Σε ποιές περιπτώσεις σκέφτεστε (IV) αντί για (per os) χορήγηση Διφωσφονικών??

[Μαρία Χόρτη]

Αυτο για τα εμφυτεύματα και τα διφωσφονικά το αντιπαρέρχομαι, δεν ισχύει.

To prolia είναι ένα καλό φάρμακο, εύκολο στη χρήση του απο το γιατρό και με εύκολη χορήγηση (1 φορά υποδορίως κάθε 6μηνο).
Εχει το μειονέκτημα του υψηλότερου κόστους (με συμμετοχή πλέον 25% η θεραπεία εξαμήνου κοστίζει 65€ στον ασθενή).

Η μεγάλη διαφορά του απο τα διφωσφονικά είναι ότι είναι αναβολικό φάρμακο, ενώ τα διφωσφονικά αντιοστεοκλαστικά.

Θα έλεγα ότι δεν καταλαβαίνω γιατι αυτή η αντιπαράθεση για το κόστος, ή οι δογματικές απαντήσεις του τυπου "δεν το γράφω".
Όπως με κάθε φάρμακο, ή κάθε κατηγορία φαρμάκου πρέπει να αναζητηθεί εάν χορηγείται εντός ενδείξεων και εάν ειναι το καταλληλότερο για την ασθενή (ζυγίζοντας σαν γιατροί το ιστορικό της, τα επίπεδα DXA ή την ύπαρξη καταγμάτων, τον καταγματικό κίνδυνο, τη συμμόρφωση, αλληλεπιδράσεις με άλλα φάρμακα που λαμβάνει, συννοσηρότητα, αντενδειξεις κλπ κλπ κλπ ... και φυσικά και το κόστος).   

Εάν μας παραθέσεις περισσότερα δεδομένα (frax score, παραγοντες κινδυνου για οστεοπόρωση, μετρησεις DXA, εργαστηριακο έλεγχο που αποκλειει δευτεροπαθή οστεοπόρωση) ας μπούμε στη συζήτηση αν αυτό είναι το καλύτερο φάρμακο για αυτην ή οχι. Μέχρι τότε, δεν μπορώ να έχω άποψη.

 

[Δ. Κουναλάκης]

Η μεγάλη διαφορά του απο τα διφωσφονικά είναι ότι είναι αναβολικό φάρμακο, ενώ τα διφωσφονικά αντιοστεοκλαστικά.

Precursors to osteoclasts, called "pre-osteoclasts", express surface receptors called RANK – short for receptor activator of nuclear factor-kappa B. RANK is a member of the tumor necrosis factor receptor (TNFR) superfamily. RANK is activated by RANKL (the RANK-Ligand), which exists as cell surface molecules on osteoblasts. Activation of RANK by RANKL promotes the maturation of pre-osteoclasts into osteoclasts. Denosumab inhibits this maturation of osteoclasts by binding to and inhibiting RANKL. This mimics the natural action of osteoprotegerin, an endogenous RANKL inhibitor, that presents with decreasing concentrations (and perhaps decreased avidity) in patients who are suffering from osteoporosis. This protects bone from degradation, and helps to counter the progression of the disease

Αυτό που καταλαβαίνω από το παραπάνω είναι ότι δεν επάγει τους οστεοβλάστες. Απλα δεν επιτρέπει την ωρίμανση των οστεοκλαστών. Που ακριβώς είναι η αναβολική του δράση; Κάνει πρακτικά ότι κάνουν και τα διφωσφονικά. Για αυτό συζητάμε και για την οστεονέκρωση της γνάθου. Θα μπορούσαμε να το συζητήσουμε σαν 1ης γραμμής θεραπεία όταν έχουμε μειωμένη osteoprotegerin αλλά μπορούμε να την μετρήσουμε; Αν όχι, είναι ραντεβού στα τυφλά.

[Zachariadis]

Νομίζω ότι τη σημερινή ημέρα δεν είναι καλό να δημοσιεύετε άποψη. Δις σήμερα, καταλάβατε άλλα πράγματα από αυτά που γράφηκαν. Σε σημείο που αρχίζει να γίνεται έντονο.
α) Όταν γίνεται θέμα η εκτός ενδείξεων χρήση του συγκεκριμένου σκευάσματος. Και εκτός ενδείξεων είναι η χρήση του σε κάθε περίπτωση που θα μπορούσε ο ασθενής να πάρει διφωσφονικά. Και επειδή αυτό δεν είναι συχνό, μήπως θα πρέπει να μιλήσουμε για έλεγχο; Και εκεί ξυπνάει κάτι στον κ. Ζαχαριάδη. Και δεν μίλησα για ιατρικό έλεγχο. Αλλά για οικονομικό έλεγχο και για εκεί που αρχίζει να ξεχωρίζει σε αριθμούς... Απρόσμενη ή αιτιολογημένη αντίδραση;
β)

Επήλθε και τρίτο:
"κάποιες ειδικότητες ασχολούνται επι χρόνια με μόνο αυτό το αντικείμενο και διάβολε κάτι θα ξέρουν περισσότερο ,τουλάχιστον εμπειρικά."
Ενδιαφέρον: Πόσο παράδοση έχει η ειδικότητα της καρδιολογίας από το ένα νοσοκομείο στο άλλο; Είναι μυημένοι όλοι οι λαμβάνοντες την ειδικότητα το ίδιο;
Τους καλύπτει η ομπρέλα της "ειδικότητας" και τελειώσαμε;;; Στα δικά σας νερά είμαστε... Δεν μπορεί να μην έχετε άποψη....
Χθες κουβέντιαζα με συνάδελφο άλλης ειδικότητας γερμανοτραφή.... Στην Γερμανία, δεν είναι όλοι το ίδιο, δεν πληρώνονται όλοι το ίδιο, και υπάρχει σύστημα που καθορίζει την αμοιβή σου ανάλογα με το τι είσαι. (τι είσαι = προφανώς δεν μετράει η ειδικότητα απλά ή κατά προτεραιότητα)

