Σε ποιές περιπτώσεις σκέφτεστε (IV) αντί για (per os) χορήγηση Διφωσφονικών??

[Zachariadis]

Αυτό είναι επιχείρημα;Σοβαρά μιλάς;
Δεν ξέρω τί κάνει ο συγκεκριμένος διευθυντής στον οποίο αναφέρεσαι και ούτε με ενδιαφέρει.
Άν ισχύουν αυτά που λές τότε σίγουρα είναι κατάπτυστα αλλά ούτε ο πρώτος θα είναι ούτε ο τελευταίος.
Φαίνεται ότι έχεις απωθημένα πάντως με συναδέλφους της περιοχής σου και έμμεσα το εμφανίζεις εδώ.
Γνώμη μου είναι ότι αυτό δυστηχώς πρώτα εκθέτει εσένα τον ίδιο.

Για δες....

...οι γενικοί γιατροί των τουριστικών θερέτρων της Κρήτης είναι ανήθικοι έμποροι και εκμεταλευτές

Για δες τη σύγκριση: πόσο εύκολο το έχεις να στολίσεις τους γενικούς ιατρούς και στο παράδειγμα με το διευθυντή ούτε ένα κοσμητικό επίθετο. Σου θύμισε κάποιο γνωστό σου και δεν σου έρχεται; ή έχουμε δύο μέτρα και δύο σταθμά;

Ακριβώς έτσι .Το τί κάνουν άλλοι συνάδελφοι είναι δική τους απόφαση και δεν καλύπτω κανένα έιτε είναι ίδιας ειδικότητας είτε άλλης.
Σε αντίθεση με σένα στοχοποιώ κακές πρακτικές και αλχημείες του κλάδου και όχι συγκεκριμένα άτομα για τα οποία δεν γνωρίζω τίποτα.
Η όλη «συζήτηση» εξάλλου αυτήν την αφετηρία είχε.

Δεν έχω κανένα απωθημένο με τους συναδέλφους μου τοπικά. Απλά, οι κακές πρακτικές πάντα έχουν ονοματεπώνυμο.
Εσύ μάλλον έχεις απωθημένα με τους γενικούς γιατρούς αλλιώς δεν εξηγείται καν η παρουσία σου σε αυτή τη συζήτηση.
Το κακό είναι ότι δεν τα έχεις μόνο με αυτούς που βρίσκονται σε τουριστικά θέρετρα ή που γράφουν ομοιοπαθητικά αλλά μάλλον με όσους αμφισβητούν το evidence D,E του κάθε (κατά σύμβαση και παράδοση) ειδικού.

Βλέπω έβαλες τις τελίτσες εκεί που εξυπηρετεί την θέση σου εμφανίζοντας αποσπασματικά αυτό που έγραψα.

Οι καρδιολόγοι μιας συγκεκριμένης πανεπιστημιακής κλινικής ,του ΠΕΠΑΓΝΗ υποθέτω ( αφού για σας φαίνεται
πως ο κόσμος όλος γυρίζει μόνο γύρω απο την δική σας περιοχή..) καθώς και όλοι που τελειώνουν την ειδικότητα τους
εκεί, είναι γενίκευση το δίχως άλλο.Περίπου σαν να λέμε ότι όλοι οι γενικοί γιατροί των τουριστικών θερέτρων της Κρήτης
είναι ανήθικοι έμποροι και εκμεταλευτές

Νομίζω ότι είναι σαφές αυτό που λέω στο παραπάνω.Ή δεν το διαβάσες σωστά ή το μετέφερες αποσπασματικά για λόγους εντυπωσιασμού.
Το να προσπαθείς να μου προσάψεις κάποιο δήθεν απωθημένο με τους γενικούς γιατρούς-ίσως εκλογικέυοντας έτσι τα δικά σου απωθημένα με ιατρούς άλλων
ειδικοτήτων- είναι μάταιο γιατί απλά δεν ισχύει.
Επαναλαμβάνω ότι σχολιάζω και στοχοποιώ κακές πρακτικές και όχι συγκεκριμένα άτομα που δεν είμαι σε θέση να γνωρίζω προσωπικά.
Τώρα σε ότι αφορά την παρουσία μου σε αυτήν την συζήτηση,έχεις δίκιο.Την επόμενη φορά θα ζητήσω την άδεια για το άν και πότε
δύναται με βάση την ιδιότητα μου να συμμετάσχω σε μία συζήτηση του forum...
Η «παρέμβαση» μου εδώ είχε ίσως να κάνει όχι τόσο με την ουσία δηλ την συνταγογράφηση εκτός ενδείξεων,αλλά για το πόσο εύκολα
λιθοβολούμε συναδέλφους θαρρείς και εμείς  είμαστε οι μοναδική τιμητές του ιατρικού κλάδου.

Κύριε Αργυρίου,
συμφωνώ με αυτά που λέτε χωρίς ωστόσο να αντιλαμβάνομαι γιατι απευθύνεστε σε μένα.
Υποθέτω επειδή εγραψα:

Εν πάση περιπτώση
αφήνω ένα παράθυρο ανοιχτό με το δεδομένο ότι κάποιες ειδικότητες ασχολούνται επι χρόνια με μόνο αυτό το αντικείμενο και
διάβολε κάτι θα ξέρουν περισσότερο ,τουλάχιστον εμπειρικά.

