόλοιπομενο καρδιαγγειακο κίνδυνο" και το πως αυτός εκπροσωπειται από τα τριγλυκεριδια, όπως και από τους εζετιμιμπο-λαγνους που πρέπει, εν όψει των νέων αμερικανικών οδηγιών να κάνουν κυβισθησεις υπουργικου επιπέδου.

Αυτό που υποστηρίζετε, επιβεβαιωνεται εμμέσως πλην σαφώς από τις AHA/ACC 2013 στον βαθμό που ουσιαστικά εξοστρακιζονται όλα τα φάρμακα που δεν απέδειξαν μείωση των συμβαματων, ακόμα κι αν μειώνουν την LDL. ;-)

[Zachariadis]

Ο συγκεκριμένος άρρωστος έχει παράγοντες κινδύνου?
Αν ναι και πρέπει να πάρει στατίνη, το αρχικό ερώτημα στην ουσία ήταν ποιά στατίνη με βάσει ποιές οδηγίες?
Η προσωπική σας άποψη ποιά είναι, μιας και μας έχετε δώσει πολλές φορές τα φώτα σας στο παρελθόν.
Αν δώσω 20άρα Σιμβα και δεν βλέπω LDL, πως "μετράω" τη δράση του φαρμάκου?

Ο σακχαρώδης διαβήτης είναι βέβαια σοβαρός παράγοντας κινδύνου,
όπως είναι και η παχυσαρκία ( με 125 cm περιφέρεια δεν μπορώ να φανταστώ να μήν είναι).
Είναι περίπου αποδεκτό απο όλους (αναφέρεται σε όλες τις κατευθυντήριες οδηγίες ήδη απο τα τέλη του 90')
ότι ασθενής με ΣΔ ( ακόμα και με απουσία άλλων παραγόντων κινδύνου )πρέπει να λάβει αγωγή με στατίνη,όπως
εξάλλου θα πρέπει να λάβει και μικρή δόση ASA.
Ο διαβήτης προκαλεί αγγειοπάθεια με φλεγμονώδη χαρακτηριστικά που σε πολλά σημεία μοιάζει με την
τυπική αθηρωματική αγγειακή νόσο (απο πολλόυς πλέον θεωρείται ισοδύναμο στεφανιαίας νόσου).
Άρα ναι ,λόγω του ΣΔ και ανεξάρτητα απο τα επίπεδα της LDL θα πρέπει να πάρει στατίνη.
Σε ποιά δόση; Στην μικρότερη δυνατή που θα του εξασφαλίζει όφελος απο την πλειοτροπική δράση δηλ
βάση ισοδυναμίας :  ροσουβαστατίνη 5 mg = ατορβαστατίνη 10 mg = σιμβαστατίνη 20 mg = πραβαστατίνη 40mg
Έλεγχος θα γίνει πρίν την αρχική χορήγηση και μετά απο 6 μηνο,όχι όμως για να δούμε πόσο έχει πέσει η LDL ,
αλλά για την εκτίμηση ηπατικής /νεφρικής λειτουργίας.
Σημειώνω ότι εταιρίες που σπονσοράρουν την ατορβαστατίνη,έχουν κατεβάσει απο το ράφι κάθε μελέτη που
να «αποδεικνύει» ότι η σιμβαστατίνη δεν είναι η καλύτερη επιλογή σε διαβητικούς ασθενείς  για x λόγους όμως
στην ουσία δεν είναι παρά φούμερα με "RRR" ( relative risk reduction) παντού....
(¨Οπως είπε και ο Κουναλάκης κάπου,όταν αντιπρόσωπος σας δείχνει ενα κατεβατό μελετών που όλες είναι RRR,
ρωτήστε τους απλά για το πόσο είναι το "ARR" (Absolute) της μελέτης ,που φυσικά και δεν θα ξέρουν να σας πουν,
αφού όχι μόνο «εντυπωσιακό» είναι ,αλλά αγγίζει την γελοιότητα)

Αν από την άλλη ψάχνετε τους απανταχού στατινολάγνους γιατρέ μου μάλλον σε forum καρδιολόγων πρέπει να μπείτε