Δεν έχω ιδέα τί θες να πείς  

Όταν γράφω για το αντικείμενο σας και φυσικά.... μη κατανόηση αρχικά. ανθρώπινο & σεβαστό. αλλά .....σιωπή. Μήπως δεν ήμουν αρκετά συγκεκριμένος ή έπρεπε να περιοριστώ σε ένα μόνο καρδιολόγο; Μήπως, ο συγκεκριμένος διευθυντής σας είναι γνωστός στα ευρωπαϊκά δρώμενα;

Πόσο παράδοση έχει η ειδικότητα της καρδιολογίας από το ένα νοσοκομείο στο άλλο; Είναι μυημένοι όλοι οι λαμβάνοντες την ειδικότητα το ίδιο;
Τους καλύπτει η ομπρέλα της "ειδικότητας" και τελειώσαμε;;; Στα δικά σας νερά είμαστε... Δεν μπορεί να μην έχετε άποψη..

..
 
Τί να πώ ...μάλλον είμαι βραδύστροφος ,αλλά ανάθεμα και καταλαβα ίντα διάολο θες να πείς.

[Δ. Κουναλάκης]

Τί να πώ ...μάλλον είμαι βραδύστροφος ,αλλά ανάθεμα και καταλαβα ίντα διάολο θες να πείς.

Δεν είναι η μέρα σου σήμερα. Διάβασε τα ξανά αύριο και τα ξαναλέμε.

[Zachariadis]

Τί να πώ ...μάλλον είμαι βραδύστροφος ,αλλά ανάθεμα και καταλαβα ίντα διάολο θες να πείς.

Δεν είναι η μέρα σου σήμερα. Διάβασε τα ξανά αύριο και τα ξαναλέμε.

Μια χαρά είναι η μέρα μου σήμερα.Για σένα δεν ξέρω.
Σε ότι αφορά την συνταγογράφηση εκτός ενδέιξεων,την υπερσυνταγογράφηση,την συνταγογράφηση
με ποσοστά καλό θα ήταν πρίν στρέψεις τα πυρά σου σε άλλες ειδικότητες να δείς τα «του συναφειού σου»
Μπορεί βέβαια να είναι και μορφή εκλογίκευσης.
Α και κατι ακόμα.Ξέρω αρκετά καλά το τί «παίζεται» στην Κρήτη.Μην αρχίσω για τον ρόλο των γενικών ιατρών
στα εκεί τουριστικά θέρετρα.Τα παραπάνω θα μοιάζουν αστεία μπροστά στην αθλιότητα που επικρατεί εκεί.
Το ξέρω απο πρώτο χέρι αφού για ένα διάστημα εργάστηκα εκεί όταν είχα ανάγκη.
Αλλοίμονο όμως άν με βάση αυτήν την δυσάρεστη εμπειρία προχωρούσα σε γενικεύσεις.

[Δ. Κουναλάκης]

Τί να πώ ...μάλλον είμαι βραδύστροφος ,αλλά ανάθεμα και καταλαβα ίντα διάολο θες να πείς.

Δεν είναι η μέρα σου σήμερα. Διάβασε τα ξανά αύριο και τα ξαναλέμε.

Μια χαρά είναι η μέρα μου σήμερα.Για σένα δεν ξέρω.
Σε ότι αφορά την συνταγογράφηση εκτός ενδέιξεων,την υπερσυνταγογράφηση,την συνταγογράφηση
με ποσοστά καλό θα ήταν πρίν στρέψεις τα πυρά σου σε άλλες ειδικότητες να δείς τα «του συναφειού σου»
Μπορεί βέβαια να είναι και μορφή εκλογίκευσης.
Α και κατι ακόμα.Ξέρω αρκετά καλά το τί «παίζεται» στην Κρήτη.Μην αρχίσω για τον ρόλο των γενικών ιατρών
στα εκεί τουριστικά θέρετρα.Τα παραπάνω θα μοιάζουν αστεία μπροστά στην αθλιότητα που επικρατεί εκεί.
Το ξέρω απο πρώτο χέρι αφού για ένα διάστημα εργάστηκα εκεί όταν είχα ανάγκη.
Αλλοίμονο όμως άν με βάση αυτήν την δυσάρεστη εμπειρία προχωρούσα σε γενικεύσεις.

Δεν έκανα καμιά γενίκευση. Δεν κατηγόρησα γενικά κανένα. Μίλησα για δύο συγκεκριμένες περιπτώσεις:
α) Ορθοπεδικό με πάνω από 20 ασθενείς/εξάμηνο με prolia. Νούμερο που αντιστοιχεί στην χρήση αυτών των σκευασμάτων εκτός Ελλάδος
β) Καρδιολόγους μιας συγκεκριμένης πανεπιστημιακής κλινικής.
Που είδες την γενίκευση;

Οι γενικοί γιατροί σε κάποια θέρετρα της Κρήτης μου είναι γνωστοί και κάνουν ότι κάνουν πολλοί ιδιοκτήτες "μαγαζιών" ανά την Ελλάδα ανεξαρτήτου ειδικότητας. Αυτό δεν γενικεύεται σε όλους τους γενικούς γιατρούς. Και οι συγκεκριμένοι δεν είναι όλοι τους γενικοί ιατροί. Μήπως λοιπόν ενδιαφέρεσαι να το γενικεύσεις και σε άλλες ειδικότητες που έχουν;
Το "δικό" μου το συνάφι, οι γενικοί ιατροί, είναι ένα πολύ ανομοιογενές συνάφι για να γενικεύσω το οτιδήποτε. Αυτό βέβαια δεν με εμποδίζει να ακούγομαι ο κακός όταν αντιμετωπίζω τα πράγματα χωρίς την συνήθη ανοχή.

Ελπίζω αύριο να έχω απάντηση για τους τους συναδέλφους σου καρδιολόγους μια και έχεις περάσει από την Κρήτη.....