Είναι λίγο αστείο για μένα να «κατηγορούμαι» ότι υποστηρίζω
την εμπειρική ιατρική και της αυθεντίες όταν είμαι θερμός υποστηρικτής και εφαρμόζω όσο μπορώ στην ιατρική μου πρακτική evidence
based medicine.Δεν θεωρώ όμως ότι αυτό που έγραψα είναι κατ ανάγκη αντιφατικό.Η εμπειρική γνώση είναι σημαντική και μπορεί μερικές
φορές να ενισχύσει την ιατρική βασιζόμενη σε ενδείξεις και όχι να την καταργήσει.
Εν παση περιπτώση ,αυτό είναι μια άλλη μεγάλη συζήτηση.
Στην βάση αυτής της κουβέντας ήθελα απλά να επισημάνω ότι ως ιατροί και επαγγελματίες υγείας μας διακρίνει εύκολα
μια μεγαλύτερη ή μικρότερη δόση αλαζονείας.Το να «αφήνεις ενα παράθυρο ανοιχτό» είναι ένδειξη μετριοφροσύνης.
Εύχομαι να έγινα κατανοητός.

[GirousisN]

Συγγνώμη προκαταβολικά για την ενασχόληση μου με το θέμα, αλλά θεωρώ ότι πρέπει να γίνουν κάποιες επισημάνσεις:
1) To thread ξεκινά με τη "λάθος" πληροφόρηση ότι ασθενής με οστεοπόρωση θα λάβει iv διφωσφονικό-- αντί peros, λόγω αυξημένου κινδύνου ONJ.
2)Στην πορεία ανακαλύπτουμε ότι δεν είναι έτσι, αλλά πρόκειται να δοθεί denosumab sc που και αυξημένο κίνδυνο ONJ έχει και ως πανάκριβο σκεύασμα (265 Ε) θα τινάξει στον αέρα τον ετοιμόρροπο ΕΟΠΥΥ.
3)Ακόλουθα αποκαλύπτεται ότι η επιβάρυνση είναι περίπου 200 Ε/έτος σε σχέση με τα διφωσφονικά.
4)Αναφέρονται τα NICE θεραπευτικά πρωτόκολλα-ευαγγέλια και η υποχρέωση να τα εφαρμόζουμε, ως κλασικό απαύγασμα σοφίας.
5)Ορθοπεδικοί με >3 συνταγές/μήνα denosumab θα οδηγηθούν στο πυρ το εξώτερο, επειδή αυτή είναι η αναλογία χορήγησης του denosumab!! (που , σε τι πληθυσμό ).
6)Στα ίδια πρωτόκολλα σαφώς αναφέρεται ότι η χορήγηση denosumab έχει ένδειξη σε μετεμμηνοπαυσιακές γυναίκες με Τ score <-3,5 και ότι η χορήγησή του δεν αναμένεται να έχει οικονομικό αντίκτυπο στο NHS. (nice.org.uk/nicemedia/live/13251/51274/51274pdf ).
7) Σαφώς ONJ παρουσιάζεται σχεδόν αποκλειστικά (95%) σε ασθενείς με κακοήθειες (μαστού, πολ.μυέλωμα) που λαμβάνουν iv διφωσφονικό λόγω υπερασβεστιαιμίας και όχι λόγω οστεοπόρωσης.
8)Από τους λίγους ασθενείς με οστεοπόρωση (4%) που εμφάνισαν ONJ, το 87% λάμβανε Fosamax.(Ann.Int. Medicine 2006;144:753-761).
9)Η μητέρα μου σταδιακά έχει επιδείνωση του Τ score από -2,7 σε -3,3 εντός 6ετίας λαμβάνοντας συνεχώς ρισενδρονάτη και βιταμίνη D. Τι θα πρέπει να ακολουθήσει κε Κουναλάκη σύμφωνα με τα  NICE?

Έτσι σιγά-σιγά βγήκαμε από το θέμα και εν μέσω στείρων αντεγκλίσεων μεταξύ γενικών και ειδικών γιατρών καταλήξαμε σε αφορισμούς που αν μη τι άλλο δρουν και εκτονωτικά,(Καρδιολόγοι που τα παίρνουν από την κλοπιδρογέλη και εξουσιάζονται από παντοδύναμο καθηγητή,τα απωθημένα του καθενός καθορίζουν τη συμμετοχή του στο thread), αντί να ασχοληθούμε με το πως σ'αυτή την οικονομική κατάσταση, θα κάνουμε ο καθένας ότι καλύτερο μπορεί μέσα στα πλαίσια των δυνατοτήτων του, για να διατηρηθεί τουλάχιστον η υγεία των συμπολιτών μας, (για να προαχθεί ούτε λόγος βέβαια).

[Ορθοπαιδικός]

9)Η μητέρα μου σταδιακά έχει επιδείνωση του Τ score από -2,7 σε -3,3 εντός 6ετίας λαμβάνοντας συνεχώς ρισενδρονάτη και βιταμίνη D.

3)Ακόλουθα αποκαλύπτεται ότι η επιβάρυνση είναι περίπου 200 Ε/έτος σε σχέση με τα διφωσφονικά