Ναι δεν έχεις άδικο.Δυστηχώς οι συνάδελφοι μου καρδιολόγοι  είναι τα κύρια θύματα αυτής της -χωρίς προηγούμενο- προπαγάνδας.
( και πρίν πεταχτεί ο διακομιστής με κάποια ιστορική πληροφορία για φάρμακο για το οποίο έγινε κάποτε στο παρελθόν
ακόμα μεγαλύτερη προπαγάνδα ...θυμίζω πως πρίν δύo χρόνια συζητούσαν (σοβαρά ) αν είναι σωστό να μπούν στατίνες
στη ύδρευση των πόλεων για να ωφεληθούν ΟΛΟΙ !!  )

¨Οσο για την Εζετιμίμπη ...άλλη μια αμαρτωλή ιστορία μετα απο Νικοτινικό-Νιασίνη...Vastarel....
To INEGY τόσο εδώ όσο και στο USA (Vytorin) δεν ξέρω τί μέλλον θα έχει.Τόσο εδώ όσο και εκεί είναι στα σπάργανα
η κυκλοφορία νέου σκευάσματος με συνδυασμό ατορναστατίνης/εζετιμίμπης.Δεν ξέρω πως θα σηκωθούν απο τον πάτο που τους
έριξαν τα πρόσφατα ACC/AHA guidelines   

[Harper]

Στο συγκεκριμενο παραδειγμα ασθενους:Εαν η σιμβαστατίνη 40 και η ατορβαστατίνη 20 δε του ριχνουν την LDL κατω απο 150,τι νοημα εχει να παρει ατροβαστατινη 40 που σε σχεση με την 20άρα (ή την ισοδυναμη σιμβα 40) θα του ριξει επιπλεον 6% την LDL.
Οπότε εαν δεχθουμε τα μεχρι σημερα guidelines -γιατι τελικα δε μπορουμε να κινουμαστε διαισθαντικα:
1.Συσταση για απώλεια βαρους και σωματικη άσκηση
2.Σε μια σιμβα 20 θα προσθετα ezetimibe
Eαν εφθανα γυρω στο 100 LDL θα ημουν ευχαριστημενος και δεν θα το πρεσαρα για παρακατω.Aλλα μεχρι να πετυχω γυρω στο 100 θα επαιζα με διπλο συνδυασμο

[Harper]

ΕΡΩΤΗΣΗ:
μετα τις νεες οδηγιες για χοληστερολη εχει βρεθει κανεις συναδελφος σε καποιο συνεδριο-ημεριδα μπλα μπλα μπλα???
Εχει υπάρξει καποια επίσημη θεση από μεγαλα ονοματα-opinio leaders -ειδημονες στατινολογους?
Αλλαξε καποιος απο αυτους Ευαγγελιο ή παιζουν στα παλια?

[Dott.diMG]

Ημερίδα της ΕΔΕ 8/2/14 στην Ξάνθη.
Είμαι περίεργος να δω τι θα παίξει. Ως χώρα, ως επιστημονικές εταιρίες, και ως ΗΔΙΚΑ τελικά τι ενσωματώνουμε?
Βάζουμε ολίγη από Ευρωπαϊκή και πιο πολλή ACC/AHA?
Αν δεν συνέφερε οικονομικά θα ήταν άλλο το κριτήριο?
Το αρχικό ερώτημα παραμένει:
Αυτό που θεωρεί σωστό κάποιος για τον ασθενή του θα μπορεί μέσω ΘΠΣ να το γράψει?

[Αδαμάντιος Σκούφαλος]

Έχετε βρει τρόπο να διαγράψετε πρωτόκολλο σε ασθενή;
Αποφάσισα να πειραματιστώ λίγο με το ΑΜΚΑ της μητέρας μου στο πρωτόκολλο της δυσλιπιδαιμίας και τώρα δεν μπορώ να το σβήσω!
Καταχώρηση συνταγής ---> Ορισμός θεραπευτικού πρωτοκόλλου ---> Διαγραφή νέου θεραπευτικού πρωτοκόλλου ---> Είστε σίγουρος για τη διαγραφή; (Είμαι) ---> Ο ασθενής δεν έχει εισαχθεί ακόμη σε θεραπευτικό πρωτόκολλο.
Μέχρι εδώ καλά. Πατάω "Ακύρωση" (*) για να βγω από το παράθυρο (δε βλέπω άλλο τρόπο). Μετά αν πατήσω "Ορισμός Θεραπευτικού Πρωτοκόλλου", το πρωτόκολλο της δυσλιπιδαιμίας είναι εκεί και με περιμένει! (*) Δοκίμασα στο βήμα αυτό να κλείσω το browser αντί να πατήσω "Ακύρωση". Πάλι το πρωτόκολλο με περίμενε εκεί μετά το Login!