[Δ. Κουναλάκης]

Στο θέμα μας τώρα. Η οστεοπόρωση είναι κάτι το πολύ απλό αν διαβάσει κανείς την παθοφυσιολογία:
Αν έχεις δευτεροπαθή οστεοπόρωση, θεραπεύεις την αιτία που θα οδηγήσει σε δεύτερο χρόνο σε οστεοπόρωση, αν μπορείς.
Αν δώσεις αναβολικό φάρμακο κινδυνεύεις από όγκους.
Αν φρενάρεις απλά τους οστεοκλάστες, μαζεύεις μάζα αλλά χάνεις το remodeling.

Η χρυσή τομή είναι να φρενάρεις ελαφρά την οστεοκλαστική δραστηριότητα αλλά ταυτόχρονα να επάγεις τους οστεοβλάστες με ερεθίσματα στα οστά. Και τα ερεθίσματα αυτά προέρχονται από την χρησιμοποίηση των οστών, δηλαδή την άσκηση. Εάν δεν έχεις άσκηση θα έχεις οστεοπόρωση.

Ο οργανισμός μας είναι ο πιο σκληρός εργοδότης που έχετε γνωρίσει και δεν πρόκειται να θρέψει ένα κόκκαλο που ελάχιστα χρησιμοποιείται.
Μα αρέσει δεν μας αρέσει αυτή είναι η αλήθεια.

[Zachariadis]

Δεν έκανα καμιά γενίκευση. Δεν κατηγόρησα γενικά κανένα. Μίλησα για δύο συγκεκριμένες περιπτώσεις:
α) Ορθοπεδικό με πάνω από 20 ασθενείς/εξάμηνο με prolia. Νούμερο που αντιστοιχεί στην χρήση αυτών των σκευασμάτων εκτός Ελλάδος
β) Καρδιολόγους μιας συγκεκριμένης πανεπιστημιακής κλινικής.
Που είδες την γενίκευση;
Ελπίζω αύριο να έχω απάντηση για τους τους συναδέλφους σου καρδιολόγους μια και έχεις περάσει από την Κρήτη.....

Οι καρδιολόγοι μιας συγκεκριμένης πανεπιστημιακής κλινικής ,του ΠΕΠΑΓΝΗ υποθέτω ( αφού για σας φαίνεται
πως ο κόσμος όλος γυρίζει μόνο γύρω απο την δική σας περιοχή..) καθώς και όλοι που τελειώνουν την ειδικότητα τους
εκε,ί είναι γενίκευση το δίχως άλλο.Περίπου σαν να λέμε ότι όλοι οι γενικοί γιατροί των τουριστικών θερέτρων της Κρήτης
είναι ανήθικοι έμποροι και εκμεταλευτές ( και ναι οι συντριπτική πλειοψηφία των ιατρών αυτών  είναι γενικοί ιατροί.Οι Παθολόγοι -Χειρουργοί -Παιδίατροι είναι
συγκριτικά ελάχιστοι)

Μια που έχεις ιδέα για το συγκεκριμένο αντικείμενο, και είσαι ειδικός ιατρός, μπορείς να εξηγήσεις γιατί κανείς από τους ασθενείς που εξέρχονται από συγκεκριμένη πανεπιστημιακή κλινική δεν τυγχάνει να μην έχει στην αγωγή του κλοπιδογρέλη, σε σημείο που βλέπεις την αγωγή που λαμβάνει και καταλαβαίνεις που νοσηλεύτηκε. Να μην πω ότι ακόμη και αυτοί που πρέπει να την παίρνουν για 1 χρόνο, την παίρνουν για 10ετίες. Και τι είναι αυτό που κάνει όλους τους ειδικευόμενους που τελείωσαν εκεί, να κάνουν το ίδιο και όταν τελειώνουν ειδικότητα.
Τι το ιδιαίτερο μπορεί να έχουν οι ασθενείς εκτός των ενδείξεων για να γίνεται αυτό;

Αυτή είναι η σπουδαία ερώτηση ;

Με ρωτάς δηλ γιατί οι καρδιολόγοι δίνουν ως αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αποκλειστικά κλοπιδογρέλη.
Καταρχήν θεωρώ αλαζονεία να ισχυρίζεσαι ότι ξέρεις το τι συνταγογραφεί ο κάθε ένας καρδιολόγος που έτυχε
να κάνει ειδικότητα στον Βάρδα.Δεν ξέρω για τί αριθμό συναδέλφων μιλάμε ,αλλά σίγουρα θα είναι τουλάχιστον καμιά 50ριά.
Απο κεί και έπειτα προφανώς η ερώτηση σου υπονοεί ότι υπάρχει κάποια «μυστική« agenda ωστε με την συνταγογράφηση της
ακριβότερης κλοπιδογρέλης όλοι αυτοί οι συνάδελφοι συστηματικά κερδοσκοπούν απέναντι στους ασθενείς.
Εκτός και άν εννοείς κατι άλλο που άν είναι έτσι καλό είναι να το ξεκαθαρίζεις μιλώντας «εξω απο τα δόντια»
Λοιπόν: 1.Δεν είμαι σε θέση να κρίνω για την αναγκαιότητα η μη της αγωγής δεδομένου ότι μου λείπουν όλα σχεδόν τα δεδομένα.
2.Η επιλογή κλοπιδογρέλης ως προτιμώμενη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αντί της ασπιρίνης δεν αποτελεί per se συνταγογράφηση
εκτός ενδείξεων.Πράγματι αποτελεί θεραπεία εκλογής σε πλήθως καρδιαγγειακών παθήσεων.
3.Θα μπορούσα εύκολα να αντιστρέψω το σπουδαίο ερώτημα και να ρωτήσω με την σειρά μου για το κατα πόσο εντός ή εκτός
ενδείξεων είναι οι ομοιοπαθητικές θεραπείες που σερβίρονται απο τους γενικούς ιατρούς με αυτήν τη υποειδικότητα του κλάδου.
Ή μήπως γίνομαι εξίσου αλαζονικός όταν βλέπω ότι πάνω απο το 90% των ομοιπαθητικών σκευασμάτων συνταγογραφούνται
απο γενικούς ιατρούς.Ή μήπως να δανειστώ τα δικά σου λόγια :

Είναι μυημένοι όλοι οι λαμβάνοντες την ειδικότητα το ίδιο;
Τους καλύπτει η ομπρέλα της "ειδικότητας" και τελειώσαμε;;; Στα δικά σας νερά είμαστε... Δεν μπορεί να μην έχετε άποψη....