Προσωπική μου άποψη που μπορεί να ζημειώσει τον ΕΟΠΠΠΥΥΥΥΥΝ... αλλα θα έδινα denosumab ή μάλλον ρανελικό στρόντιο... Καλές οι μελέτες οικονομίας αλλά αν δεν αποδίδουν.... Επίσης τα διφοσφωνικά και δη FOSAMAX μετά την πενταετία δεν ανεβάζουν ιδιαίτερα την BMD (θα μου πεις εδω δεν ανέβηκε καθόλου...) γιατί μπαίνουν σε φάση διατήρησης (plateau). Επίσης αυξάνει με το χρόνο η πιθανότητα frozen bone και άτυπων καταγμάτων (υποτροχαντηρία μηριαίου).
Βέβαια, υπάρχει και άλλη αγωγή (αφιερωμένη στους οπαδούς της οικονομίας) με καθημερινή ένεση.... (6 χήνες το χρόνο περίπου)
 Να συμπληρώσω πάντως ότι καλό είναι να γίνει κάποιος έλεγχος για πιθανή δευτεροπαθή οστεοπόρωση (που μπορεί να εξηγήσει την αποτυχία της αγωγής ως τώρα).
Πιστεύω ότι όλα τα φάρμακα δεν είναι ίδια, απαντώντας στο 3. Αν ήταν θα λέγαμε μόνο ότι έχει οστεοπόρωση ο ασθενής και το ΕΣΥΝΤΑΓΟΓΡΑΦΗΣΗ θα του έδινε αυτόματα το γενόσημα ΑΛΕΔΡΟΝΑΤΗΣ της επιλογής του. Ή θα λέγαμε κολπική μαρμαρυγή και θα έπεφτε SINTROM (κάτι σε αυτόματο πωλητή φαρμάκων μου θυμίζει...). Είστε σίγουροι ότι αυτή την ιατρική προτιμάτε;  [Θυμήθηκα τώρα τον κουμπάρο μου, που έπαθε προ 12ετίας στη Σκωτία ρήξη συνδέσμου στο χέρι και ο GP του έδωσε παρακεταμόλη - όχι, φάρμακο δεν χρειαζόταν βέβαια, αλλά μια επίδεση ίσως; Πάντως μου έλεγε ότι οι γιατροί εκεί ό,τι και αν έχει δίνουν την πάντα καλή παρακεταμόλη].

[Δ. Κουναλάκης]

Το έγραψα νωρίτερα και το ξαναγράφω...:
Η οστεοπόρωση είναι κάτι το πολύ απλό αν διαβάσει κανείς την παθοφυσιολογία:
Αν έχεις δευτεροπαθή οστεοπόρωση, θεραπεύεις την αιτία που θα οδηγήσει σε δεύτερο χρόνο σε οστεοπόρωση, αν μπορείς.
Αν δώσεις αναβολικό φάρμακο κινδυνεύεις από όγκους.
Αν φρενάρεις απλά τους οστεοκλάστες, μαζεύεις μάζα αλλά χάνεις το remodeling.

Η χρυσή τομή είναι να φρενάρεις ελαφρά την οστεοκλαστική δραστηριότητα αλλά ταυτόχρονα να επάγεις τους οστεοβλάστες με ερεθίσματα στα οστά. Και τα ερεθίσματα αυτά προέρχονται από την χρησιμοποίηση των οστών, δηλαδή την άσκηση. Εάν δεν έχεις άσκηση θα έχεις οστεοπόρωση.

Ο οργανισμός μας είναι ο πιο σκληρός εργοδότης που έχετε γνωρίσει και δεν πρόκειται να θρέψει ένα κόκκαλο που ελάχιστα χρησιμοποιείται.
Μα αρέσει δεν μας αρέσει αυτή είναι η αλήθεια.

Δεν έχω καθόλου διαθέσιμο χρόνο και θα προσθέσω-απαντήσω κάποια πράγματα τηλεγραφικά:
- Κατ' αρχήν με τον Zachariadis, δεν νομίζω ότι υπάρχει λόγος να συνεχίσω... όταν θα μου χαρακτηρίσει με επίθετα την συγκεκριμένη πρακτική του διευθυντή κλινικής θα συνεχίσουμε.
- Το θέμα μας ξεκινάει με έναρξη αγωγής για πρώτη φορά σε γυναίκα που πέρασε από οστεοπενία σε οστεοπόρωση. Έκανα την αμαρτία να φανταστώ ότι δεν πήγε από το -2.0 στο -4.5. Άρα ούτε με το ΝΙCE, ούτε με τον ΕΟΦ δεν έχει νόημα να μην δοκιμάσεις τα από του στόματος διφωσφονικά. Τα εμφυτεύματα είναι η τέχνη του πείθω τον ασθενή να πάρει ότι νομίζω.

Να πώ λοιπόν ότι γράφω το PROLIA εντός ενδείξεων του ΕΟΦ σε (μεγάλη) οστεοπόρωση που έχουν αποτύχει τα διφωσφονικά (αλήθεια μετά απο 3ετής και βάλε αγωγή με συνεχή πτώση BMD τι θα δώσεις; - Το ερώτημα είναι πρακτικό όχι θεωρητικό). Δεν είχαν (στα λίγα που έγραψα - δεν νομίζω να πέρασα τα 20 στο εξάμηνο) καμμιά παρενέργεια (σε αντίθεση με τα διφωσφονικά που μου έκαναν γριππώδη συνδρομή). Το φάρμακο είναι απλό στη χορήγηση και είσαι σίγουρος για τη συμόρφωση του ασθενούς (τουλάχιστο για 6 μήνες). Και οι ευτυχισμένοι ασθενείς είναι πολύ χρήσιμοι στο ιδιωτικό ιατρείο.