[Argirios Argiriou]

Έχετε βρει τρόπο να διαγράψετε πρωτόκολλο σε ασθενή;
Αποφάσισα να πειραματιστώ λίγο με το ΑΜΚΑ της μητέρας μου στο πρωτόκολλο της δυσλιπιδαιμίας και τώρα δεν μπορώ να το σβήσω!
Καταχώρηση συνταγής ---> Ορισμός θεραπευτικού πρωτοκόλλου ---> Διαγραφή νέου θεραπευτικού πρωτοκόλλου ---> Είστε σίγουρος για τη διαγραφή; (Είμαι) ---> Ο ασθενής δεν έχει εισαχθεί ακόμη σε θεραπευτικό πρωτόκολλο.
Μέχρι εδώ καλά. Πατάω "Ακύρωση" (*) για να βγω από το παράθυρο (δε βλέπω άλλο τρόπο). Μετά αν πατήσω "Ορισμός Θεραπευτικού Πρωτοκόλλου", το πρωτόκολλο της δυσλιπιδαιμίας είναι εκεί και με περιμένει! (*) Δοκίμασα στο βήμα αυτό να κλείσω το browser αντί να πατήσω "Ακύρωση". Πάλι το πρωτόκολλο με περίμενε εκεί μετά το Login!

Ίσως είναι καλό να στείλεις το παραπάνω με email στην ΗΔΙΚΑ.

[mimis75]

Τελικά ασθενής χωρίς ΣΝ,ΑΕΕ,Αγγειοπαθεια η νεφροπαθεια βαση πρωτοκολλου δεν μπορει να λαμβανει απο δευτερα ατορβαστατινη 20mg η ροσουβαστατινη 10 mg η εγω κανω καπου λαθος και δεν μπορω να το βρω?

[Xouzouris]

Στο συγκεκριμενο παραδειγμα ασθενους:Εαν η σιμβαστατίνη 40 και η ατορβαστατίνη 20 δε του ριχνουν την LDL κατω απο 150,τι νοημα εχει να παρει ατροβαστατινη 40 που σε σχεση με την 20άρα (ή την ισοδυναμη σιμβα 40) θα του ριξει επιπλεον 6% την LDL.
Οπότε εαν δεχθουμε τα μεχρι σημερα guidelines -γιατι τελικα δε μπορουμε να κινουμαστε διαισθαντικα:
1.Συσταση για απώλεια βαρους και σωματικη άσκηση
2.Σε μια σιμβα 20 θα προσθετα ezetimibe
Eαν εφθανα γυρω στο 100 LDL θα ημουν ευχαριστημενος και δεν θα το πρεσαρα για παρακατω.Aλλα μεχρι να πετυχω γυρω στο 100 θα επαιζα με διπλο συνδυασμο

Το νοημα, συμφωνα με τις τελευταιες οδηγιες, ειναι οτι απεμπλεκεσαι απο το κυνηγι των αριθμων.

Σου λεει, εχεις ασθενη υψηλου κινδυνου οπως ο διαβητικος του παραδειγματος;

Θα τον βαλεις σε ατορβαστατινη 40-80 ή σε ροσουβαστατινη 20-40 και, εφ'οσον την ανεχεται, εισαι ΟΚ.

Το rationale της εζετιμιμπης ηταν να "κοψεις" απο την δοση της στατινης πετυχαινοντας ταυτοχρονα την ιδια μειωση της LDL. Αυτο πλεον ανατρεπεται, καθως η υψηλη δοση στατινης ειναι επιθυμητη, δεδομενου οτι κατα τα φαινομενα, η μειωση των συμβαματων απεμπλεκεται απο τις απολυτες τιμες της LDL και συνδεεται ακριβως με την δοση στατινης μεσω πιθανοτατα της αντιφλεγμονωδους δρασης της στο τοιχωμα των αγγειων (που ειναι δοσοεξαρτωμενη, αν και απ'οσο ξερω μη μετρησιμη-θα ειχε ενδιαφερον αν καποιος ειχε καταφερει να κανει την συσχετιση με τις τιμες της hs-CRP η οποια εχει θετικη συσχετιση με τον καρδιαγγειακο κινδυνο).