[anasm]

Αυτό που εμένα «ενόχλησε» είναι μια στάση γενικευμένης ισοπέδωσης
των ορθοπεδικών και άλλων ειδικοτήτων που ούτε πολύ ούτε λιγο εμφανίζονται να είναι στο σύνολο τους υπαίτιοι συνταγογράφησης εκτός
ενδείξεων με σκοπό ατομικό οικονομικό όφελος.Δεν λέω ότι δεν υπάρχουν και τέτοιοι συνάδελφοι.Είναι βέβαιο οτι υπάρχουν.
Αυτό δεν σημαίνει ότι κάθε συνταγογράφηση υψηλού κόστους  σκευάσματος γίνεται για ιδιοτελή σκοπό.
Εν πάση περιπτώση
αφήνω ένα παράθυρο ανοιχτό με το δεδομένο ότι κάποιες ειδικότητες ασχολούνται επι χρόνια με μόνο αυτό το αντικείμενο και
διάβολε κάτι θα ξέρουν περισσότερο ,τουλάχιστον εμπειρικά.

κ.Ζαχαριάδη γειά σας!

Αν και είμαι, ανειδίκευτος, σε Αναμονή για Ειδικότητα κλπ (...),
θα ήθελα, πραγματικά καλοπροαίρετα και καλόπιστα, να σχολιάσω δυο πράγματα :

1) Σε καμμία περίπτωση, ΔΕΝ έχω, αβλεπεί,
    τη βεβαιότητα, με το που θα δώ, "ακριβό φάρμακο", οτι παίζεται "παιχνιδάκι δοσοληψίας"...

Όμως, έχω κάθε λόγο, να νιώθω "υποψίες", και να τις διερευνώ...

ΔΕΝ θα είχα ιδιαίτερο λόγο, να σκέφτομαι "πονηρά",
ΑΝ, υπήρχε ένα σχολαστικό και αυστηρό Σύστημα Ελέγχου, από την πλευρά του ΕΟΠΥΥ -ΗΔΙΚΑ, σύμφωνα με το οποίο :

Όταν ο θεράπων γιατρός, κρίνει,
οτι θα πρέπει να συνταγογραφήσει για κάποιον ασθενή του,  ένα φάρμακο, που όντως είναι αρκετά ακριβό,
θα υποχρεούται, βάσει των νέων Διατάξεων του ΕΟΠΥΥ,
να τεκμηριώσει, γραπτά και επίσημα, τους λόγους για τους οποίους, συνιστά τη συγκεκριμένη φαρμακευτική Αγωγή.

2) Η παράμετρος "εμπειρία", του ενδεχόμενου Ορθοπεδικού (ή άλλου αντίστοιχα Ειδικού), που ασχολείται χρόνια με μια χρονία Πάθηση,
    είναι σίγουρα, σεβαστή...
    Αλλά, προσωπικά, συγχωρήστε με,
ΔΕΝ τη θεωρώ ΚΑΘΟΡΙΣΤΙΚΗ, για να δικαιολογήσω, αβλεπεί, την όποια προτεινόμενη Συνταγογράφησή του...

Κι αυτό γιατί :
Αφενός, σύμφωνα με τη σύγχρονη Φιλοσοφία και Πρακτική, του Evidence Based Medicine,
η "γνώμη" των Ειδικών, από μόνη της "καθεαυτή",
και δεν μιλάμε για Επιμελητές, αλλά για αντικειμενικά θεωρούμενες Αυθεντίες του αντίστοιχου Χώρου,
"πατώνει" στο Evidence Level = 4
Δηλαδή, πολύ ωμά -ρεαλιστικά, χαρακτηρίζεται ως "no evidence"...... (*1)

Αφετέρου, ο εν λόγω Ορθοπεδικός, αν διαβάσετε το αρχικό μου post, ουσιαστικά και εν ολίγοις :

Έπεισε την εν λόγω φουκαριάρα, που στη θέση της αύριο, θα είναι άνετα η μητέρα μου (...),
οτι, λόγω των "οδοντικών εμφυτευμάτων" της (προ 10ετίας και βάλε...),
"ανησυχεί" για το πιθανό, λέει (...), ενδεχόμενο της "οστεονέκρωσης κάτω γνάθου",
και γι αυτό, θα πρέπει να πάρει το συγκεκριμένο αυτό φάρμακο......!  

Κλείνοντας, το επίσης κορυφαίο, έτσι για το "κερασάκι", είναι οτι :  

Η σπανιότατη (...) αυτή Ανεπιθύμητη Ενέργεια,
σύμφωνα, τόσο με τα Guidelines of Osteoporosis 2010 by the American Association of Clinical Endocrinologists,
όσο και, "ψειρίζοντας" το SPC του εν λόγω φαρμάκου, όπως ακριβώς δημοσιεύεται στο site του European Medicines Agency,
έχει παρατηρηθεί ΚΑΙ στην περίπτωση της Denosumab (αντίστοιχη δραστική ουσία του Prolia),
με την ίδια (χαμηλού ποσοστού) Επίπτωση,
που έχει καταγραφεί και στην περίπτωση των πολύ πιο οικονομικών -"ποταπών", bass class, Διφωσφονικών Οξέων...!  

Εγώ πάντως, πολύ φιλικά, γιατί την ξέρω την κυρία αυτή, αρκετά χρόνια,
την παρακάλεσα, να ρωτήσει το γιατρό της : "Τί μάρκα Τζιπάκι έχει αγοράσει...?!!"  