Να υποθέσω λοιπόν ότι θεραπεύουμε τη BMD και είμαστε όλοι χαρούμενοι. Τα κατάγματα τα μειώσαμε;
Έχω απορίες: Εάν δεν είχαμε πλήρη καταστολή των οστεοκλαστών, τώρα έχουμε. Τι κόκκαλο είναι αυτό που κερδίσαμε; Γιατί σε όγκους και γενικά όπου έχουμε πλήρη αποδόμηση του οστού, εκεί δεν θα σας έφερνα καμιά αντίρρηση.
Αλλά...:
Εσείς ρωτάτε το BMD. Εγώ ρωτάει επιπλέον: Τι άσκηση κάνει η συγκεκριμένη κυρία; Τι άλλα νοσήματα έχει; Τι φάρμακα λαμβάνει;
Αν έχει δευτεροπαθή οστεοπόρωση, είμαστε τελείως εκτός θέματος;
Αν λόγω οστεοαρθρίτιδας η εν λόγω κυρία έχει περιορίσει το περπάτημα, τις δουλειές, την γυμναστική και έχει γίνει "τα ζώα μου αργά και ψόφια" μήπως είναι ώρα να ξεχάσουμε τα αντι-οστεοκλαστικά και να σκεφτούμε λίγο πιο ανοιχτά;
Τι θέλουμε να αποφύγουμε από την οστεοπόρωση; Τα κατάγματα.
- Μήπως αντί για μια ένεση prolia θα άξιζε να βάλει μια μοκέτα στο δάπεδο ώστε να μην γλιστράει το πάτωμα;
- Μήπως ο κυνηγός κεφαλών γενικών τουριστων-ιατρών καρδιολόγος μας θα πρέπει να φροντίσει ώστε να τα μαντζούνια του να μην κάνουν ορθοστατική υπόταση;
- Μήπως οι καρδιολόγοι, νευρολόγοι-ψυχίατροι, παθολόγοι-γενικοί γιατροί πρέπει να κόψουν τις βενζοδιαζεπίνες από την φαρέτρα τους;
- Μήπως πρέπει να δούμε τι τροποποιήσεις θέλει το σπίτι για να προλάβουμε τα κατάγματα και να βοηθήσουμε τον/την ηλικιωμένη;

Συζήτηση κάνουμε αλλά εγώ προσωπικά δεν ενδιαφέρομαι να θεραπεύσω την BMD. Ούτε στους ασθενείς μου, ούτε στη μάνα μου, ακόμη και με -4.0 t-score

[Denominator]

Το έγραψα νωρίτερα και το ξαναγράφω...:
Η οστεοπόρωση είναι κάτι το πολύ απλό αν διαβάσει κανείς την παθοφυσιολογία:
Αν έχεις δευτεροπαθή οστεοπόρωση, θεραπεύεις την αιτία που θα οδηγήσει σε δεύτερο χρόνο σε οστεοπόρωση, αν μπορείς.
Αν δώσεις αναβολικό φάρμακο κινδυνεύεις από όγκους.
Αν φρενάρεις απλά τους οστεοκλάστες, μαζεύεις μάζα αλλά χάνεις το remodeling.

Η χρυσή τομή είναι να φρενάρεις ελαφρά την οστεοκλαστική δραστηριότητα αλλά ταυτόχρονα να επάγεις τους οστεοβλάστες με ερεθίσματα στα οστά. Και τα ερεθίσματα αυτά προέρχονται από την χρησιμοποίηση των οστών, δηλαδή την άσκηση. Εάν δεν έχεις άσκηση θα έχεις οστεοπόρωση.

Ο οργανισμός μας είναι ο πιο σκληρός εργοδότης που έχετε γνωρίσει και δεν πρόκειται να θρέψει ένα κόκκαλο που ελάχιστα χρησιμοποιείται.
Μα αρέσει δεν μας αρέσει αυτή είναι η αλήθεια.

Νομίζω ότι είναι επιστημονική δημοσίευση.
Συγχαρητήρια δημοσίως - και δε γλύφω κανένα, ιδιαίτερα τον Κουναλάκη.

[anasm]

9)Η μητέρα μου σταδιακά έχει επιδείνωση του Τ score από -2,7 σε -3,3 εντός 6ετίας λαμβάνοντας συνεχώς ρισενδρονάτη και βιταμίνη D.

3)Ακόλουθα αποκαλύπτεται ότι η επιβάρυνση είναι περίπου 200 Ε/έτος σε σχέση με τα διφωσφονικά

Προσωπική μου άποψη που μπορεί να ζημειώσει τον ΕΟΠΠΠΥΥΥΥΥΝ... αλλα θα έδινα denosumab ή μάλλον ρανελικό στρόντιο... Καλές οι μελέτες οικονομίας αλλά αν δεν αποδίδουν....
Επίσης τα διφοσφωνικά και δη FOSAMAX μετά την πενταετία δεν ανεβάζουν ιδιαίτερα την BMD (θα μου πεις εδω δεν ανέβηκε καθόλου...) γιατί μπαίνουν σε φάση διατήρησης (plateau). Επίσης αυξάνει με το χρόνο η πιθανότητα frozen bone και άτυπων καταγμάτων (υποτροχαντηρία μηριαίου).
Βέβαια, υπάρχει και άλλη αγωγή (αφιερωμένη στους οπαδούς της οικονομίας) με καθημερινή ένεση.... (6 χήνες το χρόνο περίπου)

Να συμπληρώσω πάντως ότι καλό είναι να γίνει κάποιος έλεγχος για πιθανή δευτεροπαθή οστεοπόρωση (που μπορεί να εξηγήσει την αποτυχία της αγωγής ως τώρα).

Η αλήθεια είναι, ότι, νιώθω αρκετά "συγκρατημένα" και "επιφυλακτικά"  
καθότι ακόμα ανειδίκευτος -σε αναμονή για Ειδικότητα...

Παρόλα αυτά, "νιώθω", και είναι καλό και να εκφράσω τις όποιες ενστάσεις μου.

Καταρχάς, προσωπικά, νιώθω έντονες επιφυλάξεις ένταντι της Λογικής :

Δεν βελτιώθηκε το BMD => "μονόδρομος" ψάχνω άλλο φάρμακο.


Κατά τη δική μου κρίση, το πρώτο επίπεδο διερεύνησης, έγκειται στο :

1) Ενδεχόμενη συντρέχουσα Δευτερογενής Οστεοπόρωση.

2) Μη Συμμόρφωση της ασθενούς στις καθοριστικές "λεπτομέρειες" που αφορούν στη λήψη των φαρμάκων της...
Δεν νομίζω να είναι απίθανο σενάριο,
το πρωί, "νηστικάτα", να λαμβάνει την ομεπραζόλης της => απορρόφηση των συμπληρωμάτων ασβεστίου = ανύπαρκτη (...)
Ή επίσης,
αν το θυμάται και το τηρεί, τη μέρα εκείνη που λαμβάνει το χαπάκι του "διφωσφονικού",
να μην έχει πάρει άλλο φάρμακο, αλλα ούτε και να χτυπήσει έναν "κουπάτο" ελληνικό, στο μισάωρο μετά, έτσι για ν'ανοίξει το μάτι της...!

Τώρα, ειδικά για το Strontium Raneleate...

Δεν το έχω ψάξει ιδιαιτερα, αλλα αισθάνομαι μια επιφύλαξη...

Κι αυτό γιατί :

1) Mε προβληματίζει που ο FDA, δεν το χαρακτηρίζει ως "approved medicine" για την Οστεοπόρωση...  

2) Αν θυμάμαι καλά, είχα διαβάσει, σε πρόσφατα Guidelines του U.S.National Osteoporosis Foundation,
ότι, το Strontium, ως βαρύ μέταλλο, εισέρχεται στη μικροαρχιτεκτονική του οστού,
με αποτέλεσμα, "φαινομενικά", να αυξάνει την "καταγραφόμενη" οστική πυκνότητα με τη μέθοδο DEXA,
χωρίς όμως, vα συμβάλλει λειτουργικά στο "συμπαγές" του οστού,
και άρα => στην αντοχή του σε υφιστάμενη μηχανική ενέργεια => αντίστοιχη μείωση του αντίστοιχου ποσοστού καταγμάτων (...)


Σε καμμία περίπτωση δεν "πουλάω" εξυπνακίστικες ατάκες.
Ειλικρινά, προσπαθώ να τεκμηριώσω τις επιφυλάξεις μου...  

[GirousisN]

Εσείς ρωτάτε το BMD. Εγώ ρωτάει επιπλέον: Τι άσκηση κάνει η συγκεκριμένη κυρία; Τι άλλα νοσήματα έχει; Τι φάρμακα λαμβάνει;
Αν έχει δευτεροπαθή οστεοπόρωση, είμαστε τελείως εκτός θέματος;
Αν λόγω οστεοαρθρίτιδας η εν λόγω κυρία έχει περιορίσει το περπάτημα, τις δουλειές, την γυμναστική και έχει γίνει "τα ζώα μου αργά και ψόφια" μήπως είναι ώρα να ξεχάσουμε τα αντι-οστεοκλαστικά και να σκεφτούμε λίγο πιο ανοιχτά;
Τι θέλουμε να αποφύγουμε από την οστεοπόρωση; Τα κατάγματα.
- Μήπως αντί για μια ένεση prolia θα άξιζε να βάλει μια μοκέτα στο δάπεδο ώστε να μην γλιστράει το πάτωμα;
- Μήπως ο κυνηγός κεφαλών γενικών τουριστων-ιατρών καρδιολόγος μας θα πρέπει να φροντίσει ώστε να τα μαντζούνια του να μην κάνουν ορθοστατική υπόταση;
- Μήπως οι καρδιολόγοι, νευρολόγοι-ψυχίατροι, παθολόγοι-γενικοί γιατροί πρέπει να κόψουν τις βενζοδιαζεπίνες από την φαρέτρα τους;
- Μήπως πρέπει να δούμε τι τροποποιήσεις θέλει το σπίτι για να προλάβουμε τα κατάγματα και να βοηθήσουμε τον/την ηλικιωμένη;

Συζήτηση κάνουμε αλλά εγώ προσωπικά δεν ενδιαφέρομαι να θεραπεύσω την BMD. Ούτε στους ασθενείς μου, ούτε στη μάνα μου, ακόμη και με -4.0 t-score

[GirousisN]

Εσείς προσωπικά δικαιούστε να μην ενδιαφέρεστε να για το τι πρέπει να θεραπεύσετε. Μπορεί να μη, ή να γνωρίζετε, ότι με ίδιους όλους τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου μια ασθενής με οστεοπόρωση υπερδιπλασιάζει τον κίνδυνο για κατάγματα με μείωση του T-score κατά 1 μονάδα, (Jour. of Bone and Min. Research;2002:17:12,2222-2230). Αλλά γιατί να το γνωρίζετε? Να'ναι καλά οι μοκετατζήδες και οι πωλητές ειδών ασφαλείας σπιτιού (προστατευτικά γωνιών, αφρολέξ για τους τοίχους). Εμείς οι υπόλοιποι ασχολούμαστε με τους ασθενείς μας δίνοντας "ματζούνια" ,ενώ εσείς ασχολείστε με το καινούργιο hobby: το remodeling σπιτιών ηλικιωμένων κυριών.

[Δ. Κουναλάκης]

Εσείς προσωπικά δικαιούστε να μην ενδιαφέρεστε να για το τι πρέπει να θεραπεύσετε. Μπορεί να μη, ή να γνωρίζετε, ότι με ίδιους όλους τους υπόλοιπους παράγοντες κινδύνου μια ασθενής με οστεοπόρωση υπερδιπλασιάζει τον κίνδυνο για κατάγματα με μείωση του T-score κατά 1 μονάδα, (Jour. of Bone and Min. Research;2002:17:12,2222-2230). Αλλά γιατί να το γνωρίζετε? Να'ναι καλά οι μοκετατζήδες και οι πωλητές ειδών ασφαλείας σπιτιού (προστατευτικά γωνιών, αφρολέξ για τους τοίχους). Εμείς οι υπόλοιποι ασχολούμαστε με τους ασθενείς μας δίνοντας "ματζούνια" ,ενώ εσείς ασχολείστε με το καινούργιο hobby: το remodeling σπιτιών ηλικιωμένων κυριών.