(*1) -Για να μην παρεξηγηθώ, ΣΕ ΚΑΜΜΙΑ ΠΕΡΙΠΤΩΣΗ, δεν σας κάνω "υποδείξεις"...!  
Ίσα ίσα, σέβομαι πραγματικά τις σκέψεις σας, και την καλή σας πρόθεση,
και κυρίως,
συναισθάνομαι και εκτιμώ, πραγματικά, το πόσο έχω ωφεληθεί σημαντικά, από πολλές δημοσιεύσεις σας και επισημάνσεις σας...!!

Στο θέμα μας τώρα. Η οστεοπόρωση είναι κάτι το πολύ απλό αν διαβάσει κανείς την παθοφυσιολογία:
Αν έχεις δευτεροπαθή οστεοπόρωση, θεραπεύεις την αιτία που θα οδηγήσει σε δεύτερο χρόνο σε οστεοπόρωση, αν μπορείς.
Αν δώσεις αναβολικό φάρμακο κινδυνεύεις από όγκους.
Αν φρενάρεις απλά τους οστεοκλάστες, μαζεύεις μάζα αλλά χάνεις το remodeling.

Η χρυσή τομή είναι να φρενάρεις ελαφρά την οστεοκλαστική δραστηριότητα αλλά ταυτόχρονα να επάγεις τους οστεοβλάστες με ερεθίσματα στα οστά. Και τα ερεθίσματα αυτά προέρχονται από την χρησιμοποίηση των οστών, δηλαδή την άσκηση. Εάν δεν έχεις άσκηση θα έχεις οστεοπόρωση.

Ο οργανισμός μας είναι ο πιο σκληρός εργοδότης που έχετε γνωρίσει και δεν πρόκειται να θρέψει ένα κόκκαλο που ελάχιστα χρησιμοποιείται.
Μα αρέσει δεν μας αρέσει αυτή είναι η αλήθεια.

κ.Δημήτρη, έχω κάθε δικαίωμα, και δημόσια, να σας εκφράζω το θαυμασμό μου...!  

Τόσο βαθιά, και ουσιαστική Παθοφυσιολογική Προσέγγιση, είμαι βέβαιος, ΔΕΝ την κατέχουν πολλοί "Ειδικοί" επί του Θέματος......!

Ειδικά, αυτό το τελεταίο που γράψατε, για τον "οργανισμό -Εργοδότη",
ειλικρινά, για μένα τουλάχιστον, αποτελεί απόσταγμα Ιατρικής Φιλοσοφίας...!  <RISPECT !!!>

[Δ. Κουναλάκης]

Οι καρδιολόγοι μιας συγκεκριμένης πανεπιστημιακής κλινικής ,του ΠΕΠΑΓΝΗ υποθέτω ( αφού για σας φαίνεται
πως ο κόσμος όλος γυρίζει μόνο γύρω απο την δική σας περιοχή..) καθώς και όλοι που τελειώνουν την ειδικότητα τους
εκε,ί είναι γενίκευση το δίχως άλλο.Περίπου σαν να λέμε ότι όλοι οι γενικοί γιατροί των τουριστικών θερέτρων της Κρήτης
είναι ανήθικοι έμποροι και εκμεταλευτές ( και ναι οι συντριπτική πλειοψηφία των ιατρών αυτών  είναι γενικοί ιατροί.Οι Παθολόγοι -Χειρουργοί -Παιδίατροι είναι
συγκριτικά ελάχιστοι)

Αυτό που ονομάζεις γενίκευση είναι βία το 10% στη συγκεκριμένη ειδικότητα της Κρήτης. Δεν θα σου αρνηθώ να βάζεις ότι τίτλο θέλεις, δικαίωμα σου είναι.

Αλήθεια πως θα ονόμαζες αυτόν που ενώ είναι διευθυντής κλινικής υπόσχεται σε μεγαλοεπιχειρηματίες ότι εάν κάνουν δωρεά στην εταιρία "Φίλοι της κλινικής του κ Διευθυντή" θα τύχουν ιδιαίτερης προσοχής σε περίπτωση που πάθουν κάτι; Και εσύ μίλησες για ιδιώτες σε τουριστικά θέρετρα, αλλά ο συγκεκριμένος διευθυντής δεν ήταν σε ιδιωτική κλινική διευθυντής.
Έχεις άποψη πως τον λένε αυτόν;

Αυτή είναι η σπουδαία ερώτηση ;

Με ρωτάς δηλ γιατί οι καρδιολόγοι δίνουν ως αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αποκλειστικά κλοπιδογρέλη.
Καταρχήν θεωρώ αλαζονεία να ισχυρίζεσαι ότι ξέρεις το τι συνταγογραφεί ο κάθε ένας καρδιολόγος που έτυχε
να κάνει ειδικότητα στον Βάρδα.Δεν ξέρω για τί αριθμό συναδέλφων μιλάμε ,αλλά σίγουρα θα είναι τουλάχιστον καμιά 50ριά.
Απο κεί και έπειτα προφανώς η ερώτηση σου υπονοεί ότι υπάρχει κάποια «μυστική« agenda ωστε με την συνταγογράφηση της
ακριβότερης κλοπιδογρέλης όλοι αυτοί οι συνάδελφοι συστηματικά κερδοσκοπούν απέναντι στους ασθενείς.
Εκτός και άν εννοείς κατι άλλο που άν είναι έτσι καλό είναι να το ξεκαθαρίζεις μιλώντας «εξω απο τα δόντια»
Λοιπόν: 1.Δεν είμαι σε θέση να κρίνω για την αναγκαιότητα η μη της αγωγής δεδομένου ότι μου λείπουν όλα σχεδόν τα δεδομένα.
2.Η επιλογή κλοπιδογρέλης ως προτιμώμενη αντιαιμοπεταλιακή αγωγή αντί της ασπιρίνης δεν αποτελεί per se συνταγογράφηση
εκτός ενδείξεων.Πράγματι αποτελεί θεραπεία εκλογής σε πλήθως καρδιαγγειακών παθήσεων.
3.Θα μπορούσα εύκολα να αντιστρέψω το σπουδαίο ερώτημα και να ρωτήσω με την σειρά μου για το κατα πόσο εντός ή εκτός
ενδείξεων είναι οι ομοιοπαθητικές θεραπείες που σερβίρονται απο τους γενικούς ιατρούς με αυτήν τη υποειδικότητα του κλάδου.
Ή μήπως γίνομαι εξίσου αλαζονικός όταν βλέπω ότι πάνω απο το 90% των ομοιπαθητικών σκευασμάτων συνταγογραφούνται
απο γενικούς ιατρούς.Ή μήπως να δανειστώ τα δικά σου λόγια :

Είναι μυημένοι όλοι οι λαμβάνοντες την ειδικότητα το ίδιο;
Τους καλύπτει η ομπρέλα της "ειδικότητας" και τελειώσαμε;;; Στα δικά σας νερά είμαστε... Δεν μπορεί να μην έχετε άποψη....

Κρίμα που δεν έχεις επιστημονική άποψη για το θέμα αυτό. Και εγώ που νόμιζα ότι θα ακούσω για μελέτες και ενδείξεις πέρα από τις επίσημες για την κλοπιδογρέλη από τον ειδικό. Ατύχησα. Τελικά μάλλον θα πιστέψω και εγώ στο μαγικό της συνάντησης του ασθενή με τον επιλεγμένο καρδιολόγο του που δημιουργεί την ένδειξη για κλοπιδογρέλη επί δεκαετίες.
Μην ανησυχείς, η συζήτηση είναι ήδη στο full για κατάργηση του ελεύθερου κειμένου στη συνταγογράφηση και την αντικατάσταση του από κωδικούς ICD10, ώστε να μπορεί να ελεγχθεί εάν τα φάρμακα είναι εντός ενδείξεων. Και τότε θα δούμε τι έχει να γίνει... Γιατί και η ψευδής γνωμάτευση στη διάγνωση τιμωρείται.

Όσο για την ομοιοπαθητική η άποψη μου είναι σθεναρά γνωστή και εάν κάνεις μια μικρή αναζήτηση στο φόρουμ θα το δεις. Το τι κάνουν άλλοι γενικοί γιατροί είναι δική τους απόφαση και εγώ δεν έχω σκοπό να καλύψω κανένα που κάνει αλχημείες στου ασθενή το κεφάλι ακόμη κι αν έχει την ίδια ειδικότητα με μένα. Όσο μου είναι ανθρωπίνως δυνατό, θα προσπαθώ να είμαι τεχνοκράτης και χωρίς τέτοιες επιδράσεις. Σε αυτό, ευτυχώς, διαφέρουμε.

[Zachariadis]

Αυτό που ονομάζεις γενίκευση είναι βία το 10% στη συγκεκριμένη ειδικότητα της Κρήτης. Δεν θα σου αρνηθώ να βάζεις ότι τίτλο θέλεις, δικαίωμα σου είναι.

Αλήθεια πως θα ονόμαζες αυτόν που ενώ είναι διευθυντής κλινικής υπόσχεται σε μεγαλοεπιχειρηματίες ότι εάν κάνουν δωρεά στην εταιρία "Φίλοι της κλινικής του κ Διευθυντή" θα τύχουν ιδιαίτερης προσοχής σε περίπτωση που πάθουν κάτι; Και εσύ μίλησες για ιδιώτες σε τουριστικά θέρετρα, αλλά ο συγκεκριμένος διευθυντής δεν ήταν σε ιδιωτική κλινική διευθυντής.
Έχεις άποψη πως τον λένε αυτόν;

Αυτό είναι επιχείρημα;Σοβαρά μιλάς;
Δεν ξέρω τί κάνει ο συγκεκριμένος διευθυντής στον οποίο αναφέρεσαι και ούτε με ενδιαφέρει.
Άν ισχύουν αυτά που λές τότε σίγουρα είναι κατάπτυστα αλλά ούτε ο πρώτος θα είναι ούτε ο τελευταίος.
Φαίνεται ότι έχεις απωθημένα πάντως με συναδέλφους της περιοχής σου και έμμεσα το εμφανίζεις εδώ.
Γνώμη μου είναι ότι αυτό δυστηχώς πρώτα εκθέτει εσένα τον ίδιο.

Κρίμα που δεν έχεις επιστημονική άποψη για το θέμα αυτό. Και εγώ που νόμιζα ότι θα ακούσω για μελέτες και ενδείξεις πέρα από τις επίσημες για την κλοπιδογρέλη από τον ειδικό. Ατύχησα. Τελικά μάλλον θα πιστέψω και εγώ στο μαγικό της συνάντησης του ασθενή με τον επιλεγμένο καρδιολόγο του που δημιουργεί την ένδειξη για κλοπιδογρέλη επί δεκαετίες.
Μην ανησυχείς, η συζήτηση είναι ήδη στο full για κατάργηση του ελεύθερου κειμένου στη συνταγογράφηση και την αντικατάσταση του από κωδικούς ICD10, ώστε να μπορεί να ελεγχθεί εάν τα φάρμακα είναι εντός ενδείξεων. Και τότε θα δούμε τι έχει να γίνει... Γιατί και η ψευδής γνωμάτευση στη διάγνωση τιμωρείται.

«μελέτες και ενδείξεις πέρα απο τις επίσημες» ; τί εννοείς ; τις «ανεπίσημες»; Μάλλον δεν καταλαβαίνω τι θες να πείς.Σε ότι αφορά την διάγνωση στην ηλεκ.συνταγογράφηση ουδέποτε έχω γράψει ελέυθερο κείμενο.