Το αντιγράφω ώστε να μείνει χωρίς να μπορείτε να το αλλάξετε. Επειδή χρονικά ζορίζομαι θα σας απαντήσω σε λίγες μέρες με βιβλιογραφία. Φαντάζομαι ότι κάθε νέα γνώση εκτός της νεφρολογίας θα σας είναι χρήσιμη στην πρωτοπαθή οστεοπόρωση.

[Μαρία Χόρτη]

Νομίζω πως αν όλοι καθόμασταν στο ίδιο τραπέζι και συζητουσαμε, πρακτικα θα ειχαμε συμφωνησει στα περισσότερα.
Δεν καταλαβαίνω αυτην την ένταση και την αντιπαράθεση.

Το κάθε πράγμα, απο το φάρμακο, την άσκηση και μέχρι την παρέμβαση για την πρόληψη των πτώσεων έχει τη σημασία του και το δικό του ρόλο στην αποφυγή του κατάγματος. Να μαλώνουμε τι ειναι σημαντικότερο δεν εχει σημασία, καθώς αυτό μπορεί να διαφέρει απο ασθενή σε ασθενή.

Ο ρόλος αυτου του φόρουμ νομίζω ότι είναι η ενημέρωση και η ανταλλαγή απόψεων μέσα απο εποικοδομητικό διάλογο. Και νομίζω πως αυτή τη φορά έχουμε ξεφύγει λίγο απο αυτό.

[medicus]

...
Δεν καταλαβαίνω αυτην την ένταση και την αντιπαράθεση.
...

"Η φτώχεια φέρνει γκρίνια"

[Ορθοπαιδικός]

Η χρυσή τομή είναι να φρενάρεις ελαφρά την οστεοκλαστική δραστηριότητα αλλά ταυτόχρονα να επάγεις τους οστεοβλάστες με ερεθίσματα στα οστά. Και τα ερεθίσματα αυτά προέρχονται από την χρησιμοποίηση των οστών, δηλαδή την άσκηση. Εάν δεν έχεις άσκηση θα έχεις οστεοπόρωση.
 
- Το θέμα μας ξεκινάει με έναρξη αγωγής για πρώτη φορά σε γυναίκα που πέρασε από οστεοπενία σε οστεοπόρωση. Έκανα την αμαρτία να φανταστώ ότι δεν πήγε από το -2.0 στο -4.5. Άρα ούτε με το ΝΙCE, ούτε με τον ΕΟΦ δεν έχει νόημα να μην δοκιμάσεις τα από του στόματος διφωσφονικά. Τα εμφυτεύματα είναι η τέχνη του πείθω τον ασθενή να πάρει ότι νομίζω.

Να υποθέσω λοιπόν ότι θεραπεύουμε τη BMD και είμαστε όλοι χαρούμενοι. Τα κατάγματα τα μειώσαμε;
Έχω απορίες: Εάν δεν είχαμε πλήρη καταστολή των οστεοκλαστών, τώρα έχουμε. Τι κόκκαλο είναι αυτό που κερδίσαμε;

Αν έχει δευτεροπαθή οστεοπόρωση, είμαστε τελείως εκτός θέματος;


Τι θέλουμε να αποφύγουμε από την οστεοπόρωση; Τα κατάγματα.
- Μήπως αντί για μια ένεση prolia θα άξιζε να βάλει μια μοκέτα στο δάπεδο ώστε να μην γλιστράει το πάτωμα;
- Μήπως ο κυνηγός κεφαλών γενικών τουριστων-ιατρών καρδιολόγος μας θα πρέπει να φροντίσει ώστε να τα μαντζούνια του να μην κάνουν ορθοστατική υπόταση;
- Μήπως οι καρδιολόγοι, νευρολόγοι-ψυχίατροι, παθολόγοι-γενικοί γιατροί πρέπει να κόψουν τις βενζοδιαζεπίνες από την φαρέτρα τους;
- Μήπως πρέπει να δούμε τι τροποποιήσεις θέλει το σπίτι για να προλάβουμε τα κατάγματα και να βοηθήσουμε τον/την ηλικιωμένη;

Συζήτηση κάνουμε αλλά εγώ προσωπικά δεν ενδιαφέρομαι να θεραπεύσω την BMD. Ούτε στους ασθενείς μου, ούτε στη μάνα μου, ακόμη και με -4.0 t-score

Δεν "μπήκα" στο "φόρουμ" (υπάρχει Ελληνική λέξη; ) για 2 μέρες... Λοιπόν (χωρίς πραγματικά διάθεση αντιπαράθεσης) όπως τα έχω χωρήσει άνω:
Α) Συμφωνώ για την άσκηση αλλά τις περισσότερες φορές είναι αδύνατη. Έρχονται γυναίκες με οστεοαρθρίτδα, σπονδυλαρθρίτιδα και υπέρβαρες. Λες να χάσουν κιλά αλλά η κατάληξη είναι γνωστή. Πρέπει να τις αφήσουμε χωρίς αγωγή;
Β) Νομίζω έχουμε δύο διαφορετικούς ασθενείς: του anasm (με Τscore ~ -2.5) και του GirousisN (με -3.3). Η δεύτερη πήρε διφωσφονικά για 6 χρόνια (που πιστεύω είναι αρκετά για να σταματήσει τελείως η οστεοκλαση αλλά και η οστεοπαραγωγή). Συμφωνώ για τα εμφυτεύματα (ότι ήταν κόλπο).
Γ) Η BMD καλώς ή κακώς είναι ο επίσημος και πρακτικός δείκτης και αντικατοπτρίζει μερικώς την πιθανότητα κατάγματος. Έχετε να προτίνεται κάποιο άλλο δείκτη; Για τους οστεοκλάστες συμφώνησα, και για αυτό πρότεινα το στρόντιο (απέφυγα την τεριπαρατίδη με τις 6 χήνες, αφού δεν την έχω συνταγογραφήσει ποτέ).
Δ) Το θέμα της δευτεροπαθούς οστεοπόρωσης πρώτος το πρότεινα ως πιθανότητα (το άλλο είναι η συμμόρφωση) και συμφωνώ ότι σίγουρα πρέπει να ψαχτεί.
Ε) Οι παρεμβάσεις στο σπίτι της παθούσης (που λόγω οστεοπόρωσης ίσως χρειαστεί να μετακομίσει  - αστιεύομαι προφανώς - υπάρχει και η λύση να μένει η παθούσα ασθνής μονίμως στο κρεβάτι οπότε δεν θα σπάσει τι) είναι μεν σωστές αλλά χωρίς πρακτική εφαρμογή. Αυτοψία στο σπίτι της δυσκολεύομαι να κάνω. Τις βενζοδιαζεπίνες τις "γράφουν" πάντως και οι γενικοί ιατροί και πολλές φορές είναι αναγκαίες (υποθέτω, μη με "βαρέσετε" - εξάλλου είναι και φθηνά φάρμακα).
ΣΤ) Το -4 στο Τ-score χωρίς χορήγηση αγωγής δεν φαντάζομαι να το θεωρείται επιστημονικό κριτήριο (δεν θα απαντήσω όπως ο συνάδερφος GirousisN ) και πιστεύω το αναφέρατε για εντυπωσιασμό (όπως και η αναφορά του συναδέρφου στα εμφυτεύματα).