Το τι κάνουν άλλοι γενικοί γιατροί είναι δική τους απόφαση και εγώ δεν έχω σκοπό να καλύψω κανένα που κάνει αλχημείες στου ασθενή το κεφάλι ακόμη κι αν έχει την ίδια ειδικότητα με μένα. Όσο μου είναι ανθρωπίνως δυνατό, θα προσπαθώ να είμαι τεχνοκράτης και χωρίς τέτοιες επιδράσεις. Σε αυτό, ευτυχώς, διαφέρουμε.

Ακριβώς έτσι .Το τί κάνουν άλλοι συνάδελφοι είναι δική τους απόφαση και δεν καλύπτω κανένα έιτε είναι ίδιας ειδικότητας είτε άλλης.
Σε αντίθεση με σένα στοχοποιώ κακές πρακτικές και αλχημείες του κλάδου και όχι συγκεκριμένα άτομα για τα οποία δεν γνωρίζω τίποτα.
Η όλη «συζήτηση» εξάλλου αυτήν την αφετηρία είχε.

[Δ. Κουναλάκης]

Αυτό είναι επιχείρημα;Σοβαρά μιλάς;
Δεν ξέρω τί κάνει ο συγκεκριμένος διευθυντής στον οποίο αναφέρεσαι και ούτε με ενδιαφέρει.
Άν ισχύουν αυτά που λές τότε σίγουρα είναι κατάπτυστα αλλά ούτε ο πρώτος θα είναι ούτε ο τελευταίος.
Φαίνεται ότι έχεις απωθημένα πάντως με συναδέλφους της περιοχής σου και έμμεσα το εμφανίζεις εδώ.
Γνώμη μου είναι ότι αυτό δυστηχώς πρώτα εκθέτει εσένα τον ίδιο.

Για δες....

...οι γενικοί γιατροί των τουριστικών θερέτρων της Κρήτης είναι ανήθικοι έμποροι και εκμεταλευτές

Για δες τη σύγκριση: πόσο εύκολο το έχεις να στολίσεις τους γενικούς ιατρούς και στο παράδειγμα με το διευθυντή ούτε ένα κοσμητικό επίθετο. Σου θύμισε κάποιο γνωστό σου και δεν σου έρχεται; ή έχουμε δύο μέτρα και δύο σταθμά;

Ακριβώς έτσι .Το τί κάνουν άλλοι συνάδελφοι είναι δική τους απόφαση και δεν καλύπτω κανένα έιτε είναι ίδιας ειδικότητας είτε άλλης.
Σε αντίθεση με σένα στοχοποιώ κακές πρακτικές και αλχημείες του κλάδου και όχι συγκεκριμένα άτομα για τα οποία δεν γνωρίζω τίποτα.
Η όλη «συζήτηση» εξάλλου αυτήν την αφετηρία είχε.

Δεν έχω κανένα απωθημένο με τους συναδέλφους μου τοπικά. Απλά, οι κακές πρακτικές πάντα έχουν ονοματεπώνυμο.
Εσύ μάλλον έχεις απωθημένα με τους γενικούς γιατρούς αλλιώς δεν εξηγείται καν η παρουσία σου σε αυτή τη συζήτηση.
Το κακό είναι ότι δεν τα έχεις μόνο με αυτούς που βρίσκονται σε τουριστικά θέρετρα ή που γράφουν ομοιοπαθητικά αλλά μάλλον με όσους αμφισβητούν το evidence D,E του κάθε (κατά σύμβαση και παράδοση) ειδικού.

[paracelsus]

Οι ανησυχίες για τα οδοντικά εμφυτεύματα αφορούν κυρίως την περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει ήδη διφωσφονικά και χρειάζεται να τοποθετήσει εμφυτεύματα ενόσω λαμβάνει διφωσφονικά. Το prolia έχει και αυτό συσχετισθεί με οστεονέκρωση, καθώς και αυτό δρα στους οστεοκλάστες, επομένως δεν φαίνεται να αποτελεί εναλλακτική επιλογή σε σχέση με τα διφωσφονικά για την πρόληψη της οστεονέκρωσης. Πάντως απο την μονογραφία του prolia προκύπτει οτι ίσως ειναι καλό να γίνεται μια οδοντιατρική εξεταση σε ασθενείς που είχαν τοποθετήσει εμφυτεύματα στο παρελθόν και πρόκειται να ξεκινήσουν θεραπεία με prolia (προφανώς το ίδιο ισχύει και για τα διφωσφονικά) "A dental examination with appropriate preventative dentistry should be considered prior to treatment with PROLIA in patients with risk factors for ONJ such as invasive dental procedures (eg, tooth extraction, dental implants, oral surgery)." Το πιθανότερο βέβαια είναι ότι οι ανησυχίες αυτές ειναι υπερβολικές για εμφυτεύματα που εχουν γίνει στο παρελθόν και απλως η φαρμακευτική εταιρία θέλει να είναι νομικά καλυμένη.

[Ορθοπαιδικός]

Οι ανησυχίες για τα οδοντικά εμφυτεύματα αφορούν κυρίως την περίπτωση που ο ασθενής λαμβάνει ήδη διφωσφονικά και χρειάζεται να τοποθετήσει εμφυτεύματα ενόσω λαμβάνει διφωσφονικά.

Νομίζω ότι αυτό είναι το σωστό. Αν κάποτε κάποιος έβγαλε ένα δόντι (εβγαλα τους φρονιμήτες προ 20ετίας) ή έχει απο παλιά εμφύτευμα, δεν αποτελεί αντένδειξη... Αν χρειαστεί μεγάλη οδοντιατρική εργασία γίνεται διακοπή του διφωσφονικού για τρίμηνο (η΄του PROLIA, φαντάζομαι, για 6 μήνες).