Δεν βελτιώθηκε το BMD => "μονόδρομος" ψάχνω άλλο φάρμακο.

Τώρα, ειδικά για το Strontium Raneleate...
το Strontium, ως βαρύ μέταλλο, εισέρχεται στη μικροαρχιτεκτονική του οστού,
με αποτέλεσμα, "φαινομενικά", να αυξάνει την "καταγραφόμενη" οστική πυκνότητα με τη μέθοδο DEXA,
χωρίς όμως, vα συμβάλλει λειτουργικά στο "συμπαγές" του οστού,

Μετά την πενταετία δεν περιμένεις τίποτα απο τα διφοσφωνικά. Το αναφέρει και ο κ. Κουναλάκης ότι η ελλατωση του turnover -της οστικής εναλλαγής- είναι τόσο μεγάλη που σταματάει μεν η λύση των οστών (όχι στην περίπτωση του GirousisN πιθανότατα για άλλη αιτία) αλλά και η παραγωγή (δλδ παγωμένο οστούν - frozen bone). To να συνεχίσεις να δίνεις το ίδιο φάρμακο (που δεν αποδίδει κιόλας) δεν ξέρω αν το βλέπετε χρήσιμο. Αν το πρόβλημα είναι στη συμμόρφωση (που το αναφέρετε παρακάτω) προτείνα και το ΠΡΟΛΙΑ γιατί σε καλύπτει γαι έξι μήνες υποχρεωτικής συμμόρφωσης της ασθενούς.
Για το ΣΤΡΟΝΤΙΟ οι ενστάσεις είναι σωστες και τις είχα και εγώ όταν πρωτοκυκλοφόρησε. Πάντως νεώτερες μελέτες το συσχέτησαν με οστεοπαραγωγή (με άγνωστο μάλλον μηχανισμό), αύξηση BMD (όχι μόνο λόγω του ειδικού βάρους του ατόμου) και μείωση του κινδύνου εμφάνισης καταγμάτων. Άρχισα να το χρησιμοποιώ προσφατα (τελευταία διετία) στους ασθενείς μου με μέτρια αποτελέσματα (πάντως τα αποτελέσματα των διφωσφονικών -που "δίνω" πιο συχνά- είναι το ίδιο ή ίσως και χειρότερα).
Ουσιαστικά αποφασίζετε: 1) Συνέχιση της ίδιας (διφωσφονικά) αγωγής που απέτυχε (για την μητέρα του GirousisN αναφέρομαι, όχι για την γνωστή σας), 2) χορήγηση καμμιας αγωγης (και οδηγίες για περπάτημα κλπ), 3) δοκιμή κάποιας άλλης αγωγής (denosumab, strodium, teriparatide). Διαλέγετε...
Περιμένω με αγωνία τις ενστάσεις σας....

[Δημήτρης Μακρέας]

Υπάρχουν εξάρχής δύο πρακτικά προβλήματα.
Ο πρώτος είναι η ίδια η κατασκευή της ΟΠ ως ασθένειας. Η ελλάτωση της οστικής πυκνότητας είναι η φυσιολογική συνέπεια της γήρανσης του ανθρώπου.
Οπότε εξαρχής υπάρχει το ερώτημα κατά πόσον πρέπει να ιατρικοποιούμε και να θεραπεύουμαι ή ναπροσπαθούμε να θεραπεύσουμε μια φυσιολογική εξέλιξη.
Τη δεκαετία που πέρασε ένας ανυπολόγιστα μεγάλος αριθμός, ειδικά γυναικών, βαφτίστηκαν ΟΠορωτικές, έχοντας φυσιολογικό ρυθμό οστικής απώλειας και χαμηλό καταγματικό κίνδυνο.
Τα αποτελέσματα της γενιάς αυτής γυναικών με "παγωμένο οστό" πιστεύω ότι θα τα δούμε σύντομα...
Βεβαίως υπάρχει σοβαρός αντίλογος. Το ίδιο συμβαίνει και με τις συνέπειες της (αναμενόμενης) αθηρωμάτωσης τις οποίες και θεραπεύουμε ή προσπαθούμε να προλάβουμε.
Το δεύτερο πρόβλημα είναι ότι σπάνια έχουμε εικόνα της μέγιστης οστικής πυκνότητας , ώστε να μπορούμε να εκτιμήσουμε με σχετική ασφάλεια το ρυθμό απώλειας.
Δε θα επαναλάβω όσα πολύ σωστά, κατά τη γνώμη μου επισήμανε ο Δ. Κουναλάκης, τόσο σε σχέση με την αντιμετώπιση αιτιών που οδηγούν σε αυξημένο ρυθμό οστικής απώλειας, αλλά και με την πρόληψη των πτώσεων. Η πρόληψη των πτώσεων δεν είναι καθόλου για γέλια και αποδεικνύει την ανικανότητα μας να ξεφύγουμε από το σχήμα , σύμπτωμα-ασθένεια-φάρμακο και να αναζητήσουμε κάθε πρόσφορο τρόπο για να υπερασπιστούμε την υγεία των ανθρώπων.