Με αφορμή, μια οικογενειακή μας φίλη, ηλικίας 60κάτι, που,
βάσει των τελευταίων Εξετάσεών της, πέρασε από Οστεοπενία σε ήπια αρχόμενη Οστεοπόρωση

Θα προτιμουσα να είχα το ακριβές (μύθος... αν θέλετε το συζητάμε) T-score με το οποίο έγινε η διάγνωση. Ο ΕΟΦ το θεωρεί το PROLIA θεραπεία εκλογής στην οστεοπόρωση (βέβαια συνεχίζει να έχει στο πινακάκι ακόμα την καλσιτονίνη) οπότε το θέμα κόστούς δεν αποτελεί αντένδειξη. Ούτε ο ΕΟΠΥΥ δεν έχει βάλει κάποιους κανόνες (κόστους ή ό,τι άλλο) και σίγουρα ο συνάδερφος δεν πρέπει να εξηγήσει γιατί το έδωσε. Τα άλλα περί τζιπακίου (ατυχής γενική) τα προσπερνάω ως λαϊκισμούς (sic).

Μόνο την οστική μάζα αυξάνει. Δηλαδή πρακτικά κάνει τον ασθενή να ζυγίζει βαρύτερα.
Προσωπικά δεν το γράφω σε κανένα ασθενή, ακόμη κι αν μου έρθει με συνταγή του Θεού. Τέτοια εξειδικευμένη περίπτωση ας την γράψει ο ίδιος.
Άρα γιατί συζητάμε; Σε οποιαδήποτε άλλη χώρα, το σώμα δίωξης ηλεκτρονικού εγκλήματος θα έπαιρνε στατιστικά από την ηλεκτρονική συνταγογράφηση και όποιος ορθοπεδικός είναι πάνω από 20 prolia το 6μηνο θα τον ξεσκόνιζε με άρση κάθε απορρήτου, αυτόν και όλα τα μέλη της οικογένειας μέχρι 3ου βαθμού.

Να συμπληρώσω ότι θεοί, στις πόλεις που έχουν Πανεπιστήμειο υπάρχουν πολλοί. Εχω και στη Λάρισα παρόμοια παραδείγματα...
Πάντως για το υπόλοιπο θα διαφωνήσω. Τα 20 prolia το εξάμηνο μου θυμίζουν τις ανακοινώσεις του Βουδούρη για τους ιατρούς που υπερσυνταγογραφούν χωρίς να εξεταστεί τι ακριβώς και πού το γράφουν (θέμα προ εξαμήνου περίπου - αλήθεια ξέρει κανείς τι έγινε τελικά;)

Να πώ λοιπόν ότι γράφω το PROLIA εντός ενδείξεων του ΕΟΦ σε (μεγάλη) οστεοπόρωση που έχουν αποτύχει τα διφωσφονικά (αλήθεια μετά απο 3ετής και βάλε αγωγή με συνεχή πτώση BMD τι θα δώσεις; - Το ερώτημα είναι πρακτικό όχι θεωρητικό). Δεν είχαν (στα λίγα που έγραψα - δεν νομίζω να πέρασα τα 20 στο εξάμηνο) καμμιά παρενέργεια (σε αντίθεση με τα διφωσφονικά που μου έκαναν γριππώδη συνδρομή). Το φάρμακο είναι απλό στη χορήγηση και είσαι σίγουρος για τη συμόρφωση του ασθενούς (τουλάχιστο για 6 μήνες). Και οι ευτυχισμένοι ασθενείς είναι πολύ χρήσιμοι στο ιδιωτικό ιατρείο.
Πάντως με τα νέα ποσοστά συμμετοχής οι θεραπείες οστεοπόρωσης και ειδικά το PROLIA θα πάνε "περίπατο". Ήδη την περασμένη εβδομάδα το άλλαξα σε ενα ασθενή μου όταν άκουσε για 65 ευρώ συμμετοχή (κινδύνεψα να γίνει λυπημένος ασθενής).

[Argirios Argiriou]

..............
.......................
Εν πάση περιπτώση
αφήνω ένα παράθυρο ανοιχτό με το δεδομένο ότι κάποιες ειδικότητες ασχολούνται επι χρόνια με μόνο αυτό το αντικείμενο και
διάβολε κάτι θα ξέρουν περισσότερο ,τουλάχιστον εμπειρικά.
..................................

Κύριε Ζαχαριάδη, αν και δεν σας έχω γνωρίσει από κοντά τρέφω εκτίμηση για το πρόσωπό σας και για τις γνώσεις σας πάνω στην ειδικότητά σας.

Ωστόσο, έχω γνωρίσει αρκετούς καρδιολόγους στην Ελλάδα οι οποίοι στην Σουηδία δεν θα μπορούσαν με τίποτε να σταθούν, όχι ως ειδικοί αλλά ούτε καν ως ειδικευόμενοι.
Αυτό βέβαια ισχύει και για “ειδικούς” από όλες τις ειδικότητες, και φυσικά, και για Γενικούς Ιατρούς.

Το σημαντικό δεν είναι τι ταμπέλα έχουμε αλλά τι γνωρίζουμε και κυρίως τι πράττουμε.

Άλλωστε και φιλοσοφικά αν το δει κανείς, ο πυρήνας της Δυτικής επιστήμης είναι η αμφιβολία. Το πίστευε (τις “αυθεντίες”) και μη ερεύνα είναι ξεπερασμένο στην εποχή μας.

Στην Σουηδία όταν βγάζουν guidelines που πρέπει να εφαρμοστούν και στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, εκτός από τον ειδικό/ειδικούς οργάνου σώματος παίρνουν πάντα και την γνώμη ενός γενικού Ιατρού ο οποίος γνωμοδοτεί για το πόσο ρεαλιστικό είναι να εφαρμοστεί κάποιο guideline στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας.

Δείτε για παράδειγμα ποιοι υπογράφουν κάτω από τις οδηγίες για το Πρωτόκολλο για τη διευθέτηση της Εν Τω Βάθει Φλεβικής Θρόμβωσης στην Πρωτοβάθμια Φροντίδα Υγείας, του νομού Östergötland:
Δεν είναι ορατοί οι σύνδεσμοι (links). Εγγραφή ή Είσοδος