Ας έρθουμε όμως στην περίπτωση που αποφασίζουμε ότι υπάρχει ένας αυξημένος καταγματικός κίνδυνος, τον οποίο πρέπει να αντιμετωπίσουμε.
Έχουμε στη φαρέτρα μας, αποτελεσματικά και ασφαλή φάρμακα, επαρκώς μελετημένα, χωρίς κίνδυνο παρενεργειών που θα προκύψουν αργότερα?
Αν έχουμε τέτοια φάρμακα έχει καλώς...
Όταν δεν έχουμε τέτοια φάρμακα καλύτερα να αφήσουμε τον άνθρωπο στην ησυχία του, ή να τα χρησιμοποιούμε με φειδώ και με αυστηρά κριτήρια.
Να θυμίσω ότι μέχρι πολύ λίγο καιρό οι οπωρολόγοι δεν έδειναν σαφή απάντηση για τη διάρκεια χορήγησης των διφωσφονικών.
Η μόνιμη απάντηση, ενώ μάλιστα ήταν γνωστό ότι τα διφωσφονικά "καίγονταν" στην πενταετία , ήταν ότι πρέπει να δείνονται στον αιώνα τον άπαντα.
Για να μη θυμήσω το κωμικοτραγικό του ΟΠ-ΓΟΠ.
Μετά αναπτύχθηκε η θεωρία της "αγρανάπαυσης" και πιθανής επανεκίνησησης. Κανείς δε λέει όμως, ότι η χρήση των διφωσφονικών έγινε "στου κασίδη το κεφάλι".
Και αναρωτιέμαι:
Πόσο καιρό κράτησαν οι κλινικές μέλέτες του prolia και πόσο εξασφαλισμένη είναι η αποτελεσματικότητα και η ασφάλειά του, όταν το προτείνουμε για μακροχρόνια θεραπεία?
Μήπως θα βρεί και αυτό τη θέση του , αφού καταστρέψουμε (υπερβολή) άλλη μια γενιά γυναικών?
Μήπως τελικά το remodeling του χώρου και η άσκηση είναι ουσιαστικά μονόδρομος?

[Ορθοπαιδικός]

Η ελλάτωση της οστικής πυκνότητας είναι η φυσιολογική συνέπεια της γήρανσης του ανθρώπου.
Βεβαίως υπάρχει σοβαρός αντίλογος. Το ίδιο συμβαίνει και με τις συνέπειες της (αναμενόμενης) αθηρωμάτωσης τις οποίες και θεραπεύουμε ή προσπαθούμε να προλάβουμε.

Το δεύτερο πρόβλημα είναι ότι σπάνια έχουμε εικόνα της μέγιστης οστικής πυκνότητας , ώστε να μπορούμε να εκτιμήσουμε με σχετική ασφάλεια το ρυθμό απώλειας.

Να θυμίσω ότι μέχρι πολύ λίγο καιρό οι οπωρολόγοι δεν έδειναν σαφή απάντηση για τη διάρκεια χορήγησης των διφωσφονικών.

Μήπως θα βρεί και αυτό τη θέση του , αφού καταστρέψουμε (υπερβολή) άλλη μια γενιά γυναικών?
Μήπως τελικά το remodeling του χώρου και η άσκηση είναι ουσιαστικά μονόδρομος?

Γενικά δεν θα διαφωνήσω μαζί σας. Πάντως η ιατρική προσπαθεί (όπως το λέτε εξάλλου) να ελαττώσει τις συνέπιες της γήρανσης του ανθρώπου (σε πάρα πολλές παθήσεις ) οπότε μάλλον είναι θεμιτό να ασχολούμαστε με την ΟΠ.
Το πρόβλημα της μέγιστης BMD αλλά και της μέτρησης της (καμιά απολύτως επαναληψιμότητα στα περισσότερα εργαστήρια και πολύ συχνά αλλοπρόσαλα αποτελέσματα με απονδύλους στον ίδιο ασθενή να ανεβάζουν ή να κατεβάζουν BMD κατά το δοκούν) είναι πολύ δύσκολο να αντιμετωπιστεί.
Να θυμίσω επίσης ότι πριν τα διφοσφωνικά φάρμακο εκλογής ήταν η καλσιτονίνη και πολλοί έβαζαν το "χέρι στη φωτιά" γι αυτό. Θυμάμαι προ ετών σε συγκέντρωση για την αλεδρονάτη μετά απο επιμονή μου για χρήση σε άτομα με κανονικό ρυθμό οστικης εναλλαγής ο συνάδερφος τελικά παραδέχτηκε ότι μάλλον δεν πρέπει να χορηγηθούν...
Όσο για τις υπερβολές στην ιατρική (και αλλού  βέβαια) μάλλον είναι ο κανόνας...

[D-Michalis]

Έγινα πολύ καρτερικός αυτή τη φορά με το τόπικ τούτο. Αλλά δικαιώθηκα.
Επιτέλους η συζήτηση μπήκε στη βάση της και στο πλαίσιό της.